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Baixe manual de vacinas e outras Notas de estudo em PDF para Cultura, somente na Docsity! Manual de Rede de Frio I M U N I Z A Ç Õ E S SUMÁRIO • Apresentação • Programa Nacional de Imunizações • 1. Rede de Frio 1 • 2. Sistema de Refrigeração 3 2.1. Conceito e história 3 2.2. Princípios básicos de refrigeração 4 2.2.1. Calor 4 2.2.1.1. Transferência de calor 4 2.2.1.1.1. Condução 5 2.2.1.1.2. Convecção 5 2.2.1.1.3. Radiação 8 2.2.1.2. Relação entre temperatura e movimento molecular 10 2.2.1.3. Convecção natural - densidade 11 2.2.2. Temperatura 13 2.3. Tipos de Sistema 19 2.2.4.1. Compressão 19 2.2.4.1. Componentes e elementos do sistema de refrigeração por compressão. 19 2.2.4.1.1. Compressor 21 2.2.4.1.2. Condensador 21 2.2.4.1.3. Filtro desidratador 22 2.2.4.1.4. Controle de expansão do fluido refrigerante 22 2.2.4.1.5. Evaporador 22 2.2.4.1.6. Alimentação elétrica dos sistemas de refrigeração por compressão 23 • 8. Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde 73 8.1. Conceito: Resíduos de Serviços de Saúde 73 8.2. Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde no âmbito das instâncias do PNI 73 8.2.1. Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) 74 8.2.1.1. Manejo 74 8.2.1.1.1. Segregação 74 8.2.1.1.2. Acondicionamento 74 8.2.1.1.3. Identificação 74 8.2.1.1.4. Transporte Interno 75 8.2.1.1.5. Armazenamento Temporário 75 8.2.1.1.6. Tratamento 75 8.2.1.1.7. Armazenamento Externo 75 8.2.1.1.8. Coleta e Transporte Externos 75 8.2.1.1.9. Disposição Final 75 8.3. Tratamento dos resíduos resultantes de atividades de vacinação 76 8.3.1. Inutilização de Imunobiológicos 76 • 9. Sistema de Informações (SI-PNI) 77 9.1. SI-API (Avaliação do Programa de Imunizações) 77 9.2. SI-EAPV (Eventos Adversos Pós-Vacinação) 77 9.3. SI-PAISSV (Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão em Sala de Vacinação) 78 9.4. SI-CRIE (Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais) 78 9.5. SI-EDI (Estoque e Distribuição de imunobiológicos Especiais) 78 9.6. SI-AIU (Apuração de Imunobiológicos Utilizados) 78 9.7. Cadastramento de produtos 79 • 10. Anexos 80 10.1. Formulários, Mapa e Boletim 81 10.1.1. Formulário Imunobiológico Sob Suspeita 82 10.1.2. Mapa Controle Diário Temperatura 85 10.1.3. Formulário Detalhamento de Carga - CENADI 86 10.1.4. Formulário Comprovante de Recebimento - CENADI 87 10.1.5. Formulário Nota de fornecimento - CENADI 88 10.1.6. Boletim Mensal de Movimento de Imunobiológicos 89 10.2. Especificações 93 10.2.1. Especificações: Refrigerador doméstico 94 10.2.2. Especificações: Refrigerador comercial 95 10.2.3. Especificações: Freezer 96 10.2.4. Especificações: Caixa térmica de poliestireno expandido 97 10.2.4.1. Teste Caixa térmica poliestireno expandido 98 10.2.5. Especificações: Caixa térmica de poliuretano 100 10.2.6. Especificações: Bobinas de gelo reutilizável 101 10.2.7. Especificações: Equipamento de Proteção Individual (EPI) 102 10.2.8. Especificações: Termômetros 103 10.2.8.1. Especificações: Termômetro digital de momento, máxima e mínima 104 10.2.8.2. Especificações:Termômetro analógico de momento, máxima e mínima (Capela) 105 10.2.8.3. Especificações:Termômetro linear - elaborar especificação 106 10.2.8.4. Especificações: Termômetro analógico de cabo extensor 107 10.2.8.5. Especificações: Termômetro a laser 108 10.2.9. Especificações: Data logger de temperatura 109 10.2.10. Especificações: Coletor de material perfurocortante 111 • 11. Referências Bibliográficas 112 concluída em 1996, veio atender a necessidade de infra-estrutura e redimensionamento, de forma a ampliar a capacidade instalada de armazenagem, onde foram construídas duas câmaras positivas e uma negativa. O complexo passou a ser denominado CENADI – Central Nacional de Armazenamento e Distribuição de Imunobiológicos. Em 2002 foi construída mais uma câmara negativa, totalizando 6.585 m3 de área de armazenamento, distribuídos em 4.250 m3 em câmaras positivas e 2.248 m3 em negativas, além de 87 m3 de área de antecâmara. Toda área tem sistema informatizado de controle de temperatura, segurança e iluminação. A CGPNI fez parte da estrutura organizacional do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) até junho de 2003 quando foi criada a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Atualmente o PNI é uma Coordenação Geral do Departamento de Vigilância Epidemiológica (DEVEP/SVS). As atribuições do PNI, coordenado pela SVS é definir normas e parâmetros técnicos para as estratégias de utilização de imunobiológicos, com base na vigilância epidemiológica de doenças imunopreveníveis e no conhecimento técnico e científico da área. Estabelecem as ações de caráter nacional, referentes à aquisição, conservação, manuseio, transporte, distribuição e administração dos imunobiológicos que integram o calendário básico de vacinação para crianças, adolescentes, adultos e idosos, assim como os aspectos de programação e avaliação. Essas normas são estabelecidas com a participação dos órgãos responsáveis pela operacionalização e de outras instituições, assegurando dessa forma, sua aceitação e uniformidade em todo o país. O PNI tem como objetivo contribuir para o controle, eliminação e/ou erradicação das doenças imunopreveníveis, utilizando estratégias básicas de vacinação de rotina e campanhas anuais, desenvolvidas de forma hierarquizada e descentralizada, conforme Instrução Normativa nº 1 de 19/08/04. No âmbito internacional, o PNI é parte integrante do Programa Ampliado de Imunizações (PAI), da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) participa também do Programa com apoio técnico, operacional e financeiro. O suprimento dos imunobiológicos necessários ao Programa, sem ônus para os órgãos executores, é de responsabilidade da instância federal que coordena a importação de produtos e incentiva a produção nacional, através do PASNI, instituído em 1986, que a partir de 1999 passou a ser parte integrante da Gerência de Imunobiológicos da Coordenação do Programa Nacional de Imunizações (COPNI). ii Histórico das Principais Ações do PNI • 1973 – Aquisição, estoque e distribuição de imunobiológicos a cargo da Central de Medicamentos (CEME); estocagem em câmaras frias alugadas da Companhia Brasileira de Armazenamento (CIBRAZEM–RJ); • 1977 – O Brasil define as vacinas obrigatórias para os menores de um ano de idade: contra tuberculose, poliomielite, sarampo, difteria, tétano e coqueluche (Portaria Ministerial nº 452, de 06/12); • 1979 – Publicação do 1º Manual Técnico de Rede de Frio: ”O refrigerador na conservação de vacinas”, Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP); • 1980 – Extinta a obrigatoriedade da vacinação contra varíola (Portaria nº. 55, de 29/01/1980); início dos Dias Nacionais de Vacinação contra a Poliomielite em duas etapas anuais; • 1981 – Ocorre o 1º Encontro de Gerentes do PAI/OPAS e o 1º Curso sobre Rede de Frio das Américas, no Equador; inicia-se a adoção de estratégias de campanha de vacinação contra o sarampo; • 1982 – Altera o esquema de vacinação contra o sarampo (9 meses); • 1984 – Realizado o 1º Curso Nacional de Procedimentos e Manutenção de Rede de Frio; • 1985 – A vacina BCG passa a ser responsabilidade do PNI; • 1986 - Criação da marca-símbolo da Campanha contra a Poliomielite – o Zé Gotinha; publicada a 1ª Edição do Manual de Procedimentos em Sala de Vacina; • 1988 – Publicação do Manual de Noções Básicas de Refrigeração e Procedimentos para Conservação de Imunobiológicos; • 1989 - Implantação da vacinação contra hepatite B na Amazônia Legal; • 1990 – Adotada a estratégia de multivacinação nos Dias Nacionais de Vacinação contra a Poliomielite; • 1991 – Criado o Comitê Técnico Assessor de Imunizações (CTAI), Portaria MS nº 389, de 06/05; a vacina contra Febre Amarela é introduzida no calendário dos Estados da região endêmica; • 1992 – Implantação da Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós–Vacinais (EAPV); realização da Campanha Nacional de Vacinação contra o Sarampo, para a população de 9 meses a 14 anos de idade (vacinação indiscriminada) e introdução da 2ª. Dose da vacina contra o sarampo aos 15 meses de idade; a vacina contra hepatite B produzida por engenharia genética passa ser adquirida no País, implantada nos estados do Paraná, Espírito Santo e Santa Catarina e Distrito Federal, para menores de 5 anos de idade e na Amazônia Legal; iii • 1993 – Inícios da implantação dos Centros de Referências para Imunobiológicos Especiais (CRIE). O PNI adquire e implanta a vacina Tríplice Viral, no Distrito Federal, para a população de 12 meses de idade; • 1994 – Ampliação da oferta da vacina contra hepatite B aos profissionais de saúde, militares e estudantes da área de saúde; o PNI assume a responsabilidade da vacinação contra a Febre Amarela; • 1995 – Início da reestruturação da Rede de Frio do País; introduzida a vacina Tríplice Viral no calendário de alguns Estados; realização da Vacinação de Seguimento contra o sarampo para crianças de 1 a 3 anos de idade; • 1997 – Realizada Campanha Nacional de Vacinação contra o Sarampo, para crianças de 6 meses a 4 anos de idade devido ao ressurgimento da doença no País; promovidos cursos de capacitação em Vigilância de EAPV; • 1998 – Ampliação da oferta da vacina contra hepatite B para toda a população menor de 1 ano de idade; dos produtos adquiridos pelo PNI, 69% são de origem nacional; • 1999 – Realizada a 1ª. Campanha de Vacinação contra Influenza para a população de 65 anos e mais; implantação gradativa da vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) para menores de 2 anos de idade; as vacinas contra raiva a humana, a raiva animal e o soro anti-rábico passam a ser adquiridas, armazenadas e distribuídas pelo PNI; substituição da vacina contra o tétano (TT) pela vacina dupla adulto (dT) a partir de 7 anos de idade; • 2000 – Garantida a auto-suficiência para as vacinas BCG, contra o sarampo, febre amarela, DTP, DT, dT, raiva humana, raiva animal e soros heterólogos; adotado calendário básico de vacinação para os povos indígenas; organização do 1º Curso de Instalações de Câmaras Frigoríficas para engenheiros de saúde pública da FUNASA e SES; ampliada a vacinação contra influenza para a população de 60 anos e mais; iniciada a vacinação contra sarampo e rubéola para mulheres em idade fértil; realizada a 3ª Campanha de Seguimento Contra o Sarampo para a população de 1 a 11 anos de idade; • 2001 – Concluída no País a vacinação contra sarampo e rubéola para mulheres em idade fértil; ampliação da oferta da vacina contra hepatite B para menores de 20 anos de idade; início das capacitações técnicas em Rede de Frio por macrorregiões; • 2002 – Introduzida a vacina combinada DTP+Hib (vacina tetra) para os menores de 1 ano de idade; substituição gradativa da vacina contra raiva humana Fuenzalida & Palácios pela vacina de cultivo celular; elaboração do Projeto “Sol Nascente” em parceria com a OPAS e o Ministério da Minas e Energia, para proporcionar o funcionamento de equipamentos em áreas de irregularidade no fornecimento de energia elétrica; realizado o 2º Curso sobre Câmaras Frigoríficas para engenheiros; • 2003 – alteração do calendário de vacinação: exclusão da dose da vacina contra sarampo aos 9 meses e adoção da vacina tríplice viral aos 12 meses e uma 2ª Dose entre 4 a 6 anos; inclusão do 2º Reforço da vacina DTP iv Figura 1. Fluxograma da Rede de Frio de Imunobiológicos 2 2. SISTEMA DE REFRIGERAÇÃO 2.1. Conceito e história O Sistema de refrigeração é composto por um conjunto de componentes unidos entre si, cuja finalidade é transferir calor de um espaço, ou corpo, para outro. Esse espaço pode ser o interior de uma câmara frigorífica de um refrigerador, ou qualquer outro espaço fechado onde haja a necessidade de se manter uma temperatura mais baixa que a do ambiente que o cerca. O primeiro povo a utilizar a refrigeração foi o chinês, muitos anos antes de Cristo. Os chineses colhiam o gelo nos rios e lagos durante a estação fria e o conservavam em poços cobertos de palha durante as estações quentes. Este primitivo sistema de refrigeração foi também utilizado de forma semelhante por outros povos da antiguidade. Servia basicamente para deixar as bebidas mais saborosas. Até pelo menos o fim do século XVII, esta seria a única aplicação do gelo para a humanidade. Em 1683, Anton Van Leeuwenhoek, um comerciante de tecidos e cientista de Delft, nos Países Baixos, que muito contribuiu para o melhoramento do microscópio e para o progresso da biologia celular, detectou microorganismos em cristais de gelo e a partir dessa observação constatou-se que, em temperaturas abaixo de +10ºC, estes microorganismos não se multiplicavam, ou o faziam mais vagarosamente, ocorrendo o contrário acima dessa temperatura. A observação de Leeuwenhoek continuou sendo alvo de pesquisa no meio científico e no século 18, descobertas científicas relacionaram o frio à inibição do processo dos alimentos. Além da neve e do gelo, os recursos eram a salmoura e o ato de curar os alimentos. Também havia as loucas de barro que mantinham a frescura dos alimentos e da água, fato este já observado pelos egípcios antes de Cristo. Mas as dificuldades para obtenção de gelo na natureza criava a necessidade do desenvolvimento de técnicas capazes de produzi-lo artificialmente. Apenas em 1824, o físico e químico Michael Faraday descobriu a indução eletromagnética – o princípio da refrigeração. Esse princípio seria utilizado dez anos depois, nos Estados Unidos, para fabricar gelo artificialmente e, na Alemanha em 1855. Mesmo com o sucesso desses modelos experimentais, a possibilidade de produção do gelo para uso doméstico ainda era um sonho distante. Enquanto isso não ocorria, a única possibilidade de utilização do frio era tentando ampliar ao máximo a durabilidade do gelo natural. No início do século XIX, surgiram, assim, as primeiras “geladeiras” – apenas um recipiente isolado por meio de placas de cortiça, onde eram colocadas pedras de gelo. Essa geladeira ganhou ares domésticos em 1913. Em 1918, após a invenção da eletricidade, a Kelvinator Co. introduziu no mercado o primeiro refrigerador elétrico com o nome de Frigidaire. Esses 3 primeiros produtos foram vendidos como aparelhos para serem colocados dentro das “caixas de gelo”. Uma das vantagens era não precisar tirar o gelo derretido. O slogan do refrigerador era “mais frio que o gelo”. Na conservação dos alimentos, a utilização da refrigeração destina-se a impedir a multiplicação de microorganismos e sua atividade metabólica, reduzindo, conseqüentemente, à taxa de produção de toxinas e enzimas que poderiam deteriorar os alimentos, mantendo, assim, à qualidade dos mesmos. Com a criação do Programa Nacional de Imunizações no Brasil surge a necessidade de equipamento de refrigeração para a conservação dos imunobiológicos e inicia-se o uso do refrigerador doméstico para este fim, adotando-se algumas adaptações e/ou modificações que serão demonstradas no capítulo referente aos equipamentos da rede de frio. Para os imunobiológicos, a refrigeração destina-se exclusivamente à conservação do seu poder imunogênico, pois são produtos termolábeis, isto é, que se deterioram sob a influência do calor. 2.2. Princípios básicos de refrigeração 2.2.1. Calor O calor é uma forma de energia que pode ser transmitida de um corpo a outro em virtude da diferença de temperatura existente entre eles. A transmissão da energia se dá a partir do corpo com maior temperatura para o de menor temperatura. Um corpo, ao receber ou ceder calor, pode sofrer dois efeitos diferentes: variação de temperatura ou mudança de estado físico (fase). A quantidade de calor recebida ou cedida por um corpo que sofre uma variação de temperatura é denominada calor sensível. E, se ocorrer uma mudança de fase, o calor é chamado latente (palavra derivada do latim que significa escondido). Diz-se que um corpo é mais frio que o outro quando possui menor quantidade de energia térmica ou, temperatura inferior ao outro. Com base nesses princípios são, a seguir, apresentadas algumas experiências onde os mesmos são aplicados à conservação de imunobiológicos. 2.2.1.1. - TRANSFERÊNCIA DE CALOR É a denominação dada à passagem da energia térmica (que durante a transferência recebe o nome de calor) de um corpo com temperatura mais alta para outro ou de uma parte para outra de um mesmo corpo com temperatura mais baixa. Essa transmissão pode se processar de três maneiras diferentes: condução, convecção e radiação. 4 Figura 2C. Convecção - Processo de transferência de calor durante o dia noite BRISA MARÍTIMA ar frio ar quente Sol DURANTE A NOITE: O ar próximo da superfície da água se resfria menos. Com isto ele fica mais quente que o restante e sobe, dando lugar a uma corrente de ar da terra para a água. É o vento que, durante a noite, sopra da terra para o mar (Figura 2D). Figura 2D. Convecção - Processo de transferência de calor durante a BRISA TERRESTRE ar quente ar frio 7 Conforme ilustração da figura Nos refrigeradores, o congelador está sempre situado na parte superior, para que o ar seja resfriado, tornando-se mais denso, desça. O ar mais quente que está mais parte inferior, por ser menos denso sobe até o congelador, é resfriado por este e desce. Esse processo ocorre durante todo o tempo em que o equipamento é mantido em funcionamento, de tal forma que, com o passar do tempo, será menor a diferença de temperaturas entre a parte superior e inferior do refrigerador, tendendo a uma temperatura mais uniforme em todo o gabinete. Para facilitar o movimento do ar, as prateleiras são feitas em grades (aramadas) e não inteiriças, o que facilita a convecção dentro do refrigerador (Figura 2E). Figura 2E – Convecção - Fluxo de calor no refrigerador 2.2.1.1.3 - RADIAÇÃO É o processo de transmissão de calor através de ondas eletromagnéticas ondas de calor). A energia emitida por um corpo (energia radiante) se propaga até o outro, através do espaço que os separa (Figura 2F). 8 Figura 2F . Radiação - Processo de transferência de calor – Sistema Terra- Sol Raios infravermelhos Sol Terra O Sol aquece a Terra através dos raios infravermelhos Sendo uma transmissão de calor através de ondas eletromagnéticas, a radiação não exige a presença do meio material para ocorrer, isto é, a radiação ocorre no vácuo e também em meios materiais. Nem todos os materiais permitem a propagação das ondas de calor através dele com a mesma velocidade. A caixa térmica, por exemplo, por ser feita de material isolante, dificulta a entrada do calor e o frio em seu interior, originário das bobinas de gelo reutilizável, é conservado por mais tempo. Toda energia radiante, transportada por onda de rádio, infravermelha, ultravioleta, luz visível, raios-X, raio gama, etc, pode converter-se em energia térmica por absorção. Porém, só as radiações infravermelhas são chamadas de ondas de calor. ATENÇÃO: Um corpo bom absorvente de calor é um mal refletor. Um corpo bom refletor de calor é um mal absorvente. TODO BOM ABSORVENTE É BOM EMISSOR DE CALOR. TODO BOM REFLETOR É MAL EMISSOR. 9 Sob tal princípio, uma caixa térmica horizontal aberta, contendo bobinas de gelo reutilizável ou outro produto em baixa temperatura, só estará recebendo calor do ambiente através da radiação e não pela saída do ar frio existente, uma vez que este, sendo mais denso, permanece no fundo da caixa. Ao se abrir a porta de uma geladeira vertical ocorrerá a saída de parte do volume de ar frio contido dentro da mesma, com sua conseqüente substituição por parte do ar quente situado no ambiente mais próximo do refrigerador. O ar frio, por ser mais denso, sai por baixo, permitindo a penetração do ar ambiente (com calor e umidade). Os equipamentos utilizados para a conservação de sorvetes e similares são predominantemente freezers horizontais, com várias aberturas pequenas na parte superior, visando a maior eficiência na conservação de baixas temperaturas. Um exemplo do princípio da densidade é observado quando os evaporadores ou congeladores dos refrigeradores, os aparelhos de ar-condicionado e centrais de refrigeração são instalados na parte superior do local a ser refrigerado Assim o ar frio desce e refrigera todo o ambiente mais rapidamente. Já os aquecedores devem ser instalados na parte inferior. Desta forma, o ar quente sobe e aquece o local de forma mais rápida. Agindo destas formas, garantimos o desempenho correto dos aparelhos e economizamos energia através da utilização da convecção natural (Figura 2J). 12 Figura 2J . Troca de calor ao abrir a porta do refrigerador 2.2.2. Temperatura O calor é uma forma de energia que não pode ser medida diretamente. Porém, por meio de termômetro, é possível medir sua intensidade. A temperatura de uma substância ou de um corpo é a medida de intensidade do calor ou grau de calor existente em sua massa. Existem diversos tipos e marcas de indicadores de temperatura. Para seu funcionamento, aproveita-se a propriedade que alguns corpos têm para dilatar-se ou contrair-se conforme ocorra aumento ou diminuição da temperatura. Para esse funcionamento utilizam-se, também, as variações de pressão que alguns fluidos apresentam quando submetidos a variações de temperatura. Os líquidos mais comumente utilizados são o álcool e o mercúrio, principalmente por não se congelarem a baixas temperaturas. Existem várias escalas para medição de temperatura, sendo que as mais comuns são a Fahrenheit (ºF), em uso nos países de língua inglesa, e a Celsius (ºC), utilizada no Brasil. Nos termômetros em escala Celsius (ºC) ou Centígrados, o ponto de congelamento da água é 0ºC e o seu ponto de ebulição é de 100ºC, ambos medidos ao nível do mar e à pressão atmosférica. 13 Fatores que interferem na manutenção da temperatura no interior das caixas térmicas: 1 – Temperatura ambiente: Quanto maior for a temperatura ambiente, mais rapidamente a temperatura do interior da caixa térmica se elevará, em virtude da entrada de ar quente pelas paredes da caixa. 2 – Material isolante: O tipo, a qualidade e a espessura do material isolante utilizado na fabricação da caixa térmica interferem na penetração do calor. Com paredes mais grossas (Figura 2K), o calor terá maior dificuldade para atravessá-las. Figura 2K . Proteção dos imunobiológicos por bobinas de gelo reutilizável em caixa térmica com paredes grossas Com paredes mais finas (Figura 2L), o calor passará mais facilmente. Com material de baixa condutividade térmica (exemplo: poliuretano ao invés de poliestireno expandido), o calor não penetrará na caixa com facilidade. 14 sempre do mais quente para o mais frio, mas que afeta a temperatura dos corpos pelos quais se propaga (Figura 2N); Figura 2N . Caixa com gelo reutilizável registrando variação de temperatura em vários pontos • no acondicionamento de imunobiológicos em caixas térmicas é possível manter ou reduzir a temperatura das mesmas durante um tempo determinado utilizando-se, para tal, bobinas de gelo reutilizável em diferentes temperaturas e quantidade. Experiência 1 – Troca de calor entre o corpo (imunobiológicos) e o ambiente (Figura 2O-1): Ao colocar sobre uma mesa, uma quantidade de imunobiológicos que estejam em temperaturas mais baixas do que o ar ambiente, ocorrerá uma transferência de calor até que, decorrido algum tempo, todo o conjunto (ar e imunobiológicos) estejam na mesma temperatura. 17 Figura 2O-1 . Troca de calor entre o corpo (imunobiológicos) e o meio ambiente Experiência 2 – Troca de calor entre o corpo protegido (imunobiológicos) e o ambiente (Figura 2O-2): Ao colocar a mesma quantidade de imunobiológicos dentro de uma caixa térmica de material isolante (poliestireno expandido, poliuretano, etc.), faremos com que estes fiquem parcial e temporariamente protegidos do calor ambiente, (Figura 2B). Com a proteção de materiais isolantes ocorrerá a troca de calor com o ambiente, mas em menor intensidade. Figura 2O-2 . Troca de calor entre o corpo protegido (imunobiológicos) e o ambiente 18 Experiência 3 – Troca de calor entre o corpo protegido – imunobiológicos e gelo - e o ambiente (Figura 2O-3): Ao colocar junto aos imunobiológicos, bobinas de gelo reutilizável no interior da caixa, este, como elemento de temperatura mais baixa do conjunto, funcionará como receptor de calor do ar e dos imunobiológicos. Em conseqüência, estes permanecerão mais tempo frios, até que todo calor transferido para as bobinas de gelo reutilizável, faça-o derreter. Somente a partir desse momento os imunobiológicos passarão a receber calor, já que serão os elementos com menor temperatura. Figura 2O-3 . Acondicionamento de vacinas em caixas, com uso de bobinas de gelo reutilizável 2.2.4. Tipos de Sistema 2.2.4.1 - Compressão São sistemas que utilizam a compressão e a expansão de uma substância, denominada fluido refrigerante, como meio para a retirada de energia térmica de um corpo ou ambiente. Esses sistemas são normalmente alimentados por energia elétrica proveniente de centrais hidrelétricas ou térmicas. Alternativamente, em regiões remotas, tem-se usado o sistema fotovoltaico como fonte geradora de energia elétrica. 2.2.4.1. Componentes e elementos do sistema de refrigeração por compressão. Componentes: compressor, condensador e controle do líquido refrigerante. Elementos: evaporador, filtro desidratador, gás refrigerante e termostato. 19 Como o condensador está exposto ao ambiente, cuja temperatura é inferior à temperatura do refrigerante em circulação, o calor vai sendo dissipado para esse mesmo ambiente. Assim, na medida em que o fluido refrigerante perde calor ao circular pelo condensador, ele se converte em líquido. Nos refrigeradores tipo doméstico e freezers utilizados pelo PNI, são predominantemente utilizados os condensadores estáticos, nos quais o ar e a temperatura ambiente são os únicos fatores de interferência. As placas, ranhuras e pequenos tubos incorporados aos condensadores, visam exclusivamente facilitar a dissipação do calor, aumentando a superfície de resfriamento. Olhando-se lateralmente um refrigerador tipo doméstico verifica-se que o condensador está localizado na parte posterior, afastado do corpo do refrigerador. O calor é dissipado para o ar circulante que sobe em corrente, dos lados do evaporador. Para que este ciclo seja completado com maior facilidade e sem interferências desfavoráveis, o equipamento com sistema de refrigeração por compressão (geladeira, freezers, etc.) deve ficar afastado da parede, instalado em lugar ventilado, na sombra e longe de qualquer fonte de calor, para que o condensador possa ter um rendimento elevado. Não colocar objetos sobre o condensador. Periodicamente, limpar o mesmo para evitar acúmulo de pó ou outro produto que funcione como isolante. Alguns equipamentos (geladeiras comerciais, câmaras frigoríficas, etc.) utilizam o conjunto de motor, compressor e condensador, instalado externamente. 2.2.4.1.3. Filtro desidratador Está localizado logo após o condensador. Consiste em um filtro dotado de uma substância desidratadora que retém as impurezas ou substâncias estranhas e absorve a umidade residual que possa existir no sistema. 2.2.4.1.4. Controle de expansão do fluido refrigerante A seguir está localizado o controlador de expansão do fluido refrigerante. Sua finalidade é controlar a passagem e promover a expansão (redução da pressão e temperatura) do fluido refrigerante para o evaporador. Este dispositivo, em geral, pode ser um tubo capilar usado em pequenos sistemas de refrigeração ou uma válvula de expansão, usual em sistemas comerciais e industriais. 2.2.4.1.5. Evaporador É a parte do sistema de refrigeração no qual o fluido refrigerante, após expandir-se no tubo capilar ou na válvula de expansão, evapora-se a baixa pressão e temperatura, absorvendo calor do meio. Em um sistema de refrigeração, a finalidade do evaporador é absorver calor do ar, da água ou de qualquer outra substância que se deseje baixar a temperatura. Essa retirada de calor ou esfriamento ocorre em virtude de o 22 líquido refrigerante, a baixa pressão, se evaporar, absorvendo calor do conteúdo e do ambiente interno do refrigerador. À medida que o líquido vai se evaporando, deslocando-se pelas tubulações, este se converte em vapor, que será aspirado pelo compressor através da linha de baixa pressão (sucção). Posteriormente, será comprimido e enviado pelo compressor ao condensador fechando o ciclo. 2.2.4.1.6. Alimentação elétrica dos sistemas de refrigeração por compressão Pode ser convencional, quando é proveniente de centrais hidrelétricas ou térmicas, ou fotovoltaica, quando utiliza a energia solar. A alimentação elétrica convencional dispensa maiores comentários, pois é de uso muito comum e conhecida por todos. Atualmente, muitos países em desenvolvimento estão usando o sistema fotovoltaico na rede de frio para conservação de imunobiológicos. É, algumas vezes, a única alternativa em áreas onde não existe disponibilidade de energia elétrica convencional confiável. A geração de energia elétrica provém de células fotoelétricas ou fotovoltaicas, instaladas em painéis que recebem luz solar direta, armazenando-a em baterias próprias através do controlador de carga para a manutenção do funcionamento do sistema, inclusive no período sem sol. O sistema utilizado em refrigeradores para conservação de imunobiológicos é dimensionado para operação contínua do equipamento (carregado e incluindo as bobinas de gelo reutilizável) durante os períodos de menor insolação no ano. Se outras cargas, como iluminação, forem incluídas no sistema, elas devem operar através de um banco de baterias separado, independente do que fornece energia ao refrigerador. O projeto do sistema deve permitir uma autonomia de, no mínimo, sete dias de operação contínua. Em ambientes com temperaturas médias entre +32ºC e +43ºC, a temperatura interna do refrigerador, devidamente carregado, quando estabilizada, não deve exceder a faixa de +2ºC a +8ºC. A carga recomendada de bobinas de gelo reutilizável contendo água a temperatura ambiente deve ser aquela que o equipamento é capaz congelar em um período de 24 horas. Em virtude de seu alto custo e necessidade de treinamento especializado dos responsáveis pela manutenção, alguns critérios são observados para a escolha das localidades para instalação desse tipo de equipamento: • remotas e de difícil acesso, isoladas com inexistência de fonte de energia convencional; • que por razões logísticas se necessite dispor de um refrigerador para armazenamento; • que, segundo o Ministério de Minas e Energia, não serão alcançadas pela rede elétrica convencional em, pelo menos, 5 anos; 23 A Figura 2R constitui um diagrama simplificado de um sistema de refrigeração para imunobiológicos específico alimentado por energia solar. Figura 2R . Sistema de refrigeração por compressão, específico para conservação de imunobiológicos alimentado por energia solar 2.2.4.2. Absorção Funciona alimentado por uma fonte de calor que pode ser uma resistência elétrica, gás ou querosene. Em operação com gás ou eletricidade, a temperatura interna é controlada automaticamente por um termostato. Nos equipamentos a gás, o termostato dispõe de um dispositivo de segurança que fecha a passagem deste quando a chama se apaga; com querosene, a temperatura é controlada manualmente através do ajuste da chama do querosene. O sistema por absorção não é tão eficiente e difere da configuração do sistema por compressão. Seu funcionamento depende de uma mistura de água e amoníaco, em presença de um gás inerte (hidrogênio). Requer atenção constante para garantir o desempenho adequado. 2.2.4.2.1 Funcionamento do sistema por absorção 24 3. TEMPERATURA: CONTROLE E MONITORAMENTO O controle diário de temperatura dos equipamentos da Rede de Frio é imprescindível em todas as instâncias de armazenamento para assegurar a qualidade dos imunobiológicos. Para isso, utilizam-se termômetros digitais ou analógicos, de cabo extensor ou não. Quando for utilizado o termômetro analógico de momento, máxima e mínima, a leitura deve ser rápida, a fim de evitar variação de temperatura no equipamento. O termômetro de cabo extensor é de fácil leitura e não contribui para essa alteração porque o visor permanece fora do equipamento. 3.1. Termômetros: 3.1.1 – Termômetro digital de momento, máxima e mínima: É um equipamento eletrônico de precisão constituído de um visor de cristal líquido, com cabo extensor, que mensura as temperaturas (do momento, a máxima e a mínima), através de seu bulbo instalado no interior do equipamento, em um período de tempo. (Figura 3A) Também existe disponível um modelo deste equipamento que permite a leitura das temperaturas de momento, máxima, mínima e do ambiente externo, com dispositivo d temperatura ultrapassa os l ou sem alarme. Constituí temperatura do equipamen 3B). Figura 3A – Termômetro digital de momento, máxima e mínima, com cabo extensor. e alarme que é acionado quando a variação de imites configurados, ou seja, +2º e + 8º C (set point) do por dois visores de cristal líquido, um para to e outro para a temperatura do ambiente (Figura 27 Procedimentos para instalação: • Abrir o compartimento da bateria na parte traseira do termômetro. Colocar a bateria do tipo recomendado, geralmente do tipo AA. Alguns modelos são fornecidos já com a bateria, porém com fita isolante que necessita ser retirada para acionar o termômetro. Ainda na parte traseira, colocar etiqueta com a data de instalação da bateria. • Considerando que muitos modelos utilizados são fabricados fora do país, verificar se existe uma pequena chave para comutação da leitura em ºF ou ºC e posicioná-la em ºC. • Verificar se existe algum protetor plástico sobre o(s) visor (es) e retirá-lo. • No caso de refrigerador, fixar no lado externo da porta, introduzir o cabo extensor pelo lado de fixação das dobradiças, localizando o seu sensor (ou bulbo) na parte central da segunda prateleira (Figura 3C). Figura 3B – Termômetro digital de momento, máxima e mínima, com cabo extensor e dois visores Para a leitura das temperaturas registradas, devem ser observados os seguintes procedimentos: • Considerando que a maioria dos modelos de termômetro digital utilizada é importada e desenhada para o registro de temperatura ambiente dentro e fora de domicílio, o visor identificado com IN (dentro) corresponderá à temperatura do ambiente em que se encontra o refrigerador e o visor identificado com OUT (fora) corresponderá à temperatura do interior do refrigerador. • Observar que esse tipo de termômetro possui um botão de controle para cada visor. Pressionando-se o botão uma vez surgirá a sigla MAX (máxima), pressionando-se Figura 3C – Fixação de termômetro digital no refrigerador. 28 mais uma vez, surge a sigla MIN (mínima). Pressionando-se uma terceira vez a temperatura que surge no visor representa a do momento. Registrar as temperaturas nas colunas correspondentes do formulário adotado para esse fim (Mapa Diário de Controle de Temperatura). • Após cada leitura e registro das temperaturas, pressionar o botão RESET (reinicialização do painel) para apagar os registros anteriores e iniciar um novo ciclo de aferição. 3.1.2. Termômetro analógico de momento, máxima e mínima (Capela) (Figura 3D). Este termômetro apresenta duas colunas verticais de mercúrio com escalas inversas e é utilizado para verificar as variações de temperatura ocorridas em determinado ambiente, num período de tempo, fornecendo três tipos de informação: a mais fria; a mais quente e a do momento. A leitura deve ser feita da seguinte forma: • temperatura mínima: é a que está indicada no nível inferior do filete azul na coluna da esquerda; • temperatura máxima: é a que está indicada no nível inferior do filete azul na coluna da direita; • temperatura do momento: é a que está indicada pela extremidade superior da coluna de mercúrio (colunas prateadas) em ambos os lados. Figura 3D – Termômetro analógico de momento, máxima e mínima (Capela). • Para sua instalação fixar o termômetro entre a primeira e a segunda prateleira da geladeira em posição vertical na área central do equipamento. • Após cada leitura, registrar imediatamente no mapa de controle e anular a marcação do termômetro pressionando o botão central, até que os filetes azuis se encontrem com a coluna de mercúrio; Quando for observada qualquer alteração (exemplo: temperatura máxima acima do limite), anotar no mapa, no item “observações” e, em seguida, 29 3.1.5. Termômetro a laser É um equipamento de alta tecnologia, utilizado principalmente para a verificação de temperatura dos imunobiológicos nos volumes (caixas térmicas), recebidos ou expedidos em grandes quantidades. Tem a forma de uma pistola, com um gatilho que ao ser pressionado aciona um feixe de raio laser que ao atingir a superfície das bobinas de gelo, registra no visor digital do aparelho a temperatura real do momento. Para que seja obtido um registro de temperatura confiável é necessário que sejam observados os procedimentos descritos pelo fabricante quanto à distância e ao tempo de pressão no gatilho do termômetro (Figura 3G). 3.2. Situações de emerg Os equipamentos de re motivos. Assim, para evi algumas providencias. Quando ocorrer interrupç equipamento fechado e m termômetro de cabo exte no prazo máximo de 2 ho proceder imediatamente equipamento com temper O mesmo procedimento equipamento. O serviço de saúde deve para serem usadas no térmicas. Figura 3G – Modelos de termômetros a laser ência frigeração podem deixar de funcionar por vários tar a perda dos imunobiológicos, precisamos adotar ão no fornecimento de energia elétrica, manter o onitorar, rigorosamente, a temperatura interna com nsor. Se não houver o restabelecimento da energia, ras ou quando a temperatura estiver próxima a + 8 C a transferência dos imunobiológicos para outro atura recomendada (refrigerador ou caixa térmica). deve ser adotado em situação de falha no rá dispor de bobinas de gelo reutilizável congeladas acondicionamento dos imunobiológicos em caixas 32 No quadro de distribuição de energia elétrica da Instituição, é importante identificar a chave especifica do circuito da Rede de Frio e/ou sala de vacinação e colocar um aviso em destaque - “NÃO DESLIGAR”. Estabelecer uma parceria com a empresa local de energia elétrica, a fim de ter informação prévia sobre interrupções programadas no fornecimento. Nas situações de emergência é necessário que a unidade comunique a ocorrência à instância superior imediata para as devidas providências. Observação: Recomenda-se a orientação dos agentes responsáveis pela vigilância e segurança das centrais de rede de frio na identificação de problemas que possam comprometer a qualidade dos imunobiológicos, comunicando imediatamente o técnico responsável, principalmente durante finais de semana e feriados. 33 4. EQUIPAMENTOS DA REDE DE FRIO O PNI utiliza equipamentos que garantem a qualidade dos imunobiológicos: câmara frigorífica, freezers ou congeladores, refrigeradores tipo doméstico ou comercial, caminhão frigorífico entre outros. Considerando as atividades executadas no âmbito da cadeia de frio de imunobiológicos, algumas delas podem apresentar um potencial de risco à saúde do trabalhador. Neste sentido, a legislação trabalhista vigente determina o uso de Equipamentos de Protecão Individual (EPI), conforme estabelece a Portaria do Ministério do Trabalho e Emprego n. 3.214, de 08/06/1978 que aprovou, dentre outras normas, a Norma Regulamentadora nº 06 - Equipamento de Proteção Individual - EPI. Segundo esta norma, considera-se EPI, “todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado á proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho”. (Especificações - Anexo 10.2.7) 4.1. Câmaras frigoríficas Também denominadas câmaras frias. São ambientes especialmente construídos para armazenar produtos em baixas temperaturas, tanto positivas quanto negativas e em grandes volumes (Figura 4A). Para conservação dos imunobiológicos essas câmaras funcionam em temperaturas entre +2ºC e +8ºC e -20°C, de acordo com a especificação dos produtos. Na elaboração de projetos para construção, ampliação ou reforma, é necessário solicitar assessoria do PNI considerando a complexidade, especificidade e custo deste equipamento. Figura 4A – Câmara frigorífica 34 prevenção de choques elétricos. Recomenda-se a limpeza antes da reposição de estoque. • Recomenda-se, a cada 6 (seis) meses, proceder a desinfecção geral das paredes e teto das câmaras frias1; • semanalmente a Coordenação Estadual receberá do responsável pela Rede de Frio o gráfico de temperatura das câmaras e dará o visto, após análise dos mesmos. A manutenção preventiva e corretiva é indispensável para a garantia do bom funcionamento da câmara. Manter o contrato atualizado e renovar com antecedência prevenindo períodos sem cobertura. As orientações técnicas e formulários estão descritos no manual específico de manutenção de equipamentos. 4.2. Freezers ou congeladores São equipamentos destinados, preferencialmente, a estocagem de imunobiológicos em temperaturas negativas (aproximadamente a -20ºC), mais eficientes e confiáveis, principalmente aquele dotado de tampas na parte superior (Figura 4C). Estes equipamentos devem ser do tipo horizontal, com isolamento de suas paredes em poliuretano, evaporadores nas paredes (contato interno) e condensador/compressor em áreas projetadas no corpo, abaixo do gabinete. São também utilizados para congelar as bobinas de gelo reutilizável e nesse caso, a sua capacidade de armazenamento é de até 80%. Não utilizar o mesmo equipamento para o armazenamento concomitante de imunobiológicos e bobinas de gelo reutilizável. Instalar em local bem arejado, sem incidência da luz solar direta e distante, no mínimo, 40 cm de outros equipamentos e 20 cm de paredes, uma vez que o condensador necessita dissipar calor para o ambiente. Colocar o equipamento sobre suporte com rodinhas (Figura 4C) para evitar a oxidação das chapas da caixa em contato direto com o piso úmido e facilitar sua limpeza e movimentação. Figura 4C – freezer ou congelador 1 A desinfecção poderá ser feita utilizando-se Álcool a 70%. As aplicações devem ser feitas da seguinte forma: friccionar álcool 70%, esperar secar e repetir três vezes a aplicação. Deve-se utilizar o seguinte EPI durante o procedimento: luva de borracha cano longo. Outras orientações podem ser encontradas na seguinte publicação do Ministério da Saúde: Processamento de Artigos e Superficies em Estabelecimentos de Saúde, atualmente disponível no link: dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/superficie.pdf. 37 Organização interna São organizados de acordo com a especificação do produto, laboratório produtor, nº. do lote, prazo de validade e apresentação. Neste caso ocupar até 65% de sua capacidade. Os lotes com menor prazo de validade devem ter prioridade na distribuição, para evitar perda de imunobiológicos. Afixar na parte externa frontal de cada freezer, uma placa de identificação contendo os dados dos itens acima citados. Acondicionar as bobinas de gelo reutilizável na seguinte ordem: (Figura 4D) - Dispor primeiramente as bobinas empilhando-as horizontalmente em contato com as paredes laterais do equipamento; - Após o congelamento destas, deslocá-las para a parte central do freezer e colocar mais bobinas a congelar conforme descrito anteriormente; - Repetir este procedimento até completar a carga recomendada (80%) do freezer. 38 Figura 4D – Organização das bobinas de gelo reutilizável em um freezer Cuidados básicos • fazer a leitura da temperatura, diariamente, no início da jornada de trabalho, no início da tarde e no final do dia; anotar no mapa de registro diário de temperatura (Anexo 10.1.2) • Para os equipamentos sem termômetro de cabo extensor, recomenda-se fazer a leitura apenas duas vezes ao dia; • não deixar a porta aberta sem necessidade, somente para acondicionamento e retirada de imunobiológicos ou bobinas de gelo reutilizável; • certificar-se de que a porta está vedando adequadamente, usando-se uma tira de papel com 3cm de largura, aproximadamente. Coloca-se a tira de papel entre a borracha da porta e o freezer. Se ao puxar o papel a borracha apresentar resistência, a vedação está adequada, porém, se o papel sair com facilidade, é um indicativo que a borracha precisa ser trocada . Este teste deverá ser feito em vários pontos da porta, especialmente nos quatro ângulos; • fazer degelo a cada 30 dias ou quando a camada de gelo atingir 0,5 cm e limpar o equipamento conforme os procedimentos recomendados (Item 4.3.3); • usar tomada exclusiva e de localização a 1,30m do piso para cada equipamento; 39 ATENÇÃO: Não coloque o bulbo dentro de líquido, pois a recomendação de manter a temperatura de armazenamento da vacina entre 2ºC a 8ºC é baseada no ar circulante, NÃO em temperaturas do líquido. • Colocação das bobinas de gelo reutilizável no evaporador (congelador): o Descongeladas: colocá-las inicialmente na horizontal2, em quantidade suficiente de acordo com a capacidade que o equipamento tem de congelamento em 24 horas. Essa informação pode ser verificada no manual do fabricante do equipamento. o Congeladas: colocá-las na horizontal ou na vertical, conforme o sentido que couber mais, ocupando todo o espaço do evaporador. Estas bobinas de gelo reutilizável têm o propósito de retardar a elevação da temperatura, oferecendo proteção aos imunobiológicos na falta de energia elétrica ou defeito do equipamento, como também para serem utilizadas na preparação da caixa da sala de vacina em localidades onde não exista outro equipamento para congelamento de bobinas (freezers); • Na primeira prateleira armazenar as vacinas que podem ser submetidas à temperatura negativa (OPV, SR ou SRC, FA), dispostos em bandejas NÃO perfuradas, visando reter o ar frio entre os imunobiológicos (Figura 4E). • Na segunda prateleira armazenar as vacinas que NÃO podem ser submetidas à temperatura negativa (dT, DTP, Hepatite B, Hib, influenza, BCG, Pneumococo, VIP, DTPa, contra a raiva humana) dispostas em bandejas NÃO perfuradas (Figura 4E); • na terceira prateleira colocar diluentes e/ou soros, tendo o cuidado de permitir a circulação do ar entre os mesmos, e entre as paredes da geladeira (Figura 4E); • Manter a porta do evaporador (congelador), a bandeja de degelo (coletora) e a gaveta de legumes SEM tampa. • Preencher a gaveta de legumes com um número suficiente de garrafas com água e corante (tampadas), para que a temperatura se mantenha o mais estável possível. Recomenda-se um número mínimo de três garrafas de 1 litro. Não substituir as garrafas por bobinas de gelo reutilizável. • Para conservação de imunobiológicos se recomenda, de preferência, de apenas uma só porta. • Se for utilizado refrigerador de duas portas, este tem que ter comunicação entre o sistema de congelamento (evaporador) e o gabinete de conservação (parte inferior). Não se recomenda refrigerador duplex tipo frost-free. 2 O sentido horizontal da bobina possui uma maior área de contato entre a bobina e o evaporador, o que permite o congelamento das bobinas em menor tempo. 42 Nos locais, onde o corte ou falha no fornecimento de energia elétrica ocorrer com freqüência, utilizar somente refrigerador de uma porta, visando uma melhor manutenção de temperatura. Não é permitido o uso de refrigerador tipo frigobar, pois este apresenta espaço interno reduzido para armazenamento de bobinas de gelo reutilizável, limitações para alcançar as temperaturas recomendadas, não tem rendimento eficaz e a espessura do isolamento das paredes facilita a troca de calor com o ambiente externo. Cuidados básicos • fazer a leitura da temperatura, diariamente, no início da jornada de trabalho e no final do dia e anotar no formulário de controle diário de temperatura (Anexo 10.1.2.); • fazer degelo e a limpeza a cada 15 dias ou quando a camada de gelo for superior a 0,5 cm; • usar tomada exclusiva, instalada a 1,30 m (NBR nº 5.410) do piso, para cada equipamento; • instalar distante de fonte de calor, sem incidência de luz solar direta, em ambiente climatizado, bem nivelada e afastada 20 cm da parede e 40 cm entre equipamentos; • colocar na base da geladeira suporte com rodas; • não armazenar outros materiais (produtos e materiais de laboratório, odontológicos, medicamentos, alimentos, bebidas, etc.); • nos equipamentos onde os suportes ou prateleiras da porta não forem removíveis, não armazenar nada; • certificar-se de que a porta está vedando adequadamente. 4.3.2. Refrigerador tipo comercial (Figura 4F) São equipamentos utilizados na Rede de Frio destinados à estocagem de imunobiológicos em volume maior, geralmente na instância regional ou de grandes municípios, obedecendo, porém, aos mesmos critérios e cuidados estabelecidos para o refrigerador doméstico (Figura 4E). Geralmente são entre 600 a 1.200 litros de capacidade, equipadas com um pequeno evaporador e quatro ou seis portas. O seu funcionamento em relação à geladeira doméstica diferencia na circulação do ar interno, tendo em vista que na geladeira comercial o ar é movimentado por um ventilador. 43 Figura 4F – Organização Interna do refrigerador tipo comercial • Não usar refrigeradores comerciais na sala de vacinação. Organização interna • Na primeira prateleira armazenar as vacinas que podem ser submetidas à temperatura negativa (OPV, SR ou SRC, FA) empilhadas nas próprias embalagens (caixas), tendo-se o cuidado de deixar um espaço entre as pilhas, permitindo a circulação de ar entre as caixas. (Figura 4F) 44 4.4. Caminhão frigorífico Organização interna É importante calcular a capacidade máxima de carga útil do veículo refrigerado para o transporte de imunobiológicos. Isto poderá ser feito acondicionando caixas vazias no interior do baú de acordo com as instruções contidas no item 4.4.2 e observando-se as figuras 4G, 4H e 4I. Anotar o resultado em local de fácil consulta e nunca ultrapassar essa capacidade. Figura 4G – Desenho esquemático das caixas térmicas no baú do caminhão frigorífico (vista 1) 47 Figura 4H – Desenho esquemático das caixas térmicas no baú do caminhão frigorífico (vista 2) Figura 4I – Desenho esquemático das caixas térmicas no baú do caminhão frigorífico (vista 3) 48 4.4.1. Antes do carregamento • Inspecionar todos os itens essenciais do veículo (nível de óleo, combustível, sistema elétrico) e o equipamento de refrigeração do baú de acordo com as recomendações do fabricante • Verificar se o estrado vazado de plástico resistente encontra-se no assoalho. • Limpar o interior do baú de acordo com os procedimentos descritos no item 4.4.4 • Acionar o sistema de refrigeração do baú e aguardar que a temperatura esteja entre +2ºC e +8ºC (Aproximadamente 90 minutos). 4.4.2. Carregamento • Organizar as caixas no baú, por fileira, começando pela parede do fundo e lateral. Repetir este procedimento até acondicionar a carga prevista. • As vacinas deverão ser transportadas em caixas térmicas devidamente fechadas com provisão de bobinas de gelo. As vacinas em temperatura negativa deverão ser localizadas no baú o mais próximo possível da porta. • O empilhamento máximo das caixas no interior do baú refrigerado deverá ficar numa altura inferior a saída do ar do evaporador, de tal maneira que a mesma não fique obstruída. • Visando promover uma maior inércia e segurança nas caixas de imunobiológicos durante o transporte, não deixar espaçamentos maiores que 5,0 cm entre as caixas. • Na área da antecâmara do baú refrigerado, deve-se tomar o cuidado de garantir a imobilidade de qualquer insumo transportado neste espaço. Tendo em vista a possibilidade de deslocamento e avaria destes materiais durante o transporte. 4.4.3. Descarregamento • Estacionar o caminhão onde houver tomada trifásica para alimentação do equipamento do baú. Não existindo docas, estacionar o veículo mais próximo do local de armazenamento (Central de Rede de Frio) • Verificar se todas as caixas estão devidamente tampadas, fazer o descarregamento o mais rápido possível, não expondo a carga à temperatura ambiente e/ou à luz solar direta. Deixar a porta do baú aberta o mínimo de tempo. 4.4.4. Limpeza • A cada retorno: o Retirar os estrados do assoalho, lavá-los com água e sabão, enxaguar, secar e recolocá-los após a limpeza do baú. o Limpar o interior do baú com pano úmido esterilizado exclusivo. o Se necessário, usar sabão, retirando-o com outro pano úmido. 49 • Ao final da jornada de trabalho, retornar as bobinas ao congelador/freezer. Lavar a caixa térmica, enxugá-la e guardá-la sem tampa. Situação especial Embora o gelo em barra ou em escamas não seja recomendado para a manutenção da temperatura nas caixas, ainda ocorre sua utilização em campanhas de vacinação. Sendo esta a única alternativa, utilizá-lo dentro de saco plástico, considerando-se a insuficiência de bobinas. Os serviços de saúde deverão conservar devidamente as bobinas enviadas pela instância central, ou adquiridas com recursos próprios, a fim de que torne cada vez mais desnecessária a utilização de gelo comum. Organização da caixa térmica para uso nas atividades extramuros • É indispensável caracterizar a população a ser vacinada para definir a quantidade de imunobiológicos a ser transportada, número de caixas térmicas e de bobinas de gelo reutilizável, • Recomenda-se que sejam utilizadas caixas separadas para o estoque de imunobiológicos, bobinas e outra para acondicionamento das vacinas em uso, • Na organização dessas caixas, seguir as mesmas orientações descritas nos itens referentes à vacinação de rotina (ver item 4.5.1.) e de transporte de imunobiológicos (ver item 6). 4.6. Bobinas de Gelo Reutilizável São constituídas de material plástico (geralmente polietileno), contendo gel à base de celulose vegetal em concentração não tóxica e água (gelo reutilizável de gel); ou apenas água (gelo reutilizável de água), encontradas no mercado em várias dimensões. (Figura 4K) Figura 4K – Modelos de Bobinas de Gelo Reutilizável O Programa Nacional de Imunizações recomenda apenas a bobina de gelo reutilizável para a conservação de imunobiológicos. As especificações das bobinas estão contidas no Anexo 10.2.7. 52 Durante o processo licitatório para aquisição deste produto, exigir das empresas participantes, amostras para serem submetidas aos seguintes testes: a) Manter as bobinas em freezer durante um período mínimo de 48 h; b) Colocar as bobinas congeladas em caixa térmica que atenda às especificações contidas neste manual e monitorá-la durante 48 horas, verificando se a temperatura preconizada para conservação de imunobiológicos durante o transporte se mantém por 24 horas no mínimo; e se ao completar as 48 horas de monitoramento ainda apresenta temperatura máxima de até +8ºC. Cuidados com as bobinas de gelo reutilizável • Caso o material plástico seja danificado, deixando vazar seu conteúdo, no total ou em parte, a bobina deverá ser desprezada. NUNCA USAR ÁGUA COM SAL OU OUTRA SUBSTÂNCIA, para completar o volume de bobinas porque quando se adiciona sal à água, baixa-se o ponto de congelamento e desta forma poderá haver congelamento de imunobiológicos que não podem ser submetidos a temperaturas negativas; • uma vez terminado o uso da caixa térmica, as bobinas deverão ser retiradas, lavadas, enxugadas e retornadas ao congelador ou freezer. NÃO SE DEVE MANTER BOBINAS FORA DO CONGELADOR OU FREEZER. O PNI recomenda que a sala de vacinação disponha de freezer pequeno para o congelamento de bobinas de gelo reutilizável em quantidade suficiente para o preparo da caixa de uso diário da sala de vacinação, como também para todas as ações de vacinação. Considerando que as bobinas de gelo reutilizável que são mantidas no evaporador da geladeira têm como finalidade a manutenção da estabilidade da temperatura interna durante o período interciclo de refrigeração, como também durante falhas no fornecimento de energia, estas não devem ser retiradas para serem utilizadas em caixas de vacina. • todas as instâncias de armazenamento e distribuição de imunobiológicos deverão possuir bobinas congeladas em quantidade suficiente ao abastecimento do número de caixas térmicas utilizadas. • observar o prazo de validade das bobinas, como também periodicamente observá-las contra a luz a fim de se certificar que estas não apresentam depósitos ou resíduos em seu interior, o que representaria a contaminação do produto. Caso isto ocorra, desprezar imediatamente. • no preparo das caixas térmicas para transporte de imunobiológicos destinados a locais de longa distância e difícil acesso, recomenda-se o uso de bobinas possíveis de serem abertas. À medida que as bobinas forem descongelando, devem ser esvaziadas, conservando-se apenas o material plástico. Retornando ao centro de saúde, deve-se novamente reabastecê-las e utilizá-las normalmente. Essa recomendação tem como objetivo diminuir o peso do material durante o transporte, principalmente em situações em que essas distâncias forem percorridas a pé. 53 Ambientação da bobina de gelo reutilizável Deverá ser feita sempre para o acondicionamento de imunobiológicos entre +2ºC e +8ºC, para o transporte ou uso nas atividades de vacinação. O procedimento está ilustrado na Figura 4L. Figura 4L – Ambientação das bobinas de gelo reutilizável Quando as bobinas de gelo reutilizável estiverem estocadas em freezer, ou seja, próximo de -20°C, ou em congelador de geladeira, próximo de -7°C, proceder da seguinte maneira: retirar as bobinas de gelo reutilizável do freezer, colocá-las sobre uma mesa, pia ou bancada, até que desapareça a “névoa” que normalmente cobre a superfície externa da bobina congelada. Ao mesmo tempo, colocar uma das bobinas sobre um material isolante (tampa da caixa de isopor) e colocar sob a bobina o bulbo de um termômetro de cabo extensor, para indicação de quando as bobinas terão alcançado a temperatura mínima de 0ºC. Após o desaparecimento da “névoa” e a confirmação da temperatura positiva através do termômetro de cabo extensor mantido em uma das bobinas, colocá-las nas caixas conforme figura 4L. Concomitantemente recomenda-se mensurar a temperatura interna da caixa através do termômetro de cabo extensor, antes de colocar as vacinas em seu interior. 54 Só é recomendada para localidade onde não disponha de energia elétrica convencional ou que apresente inviabilidade de instalação e manutenção de grupo moto-gerador, ou seja, localidade remota e de difícil acesso, onde não seja possível manter com a regularidade necessária o abastecimento de combustível para a operacionalização do gerador. 4.8. ACESSÓRIOS 4.8.1. Alarme de temperatura com discador telefônico para câmaras, geladeiras e freezers Este equipamento é composto por um discador telefônico, uma bateria e um ou mais sensores de temperatura (termostatos), que são ligados em paralelo ao equipamento. É capacitado para efetuar três ligações a três diferentes números de telefones, quando a temperatura de algum dos equipamentos estiver fora da faixa permitida. Este equipamento dispõe de um sistema de alimentação de dupla voltagem (selecionável) que faz a recarga da bateria, de tal forma que, em caso de corte no fornecimento de energia elétrica, o sistema continuará operando com a alimentação de 12 volts CC (corrente contínua) proveniente das baterias. 4.8.2 – Termostato O termostato é um mecanismo destinado a abrir e fechar um circuito elétrico, permitindo a passagem ou não da corrente elétrica, mediante um dispositivo termostático que atua por meio de mudança de temperatura no equipamento de refrigeração. É utilizado para pôr em funcionamento o compressor do sistema, ou para desligá-lo quando a temperatura alcançada for a pretendida. Dentre a grande variedade de termostatos, para os mais diversos usos, distinguem-se três tipos: 1. termostato para ambiente; 2. termostato para líquido; 3. termostato para evaporador. O termostato além de obedecer a finalidade de seu emprego, também é específico quanto ao tipo de gás refrigerante. O botão de regulagem vai permitir que o compressor seja acionado por mais ou menos tempo. Os números ou letras indicados no botão de regulagem dos termostatos não têm relação direta com a temperatura; indicam, apenas, se o compressor funcionará por mais ou menos tempo. Ajuste do termostato Para regular a temperatura deve-se colocar um termômetro dentro do gabinete frigorífico, efetuando-se a seguir os ajustes do termostato, movendo-se o botão de regulagem para a esquerda ou direita, segundo a temperatura desejada. Cada movimento de ajuste, por mínimo que seja, deve ser realizado em várias sessões e depois de transcorrido certo tempo entre os ajustes (uma hora para 57 cada ajuste). Isso é de grande importância, haja vista que o sistema requer certo tempo para estabilizar a temperatura. O compressor deve funcionar segundo um determinado ciclo (funcionando e desligando por intervalos de tempo) que será uma referência de que o sistema está funcionando com a temperatura requerida sendo alcançada, e com o termostato automaticamente conectando e desconectando o compressor por sensibilidade à temperatura. Ao se fazer o sistema funcionar em temperatura determinada, pode acontecer que não se consiga uma grande precisão, em virtude do equipamento utilizado ou da qualidade do termostato. É necessário, portanto, procurar uma temperatura média entre os intervalos daquelas requeridas. Recomendações • Ao ajustar a temperatura, ter o cuidado de abrir a porta somente no ato de regular e ler o termômetro; • Fazer a leitura das temperaturas depois de transcorrido pelo menos uma hora para cada ajuste; • a abertura da porta por um tempo de três minutos, em ambiente com uma temperatura externa de 40°C, ocasiona modificação da temperatura interna da geladeira de tal forma que serão necessários 30 minutos, em média, para que a temperatura original se estabilize; • ao iniciar o funcionamento de um equipamento novo, não coloque as vacinas de imediato. É necessário, primeiro, testar a estabilidade do aparelho, por um período de 24 horas; • dentro do espaço frigorífico de um equipamento de refrigeração nem sempre existe uma mesma temperatura em todo o ambiente, por isto deve-se localizar quais as variações internas de temperatura, o que se faz deslocando o termômetro para vários pontos distintos, ou colocando um termômetro em cada um destes pontos; • o equipamento de refrigeração pode apresentar temperaturas diferentes, dependendo do horário em que são feitas as leituras (manhã, tarde ou noite). Geralmente as temperaturas registradas pela manhã são mais baixas que as da tarde, tendo em vista que à noite a temperatura ambiente é mais baixa e a geladeira não é aberta. 58 5. INSTÂNCIAS DE ARMAZENAMENTO 5.1. Nacional A CENADI conta com câmaras frigoríficas, nas quais são armazenados todos os imunobiológicos, para posterior distribuição a todo o país. São câmaras negativas que conservam imunobiológicos em temperatura de -20ºC e câmaras positivas para conservação dos imunobiológicos entre +2ºC e +8ºC; são 6.585 m3 de volume total, sendo que o volume útil de armazenagem é de 3.249 m3. Toda a movimentação do estoque é controlada através do Sistema de Controle e Distribuição de Imunobiológicos - EDI, desenvolvido pelo Departamento de Informática do SUS – Datasus, conjuntamente com técnicos do PNI e o SIES (Sistema de Informação de Insumos Estratégicos), sendo este segundo on-line. Os imunobiológicos são distribuídos para os estados por via área ou terrestre (caminhões frigoríficos) em caixas térmicas devidamente preparadas e enviadas segundo cronograma pré-estabelecido pelo PNI. A logística de distribuição a partir da CENADI está ilustrada na Figura 5A. Figura 5A – A Instância Nacional de armazenamento O gestor da rede de frio deve estar atento a garantia do bom funcionamento dos equipamentos da central de rede de frio, os quais dependem da manutenção permanente, preventiva, corretiva e oportuna desenvolvida através de serviços próprios ou contratados. 59 altura: uma de 0,45m e outra com 0,70m, devidamente adequada para realizar estas atividades (Figura 6C). • câmara positiva com antecâmara, de acordo com o porte da área de abrangência, ou geladeiras e freezers para a conservação de imunobiológicos em temperaturas entre +2ºC e +8ºC e -20ºC, respectivamente; • freezeres para manutenção e conservação de gelo reutilizável; • grupo moto-gerador com capacidade para alimentar os equipamentos e iluminação da central, em situações emergenciais de interrupção no fornecimento da energia elétrica convencional. Recomenda-se o uso desse equipamento a óleo diesel e com capacidade de geração de energia calculada de acordo com a carga dos equipamentos utilizados na rede de frio. Figura 5C – Instância Regional de armazenamento Os imunobiológicos deverão ser distribuídos aos municípios de acordo com o cronograma e a solicitação mensal, que deve ser avaliada segundo o consumo médio mensal de cada solicitante (Anexo 10.1.6. - Boletim Mensal de Movimento de Imunobiológicos), em caixas térmicas de poliestireno expandido ou poliuretano devidamente acondicionados. O gestor da rede de frio deve estar atento a garantia do bom funcionamento dos equipamentos da central de rede de frio, o qual depende da manutenção permanente, preventiva, corretiva e oportuna, desenvolvida através de serviços próprios ou contratados. 62 5.4 Municipal São armazenados todos os imunobiológicos para utilização na rede de serviços de saúde pertencentes a sua área de abrangência. (Figura 5D) A área física destinada à Central Municipal de Rede de Frio deverá ter: • espaço suficiente para a localização dos equipamentos para acondicionamento de imunobiológicos e almoxarifado para outros insumos (seringas, agulhas, caixas térmicas, bobinas de gelo reutilizável, etc.) que permita a movimentação de pessoas e carga entre os equipamentos; • acesso a veículos de carga; • tomada elétrica trifásica para alimentação dos equipamentos de refrigeração do veículo durante o manuseio da carga; • área destinada ao recebimento, à preparação e à distribuição dos imunobiológicos (sala de preparo), com proteção da incidência de luz solar direta e climatização utilizando-se o parâmetro de 12.000 BTUs para cada 20m2 em ambientes com temperatura de até 38°C; para ambientes mais quentes, considera-se 15m2, a fim de manter a temperatura ambiente entre +18ºC e +20ºC. Contar ainda com uma bancada com superfície de dupla altura: uma de 0,45m e outra com 0,70m, devidamente adequada para realizar estas atividades (Figura 6D). • câmara positiva com antecâmara, de acordo com o porte da área de abrangência, ou geladeiras para a conservação de imunobiológicos em temperaturas entre +2ºC e +8ºC; • freezers para manutenção e conservação de gelo reutilizável; • grupo moto-gerador com capacidade para alimentar os equipamentos e iluminação da central, em situações emergenciais de interrupção no fornecimento da energia elétrica convencional. Recomenda-se o uso de gerador à óleo diesel e com capacidade de geração de energia calculada de acordo com a carga dos equipamentos utilizados na rede de frio. Figura 5D – Instância municipal de armazenamento 63 O gestor da rede de frio deve estar atento a garantia do bom funcionamento dos equipamentos da central de rede de frio, o qual depende da manutenção permanente, preventiva, corretiva e oportuna, desenvolvida através de serviços próprios ou contratados. 5.5. Local São armazenados os imunobiológicos para utilização na sala de vacinação da unidade de saúde. Estes devem ser mantidos em temperatura entre +2ºC e +8ºC, utilizando-se refrigeradores tipo domésticos com capacidade mínima de 280 litros (Figura 5E). A capacidade de armazenamento dos refrigeradores deve estar de acordo com os quantitativos de imunobiológicos necessários as atividades de vacinação (rotina, campanhas, bloqueios, intensificações) para a população de referência, bem como da necessidade de reserva estratégica. Considerando que as características climáticas perculiares de cada estado (temperaturas elevadas ou baixas temperaturas) podem causar choque térmico nos imunobiológicos e conseqüentemente a perda de potência, o PNI recomenda a climatização da sala de vacinação (aparelhos de ar condicionado, para clima quente e aquecedores, para clima frio) com o objetivo de se evitar a perda de imunobiológicos. Recomenda-se o uso de freezer no nível local para o acondicionamento de bobinas de gelo reutilizável para utilização em caixas térmicas ou em situações de emergência. Figura 5E – Instância local de armazenamento 64 67 imunobiológicos juntamente com a Nota de Fornecimento e o Comprovante de Recebimento. Os imunobiológicos que não podem ser submetidos a temperatura negativa são acondicionados em caixas térmicas com bobinas de gelo reutilizável, devidamente ambientadas, colocadas nas laterais e sobre os imunobiológicos. O monitoramento realizado pela CENADI ao longo dos anos e de acordo com a temperatura aferida pelas centrais estaduais quando do recebimento, comprovam que esse procedimento não compromete a qualidade dos imunobiológicos, mantendo-os dentro da temperatura recomendada, considerando que o tempo previsto para a entrega dos produtos é de no máximo 36 horas. Quando a capacidade da caixa térmica não for totalmente ocupada, os espaços vazios são preenchidos com flocos de poliestireno, objetivando diminuir a quantidade de ar no seu interior; assegurar que as bobinas permaneçam por mais tempo na temperatura recomendada e evitar a quebra de frascos. Os imunobiológicos conservados a -20ºC são acondicionados em caixas térmicas com gelo seco que garante o equilíbrio da temperatura a -55°C. Após estes procedimentos, é feita a mensuração da temperatura por amostragem e as caixas são lacradas com fita adesiva com a logomarca da CENADI. Atenção: O gelo seco é o gás carbônico (CO2) em estado sólido. Em virtude de sua baixíssima temperatura (-79ºC) está indicado para a manutenção e conservação de produtos que exigem este requisito. É capaz de provocar queimaduras de contato e torna- se explosivo quando armazenado em recipiente fechado contendo umidade ou água. É importante observar que as caixas térmicas com gelo seco não podem ser manuseadas sem proteção para as mãos, porque este tipo de gelo causa queimaduras quando em contato com a pele. • Despacho Rodoviário Os imunobiológicos são transportados em veículo refrigerado, separados por tipo, de acordo com a temperatura de conservação, devendo o veículo dispor de termostato regulável. O transporte dos imunobiológicos é acompanhado por Nota de Fornecimento, onde consta a descrição da carga. A segunda via desta nota deverá ser devolvida à instância nacional, com informações sobre a data, hora de recebimento, temperatura de chegada, carimbo e assinatura do responsável pelo recebimento e outras observações necessárias. A instância estadual ao receber os imunobiológicos da instância nacional deve verificar a quantidade de produtos recebidos, confrontando com a Nota de Fornecimento. A seguir, preenche o formulário Comprovante de Recebimento e o remete para a CENADI. • Nota de Fornecimento. É um documento administrativo fornecido pelo EDI, que detalha o produto, o produtor, quantidade em frascos e doses, data de validade, apresentação, lote e custo unitário e total de cada produto. A segunda via desta nota deverá sempre ser devolvida à instância superior, com informações sobre a data, hora de recebimento, temperatura de chegada, assinatura e carimbo do responsável pelo recebimento e outras observações necessárias. •Formulário de Detalhamento da Carga. É um formulário que contempla o detalhamento especifico da carga por caixa (número, conteúdo, lote e quantidade), objetivando facilitar a conferencia, e um eventual rastreamento de volumes, onde consta temperatura dos imunobiológicos no momento da saída; data e hora da embalagem; número de volumes; número de bobinas utilizadas; assinatura do responsável pela embalagem. • Formulário Comprovante de Recebimento. É um documento técnico-administrativo, onde consta data e hora de chegada; número da nota de fornecimento; quantidade de volumes; temperatura no momento da chegada; observação; assinatura do responsável. 6.3. Da instância estadual para a regional/municipal O transporte é realizado, essencialmente, por via terrestre, em veículo refrigerado. Em circunstâncias especiais, também é utilizada a via fluvial ou aérea. (Figura 6A) Figura 6A - Transporte entre as instâncias Os imunobiológicos são acondicionados em caixas térmicas de poliestireno expandido ou de poliuretano, separados: os conservados a -20ºC e os entre +2ºC e +8ºC. 68 69 Nas caixas térmicas destinadas ao acondicionamento de imunobiológicos em temperatura negativa, empregam-se bobinas de gelo reutilizável sem a prévia ambientação ou gelo seco. Recomenda-se colocar as bobinas no fundo, nas laterais, e sobre os imunobiológicos. No recebimento pela instância regional, os imunobiológicos que foram acondicionados e transportados em temperatura negativa permanecerão conservados desta forma e aqueles que chegarem em temperatura positiva, entre +2ºC e +8ºC. Para os Estados que não têm instância regional e distribuem os imunobiológicos diretamente aos Municípios, recomenda-se que, após o recebimento, estes sejam mantidos em temperatura positiva. As vacinas acondicionadas em temperatura negativa, uma vez resfriadas (entre +2 e +8 C) NÃO podem ser recongeladas. Os imunobiológicos que não podem ser submetidos à temperatura negativa são acondicionados em caixas térmicas com bobinas de gelo reutilizável, devidamente ambientadas, colocadas no fundo e nas laterais da caixa. Fazer o monitoramento da temperatura interior das caixas e quando esta atingir +2ºC colocar os imunobiológicos no centro e posteriormente bobinas sobre estes (Figura 2M). Manter o monitoramento por mais 30 minutos com termômetro de cabo extensor. A seguir, lacrar a caixa, colocar a etiqueta identificando-a com endereço de destino, nome e telefone do responsável pelo recebimento (para contato em caso de emergência), data e hora da embalagem e prazo para entrega do volume. Colocar toda a documentação referente aos produtos (nota de fornecimento, detalhamento da carga e comprovante de recebimento), em envelope plástico dentro de uma das caixas térmicas com identificação diferenciada (por exemplo: caixa-doc). Recomenda-se que o transportador tenha uma copia de toda essa documentação. 6.4. Da instância municipal para a local O transporte dos imunobiológicos é feito utilizando-se caixas térmicas de poliestireno expandido ou de poliuretano e são transportados somente em temperatura positiva. Nas caixas térmicas utilizam-se bobinas de gelo reutilizável previamente congeladas em freezers e ambientadas. Após a ambientação das bobinas, colocá-las no fundo e nas paredes laterais da caixa. Fazer o monitoramento da temperatura interna das caixas e quando esta atingir +2ºC colocar os imunobiológicos no centro e posteriormente bobinas sobre estes (Figura 2M). Monitorar a temperatura da caixa por mais 30 minutos com termômetro de cabo extensor e mantê-lo na caixa durante todo o percurso. A seguir, lacrar a caixa, colocar a etiqueta identificando-a com endereço de destino, nome e telefone do responsável pelo recebimento (para contato em caso de emergência), data e hora da embalagem e prazo para entrega do volume. Colocar toda a documentação referente aos produtos (nota de fornecimento, detalhamento da carga e comprovante de recebimento), em envelope plástico dentro de uma das caixas térmicas com identificação diferenciada. Exemplo caixa-doc. Recomenda-se que o transportador tenha uma copia de toda essa documentação. Como o transporte nesta instância é feito predominantemente por via terrestre, recomenda-se o máximo cuidado na colocação das caixas térmicas no interior dos veículos: colocá-las afastadas das paredes e do motor, não fechar as janelas, quando estacionar o veículo, procurar fazê-lo à sombra, evitando-se a incidência de luz solar direta. • contatar a rede de frio imediatamente superior (local para o municipal, regional ou estadual, de acordo com a situação do estado); • ocorrendo a falta de espaço para o armazenamento, o imunobiológico sob suspeita pode ser remetido à instância imediatamente superior, devidamente acondicionado em caixas térmicas e acompanhado do documento de devolução, assinado pelo responsável. Os imunobiológicos conservados em temperaturas positivas quando expostos a temperaturas negativas, no momento da constatação da ocorrência, além das recomendações acima citadas é importante que sejam examinados vários frascos do mesmo imunobiológico para verificar se há precipitações, principalmente quando se tratar de vacinas que contêm adjuvantes (DTP e suas combinações e HB) e soros. Esta observação constará na parte descritiva do formulário. Exposições como estas podem causar a precipitação de substâncias utilizadas como adjuvantes, estabilizantes, adsorventes ou conservantes em sua formulação e aumentar a ocorrência de reações locais graves e interferir na capacidade imunogênica. 72 8. GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE Em toda a Cadeia de Frio diversos tipos de resíduos são gerados. O manejo, a segregação, a coleta, o tratamento, o transporte e a destinação final desses resíduos merecem especial atenção tanto face aos riscos sanitários envolvidos quanto às normas legais vigentes no nosso país. O Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (GRSS) é entendido como o conjunto de ações de gestão planejadas, implantadas ou implementadas, com bases técnico-científicas, normativas e legais, objetivando minimizar a produção de resíduos e proporcionar aos resíduos gerados um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando a proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente. O CONAMA/Ministério do Meio Ambiente e a ANVISA/Ministério da Saúde trabalharam conjuntamente na edição de suas resoluções acerca dos resíduos de serviços de saúde. A Resolução CONAMA nº 358, de 29 de abril de 2005, dispõe sobre o tratamento e disposição final dos resíduos de serviços de saúde; enquanto que a Resolução RDC nº 306, de 07 de dezembro de 2004, trata sobre o gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde. 8.1. Conceito – Resíduos de Serviços de Saúde De acordo com a Resolução RDC nº 306, de 07/12/2004, definem-se com geradores de resíduos de serviços de saúde todos os serviços relacionados com o atendimento à saúde humana ou animal, inclusive os serviços de assistência domiciliar e de trabalhos de campo, laboratórios analíticos de produtos para a saúde, necrotérios, funerárias e serviços onde se realizem atividades de embalsamamento; serviços de medicina legal, drogarias e farmácias inclusive as de manipulação; estabelecimento de ensino e pesquisa na área da saúde, centro de controle de zoonoses; distribuidores e produtores de materiais e controles para diagnostico in vitro; unidades móveis de atendimento a saúde, serviços de acupuntura, serviços de tatuagem dentre outros similares (RDC 306, 07 de dezembro de 2004). Por sua vez, “resíduos de serviços de saúde” são conceituados como todos os “resíduos” resultantes desses estabelecimentos geradores. 8.2. Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde no âmbito das instâncias do PNI. Segundo aa RDC 306/04, todo gerador de resíduos de serviços de saúde deve elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde – PGRSS, conforme as características e peculiaridades desses resíduos, estabelecendo diretrizes de manejo dos RSS. 73 8.2.1. Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS): Está contido num sistema de gestão integrada de resíduos, o qual envolve diversas áreas afins, dentre as quais estão a de meio ambiente, economia, segurança do trabalho, saúde ocupacional dentre outras. Contudo, devido a complexidade de todos os elementos que compõem esse sistema, os conceitos inseridos não serão objeto de discussão no presente manual. É um documento a ser elaborado, integrante do processo de licenciamento ambiental, baseado nos princípios da redução da geração de resíduos. Deve ser compatível com legislação vigente, adequado a realidade local, dentro de critérios técnicos, potencializando a capacidade dos recursos disponíveis, quanto ao manejo, segregação, acondicionamento, identificação, transporte interno, armazenamento temporário, tratamento, armazenamento externo, coleta e transporte externos e disposição final. A RDC 306/04 prevê que a elaboração do PGRSS deve ser compatível com as normas locais relativas à coleta, transporte e disposição final dos resíduos gerados nos serviços de saúde e estabelecidas pelos órgãos locais competentes, observando-se as seguintes etapas: 8.2.1.1. Manejo – é entendido como a ação de gerenciar os resíduos em seus aspectos intra e extra-estabelecimento, desde a geração até a disposição final, incluindo as seguintes etapas: 8.2.1.1.1. Segregação – Consiste na separação dos resíduos no momento e local de sua geração, de acordo com as características físicas, químicas, biológicas e radioativas, estado físico e os riscos envolvidos. 8.2.1.1.2. Acondicionamento – Consiste no ato de embalar os resíduos segregados, em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam às ações de punctura e ruptura. A capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser compatível com a geração diária de cada tipo de resíduos. 8.2.1.1.3. Identificação – Consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resíduos contidos nos sacos ou recipientes, fornecendo Informações ao correto manejo dos RSS. A identificação deve estar aposta nos sacos de acondicionamentos, nos recipientes de coleta interna e externa, nos recipientes de transporte interno e externo, e nos locais de armazenamento, em local de fácil visualização, de forma indelével, utilizando-se símbolos, cores e frases, atendendo aos parâmetros referenciados na norma da ABNT, além de outras exigências relacionadas a identificação de conteúdos e ao risco específico de cada grupo de resíduos. Poderá ser feita por adesivos, desde que seja garantida a resistência destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes. 74 9. SISTEMA DE INFORMAÇÃO DO PNI (SI-PNI) O Sistema de Informação do PNI (SI-PNI) é constituído atualmente por seis módulos que gerenciam as atividades de produção, análise e divulgação dos dados, com a finalidade de atender às necessidades de informação do Programa Nacional de Imunizações em todas as instâncias. É um importante instrumento de monitoramento e avaliação para os gestores e técnicos nas diversas instâncias. A seguir estão descritos os módulos do SI-PNI (Figura 9A): Figura 9A – Sistema de Informação do PNI 9.1. SI-API (Avaliação do Programa de Imunizações) Teve sua primeira versão liberada em 1993 e muito tem evoluído ao longo dos anos para atender as necessidades requeridas por todas as instâncias. Tem como finalidade registrar as doses de imunobiológicos aplicadas na vacinação de rotina e campanhas, por faixa etária e tipo de imunobiológico, gerando informações sobre a cobertura vacinal e a taxa de abandono. 9.2. SI-EAPV (Eventos Adversos Pós-Vacinação) Foi implantado em 1998 e é destinado à vigilância dos eventos adversos pós- vacinação. 77 9.3. SI-PAISSV (Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão em Sala de Vacinação) Este módulo tem como finalidade a avaliação do instrumento de supervisão criado para uniformizar a visão das salas de vacina supervisionadas, tornando comparáveis as alterações ocorridas de uma supervisão para a outra, possibilitando, assim, o monitoramento do desempenho das Coordenações Estaduais e das Salas de Vacina. 9.4. SI-CRIE (Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais) Monitora as atividades dos CRIEs. Tem como objetivo registrar o atendimento individualizado, de acordo com a procedência e critérios de indicação, por tipo de imunobiológico, laboratório produtor, lote e dose. 9.5. SI-EDI (Estoque e Distribuição de imunobiológicos Especiais) Monitora a movimentação dos imunobiológicos, permitindo a exportação de dados para os sistemas AIU e EAPV, a leitura de relatórios já utilizados na rotina dos serviços, a utilização da tabela de codificação nacional e a disponibilização dos formulários de movimentação via sistema. Tem como objetivo controlar diariamente o estoque, recebimento, distribuição e perdas físicas dos imunobiológicos, em todas as instâncias da rede de frio. O SIES (Sistema de Insumos Estratégicos) utilizado pelo Ministério da Saúde, desenvolvido com base no EDI, possibilita o acesso on-line para o controle de estoque e distribuição de imunobiológicos entre a CGPNI, a CENADI e as Coordenações Estaduais. Estas utilizam o SIES somente para a solicitação de imunobiológicos. 9.6. SI-AIU (Apuração de Imunobiológicos Utilizados) Módulo já em plataforma Windows, dispõe de instrumentos de controle (gráficos e relatórios) que possibilitam o acompanhamento do aproveitamento dos imunobiológicos. Tem como objetivo avaliar a movimentação e utilização dos imunobiológicos em todas as instâncias, a partir das salas de vacinação, monitorando a utilização, as perdas técnicas e as perdas físicas. No site http://pni.datasus.gov.br são encontrados os seguintes itens sobre o SI- PNI: • Apresentação do SI-PNI; • Download dos módulos API, EDI, AIU, EAPV, CRIE e PAISSV, com uso de senha para acesso fornecida pela Coordenação de Imunizações em cada unidade federada; • Download dos arquivos de atualização de versão para todos os módulos, exceto para o API que exige senha. 78 • Download de formulários específicos, planos de aulas, apresentações de cada sistema, boletins diários e mensais do EDI, API e AIUÇ e ficha de investigação de eventos adversos pós-vacinação. • Download de tabelas de população atualizadas em arquivo ".DBF"; • Módulo de ENVIO DE ARQUIVOS, que possibilita o encaminhamento de banco de dados para as diversas instâncias através da Internet; • Módulo de CONTROLE DE ARQUIVOS que apresenta informações sobre o cumprimento do encaminhamento de banco de dados dos diversos módulos; • Informações estatísticas de coberturas e doses aplicadas; • Dúvidas: respostas às dúvidas mais freqüentes com relação aos módulos, contendo ainda a opção "FALE CONOSCO"; • Informações sobre SUPORTES TÉCNICOS (em instância central, de Datasus e estadual). 9.7. Cadastramento de produtos Os imunobiológicos utilizados pela CGPNI são codificados pelo DATASUS/MS de acordo com a apresentação do produto. Portanto, novos produtos ou novas apresentações precisam ser codificados, antes de serem inseridos no sistema. Os novos códigos são informados, via fax ou Internet, para todos os Estados, com objetivo de possibilitar a atualização do sistema e do formulário padronizado de movimentação de imunobiológicos. Na lista dos produtos e códigos cadastrados no SI-EDI constam os imunobiológicos, os diluentes e outros insumos como as seringas, as agulhas, as caixas térmicas, os termômetros, os impressos, etc. O SI-PNI oferece subsídios para a otimização do uso dos imunobiológicos e insumos, comprovando e justificando os investimentos do MS na aquisição dos mesmos. 79 ANEXO 10.1.1. - Avaliação de Imunobiológicos sob Suspeita MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COORDENAÇÃO GERAL DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS SOB SUSPEITA INSTITUIÇÃO SOLICITANTE: UF: DATA DA SOLICITAÇÃO DE AVALIAÇÃO: / / TELEFONE DE CONTATO: ( ) FAX: ( ) E-MAIL: 1) A OCORRÊNCIA FOI EM INSTÂNCIA: ( ) LOCAL ( ) MUNICIPAL ( ) REGIONAL ( ) ESTADUAL 2) TIPOS DE AFERIDORES EXISTENTES NO LOCAL DA OCORRÊNCIA: ( ) TERMÓGRAFO ( ) TERMÔMETRO DE MOMENTO, MÁXIMA E MÍNIMA DIGITAL ( ) TERMÔMETRO DE MOMENTO, MÁXIMA E MÍNIMA ANALÓGICO ( ) TERMÔMETRO LINEAR ( ) Outros Qual (is):------------------------------------------------------------------------------------- - 3) IDENTIFICAÇÃO DOS IMUNOBIOLÓGICOS QUE ESTÃO SOB SUSPEITA: Nome do Imunobiológico Data do recebimento Apresentação Laboratório Produtor Lote Prazo de validade Quant. De doses 4) TIPO DE EQUIPAMENTO: ( ) GELADEIRA DOMÉSTICA ( ) CÂMARA DE CONSERVAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS 82 ANEXO 10.1.1. - Avaliação de Imunobiológicos sob Suspeita ( ) GELADEIRA COMERCIAL ( ) CÂMARA FRIGORÍFICA (CENTRAL) ( ) FREEZER 5) PREENCHA O QUADRO ABAIXO COM OS DADOS DA ALTERAÇÃO: LEITURA DO TERMÔMETRO DATA HORA TEMPERATURA NO MOMENTO TEMPERATURA MÁXIMA º C TEMPERATURA MÍNIMA º C Última leitura antes da ocorrência Na alteração temperatura 6) HISTÓRICO DA OCORRÊNCIA: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------ 7) CONDUTAS ADOTADAS: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------ 83 ANEXO 10.1.1. - Avaliação de Imunobiológicos sob Suspeita 8) O PRODUTO JÁ SOFREU OUTRAS ALTERAÇÕES DE TEMPERATURAS ANTERIORES FORA DA FAIXA IDEAL RECOMENDADA? ( ) SIM ( ) NÃO CASO A RESPOSTA SEJA “SIM”, ESPECIFIQUE: LEITURA DO TERMÔMETRO DATA HORA TEMPERATURA NO MOMENTO TEMPERATURA MÁXIMA º C TEMPERATURA MÍNIMA º C Última leitura antes da ocorrência Na alteração temperatura 9) OBSERVAÇÕES: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- 84