Ficha de Anamnese Facial

Data : // Idade
Nome :Sexo :
Endereço :Data Nasc :

Dados Pessoais

Bairro : Cidade: CEP :

Indicação :
Motivo da Visita :

Fones : Res: Comercial: Profissão : Etnia : Est. Civil : E-mail :

Nome :Telefone:
Médico :Telefone:

Em caso de emergência avisar: Convênio Méd. : Cart: Hospital:

Fez tratamento estético anterior ? ‰ S‰ N Qual ?
Antecedentes alérgicos ? ‰ S‰ N Quais ?
Funcionamento intestinal regular? ‰ S‰ N Obs.:
Pratica esportes? ‰ S‰ N Quais ?
É fumante? ‰ S‰ N
Alimentação balanceada ? ‰ S‰ N Tipo ?
Faz algum tratamento médico ? ‰ S‰ N Qual ?
Usa algum medicamento ? ‰ S‰ N Qual ?
Usa ou já usou ácidos na pele? ‰ S‰ N Quais ?
É gestante ? ‰ S‰ N Filhos ? ‰ S ‰ N Quantos ?
Portador de Marcapasso ? ‰ S‰ N Qual ?
Presença de próteses metálicas ? ‰ S‰ N Local ?
Tem problemas cardíacos ? ‰ S‰ N Qual ?
Portador de epilepsia ? ‰ S‰ N
Portador de Marcapasso ? ‰ S‰ N Qual ?
Antecedentes oncológicos ? ‰ S‰ N Qual ?
Ciclo menstrual regular ? ‰ S‰ N Obs.:
Usa método anticoncepcional ? ‰ S‰ N Qual ?
Cuidados Diários e produtos em uso: ‰ S‰ N Qual ?
Tem diabetes ? ‰ S‰ N
Próteses dentárias ? ‰ S‰ N
Costuma tomar sol ? ‰ S‰ N

Histórico

Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data Assinatura Cliente

Presença de:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina ‰ Acromia
‰ Cloasma

Avaliação da Pele Efélides

‰ Hipercromia

Manchas por alterações vasculares Angioma Cianose

Teleangectasias

Formações sólidas Ceratose Nódulos

Formações com conteúdo liquido Bolha Pústula Vesícula

Pelos Hipertricose Hirsutismo

Alterações da Queratinização Eczema Hiperqueratose Psoríase Classificação do tipo cutâneo

Sessão 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª Tratamento— Data / / / / / / / / / / / /

Alta Frequência
Desencruste
Ionizador
Eletrolifting
Eletrólise
Vaporizador
Eletrosucção
Microcorrentes
Estim. Muscular
Supervisão

Relatório

Comentários