Análise de acidentes de trabalho

Análise de acidentes de trabalho

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Análise de Acidentes do Trabalho

Como Ferramenta Auxiliar do

Trabalho de Auditores Fiscais do

Ministério do Trabalho e Emprego:

Contribuições para a definição de orientações sobre a análise de acidentes conduzida por auditores fiscais

Ildeberto Muniz de Almeida1

Prof. Ass Dr. Ildeberto Muniz de Almeida

Disciplina de Medicina do Trabalho, Depto de Saúde Pública Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.

1O autor agradece a colaboração da Profª Ass Drª Maria Cecília Pereira Binder.

Índice

1) Introdução3 2) O relatório de análise de acidentes ampliados ou acidentes industriais maiores4

3) A análise de acidentes em sítios de instituições equivalentes ao Ministério do Trabalho: 8

3.1) A visão do Canadian Center of Occupational Health and Safety (CCOHS):8

3.2) A análise de acidentes no sítio do Health and Safety Executive (HSE) doReino Unido.9 4) As análises de acidentes em cursos oferecidos no MTE.14 5 ) Resistências às concepções mais abrangentes de acidentes17 6) Descumprimento de normas e acidentes19 7) Recomendações finais21 Anexos 26 Anexo 1) Fontes de consulta que podem servir de suporte à análise de acidentes.26

Anexo 2) Sugestão de ficha de solicitação / requisição de informações que podem ser úteis na análise de acidentes 3

Anexo 3) Exemplos de uso de dispositivos de busca34 Anexo 4) Quadro 136 Anexo 5) Análise de acidentes do trabalho37

A Análise de Acidentes do Trabalho Como Ferramenta Auxiliar do Trabalho de Auditores Fiscais do Ministério do Trabalho e Emprego

1. Introdução Nos últimos anos, as análises de acidentes do trabalho realizadas por auditores fiscais do trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), vêm sendo progressivamente valorizadas como ferramenta auxiliar na prevenção desses eventos. O número de auditores interessados na análise de acidentes do trabalho tem crescido, levando ao aumento da oferta de cursos de atualização, bem como à realização de reuniões para discussão de acidentes, de modo a propiciar que diferentes experiências possam ser compartilhadas.

Recentemente, o Ministério do Trabalho e Emprego procedeu a inclusão de relatos de análises de acidentes no SFIT, definindo mecanismos de valorização dessa atividade em âmbito institucional. O interesse pelo tema é também evidenciado pela criação de um grupo de trabalho dedicado à discussão e à difusão de conhecimentos sobre os acidentes industriais maiores ou acidentes ampliados.

O objetivo deste texto é o de contribuir para as análises dos acidentes do trabalho realizadas por auditores fiscais do trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego. Ele parte do pressuposto que a melhoria dos conhecimentos sobre a rede de fatores causais envolvida na gênese desses fenômenos é de grande importância para a prevenção. Mostra que a discussão acerca da análise de acidentes está presente em organismos governamentais de outros países e que é grande o leque de opções à disposição dos auditores. Mostra também que a definição de “estrutura mínima” a ser adotada nessas análises é vista como necessária por diversas razões: para evitar relatos sucintos e incompletos, para possibilitar uniformidade a sistemas de informação baseados nessas análises, para facilitar a utilização desses relatos em banco de dados que subsidiem análises posteriores otimizando o trabalho de auditores de outras localidades, etc.

Os auditores encontrarão a seguir texto que procura associar aspectos conceituais e práticos relativos à análise de acidentes. De modo deliberado procurou-se evitar o prolongamento dos aspectos conceituais remetendo os interessados a fontes de consulta em que poderão aprofundar-se. Da mesma forma, face ao grande número de sítios de instituições afins, foi impossível explorar todos e optou-se por indicar aos interessados outros sítios que poderão consultar para continuidade da linha adotada neste texto.

Para finalizar a parte conceitual do texto, no item Recomendações finais, preferimos apresentar alternativas de abordagem que podem ser escolhidas pelo Ministério. Nossa compreensão é que, dada a heterogeneidade de abordagens e de recursos disponíveis no Ministério, as alternativas não são excludentes. Como profissionais de fora do Ministério os autores deste trabalho preferem indicar algumas vantagens e desvantagens associadas às escolhas possíveis.

A seqüência adotada no texto é a seguinte: inicialmente, apresenta-se aspectos do tema com base em achados de exploração de sítios de instituições equivalentes ao Ministério do Trabalho e Emprego sediadas no Canadá e no Reino Unido. Em seguida discorre-se acerca da forma como o tema é abordado em relatório de análise distribuído em curso organizado pelo grupo de trabalho que dedica-se ao tema dos acidentes ampliados e por fim, à maneira como o tema vem sendo discutido nos cursos organizados para os auditores fiscais nos últimos anos acrescentando-se referências a aspectos da abordagem desses eventos na literatura científica que dedica-se às práticas de análises de acidentes.

2. O relatório de análise de acidentes ampliados ou acidentes industriais maiores

Como o tema da análise de acidentes é abordado pela equipe que estuda os acidentes ampliados?2

Existe um documento denominado “Report Profile” que é recomendado internacionalmente para análises de acidentes que envolvem substâncias perigosas (Convenção OIT 174 e Recomendação OIT 181) e que já vem sendo utilizado, principalmente em países europeus, cujo objetivo é a constituição de um banco de dados internacional minimamente uniformizado.

O “Report Profile”, entretanto, não se aplica a instalações nucleares ou militares, bem como ao transporte de substâncias perigosas fora das instalações (exceto quando por tubulações).

O relatório, cujo preenchimento incorpora sugestões da “Diretiva de Seveso”, é constituído das seguintes partes:

2 Na resposta a essa questão adota-se como principal fonte de informações documentação distribuída em curso, organizado pelo MTE com apoio da OIT, oferecido no segundo semestre de 2001, em São Paulo, capital.

a) Identificação da empresa em que ocorreu o acidente b) Resumo ou perfil do acidente (em uma página): inclui campos para descrição do tipo de acidente, substância diretamente envolvida, origens imediatas do acidente, causas suspeitas (da fábrica ou equipamentos, humanas, ambientais ou outras, natureza de defeitos, erros, falhas, seqüência de eventos, etc), efeitos imediatos, medidas emergenciais adotadas e lições imediatas aprendidas a partir da ocorrência. c) Análise do acidente organizada em três partes: ocorrência, conseqüências e resposta.

A ocorrência é subdividida em tipo de acidente, inventário de substâncias perigosas direta e indiretamente envolvidas, origens do acidente, condições meteorológicas, causas principais (técnicas, humanas e organizacionais) e discussão. As orientações de preenchimento enfatizam cuidadosa descrição das condições físicas e operacionais do sistema assim como a necessidade de identificar as substâncias envolvidas, suas quantidades e esclarecer os aspectos técnicos do acidente (materiais iniciadores, intermediários, produtos finais, possíveis produtos anormais, etc).

A descrição da origem do acidente deve incluir ilustrações com mapas, fotos e outras informações relativas à instalação e sua vizinhança. Além disso deve indicar, com uso de classificação internacional, o tipo de indústria, atividade e de componente. No campo destinado a observações deve expandir as informações indicando a última modificação ou manutenção sofrida e o tempo decorrido desde então, design dos padrões, condições de processo ou armazenamento, se em operação ou manutenção ou outra influência especial.

As conclusões acerca das causas principais são firmadas em termos de 5 categorias: o operacionais: falhas de componentes materiais ou equipamentos, reações aceleradas ou inesperadas, perdas de controle etc., o ambientais: mudanças climáticas, falhas ou deficiências de proteções, interferência de outro acidente, etc., o organizacionais: inadequações no gerenciamento da organização ou de atitudes, falhas em procedimentos, treinamentos, supervisão, suporte, análise de processos, construção de instalações, sistema de isolamento de equipamentos, manutenção, etc., o pessoais: erros, problemas de saúde, desobediências, intervenção maliciosa e outras. Recomenda-se que, sendo necessário, sejam detalhados aspectos relativos a treinamento, experiência etc. As conseqüências são sistematizadas de acordo com a extensão e tipo de área afetada; número de pessoas atingidas, tipo de pessoas atingidas (trabalhadores da empresa, pessoal de emergência, população externa); tipos de danos ambientais suspeitos, sob ameaça e afetados; prejuízos para sítios históricos, monumentos, peças de arte, etc; perdas materiais; danos na vida comunitária (fábricas, escolas, hospitais, abastecimento de água, eletricidade, gás, vias de transporte, etc).

As respostas adotadas são descritas como emergenciais (medidas imediatas tomadas, ainda requeridas, contínuas); exigências segundo a diretiva de Seveso I (indicar adequação da empresa às exigências da diretiva nas fases anterior e posterior ao acidente, idem para avaliação da organização da segurança e para avaliação do controle do impacto ecológico); ações oficiais e conclusão em termos de lições aprendidas para evitar recorrência de evento com aspectos assemelhados, mitigar conseqüências e outras referências úteis (uso, revisão ou crítica a modelos destinados à predição de conseqüências? Relatórios ou publicações técnicas relevantes e úteis para entender o que aconteceu?). Outras informações acerca da resposta.

Em relação à aplicação do “Report Profile”, cabe comentar que, conforme informação verbal de um membro do grupo de técnicos do MTE encarregado do estudo e acompanhamento da Convenção 174 e da Recomendação 181, o grupo brasileiro não adotou o relatório como modelo para análise de acidentes. Isto, no entanto, não invalida ou impede sua utilização como referência. Entre os aspectos positivos do relatório podemos destacar:

• Adotar descrição sistematizada.

• Ser alvo de revisões constantes3, inclusive incentivando reavaliações de aspectos da diretiva de Seveso por ocasião de cada análise.

3 A ocorrência de novos acidentes, principalmente na Europa, tem levado autoridades, organismos sociais e técnicos interessados na prevenção de acidentes a elaborarem sugestões de revisão de diversos aspectos relativos a esses eventos, inclusive no que toca à sua análise.

• Descrever de modo abrangente as conseqüências e respostas dadas, não se limitando aos impactos no interior da empresa e tampouco apenas aos prejuízos humanos e materiais propriamente ditos. Entre os aspectos que mereceriam mais atenção destacam-se:

• O relatório dá ênfase aos aspectos técnicos do acidente incluindo as substâncias envolvidas, as reações possíveis e seus resultados. Este aspecto do acidente é fundamental mas insuficiente para esclarecê-lo. As decisões técnicas e gerenciais que explicam a presença dessas substâncias e as condições de sua utilização no sistema, em condições habituais e na situação que resultou no acidente, precisam ser identificadas. Elas remeteriam o analista à exploração de interações entre componentes técnicos e sociais cuja elucidação é fundamental para a formulação das conclusões da análise, evitando que estas sejam apresentadas apenas na forma de referências a ausências ou insuficiências de mecanismos de controle desconsiderando aqueles que o sistema realmente adotava e as razões técnicas e gerenciais que explicavam essas escolhas.

• As orientações de preenchimento sugerem que o processo de condução da análise seja uma atribuição exclusiva dos técnicos. Não há qualquer referência à participação dos trabalhadores no processo de análise: da coleta de dados ao acompanhamento das medidas de prevenção a serem implementadas.

O relatório adota idéia de exploração de causas imediatas e principais (sem adotar a denominação causas básicas ou raízes mais usual) e sem explicitar claramente a que nível de “causação” se refere, fato que merece registro uma vez que na literatura e nas práticas de análises vigentes há várias definições para as expressões causas principais, básicas ou raízes. Não fica claro para o leitor como a equipe de análise deve se conduzir para checar à identificação das “causas principais”. O fato dele incluir referências a “natureza do defeito, erro, falha etc; seqüência de eventos” sugere que isso decorre da existência de diferentes técnicas e formas de condução das análises que podem permitir conclusões como as pretendidas, embora muitas deles não adotem a classificação de causas em imediatas e principais4.

As causas principais são classificadas em técnicas, humanas e organizacionais revelando compreensão multicausal de acidente. No entanto, não há referência a métodos a serem usados pela equipe de análise com vistas à identificação dessas causas principais. Deixar as equipes decidirem a forma de condução da análise parece constituir uma vantagem, na medida em que possibilita a adoção de técnicas de análises que efetivamente dominam além de permitir compatibilizar o uso do “Report Profile” com outros sistemas de informação como, por exemplo, o SFIT. No entanto, essa vantagem embute o risco de análises que não se estendam até as causas principais. A equipe de análise precisa estar atenta para não cair nesse tipo de armadilha.

3. A análise de acidentes em sítios de instituições equivalentes ao Ministério do Trabalho: 3.1. A visão do Canadian Center of Occupational Health and Safety (CCOHS):

Em seu sítio o CCOHS (vide endereço de acesso em anexo a este documento) aborda o tema análise de acidentes por meio de uma série de perguntas e respostas. Dentre as orientações apresentadas nesse sítio, merecem destaque:

A - Necessidade de imparcialidade: evitar opiniões pré concebidas. Por exemplo, se “a investigação” (aspas no original) conclui que o acidente decorreu de falta de cuidado do trabalhador, perguntas importantes devem, impreterivelmente, ser formuladas a seguir:

• O trabalhador estava distraído? Se sim, por que?

• Havia um procedimento de trabalho seguro sendo seguido? Se não, por que? Os dispositivos de segurança estavam em ordem? Se não, por que?

• O trabalhador era treinado? Se não, por que? B - Sugestão de modelo de análise com utilização de cinco categorias de fatores - pessoa, tarefa, material, ambiente e gestão (gerenciamento), cujas características são definidas no texto que contém ainda sugestões de questões visando a diminuição ou eliminação de omissões na análise.

4 Alguns aspectos conceituais relativos ao tema das causas básicas são retomados adiante no item “A análise de acidentes no sítio do Health and Safety Executive (HSE) do Reino Unido”.

C - Orientações para a coleta de dados: entrevistas, coleta de evidências no local do acidente, documentos que tragam subsídios para esclarecimento do ocorrido.

D - Recomendações acerca da formulação de conclusões: realizá-la somente após encerramento da coleta de dados e da análise.

E - Sugestões quanto às conclusões: efetuar espécie de “passo a passo” do acidente que propicie a verificação das bases de cada uma das conclusões:

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