Interpretação de hemograma

Interpretação de hemograma

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INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA CLÍNICA E LABORATORIAL Dr. Ivan de Lucena Angulo

Hemocentro de Ribeirão Preto

Hemograma

Avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue. Alterações fisiológicas podem ocorrer, por exercícios físicos e refeições gordurosas. Pode ser subdividido em 3 partes conforme o enfoque na série vermelha, branca e plaquetária. Eritrograma estuda as alterações nos eritrócitos, na hemoglobina, no hematócrito, nos índices globulares e na morfologia eritrocitária. Leucograma estuda a contagem total de leucócitos (leucometria) assim como as fórmulas percentual e absoluta e o estudo da morfologia. Plaquetograma faz uma estimativa do número de plaquetas e estuda sua morfologia.

A avaliação inicial de um paciente deve ser pelo Hemograma. O acompanhamento poderá ser feito utilizando-se o eritrograma (exemplo Insuficiência Renal Crônica) ou leucograma (abdomen agudo).

AVALIAÇÃO QUANTITATIVA: poderá ser feita pela contagem em câmara. A de eritrócitos está abandonada, pelo elevado coeficiente de variação (C.V.), mas a de leucócitos é aceitável. Contadores eletrônicos de células (por exemplo por condutividade) de terceira geração fazem plaquetas e leucócitos com controle de qualidade (CQ interno). Os de quarta geração possuem diluidor e fazem eritrócitos, leucócitos, linfócitos, plaquetas, hemoglobina, hematócrito, indíces globulares e controle de qualidade. AVALIAÇÃO CLÍNICA: considerado o exame físico do sangue, todo pedido de hemograma deverá ser avaliado à luz de dados clínicos, como nos exemplos abaixo:

1) Leve anemia (Hb = 10 g/dl) ? ver se há exame anterior ? revisão de lâmina ? reticulócitos ? ver se há resultados de bilirrubina indireta e creatinina ? contactar o médico. 2) Hematócrito com plasma ictérico ? dosar Bilirrubinas.

3) Plaquetopenia ? conferir se há coágulos ? ver exames anteriores ? colher nova amostra. 4) Blastos, pancitopenia ? sugerir mielograma.

ERITROGRAMA. 1) Anemia signifca contração da massa eritrocitária e policitemia a expansão desta. 2) Contagem de eritrócitos : ao analisar os valores lembrar que o CV é de 5% (isto é, em contagem de 5 milhões, 95% dos casos estarão entre 4,5 e 5,5). Eritrocitose significa aumento da contagem de eritrócitos.

3) Hemoglobina: os valores exatos dependem da sensibilidade dos hemoglobinômetros. 4) Hematócrito (Ht): o microhematócrito retém plasma (1 a 4%), o que interfere nos índices; nos contadores é calculado pelo número x volume, sendo sempre 1 ou 2 pontos abaixo da medida por centrifugação. Excesso de EDTA desidrata os eritrócitos, o que reduz o Ht (assim como a má limpeza das cubetas). Na faixa normal há correlação entre os 3 parâmetros (ver as regras de

Rutzki na página 30).A dosagem do Ht/Hb da amostra reflete os valores da massa de eritrócitos e de hemoglobina total, exceto nas condições em que há alterações do volume plasmático ou volemia total. Normalmente há correlação entre a massa de eritrócitos da amostra e a total. O aumento do volume plasmático (pseudoanemia) pode ser encontrado na gravidez, insuficência renal, baço grande, uso excessivo de líquidos endovenosos. A diminuição do volume plasmático

(pseudoeritrocitose) no uso de diuréticos, na desidratação, na obesidade, no estresse e em queimaduras. Diminuição harmônica da volemia ocorre em hemorragia no início e prematuridade. Aumento harmônico da volemia ocorre na transfusão de sangue total.

TABELA 1: VALORES DE REFERÊNCIA RECOMENDADOS PARA ADULTOS eritrócitos, milhões/?l 5,3 ? 0,8 4,7 ? 0,7 hemoglobina g/dl 15,3 ? 2,5 13,8 ? 2,5 hematócrito % 47 ? 7 42 ? 6

VCM - (Volume corpuscular médio) 80-98 fl (femtolitros) 1) determinação direta nos contadores caracteriza tipo de anemia (macrocítica > 98 fl, microcítica

< 80 fl e normocítica 80-98 fl). 2) a determinação usual (Ht x 10/eritrócitos) não têm valor: microhematócrito e contagem de eritrócitos têm erro elevado.

HCM - (hemoglobina corpuscular média) 27 a 32 pg (picogramas). Determinação usual: Hb x 10/eritrócitos. Na determinação eletrônica equivale ao VCM, na usual valem as restrições anteriores. HCM elevado encontrado em casos de macrocitose e reduzido em casos de hipocromia. CHCM - (concentração de hemoglobina corpuscular média, em peso/volume - pg/fl ou %).

Determinação usual: Hb/Ht, 31 a 35%. Valores acima de 36% não podem ocorrer, exceto na esferocitose, por perda de porções de membrana e desidratação do eritrócito. Rejeitar valor elevado do CHCM, causado por erro do Ht para menos e da Hb para mais. Com a tecnologia usual é o melhor índice de hipocromia, pois não depende da contagem de eritrócitos.

1) O esfregaço deve ser de sangue sem contato com anticoagulante (punção digital ou da agulha).

2) O pH da água é fundamental para a otenção de bons resultados, através da mistura de fosfato monobásico (KH2PO4) e dibásico (Na2HPO4), o primeiro para a acidez e o segundo para alcalinidade.

3) Ao corar médula óssea, aumentar o tempo da segunda fase. 4) Pode-se recuperar esfregaços lavando em metanol e recorando 2ª fase. 5) O metanol (diluente) absorve água rapidamente: conservar o frasco do corante bem fechado.

Examinar as lâminas com os valores dos índices, idade, sexo e dados clínicos. 1) Macrocitose: facilmente notada se o VCM > 110; alcoolismo é causa comum; atenção especial na gravidez e idosos; procurar por hipersegmentação de neutrófilos (déficit de ac. fólico ou vitamina B12) É causada por hiperregeneração da medula, ou síntese alterada do DNA. 2) Microcitose e hipocromia: deficiência na síntese de hemoglobina (deficiência de ferro,

Talassemias). A hipocromia poderá ser mais aparente do que real. 3) Anisocitose: presença de macro e microcitose ao mesmo tempo, sem predominância; seu significado é incerto.

4) População Dupla: presença concomitante de eritrócitos normais e anormais, por ex., anemias hipocrômicas tratadas por transfusão, ou nas primeiras semanas de tratamento com ferro.. 5) Policromasia e Reticulocitose: eritrócitos jovens com DNA citoplasmático coram-se azulados na coloração usual (eritrócitos policromáticos); os ribosomas serão visíveis em coloração supra-vital ("Reticulócitos" - Rt). Permanecem 20 - 30 horas na circulação, e depois amadurecem (cerca de 1% ao dia para vida média eritrocitária de 120 dias). Reticulocitose significa aumento da eritropoiese, como resposta normal à anemia e hipoxemia; começa no 4º dia, máximo aos 8-15 dias e depois diminui. São necessárias duas correções (índice reticulócito) para compensar a eritrocitopenia e a liberação precoce da medula óssea, estimulada pela eritropoietina. 1ª correção : Rt (%) x Ht paciente/Ht normal. Considerar Ht 47 homens e 42 mulheres.

2ª correção : o valor obtido acima dividido pelo número de dias de duração de retículo, pela tabela a seguir:

TABELA 2: CORREÇÃO DA CONTAGEM DE RETICULÓCITOS CONFORME O TEMPO DE MATURAÇÃO

Ht (%) Dias de duração do retículo

> 40 1 38 - 40 1.5

20 - 30 2 < 20 2,5

Na segunda correção, devemos encontrar no esfregaço reticulócitos imaturos que amadurecem em 40-70 horas, sob forma de macrócitos policromáticos ("shift-cells"). Se obtivermos um IR (índice reitulocitário) de 2, a resposta medular é considerada adequada; IR de 3 a 6 aparece nas grandes hemorragias; IR < 2 resposta subótima da medula óssea (causa?). 6 - Poiquilocitose: alterações da forma. Em caso de anemia grave, o excesso de plasma causa deformações ao se fazer o esfregaço; refazê-lo reajustando o Ht em 40-50% por retirada do plasma sobrenadante em tubo centrifugado, após as dosagens hematimétricas. 6.1 - Esferócitos: defeito de membrana por alteração genética da espectrina (Esferocitose

Hereditária) ou agressão por anticorpos (anemia hemolítica imune, após transfusões). 6.2 Eliptócitos ou Ovalócitos: defeito hereditário da membrana (Eliptocitose Hereditária), ou adquirido (anemias hipocrônicas, megaloblásticas e síndromes mieloproliferativas).

6.3 Estomacitose: geralmente artefato; raramente tem significado clínico (uso de asparaginase, doenças hepáticas, recem nascido, hereditária, Rhnull). 6.4 Drepanócitos: geralmente homozigoto da HbS; confirmar pelo teste de falcização e eletroforese de hemoglobina. Sua contagem carece de valor clínico.

6.5 Equinócitos: são hemácias crenadas, artefato produzido por substâncias alcalinas nas lâminas, afetando principalmente eritrócitos de RN; raramente são diagnósticos na uremia ("burr- cells"), nas hepatopatias, uso de heparina venosa e no hipotiroidismo (ovalo-equinócitos). 6.6 Acantócitos: abetalipoproteinemia, deficiência de tocoferol no RN, hepatopatias ("spurrcells") e esplenectomizados.

6.7 Leptócitos: eritrócitos delgados e hipocrômicos, podem adquirir forma de sino (codócitos) ou alvos ("target-cells"). Presentes na hemoglobinopatia C, Talassemias e icterícias obstrutivas. 6.8 Dacriócitos: forma de lágrimas ("tear-drop cells"); são produzidos no baço na mielofibrose e anemias megaloblásticas. 6.9 Hemácias Fragmentadas: lesão por colisão em áreas de fluxo violento (válvulas cardíacas, próteses arteriais), fibrina intra-vascular (CIVD), lesão térmica (queimaduras) ou química (drogas oxidantes). Queratócitos são células "mordidas ("bite-cells"), ou em forma de capacete ("helmetcells"), presentes nas anemias hemolíticas por hemoglobina instável, defeito enzimático, remédios

(sulfas, acetominofen). Esquizócitos são células em forma de meia-lua, triangulares ou de esférulas. 7. - Eritroblastos: eritrócitos nucleados. Aparece nas grandes regenerações eritróides

(acompanha policromasia), na metaplasia mielóide do figado e baço, na invasão da medula (junto com células jovens granulocíticas, chama-se reação leucoeritroblástica). São contados como

Leucometria Real= 100 x leucometria obtida / 100 + eritroblastos

leucócitos qualquer que seja o método usado, e acima de 5% convém descontá-los da leucometria pela fórmula:

8. - Inclusões: coloração supra-vital (azul de cresil brilhante) identifica os CORPOS DE HEINZ (Hb desnaturada nas hemoglobinopatias e defeitos enzimáticos) e CORPOS DE encontrar os CORPOS DE HOWELL-JOLLY (cromossomas aberrantes de mitoses anormais em esplenectomizados ou asplenia); PONTILHADO BASÓFILO, RNA ribosômico encontrado nas Talassemias, nos defeitos enzimáticos e intoxicação pelo chumbo (desaparece em sangue anticoagulado com EDTA); ANÉIS DE CABOT, restos de fuso mitótico raramente vistos nas anemias megaloblásticas e mielodisplasias.

LEUCOGRAMA. 1) Leucometria: na contagem eletrônica o CV < 5%. Em câmara o CV é satisfatório. Usamos

Ac.Acético 1% na diluição 1/20 (20 ul de sangue para 0,4 ml); multiplicar a soma dos 4 campos x 20 (diluição) x 10 (profundidade); dividir por 4 (ou multiplicar a soma por 50). Nas grandes leucocitoses convém fazer diluição maior, e menor nas leucopenias. Nas leucemias, as células são frágeis e podem arrebentar subestimando a contagem eletrônica. A margem de erro na câmara é de 15%. Os eritroblastos não são hemolisados e deve-se corrigir a leucometria (ver acima).

Cuidado com a evaporação causando falsas leucocitoses. 2) Valores de referência

Leucometria total = média ± 2 s = 3.800 - 10.600 (3 s = 3.200-12.600). s = desvio padrão.

TABELA 3: VALORES DE REFERÊNCIA PARA LEUCÓCITOS

Bastonetes 1 a 4 40 - 400 Segmentados 40 - 70 1600 - 7000 Eosinófilos 1 - 6 100 - 600

Basófilos 0 - 3 0 - 200 Linfócitos 18 - 48 1000 - 4500

Monócitos 3 - 10 200 - 1000

A raça negra tem valores menores que a branca. As pessoas normais tem valores constantes e individuais. A contagem da manhã é 5 - 10% menor que à tarde. As refeições gordurosas diminuem a contagem , mas às vezes aumentam; o exercício físico aumenta; a melhor hora para a coleta e a mais reprodutível é no fim da manhã. Fumo e obesidade aumentam a contagem (fumo, média de 1000 acima; fumante obeso 2000 acima) assim como café em excesso. O álcool em excesso causa leucopenia. A menstruação não afeta a leucometria. 3) Fórmula Leucocitária: contar de preferência 200 ou mais células, condição obrigatória se houver leucocitose ou número excessivo de um tipo celular de baixa porcentagem (basofilia, plasmocitose). Contando 100 ou menos células, o Valor Relativo (%) é mais elevado. Somente grandes variações numéricas do leucograma são consideradas fidedignas. Leucocitose ou leucopenia reacionais, fazem-se às expensas de um determinado tipo celular. A fórmula relativa normal (2/3 neutrófilos, 1/3 linfócitos, demais células em pequeno número) é muito parecida em todos os adultos. Na infância, até 6-8 anos, há predominância de linfócitos, depois equivalência até a puberdade. Nos 2 primeiros anos de vida as contagens de leucocitos e linfocitos são extremamente variáveis.

4) Alterações qualitativas: 4.1.Granulações tóxicas: estimulados pela inflamação, granulócitos chegam a circulação com granulação primária, rica em enzimas; não são sinais de mau prognóstico. 4.2. Corpos de Döhle: liquefação de retículo endoplasmático; sinal de infecção grave ou sistêmica (pneumonia lombar, erisipela).

4.3. Desvio à esquerda: mielócitos e meta, na infecção, gravidez, corticóides; "reação leucemóide mieloide" (leucocitose acima de 50.0 pode ser causada por hipoxemia, choque prolongado, tumores disseminados) - não confundir com Leucemia Mielocítica Crônica - LMC.

4.4. Hipersegmentação: ou Pleocariócitos. Acima de 5 lóbulos nucleares, significa defeito genético, Insuficiência Renal Crônica, uso de corticóide, anemia megaloblástica, quimioterapia, síndromes mielodisplásicas (SMD) ou mieloproliferativas (SMP). 4.5. Anomalias Nucleares: a anomalia de Pelger-Hüet causa confusão com desvio à esquerda. Aparece 1 caso a cada 3.0/ 50 pessoas, é autosônico dominante. Emitir laudo esclaredor. Pseudo-Pelger poderá ser encontrado nas SMD e SMP. 4.6. Anomalias Citoplasmáticas: Alder presente no Gargolismo - raríssima. Linfócitos

Ativados, Atípicos ou Virócitos: células grandes, de cromatina frouxa e citoplasma amplo e basófilo; podem ser encontrados em pessoas normais principalmente crianças em pequeno número, assim como alguns plasmócitos provenientes de estimulação de linfócitos B. Em grande número sugerem infecção por vírus e Mononucleose Infecciosa.

PLAQUETOGRAMA. O método de Fônio é muito trabalhoso e está sendo abandonado; contar as plaquetas em relação aos leucócitos e calcular o número por regra de três (ou o número de plaquetas em 10 campos de imersão x 20). Em caso de plaquetopenia < 50.0 está alterada a retração do coágulo. O valor de referência é de 140.0 - 500.0 /ul.

Plaquetose: aumento do número de plaquetas, encontrado na inflamação, anemias (ferropriva na infância, pós-hemorragica), Artrite Reumatóide, pós-operatório, pós-esplenectomia, Trombocitemia (contagens acima de 1 milhão, plaquetas gigantes e dismórficas).

Plaquetopenia: exige confirmação por nova coleta (verificar se há coágulos no frasco; se o esfregaço foi feito dali). Abaixo de 80.0 /ul o doente apresenta manifestações hemorrágicas.

Causas: púrpura auto-imune, grandes hemorragias tratadas com transfusão, viroses na infância, esplenomegalia, CIVD (causas obstétricas, septicemia), leucemias, aplasias, quimio e radioterapia, remédios, LES, AIDS. Plaquetas gigantes significam produção acelerada por consumo excessivo (PTI, Tromboses). Plaquetas dismórficas (bizarras) e restos de megacariócitos são encontrados no Síndrome de Bernard-Soulier, SMD e SMP.

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