a morte e o paciente terminal

a morte e o paciente terminal

A morte e o paciente terminal

O Eu diante da Morte

De um modo geral, a idéia da morte nos remete aos sentimentos de perda, portanto, em tese, nos desperta sentimentos dolorosos. Essa é uma dor psíquica, naturalmente movida por sentimentos de tristeza, de finitude, de medo, de abandono, de fragilidade e insegurança.

Na espécie humana a dor psíquica diante da morte pode ser considerada fisiológica, mas sua duração, intensidade e resolução vão depender, muito provavelmente, de como a pessoa experimentou a vida. Diz um ditado: “teme mais a morte quem mais temeu a vida”.

Durante a fase de enfrentamento da morte, o paciente é estimulado a profundas reflexões sobre a própria vida; se lhe foi satisfatória sua trajetória de vida, se houve algum desenvolvimento emocional, se pode criar vínculos afetivos fortes e permanentes, se ele pode auxiliar a outros seres humanos. Orientado psicologicamente (cognitivamente) poderá ser possível que, apesar de doloroso, esse momento possa ter um importante e saudável balanço emocional.

 

Os 5 Estágios da Dor da Morte  

A reação psíquica determinada pela experiência com a morte foi descrita por Elisabeth Kubler-Ross como tendo cinco estágios.

  • Primeiro Estágio: Negação e Isolamento    

A Negação e o Isolamento são mecanismos de defesas temporários do Ego contra a dor psíquica diante da morte. A intensidade e duração desses mecanismos de defesa dependem de como a própria pessoa que sofre e as outras pessoas ao seu redor são capazes de lidar com essa dor. Em geral, a Negação e o Isolamento não persistem por muito tempo.

  • Segundo Estágio: Raiva  

Por causa da raiva, que surge devido à impossibilidade do Ego manter a Negação e o Isolamento, os relacionamentos se tornam problemáticos e todo o ambiente é hostilizado pela revolta de quem sabe que vai morrer. Junto com a raiva, também surgem sentimentos de revolta, inveja e ressentimento. É importante, nesse estágio, haver compreensão dos demais sobre a angústia transformada em raiva na pessoa que sente interrompidas suas atividades de vida pela doença ou pela morte.  

  • Terceiro Estágio: Barganha

Havendo deixado de lado a Negação e o Isolamento, “percebendo” que a raiva também não resolveu, a pessoa entra no terceiro estágio; a barganha. A maioria dessas barganhas é feita com Deus e, normalmente, mantidas em segredo. A pessoa implora, geralmente a Deus, para aceite sua “oferta” em troca da vida, como por exemplo, sua promessa de uma vida dedicada à igreja, aos pobres, à caridade ... Na realidade, a barganha é uma tentativa de adiamento. Nessa fase o paciente se mantém sereno, reflexivo e dócil.

  • Quarto Estágio: Depressão

A Depressão aparece quando o paciente toma consciência de sua debilidade física, quando já não consegue negar suas condições de doente, quando as perspectivas da morte são claramente sentidas. Surge então um sentimento de grande perda. É o sofrimento e a dor psíquica de quem percebe a realidade nua e crua, como ela é realmente, é a consciência plena de que nascemos e morremos sozinhos. Aqui a depressão assume um quadro clínico mais típico e característico; desânimo, desinteresse, apatia, tristeza, choro, etc.

  • Quinto Estágio: Aceitação

Nesse estágio o paciente já não experimenta o desespero e nem nega sua realidade. Esse é um momento de repouso e serenidade antes da longa viagem.

A psiquiatria e a medicina procuram melhorar a qualidade da morte, fazendo assim com que o paciente alcance esse estágio de aceitação em paz, com dignidade e bem estar emocional.

Paciente Terminal

    A conceituação de paciente terminal não é algo simples de ser estabelecido, embora freqüentemente nos deparemos com avaliações consensuais de diferentes profissionais. Talvez, a dificuldade maior esteja em objetivar este momento, não em reconhecê-lo.

A terminalidade parece ser o eixo central do conceito em torno da qual se situam as conseqüências. É quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde do paciente e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível. O paciente se torna "irrecuperável."

Consciência da Morte

Uma pessoa ao tornar-se consciente da doença terminal significa que agora a vida é limitada. Assim, a vida destes doentes tem que ser reorientada, tal como os seus valores, objectivos e crenças que devem ser acomodadas na sua realização súbita. Apesar da sua infância tardia, quase toda a gente tem consciência cognitiva que a morte é universal e que um dia cada um de nós vai morrer, e a notícia de ser um doente terminal muda radicalmente a perspectiva do paciente. Anteriormente o facto da própria

morte podia ser negada. Era um acontecimento que no futuro podia ser representado e sublimado. Mas actualmente a morte é conhecida como iminente, o paciente percepciona a morte com maus olhos e tem um significado pessoal. Não pode ser evitada mais tempo.

Um paciente pode tornar-se consciente que vai falecer de muitas maneiras:

  • Um relatório directo do médico;

  • Comentários do médico para outras pessoas;

  • Relatos directos de outros profissionais de saúde, em especial as enfermeiras.

  • Comentários pessoais de outros profissionais de saúde;

  • Relatos directos de outras pessoas envolvidas como os membros da família, pessoas que trabalham na área social ou o advogado de família;

  • Comentários de outras pessoas envolvidas;

  • Mudança de comportamento das pessoas, por exemplo, o médico deixar de o visitar, as interações dos outros profissionais de saúde ser menos persistente e a visita súbita de um ente querido vindo de uma distância considerável;

  • Mudanças dos procedimentos de tratamento médico, por exemplo, uma medicação diferente éadministrada e a cirurgia é cancelada;

  • Mudanças no hospital. O paciente pode ser mudado para outro quarto, enviado para casa ou colocado num local com maiores facilidades. O hospital pode ter um grande significado em termos do progresso;

  • O auto-diagnóstico. Através da leitura, ouvir os sintomas fatais de outras pessoas e avaliar as reacções de outras pessoas pode prever um auto-diagnóstico;

  • Os sinais do próprio corpo;

  • Futuras respostas alteradas do médico, por exemplo, discussões acerca do futuro podem ser alteradas em resposta à sua relutância ou então é agressivamente evitada.

O Sofrimento

É importante diferenciar a experiência de dor daqueles que têm sofrimento. A dor sozinha não é igual ao sofrimento. Por exemplo, uma mulher no parto pode sentir dor mas não necessariamente sofrimento.

O corpo não sofre, a pessoa é que sofre, isto acontece normalmente quando a consciência da pessoa não pode ser tocada ou desaparece.

Para o sofrimento ter lugar, uma perda ou uma ruptura do sentido de auto-estima pode ocorrer. O sofrimento físico não é necessário. Para o doente terminal este assunto é crítico. A doença pode tomar a vida do paciente, trazendo-lhe dor física mas o sofrimento não precede disso. Se precede ou não, é dependente do significado que o paciente dá à dor. “ Essa dor não é um objetivo por si, mas as nossas respostas à dor faz com que seja sofrível ou sofrimento”

Os Tipos de Morte

Existem quatro tipos de morte na qual cada uma é individual, (Sudnow,1967): a morte social, morte psicológica, morte biológica e morte psicológica.

A morte social representa a morte simbólica do paciente no mundo como o paciente a conhece. Socialmente, o mundo começa a afastar-se.

Isto ocorre naturalmente quando a doença força a uma mudança no estilo e vida ou se o indivíduo é hospitalizado e retirado dos seu ambiente familiar e de trabalho. O número de contactos sociais do indivíduo decresce, também, em proporção. Este fato leva a que o paciente tome consciência direta da sua situação, da sua doença e que pense no seu estado futuro. Geralmente a vida social do paciente acaba por se resumir, no fim, àqueles que lhe são mais próximos.

A morte psicológica refere-se à morte da personalidade do indivíduo.

A morte biológica refere-se ao ser humano, que enquanto entidade biológica,deixa de existir.

A morte fisiológica dá-se quando todos os órgãos do corpo humano deixam de funcionar e é declarada a morte clínica.

Idealmente, estes quatro tipos de morte sucedem-se nesta sequência, facilitando-se uns aos outros. A intervenção terapêutica tenta estruturar este ambiente, para que os dois primeiros tipos não sejam antecedidos pelos posteriores.

Morrer Como Um Processo Natural Da Vida

Para a maioria dos pacientes as perdas não irão acontecer todas de uma vez só e será um processo gradual que os conduzirá à morte. Isto deve ser reconhecido pelos terapeutas e pelos familiares do doente para que estes se relacionem com este de acordo com o seu estado. O tratar os pacientes como se estivessem já nos últimos dias de vida, quando na realidade ainda poderão ter meses ou mesmo anos à sua frente seria negar o próprio processo de doença e morte em si.

A Criança com Doença Terminal e a Família

O Processo de Luto dos Pais

O processo de luto dos pais inicia-se quando o médico comunica o diagnóstico de doença terminal. Eles vivenciam uma espécie de torpor alternado por explosões de ira direcionada aos profissionais de saúde e, principalmente, ao médico que transmitiu o diagnóstico. Os pais sentem-se confusos e por vezes referem-se à situação como se fosse um sonho ruim do qual irão posteriormente despertar. Até que consigam assimilar a notícia, tendem a comportar-se de modo distante, como se tudo aquilo dissesse respeito à outra família.

Após o choque do primeiro momento, surge a fase da descrença na exatidão do diagnóstico e a tentativa de reversão do quadro. Os pais iniciam uma busca de informações médicas, geralmente com a finalidade de ouvir aquilo que gostariam, ou seja, que seu filho não está gravemente doente e não para saber mais sobre a doença, seu curso e prognóstico. Neste momento entra em funcionamento o mecanismo de defesa da negação.

Quando os pais surpreendem-se desejando que a criança morra em breve a fim de minimizar seu sofrimento emocional e financeiro, surge um sentimento de culpa, que gera a mobilização do mecanismo de defesa da formação reativa. A angústia dos pais pode ser dirigida à criança através de cuidados excessivos com o objetivo de compensá-la pelo sofrimento. Nesse caso, os pais tornam-se superprotetores com relação à criança doente, tentando preservá-la de tudo e de todos que possam a vir causar-lhe algum mal. Alguns pais, ao perceberem que têm raiva de seu filho pelo fato de ele estar morrendo, sentem-se culpados e podem deslocar esta raiva para outras pessoas, como o cônjuge e os profissionais que tratam da criança, por exemplo.

Após alguns meses de expectativas desfeitas com relação à reversão do quadro, os pais passam a admitir a exatidão do diagnóstico médico e iniciam um processo de luto antecipado, com um gradativo desengajamento emocional. Quando a criança falece, os pais geralmente já se encontram preparados e até mesmo aliviados.

O Luto dos Irmãos

As perturbações ocorridas com irmãos de pacientes terminais resultam mais das modificações dos comportamentos dos pais com relação a eles do que dos efeitos da doença e da morte propriamente ditas. O distanciamento dos pais em função dos cuidados com o irmão doente e as explicações de que "Deus levou o irmão" podem resultar em raiva, medo e recusa do afastamento de casa. A imputação de culpa pela morte do irmão sugerida pelos pais não é incomum, o que pode ser extremamente prejudicial à criança.

Os irmãos da criança doente experimentam sentimentos de culpa e responsabilidade, provavelmente resultantes do desejo de morte ou de agressividade direcionado ao irmão doente. Quando o sentimento consciente de culpa relacionado ao desejo de morte ou agressividade associa-se a uma corrente de agressividade inconsciente, podem ocorrer atitudes de ensimesmamento e inibição. O sentimento de culpa também pode vir a gerar auto-agressividade, que faz com que as crianças, passem a achar que merecem morrer. Surge então a idéia de equivalência entre doença e morte. Assim, diante de quaisquer sintomas, tais como cefaléia, tosse ou dor de barriga, a criança poderá entrar em pânico por achar que vai morrer. É possível que este temor se estenda a situações em que a criança tenha que ir ao médico, hospital etc.

O luto das crianças está fortemente vinculado ao luto dos pais, de modo que se estes não tiverem condições de elaborá-lo, elas também não o conseguirão, pois além de lidar com a perda do irmão, elas também terão de haver-se com a perda de seus "pais de antigamente".

O Médico perante a morte e o Paciente Terminal

A própria formação acadêmica médica contribui para a exacerbação da negação sob a alegação de que as emoções atrapalham a objetividade e a audácia do profissional. O "médico ideal" é frio, calculista e absolutamente técnico e desta forma torna-se muito mais fácil lidar com a morte enquanto falência de um mecanismo. Assumir uma postura meramente tecnicista é uma das formas de afastar-se da morte no contexto hospitalar. Tal postura caracteriza-se pelo enfoque no "órgão com defeito"; assim, os profissionais executam suas tarefas mecanicamente, como se o órgão não fizesse parte do indivíduo.

Desde que o indivíduo opta pela Medicina, observa-se um desejo de desvendar os mistérios da vida e da morte, havendo uma expectativa de que pelo fato de ser médico, o sujeito estaria imune à morte.

É bastante difícil para o médico ter que desviar o foco de sua atenção da cura para a perspectiva da morte. Ele é um profissional que está comprometido com a cura e, a incapacidade de alcançar tal objetivo corresponde a um fracasso de sua parte. Daí surgem sentimentos tais como a raiva e a tristeza, que vêm acompanhados de dúvidas acerca de sua competência e autodepreciação.

A partir do momento em que ouvimos o paciente e partilhamos suas angústias, lembramos que, assim como ele, somos mortais. Portanto, quem não consegue lidar com suas próprias questões de morte, não será capaz de lidar com a morte do outro e buscará afastá-la de si, fragmentando a pessoa em órgãos ou referindo-se a ela através de suas patologias.

Os membros das equipes do hospital também sentem-se ansiosos diante de uma criança com doença terminal e tendem a lidar com isso através de um distanciamento do paciente, criando um ambiente de conspiração de silêncio.

A incapacidade de ouvir esses pacientes acaba fazendo com que eles se calem em sua própria dor. Cria-se uma aura de negação e falsidade, onde o profissional finge que o paciente vai ficar bom e este finge estar bem, pois se deixar transparecer sua angústia, as pessoas poderão, afastar-se dele.

O médico passa a sentir seu controle ameaçado não só pela morte, mas também pela entrada de outros profissionais em cena, tais como psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, etc. Muitos médicos procuram "preservar" seus pacientes de uma possível iatrogenia que uma entrevista psicológica, por exemplo, poderia causar. O doente acaba permanecendo isolado em sua patologia, não tendo com quem compartilhar seus medos e angústias e agindo como se estivesse tudo sob controle, encenando, portanto, um jogo de aparências.

Reação da Equipe e Condutas Éticas

A ética é construída com base em princípios fundamentais:

1) 0 princípio da autonomia, que dá ao paciente o direito de conhecer e tomar decisões a respeito de sua saúde e doença;

2) o princípio da beneficência, que determina tomada de decisões que venham ao encontro do melhor interesse do paciente, e

3) o princípio da justiça, que determina que o médico deve tomar decisões justas para seus pacientes.

Segundo os Princípios de Ética Médica da American Medical Association "o médico deve reconhecer sua responsabilidade não só frente aos pacientes, mas frente à sociedade."

É consenso geral, que a maioria das questões éticas é complexa e sujeita a múltiplas interpretações, perspectivas e reações. O seu manejo, portanto, não deve obedecer regras fixas e pouco flexíveis, sob pena de não acompanhar o desenvolvimento da ciência e não respeitar as particularidades de cada caso. Cabe ao profissional de saúde ajudar o paciente a lutar pelo seu próprio bem-estar. O profissional deve também procurar desenvolver qualidades pessoais que o capacitem a tomar-se bem-sucedido nesta tarefa.

Se o profissional não tiver noções do desenvolvimento normal do ser humano, ele será incapaz de aplicar o seu conhecimento técnico de forma produtiva, especialmente em casos de bebês, crianças e adolescentes.

A combinação dos princípios éticos e morais com o conhecimento teórico, fruto de uma sólida formação, possibilitará que o profissional venha a honrar seu senso de identidade médica nestes momentos cruciais.

A Medicina Paliativa

Paliativo é a qualidade de aliviar, e é o que mais interessa à pessoa que sofre.

Os Cuidados Paliativos são tipos especiais de cuidados destinados a proporcionar bem estar, conforto e suporte aos pacientes e seus familiares nas fases finais de uma enfermidade terminal.    

Paliativo é um tipo de cuidado médico e multiprofissional aos pacientes cuja doença não responde aos tratamentos curativos. Para a Medicina Paliativa é primordial o controle da dor, de outros sintomas igualmente sofríveis e, até, dos problemas sociais, psicológicos e espirituais. Os Cuidados Paliativos são interdisciplinares e se ocupam do paciente, da família e do entorno social do paciente.    

Os Cuidados Paliativos não prolongam a vida, nem tampouco aceleram a morte. Eles somente tentam estar presentes e oferecer conhecimentos médicos e psicológicos suficientes para o suporte físico, emocional e espiritual durante a fase terminal e de agonia do paciente, bem como melhorar a maneira de sua família e amigos lidarem com essa questão.     

Uma das maiores dificuldades para a Medicina Paliativa ter desenvoltura próxima à de outras especialidades, pode ser o preconceito universal existente em relação às condutas terminais, mais precisamente, em relação à morte.

A qualidade da Vida e da Morte     

Na formação do médico, bem como na formação das especialidades, a morte costuma ser abolida do rol de preocupações clínicas. Dificilmente os médicos perguntam, na anamnese, se o paciente tem medo de morrer, pensa em morrer, pensa em suicídio, ou coisas assim. Aliás, nem sequer é perguntado se o paciente está triste, nem sequer como ele ESTÁ... E isso se deve, provavelmente, à total falta de conhecimento sobre o que fazer com a resposta do paciente.

Quanto mais avança o conhecimento médico em todos os campos, mais o médico se distancia da morte.    

Os protocolos de procedimentos médicos, as normas administrativas da medicina e os rígidos manuais de conduta acabaram por institucionalizar a morte. É comum vermos em livros-texto uma perfeita descrição de determinado quadro clínico, reconhecidamente irreversível e com desfecho fatal, mas nada se fala dos cuidados finais, da atenção familiar e afetiva que o paciente deveria receber nesse momento. Não, fala-se muito em deixá-lo nos centros de terapia intensiva.

A Medicina Paliativa é a preocupação com a desinstitucionalização da morte, dando ao paciente a possibilidade de escolher permanecer em casa durante sua agonia

Nessas circunstâncias a medicina interfere na fase terminal como se travasse uma luta a todo custo contra a morte e não, como seria preferível, numa luta em defesa do paciente. A maneira de morrer, portanto, não pode ser excluída, absolutamente, do projeto de vida da pessoa. A maneira de morrer também é uma forma de humanizar a vida no seu ocaso, devolvendo-lhe a dignidade perdida.

REFERÊNCIAS

BALLONE GJ - Lidando com a Morte - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2002 - disponível em <http://sites.uol.com.br/gballone/voce/postrauma.html>

GONCALVES, Mônica de Oliveira. Morte e castração: um estudo psicanalítico sobre a doença terminal infantil. Psicol. cienc. prof., mar. 2001, vol.21, no.1, p.30-41.

GUTIERREZ, Pilar L.. O que é o paciente terminal? Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2001, v. 47, n. 2, pp. 92-92

OLIVEIRA,M. F.et Al. Morte – Intervenção Psicológica Junto Da Família

Do Paciente Terminal. Trabalho de Licenciatura - Novembro/2004.disponível em <http://www.psicologia.com.pt/artigos/textos/TL0017.PDF>

VIANNA, A. and PICCELLI, H.. O estudante, o médico e o professor de medicina perante a morte e o paciente terminal. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 1998, v. 44, n. 1, pp. 21-27.

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