Drenagem

manual linfática Manual limphatic drainage

AAAAAutores: utores: utores: utores: utores: DrDrDrDrDr. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall. Antonio Carlos Dias Garcia Mayall

Acadêmica Mônica Rochedo MayallAcadêmica Mônica Rochedo MayallAcadêmica Mônica Rochedo MayallAcadêmica Mônica Rochedo MayallAcadêmica Mônica Rochedo Mayall Acadêmica Janine B. M. CunhaAcadêmica Janine B. M. CunhaAcadêmica Janine B. M. CunhaAcadêmica Janine B. M. CunhaAcadêmica Janine B. M. Cunha Dra. Mônica ServaDra. Mônica ServaDra. Mônica ServaDra. Mônica ServaDra. Mônica Serva PPPPProfrofrofrofrof. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. R. R. R. R. Rubens C.Mayalubens C.Mayalubens C.Mayalubens C.Mayalubens C.Mayall [in memorian]

IntroduçãoAnatomia – Fisiologia –

Fisiopatologia linfedema, por sua definição seria todo o edema de causa linfática. Fisiopatologicamente, traduziria a incapacidade de remoção pelo sistema linfático das proteínas extravasadas para o interstício. Se o sistema linfático, seja por uma insuficiência dinâmica ou mecânica não consegue transportar para o sistema venoso estas proteínas, algo deverá ser realizado para ajudá-lo a exercer sua função.

A drenagem manual linfática foi criada para esta finalidade.

O sistema linfático faz parte do sistema vascular, sendo embriologicamente o último a se desenvolver, e é constituído de extensa rede, caracterizada por capilares iniciais, capilares, coletores aferentes, linfonodos, coletores eferentes, ducto linfático direito e canal torácico. Anatomicamente, o membro superior direito, a meia parte do crânio, a hemiface direita, a região supraumbilical direita drenam para o ducto torácico direito e o restante drena para o canal torácico, que irá desembocar na veia jugular ou subclávia esquerda. Agregadamente, ainda temos o timo e o baço. Embriologicamente, o sistema linfático desenvolve-se a partir de ilhotas das veias cardinais posteriores, que, por involuções a partir da 6ª semana da vida embrionária, atinge a maturidade por volta da 12ª semana. A porção proximal surge próxima à veia cardinal anterior e à união das duas porções desenvolve-se o canal torácico. Há várias teorias que descrevem seu desenvolvimento, tais como: 1 – Teoria venosa [SABIN] - brotos jugulares. 2 – Mesodérmica-independente com posterior comunicação com o sistema venoso. Esta é a mais aceita pela International Society of Lymphology (ISL).

ResumoResumoResumoResumoResumo

A Drenagem Manual Linfática

(DML) se constitui numa das partes da terapia física complexa e representa uma grande constribuição para o tratamento dos linfedemas. O seu princípio básico é estimular as áreas de circulação linfática sadia para que absorvam a linfa dos segmentos comprometidos. Ao efetuar este tipo de drenagem estaremos levando a linfa para os reservatórios mais próximos das regiões comprometidas. Quando efetuada corretamente representa uma grande contribuição para a linfologia e a fisioterapia.

Palavras-chave: Linfedema; drenagem linfática;

De uma forma resumida, o sistema linfático teria funções imunológicas, hematopoiéticas, fagocitárias, absortivas, reabsortivas, transportadoras e de suplência hemodinâmica do sistema venoso.

O sistema linfático, embora possa ser ativado por contrações musculares, articulares, batimentos arteriais, aspiração abdominal e torácica, possui motilidade própria dada pelo linfangion, "estrutura do coletor linfático entre duas válvulas", responsável pela motilidade do coletor. Como o linfedema verdadeiro é considerado como todo o edema de baixo fluxo e alta concentração protéica, ou seja, haveria excesso de proteína retida nos espaços intersticiais, poderemos resumir a fisiopatologia por insuficiência mecânica de captação, de transporte e de sobrecarga da carga linfática.

Nos casos de insuficiências mecânicas, os processos obstrutivos, sejam eles por lesões traumáticas, agressões por infecções, compressões extrínsecas (bridas), impediriam os coletores de exercer suas funções de transporte normais. Nos casos de lesões por transporte, as lesões seriam por falta de absorção, por aumento da carga linfática, por falha do interstício e por falha de captação sejam elas por aplasia, hipoplasia, hiperplasia, linfangiectasias, e da proteólise extralinfática. Entendemos por insuficiência dinâmica aquela em que o sistema linfático encontrase preservado, porém o volume de linfa formada e a ser transportada é maior que a sua capacidade: hipoproteinemias ou a diminuição da pressão oncótica intravascular.

Nas insuficiências mecânicas, quando não existem agressões diretas, por traumas ou infecções, as variações de volume irão lesar as válvulas e estas irão acarretar as insuficiências linfáticas. Como ocorre com todo o sistema vascular, em todas as ocasiões em que ocorram obstruções, compressões extrínsecas, o sistema linfático também desenvolve circulações colaterais.

A partir destas formações, começaram a surgir trabalhos sobre drenagem manual linfática. Os primeiros trabalhos são atribuídos a Winiwater (1892), posteriormente a Osteopath Millard (1922), sendo que a literatura e os fisioterapeutas atribuem a Vodder o primeiro trabalho aceito sobre a DML (drenagem manual linfática). Há uma confusão que deve ser diferenciada entre drenagem e massagem. Drenagem vem do inglês drain=drenar, enquanto massagem é oriundo do grego: amassar. Na drenagem procuramos esvaziar ou evacuar por vias colaterais, para um leito maior, tudo que estiver estagnado, inundado, enquanto nas massagens, executamos compressões para relaxar os músculos. Logo, analogamente, tudo isto poderá ser compreendido. Na drenagem, quanto mais suave e superficial melhor, pois se a executarmos com pressões muito intensas, estaremos lesando os linfáticos iniciais (capilares) agravando o linfedema, ou seja, deveríamos exercer uma pressão em torno de 40 mmHg. Entretanto, com os trabalhos descritos por Kubbik, em 1985, "as vertentes linfáticas" como chama as áreas de drenagens, trabalhos de Caplan, Ciucci melhor demonstraram suas teorias, isto em 1992. Então, por princípio fisiopatológico, quanto mais cedo instala-se um edema, seja ele venoso, linfático ou misto, a DML melhor resultado proporcionará ao paciente, em virtude de a pele e a fascia ainda não estarem muito comprometidas, e menos fibrose estará formada e o tecido elasto-muscular ainda estará funcionante.

Quando o tecido fibrótico encontrase instalado, embora muitos canais colaterais possam estar desenvolvidos, a drenagem tornar-se-á menos possível. Levando em conta que precisamos ter um reservatório (linfonodos) para captação do volume a ser drenado das regiões comprometidas, o profissional fisioterapeuta, massoterapeuta, deverá ter em mente a topografia ganglionar. Assim sendo, poderemos lembrar que no crânio seria necessário massagearmos os linfonodos parotídeos, cervicais superiores e inferiores, bucais mandibulares júgulohióideo homohióideo, e júgulo-digástrico. No que diz respeito aos membros superiores e tórax, os de Ricord, axilares, no abdômen superior, massagens em direção à axila e, no quadrante inferior, em direção inguinal. Nos membros inferiores, inicialmente os linfonodos inguinais, coxa, linfonodos poplíteos e, por pododáctilos, pé e perna. A técnica a ser empregada é variada e dependerá da formação do fisioterapeuta e ou do massoterapeuta, que siga a escola de Millard, Vodder, Foldi, Casley-Smith, ou Leduc.

O que pretendemos fazer com a drenagem:

Lembramos, que, ao drenarmos, estaremos levando a linfa para seu reservatório mais próximo, ou seja, os linfonodos satélites da região acometida. No tronco poderemos dividi-lo em quatro linfotomos direito e esquerdo, estendendo-se na linha anterior para posterior. Quanto aos membros superiores, lembramos que drenam pela via cefálica para os supraclaviculares e escapulares, sendo então compreendido o desenvolvimento dos linfedemas pósmastectomias ou dissecções amplas axilares, seguido pela radioterapia. Nos membros inferiores, a drenagem será via inguinal. Então, o princípio básico da

Endereço para correspondência

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Regional Rio de Janeiro

Praça Floriano, 5 sala 1201 20031-050 – Rio de Janeiro-RJ

drenagem manual será desenvolvermos os linfáticos da área sã para suprirem a área comprometida e puxar para o seu lado a linfa estagnada. A DML jamais irá desobstruir os linfáticos e simsimsimsimsim desenvolver circulações colaterais; por vezes poderemos ter uma insuficiência dinâmica, que permitirá criar uma coluna descendente e drenar uma área lesada para uma indene. Ou seja, para evitarmos uma sobrecarga na circulação formada, uma drenagem suave obrigará a linfa a entrar via circulação contralateral. De uma maneira geral, as drenagens deverão ser realizadas por manobras suaves através das polpas digitais e das mãos, sendo permitida a utilização de cremes ou talcos (Loedema- 10% de cumarina - talco escola de Casley- Smith]. Recordamos que os linfáticos profundos não poderão ser ativados através das drenagens manuais usuais, porém, associadas aos exercícios respiratórios abdominais e torácicos, poderão ser ativados. Pela técnica empregada, associada à experiência e habilidade do fisioterapeuta é que conseguiremos os melhores resultados. O serviço de cardiologia e cirurgia vascular da faculdade de medicina de São José do Rio Preto, através dos Drs. José Maria Godoy e Dra. Maria de Fátima Godoy (fisioterapeuta) desenvolveu um método, que através de bastões flexíveis, intitulados "rolete" permite a realização de pressões uniformes e suaves sem quese exerçam pressões extensas sobre as áreas a serem drenadas, seja no sentido ascendente e descendente, com comprovação da eficácia do método, através da linfocintilografia. É sem dúvida uma grande contribuição para a linfologia e para a fisioterapia, porém a crítica que surge ao método é que nas áreas em que haja verrucose papilomatose, as hastes flexíveis não poderiam exercer as pressões com a mesma eficácia das exercidas pelas drenagens manuais clássicas. Não poderemos deixar de dizer que a drenagem manual linfática nãonãonãonãonão poderá ser empregada nos casos de infecções agudas, pois teremos o risco de propagar a infecção principalmente nas lesões das erisipelas por estreptococos. Lembramos que a drenagem manual é apenas uma parte do tratamento do linfedema e que sem dúvida irá beneficiar em muito o paciente, assim como o repouso com os membros elevados. Hoje há uma coqueluche em realizar DML para remodelamento do corpo, porém devemos lembrar que, nestes casos, não existe linfedema ou edemas e sim depósitos de gorduras. Outra contra-indicação da drenagem manual seria os linfedemas das áreas genitais, em que pouco ou nenhum resultado propicia. A DML faz parte da terapia física complexa, esta sem dúvida é o tratamento mais completo e ideal para o tratamento do linfedema.

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