Guia do Instrutor em Práticas da Boa Prescrição Médica, Exercícios de Cultura

Baixe Guia do Instrutor em Práticas da Boa Prescrição Médica e outras Exercícios em PDF para Cultura, somente na Docsity! UT em Praticas da Boa ETA TOR Te E WHO/EDM/PAR/2001.2 Distribuição: geral Original: Inglês Tradução: Português NAF/ENSP/FIOCRUZ Guia do Instrutor em Práticas da Boa Prescrição Médica Organização Mundial da Saúde Departamento de Medicamentos Essenciais e Políticas de Medicamentos Genebra, Suíça 1 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Introdução prescrição irracional é uma doença difícil de tratar. Entretanto, sua prevenção é possí- vel. Por esta razão o Departamento de Medicamentos Essenciais e Políticas de Medica- mentos da OMS tem como objetivo, entre outros, melhorar o ensino de farmacoterapia para estudantes de medicina. O Guia do Instrutor em Práticas da Boa Prescrição Médica é a obra que acompanha o Guia para a Boa Prescrição Médica. Seu público alvo são professores universitários que desejem utilizá-lo para lecionar a estudantes de medicina. Seus principais objetivos são: apontar a abordagem educa- cional que orienta o Guia; explicar como ensinar farmacoterapia; prover orientações práticas de como avaliar os alunos, os professores e o curso; e fornecer suporte de mobilização para o ensino da farmacoterapia baseado em problemas. O Guia da OMS para a Boa Prescrição Médica Pesquisas no Canadá, EUA e Europa concluíram que o treinamento estruturado em farmacoterapia é relativamente infreqüente. Em muitas escolas médicas o ensino da farmacoterapia é caracte- rizado pela transferência de conhecimento sobre os medicamentos, mais do que pelo desenvol- vimento de habilidade para lidar com os pacientes. Entretanto, desde a década de 90, têm sido desenvolvidos programas educacionais com o objetivo de melhorar o ensino da farmacoterapia. Tendo como base a experiência positiva desenvolvida em Groningen (Holanda), e um amplo estudo internacional envolvendo sete escolas médicas em países desenvolvidos e em desenvol- vimento1 , a OMS desenvolveu um manual sobre os princípios da prescrição racional para estu- dantes de medicina, o Guide to Good Prescribing 2 , traduzido para o português como Guia para a Boa Prescrição Médica (Artmed, 1998). Esse manual apresenta ao estudante o seguinte modelo normativo para a farmacoterapia racional: primeiro, os estudantes são levados ou conduzidos a selecionar tratamentos padronizados para as doenças comuns, resultando em um conjunto de medicamentos de primeira escolha, chamados de medicamentos-I (individuais). No curso do desenvolvimento de seus medicamentos-I, os estudantes são ensinados a consultar protocolos de tratamento nacionais e internacionais, formulários, livros texto e outras fontes de informa- ção sobre medicamentos. Em seguida, eles são ensinados a aplicar o conjunto de medicamen- tos-I a problemas específicos de pacientes, usando um esquema de resolução de problemas composto por 6 passos: (1) definir o problema do paciente; (2) especificar o objetivo terapêutico; (3) verificar a conveniência de seus medicamentos-I e escolher o tratamento para esse paciente individual; (4) escrever a prescrição; (5) informar e instruir o paciente e (6) monitorar e/ou interromper o tratamento. A racionalidade subjacente a essa abordagem é que o estudante desenvolve, em algum momen- to de seus estudos ou precocemente em sua carreira, a definição de um conjunto de medica- mentos que usará regularmente a partir de então. A escolha de medicamentos, entretanto, é muitas vezes feita com bases irracionais, isto é, copiando o comportamento prescritivo de professores clínicos ou colegas, sem considerar outras alternativas ou desconhecendo a forma como é feita a escolha deles. 1 De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Bapna JS, Bero L, Kafle KK, Mabadeje AFB, Santoso B, Smith AJ. Impact of a Short Course in Pharmacotherapy for Undergraduate Medical Students. Lancet 1995; 346: 1454-7 2 De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DF. Guide to Good Prescribing. Geneva: World Health Organization, 1994. WHO/DAP/94.11 A 2 O Guia para a Boa Prescrição Médica não somente auxilia os estudantes a selecionarem os medi- camentos-I de forma racional, mas também a consultar, entender e usar os protocolos de trata- mento existentes. Por exemplo, ensina os estudantes como verificar, para cada paciente individual, se o tratamento-I padrão é também a escolha mais apropriada naquele caso indivi- dual, e, se necessário, como adaptar o medicamento, a forma farmacêutica, a freqüência de tomadas ou a duração do tratamento. Mais tarde em suas carreiras, os médicos estarão sujeitos a muitas outras influências em seus hábitos de prescrição, incluindo publicações científicas, informações comerciais e pressão dos pacientes. O Guia torna o estudante consciente destas influências e o ajuda a fazer o melhor uso da informação disponível para atualizar sua escolha dos medicamentos-I de forma racional. O Guia para a Boa Prescrição Médica foi largamente aclamado como ferramenta de ensino inova- dora e muito prática. Embora publicado pela OMS, ele pode ser livremente resumido, traduzido, reproduzido no todo ou em parte, mas não para venda ou outras propostas comerciais. Pode também ser obtido no website WHO Medicines (http://www.med.rug.nl/pharma/who-cc/ggp/ homepage.htm/). Na prática, isto significa que não existe necessidade de os estudantes procu- rarem cópias originais, dado que o Guia pode ser facilmente reproduzido como parte do material básico do estudante. Até 2000 ele havia sido traduzido para 18 idiomas. O ensino da farmacoterapia baseado em problemas O esquema de seis passos oferece uma estrutura lógica para orientar o estudante no processo de escolha da farmacoterapia e no uso do Guia para o auto- aprendizado. Entretanto, estudantes de medicina precisam ser treinados em habilidades adicionais necessárias para aplicar o método com sucesso. O treinamento de habilidades cognitivas requer métodos pedagógicos especi- ais, e o método recomendado é o treinamento baseado em problemas usando pequenos grupos de discussão. Adicionalmente, são necessários métodos educacionais específicos para ensinar habilidades de comunicação, tais como o uso de pacientes simulados e o ensino à beira do leito. A principal mensagem deste Guia do Instrutor é que o ensino da farmacoterapia baseado em problemas é possível dentro da estrutura de um currículo tradicional (não baseado em proble- mas). Este manual contém informações práticas de como implementá-lo. A relação com o treinamento clínico O ensino da farmacoterapia baseado em problemas, seja no curso introdutório, antes de os estudantes entrarem na clínica, seja como parte integrante do treinamento clínico, não é suficiente para “vacinar” os estudantes de medicina contra as pressões para a prescrição irraci- onal, as quais enfrentarão no dia-a-dia em suas carreiras. Um primeiro período crítico, e prova- velmente uma das mais fortes influências, são os momentos do internato e da residência. Após alguns anos de estudos principalmente teóricos, os estudantes tornam-se clinicamente ativos e muito sensíveis ao modelo de seus professores clínicos. O ensino da farmacoterapia baseado em problemas é possível dentro de um currículo tradicional. 5 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica PARTE 1 Como ensinar farmacoterapia com o Guia para a Boa Prescrição Médica 6 7 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica CAPÍTULO 1 O papel do instrutor Fique feliz quando eles erram, pois não existe melhor oportunidade para ensiná-los. Adaptado de M. Gauss, treinador de cães. o ler este livro, você está provavelmente interessado em melhorar o ensino da farmacoterapia. Você pode ter lido o Guia para a Boa Prescrição Médica da OMS e pode estar pensando em implementar partes dele. Dois conceitos ligam o Guia para a Boa Prescrição Médica e o Guia do Instrutor em Práticas da Boa Prescrição Médica: os seis passos do método lógico para ensinar a prescrever e o método de aprendizado baseado em problemas. O método lógico de seis passos foi inicialmente desenvolvido e usado em Groningen (Holanda) e provou ser muito útil em muitos outros campos, incluindo o ensino para diferentes catego- rias de profissionais de saúde. Os professores têm geralmente adotado a essência do método muito rapidamente, dado que muitos deles já estão familiarizados com trabalho clínico e farma- cologia. Entretanto, o principal risco do professor é manter o foco na transferência do conhe- cimento em vez de focalizar nas habilidades de selecionar e prescrever o tratamento correto. Os estudantes deveriam ser ensinados a como e não o quê prescrever. Como disse um professor: “Os medicamentos que eles escolhem são de sua responsabilidade, mas a forma como o fazem é minha responsabilidade.” O segundo conceito subjacente ao Guia para a Boa Prescrição Médica é o aprendizado baseado em problemas, conceito com o qual a maioria dos professores está pouco familiarizada. Esta situação provavelmente relaciona-se ao fato de que poucas escolas médicas no mundo usam ensino baseado em problemas. Você pode ter muitas idéias acerca do conceito, variando da concordância irrestrita à vigorosa discordância. Pesquisas ao longo dos anos têm mostrado que estudantes treinados com o método da aprendizagem baseada em problemas adquirem o mesmo nível de conhecimento, mas são melhores quanto a habilidades e atitudes quando comparados a outros estudantes de currículo tradicional. Além disto, os estudantes gostam muito mais do método de aprendizagem baseada em problemas, e o mesmo pode-se dizer dos professores. Um mal-entendido comum é pensar que este aprendizado somente pode ser usado em ambiente curricular baseado em problemas, em que os estudantes trabalhem em pequenos grupos apoia- dos por logística e infraestrutura técnica dispendiosas. Entretanto, o aprendizado baseado em problemas é, como o nome diz, dirigido da pergunta para a solução de problemas clínicos (pelos estudantes), e não o aprendizado decorado de vários assuntos com base em capítulos de livros, textos ou apostilas preparadas pelos professores. Inicialmente os professores podem preferir trabalhar com pequenos grupos, por serem estes mais fáceis de se controlar, mas o método pode também ser aplicado para grandes audiências. Embora os estudantes sejam os principais atores do processo de aprendizado, o ensino baseado em problemas é controlado pelo instrutor. Os limites do aprendizado são definidos pelo instrutor e baseados nos objetivos do programa de ensino. Tais objetivos definem que conhecimentos os A 10 11 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica CAPÍTULO 2 Como estabelecer objetivos de aprendizagem ara muitos de nós que começamos o treinamento médico muitos anos atrás, a idéia de estabelecer objetivos específicos para cursos ou aulas pode parecer, de início, um exercício desnecessário e mesmo burocrático. Entretanto, se olhamos para nossos pró- prios dias de graduação, geralmente nos lembraremos dos vagos e mal preparados discursos das aulas – geralmente dadas pelos mais ilustres membros do quadro – e dos exames que pareciam guardar remota relação com o que havia sido ensinado ou aprendido por nós mesmos. A educa- ção era transmitida de cima para baixo, e qualquer sugestão dos alunos ou do staff na tentativa de avaliar o currículo e seu desdobramento podia ser julgada desnecessária. Nas últimas duas décadas, a influência de educadores teve impacto lento mas certo no ensino das ciências médicas e de outras áreas da saúde, e reconhecemos a necessidade de mais estru- tura em nossos programas e melhores avanços no planejamento. A formulação de objetivos de aprendizagem é parte deste processo de planejamento. Um objetivo de ensino, seja para uma única aula ou para todo um curso, estabelece onde se espera que o aluno chegue após seu esforço de ensino. Em outras palavras: o que o estudante será capaz de fazer após o ensino que não era capaz de fazer antes? Por que precisamos de objetivos de aprendizagem? P Exemplos de objetivos de aprendizagem: Para um curso: Ao final deste curso, os alunos serão capazes de aplicar os princípios do Guia para a Boa Prescrição Médica para resolver problemas de prescrição em doenças cardiovasculares. Para uma única aula: Ao final desta aula, os alunos terão aprendido como selecionar entre diferentes medicamentos com base em eficácia, segurança, preço e conveniência comparados, e terão praticado esta técnica em um problema não estudado previamente. Objetivos de aprendizagem são estabelecidos de forma clara, tendo como referência o que se espera do programa de ensino. São também fundamentais para o desenho da avaliação dos estudantes (exames). Qualquer exame é um processo amostral. Nem tudo que foi ensinado e aprendido pode ser avaliado. Se o programa de ensino tem objetivos claros, é muito fácil selecionar itens que sejam representativos e saber com que profundidade avaliá-los. Muitos educadores diriam que a criação de seus exames deve preceder (não suceder) o desenvolvimen- to do programa de ensino. Uma vez que você tenha decidido o que é suficientemente importan- te para ser examinado, você passa a ter melhores condições para decidir como ensiná-lo. Na construção de um exame é importante ter como referência os objetivos de ensino do curso, de forma a assegurar que o exame seja relevante, representativo e justo. Esta abordagem tam- bém favorece os estudantes que terão clara visão do que é deles esperado. A experiência sugere que o inevitável estresse dos exames é reduzido se os estudantes souberem claramente os objetivos e que o exame será neles baseado. O medo é geralmente baseado na incerteza. 12 Os objetivos são tão importantes para a avaliação de uma aula como de um curso. Se soubermos onde desejamos estar após o curso, podemos julgar se chegamos lá – ou de que forma falhamos em realizar os objetivos. Os estudantes são sempre críticos retumbantes, e uma aula de avalia- ção do curso em seu término poderá ser bastante reveladora. Se a aula de revisão for focalizada na discussão dos objetivos do curso, será muito mais crítica e evitará muitas das questões triviais, que podem facilmente desviar a revisão dos conceitos centrais. Exemplo: Avaliação do programa de ensino em Newcastle, Austrália. Em Newcastle o curso de graduação em medicina é baseado em 47 objetivos programáticos – basicamente declarações do que se espera que os estudantes saibam no momento da graduação. O sistema de avaliação é baseado em objetivos. A cada ano, o exame efetivamente pergunta em que extensão os estudantes realmente alcançaram estes objetivos, apropriados a seu nível de amadurecimento na escola. No início dos anos 90, decidiu-se embarcar em uma “avaliação externa” do programa, para estudar quão bons eram os graduados após a saída da escola médica. Entretanto, este aspecto apresentou dificuldades de medida. Foi eventualmente decidido medir o desempenho dos graduados, contrastando-os com os objetivos originais de aprendizado. Estes objetivos estabeleciam firmemente o que era esperado dos graduados. Eles foram o melhor ponto de partida para a avaliação do programa. Como escrever objetivos de aprendizado Se os objetivos são centrais para a construção de programa, exames e avaliação, devem ser projetados de forma que possam ser avaliados. Por exemplo, “Ao final da aula os alunos devem apreciar os princípios da boa prescrição para dor” pode parecer um bom objetivo até que você tente escrever uma questão de exame. Como você testará “apreciação”? Um objetivo mais concreto poderia ser “Ao final da aula, os alunos devem ser capazes de escrever uma prescrição apropriada e correta para um paciente com dor pós-operatória”. Agora a finalidade da aula e a forma pela qual deve ser avaliada estão claras. Na avaliação seria fácil julgar se a aula alcançou seu propósito. Os seis passos para a rotina da prescrição nos quais o Guia para a Boa Prescrição Médica se baseia podem facilmente ser incorporados em um curso como um elenco de objetivos. Considerados como uma seqüência, eles podem ser colocados da seguinte forma: “Ao final do programa, o aluno, quando diante de um cenário clínico, deverá ser capaz de: 1. Identificar o problema de um paciente; 2. Especificar o objetivo terapêutico; 3. Selecionar o medicamento com base em eficácia, segurança, custo e conveniência comparados; 4. Escrever uma prescrição de forma correta; 5. Aconselhar o paciente sobre o uso apropriado dos medicamentos; 6. Fazer uma agenda adequada para seguimento.“ Cada um deles consiste em um objetivo concreto, que orienta de forma clara a avaliação do programa. Os passos 1-3 referem-se à resolução do problema e atividade cognitiva e devem ser examinados deste modo. Escrever uma prescrição correta é uma habilidade prática que deve ser testada solicitando ao aluno que escreva uma ou mais prescrições como parte de seu exame. Os. Os passos 5-6 envolvem habilidades comportamentais e são mais bem testados pela observação da interação entre o aluno e um paciente real ou simulado. O Exame Clínico Objetivamente Estruturado (ECOE) é uma estrutura útil para esta parte do exame (ver capítulo 7). 15 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica CAPÍTULO 3 Como construir bons exemplos de pacientes Os melhores exemplos de paciente são encontrados em clínicas ou leitos hospitalares – ou seja, no mundo real da prática médica. A aplicação dos princípios do Guia para a Boa Prescrição Médica à beira do leito, com uma prescrição real como produto, é claramente a melhor forma de simular o processo que é realizado pelos médicos pelo menos 200.000 vezes durante sua vida profissional. Entretanto, a realidade manda que os estudantes devem aprender o método de prescrição usando problemas construídos pelos professores. Estes problemas devem ser especialmente de- senhados para guiar a discussão por caminhos particulares (evitando questões colaterais que possam tomar tempo e distrair do objetivo principal). No restante deste capítulo, assume-se que: l um caso de paciente será trabalhado por meio de abordagem tutorial com um tutor expe- riente; l os objetivos da aula serão claros; l o tutor tem uma série de questões para serem discutidas e um conceito claro do que a tutoria almeja; l as seis etapas para a rotina de resolução de problemas do Guia para a Boa Prescrição Médica serão parte da tutoria; Etapas para a construção do caso clínico 1. Garanta que o foco seja em terapia e não em diagnóstico. Como você escreverá um minicaso, garanta que o diagnóstico esteja expresso ou que sejam fornecidas pistas suficientes para que fique absolutamente explícito. Não há nada que os médi- cos ou os estudantes de medicina gostem mais do que uma boa discussão sobre um diagnóstico difícil. Dê aos seus alunos informações diagnósticas insuficientes e eles atacarão a história como piranhas e chorarão sobre o material do diagnóstico, pedirão mais informações, dirão que o problema é insolúvel na presente forma e ignorarão totalmente a questão da terapêutica que você pretende colocar em foco. Exemplo de um caso clínico com informação diagnóstica ruim. “...Um homem de 45 anos tem medidas repetidas de pressão arterial em torno de 160/95. Ele não apresenta sintomas e deseja saber se tratamento deveria ser iniciado...” Em uma conferência internacional de farmacologia clínica, o processo do Guia para a Boa Prescrição Médica foi apresentado por meio de uma demonstração em aula, com farmacologistas experientes como “alunos”. Um dos grupos de alunos gastou entre 50 a 60 minutos na discussão da adequação da informação diagnóstica deste paciente com hipertensão benigna. O habilidoso facilitador do grupo não conseguiu chegar à discussão do tratamento, mesmo o grupo tendo sido solicitado a decidir quanto à prescrição. Em vez disso, a discussão girou em torno da exatidão da medida, do número de leituras necessárias para confirmar a hipertensão, a extensão necessária à investigação e a natureza da história familiar! Nos 10 minutos restantes da aula, eles conversaram superficialmente sobre muitos aspectos terapêuticos – medicamentos versus tratamento não medicamentoso, escolha entre grupos terapêuticos – o que deveria ter ocupado a maior parte do tempo. 16 O caso teria sido muito mais útil se tivesse sido escrito assim. “Um homem de 45 anos, com hiperten- são benigna estabelecida e nenhuma evidência de causa primária ou lesão de órgão, necessita de tratamento. Como você procederia?” Esta formulação poderia ter evitado a discussão diagnóstica, poderia ter conduzido mais facilmente a questões sobre o tratamento e aos seis pontos do Guia para a Boa Prescrição Médica. Não se aflija em estabelecer o diagnóstico. Ambos os casos abaixo, ainda que breves, têm detalhes clínicos suficientes para conferir realidade à apresentação. Ambos, implícita ou explicitamente, levam à rápida decisão diagnóstica (malária e embolia pulmonar) e conduzem a empreender a maior parte do tempo na discussão da terapia. Dois exemplos de cenários clínicos com boa informação diagnóstica. “Uma mulher de 36 anos apresentou febre intermitente por 6 dias, com calafrios, dor de cabeça e anorexia. Um esfregaço de seu sangue mostra muitas células vermelhas invadidas por P. falciparum.” “Homem de 62 anos foi submetido a cirurgia de quadril, complicada por trombose venosa profunda no sítio da operação. No nono dia do pós-operatório, experimenta dor pleural súbita no tórax direito. Havia tido pequena hemoptise e tem taquicardia de 120 batimentos por minuto.” 2. Modifique seu caso de paciente para conduzir a pontos específicos de aprendizagem na escolha de medicamentos. A dificuldade de um caso clínico para estudantes pode ser aumentada ou diminuída por simples mudanças na história clínica. Exemplo de um caso simples “Homem de 52 anos desenvolveu artrite inflamatória em várias articulações de ambas as mãos. Paracetamol não ajudou. Ele é intolerante à aspirina oral. Qual alívio sintomático você poderia indicar?”. Você poderia acrescentar “Ele teve problemas recorrentes com úlcera péptica e está tomando ranitidina 150 mg, duas vezes ao dia”. Com estes acréscimos você alterou um problema claramente simples para uma questão muito mais complexa, tanto pelo potencial de interação da varfarina como pelo risco de agravar a úlcera péptica. Vamos ver um outro exemplo. “Homem de 62 anos apresenta-se com angina pectoris clássica. Você deseja prescrever um profilático para ele, bem como tratamento imediato para os ataques.” Adicione agora uma palavra a este caso e a discussão muda completamente. Exemplo “Homem asmático de 62 anos apresenta-se com angina pectoris clássica. Você deseja prescrever um profilático para ele, bem como tratamento imediato para os ataques.” 17 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica No segundo caso, a seleção do medicamento mais apropriado é totalmente alterada pela asma do paciente. Com a modificação de outros aspectos do seu caso, outras considerações serão feitas. O mesmo paciente com ou sem falência renal (um simples resultado de creatinina sérica no exemplo) trará exigências diferentes para doses de digoxina, gentamicina ou lítio. Alteran- do a idade do paciente, de um adulto para uma criança, leva-se ao cálculo da dose por idade ou peso. Outra grande variável que pode ser introduzida no problema é a gravidez (ver exemplo seguinte). “Mulher de 23 anos apresentou três episódios convulsivos tipo grande mal. Nenhuma lesão foi demonstrada depois de extensa investigação. Existe forte história familiar de epilepsia.” Este é um problema direto, mas pode ser complicado se um contraceptivo oral estiver sendo tomado por ela, ante a prescrição de fenitoína. Agora agregue gravidez ao caso. Exemplo “Mulher grávida de 23 anos apresentou três episódios convulsivos tipo grande mal. Nenhuma lesão foi demonstrada depois de extensa investigação. Existe forte história familiar de epilepsia.” Imediatamente o problema se complica pelo risco de teratogenicidade dos vários anticonvulsivantes disponíveis. No Guia para a Boa Prescrição Médica é apresentado um conjunto de medicamentos-I para uma condição particular passível de manejo simples em pacientes não complicados – tratamento de primeira escolha. Dentro de um curso de treinamento, o primeiro conjunto de casos de pacien- tes deve provavelmente ilustrar este fato e reforçar que muitos pacientes podem ser normalmen- te tratados com os medicamentos de primeira escolha. Entretanto, fatores específicos do paciente (idade, funções orgânicas, outras doenças, outros medicamentos) podem ditar um desvio dos medicamentos-I indicados para a condição. Isto pode ser ilustrado pelos exemplos mais complicados citados acima. Tais casos devem conduzir a discussão para medicamentos usualmente compreendidos como de menor prioridade (“segun- da escolha”) para a condição. Na construção do problema do paciente você pode escolher a ênfase a ser dada, possibilitando que ilustre a diferença entre os medicamento-I e os medica- mentos do paciente – aqueles adequados para um caso individual mais complicado. Em resumo, mudanças como idade, doença preexistente, outros medicamentos e estado reprodutivo do paciente podem trazer profundas diferenças no rumo da tutoria e nas decisões terapêuticas tomadas ao final. Por estes simples artifícios, a tutoria pode ser adaptada aos objetivos de aprendizagem da aula. 3. Modifique um caso clínico para enfatizar problemas na compreensão ou adesão do paciente Todos os exemplos acima lidam com segurança ou eficácia dos medicamentos prescritos em circunstâncias especiais. Os princípios são médicos ou farmacológicos. Entretanto, o Guia para a Boa Prescrição Médica vai além de simplesmente escrever uma prescrição: também lida com a interação entre prescritor e paciente. Neste ponto é possível modificar o caso clínico para ilustrar alguns dos mais difíceis aspectos: garantir a compreensão do paciente ou assegurar sua adesão ao tratamento. 20 Para aumentar a qualidade da metodologia, um ou mais exercícios para casa podem acompanhar a leitura do capítulo. Uns poucos exemplos desses exercícios para casa são dados abaixo. Em aula subseqüente, a tarefa de casa pode ser utilizada para desencadear questões para uma discussão de grupo. Notas para o instrutor da Parte 2: Selecionando seus medicamentos-I (capítulos 2 a 5) Problemas gerais com esta seção De início, muitos estudantes ficam facilmente confusos com o conceito de medicamento-I. Um dos enganos mais comuns é que eles pensam que medicamentos-I (individuais) são medicamen- tos para o paciente, em lugar de individualizados para o médico. Como conseqüência, quando começam a tratar pacientes individuais em estágios mais avançados do programa, desejam reiniciar o processo de escolha dos medicamentos para aquele paciente em lugar de simplesmen- te verificar a adequação dos medicamentos-I previamente selecionados por eles para esta con- dição. Outro problema, é que o conceito de medicamento-I não se restringe a nome de um grupo de medicamento ou de um único medicamento. Abrange todos os aspectos de um medicamento pronto para ser usado: sua dosagem, duração de tratamento e advertências e informações necessárias para o paciente. Pode ser bom enfatizar aqui o conceito de tratamento-I. Se este conceito não se tornar claro, os estudantes poderão começar novamente a escolher medicamento-I no momento de tratar os pacientes. A frase “pronto para ação” é sabidamente muito útil para clarear o conceito de medicamento-I. Os estudantes geralmente não apresentam conhecimento detalhado da condição ou doença que eles estão discutindo, e das propriedades dos medicamentos e grupos de medicamentos relaci- onados. Em um estágio introdutório, esta falta de conhecimento não é um problema, mas sim uma oportunidade para aprenderem a acessar a literatura. É bom antecipar esta falta de conhe- cimento e auxiliar os alunos a procurarem resposta para o problema. Uma estratégia típica no ensino baseado em problemas é identificar o número de falhas no conhecimento do grupo e fazer com que pares de estudantes encontrem a resposta e a relatem para o grupo. Eles geralmen- te não conseguem fazê-lo em uma aula. A tarefa pode ser dada como uma atividade para casa. A solução mais convencional é que o instrutor identifique certas partes de livros ou artigos onde os alunos possam encontrar a resposta, e dar-lhes um certo limite de tempo para fazê-lo. Entre- tanto, os estudantes não aprenderão ativamente a encontrar a informação relevante por si próprios por este método. Isto, portanto, não é recomendado. Um medicamento-I é um medicamento pronto para ação. Exercícios sugeridos para aplicação aos estudantes 1. Identifique três conceitos-chave no processo de tratamento racional. 2. Sumarize o tratamento de um paciente com tosse seca em um fluxograma, identificando as diferentes etapas e ações a serem tomadas. 3. Após a leitura do Capítulo 1, construa um exemplo de tratamento racional, escolhendo um diagnóstico de uma pequena lista de tópicos correntes. A maneira mais fácil é começar com paciente com diagnóstico único. 4. Que etapas deveriam ser alteradas se o paciente for uma menina de 5 anos com tosse seca? 21 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Passo 1 (definir o diagnóstico) A parte essencial desta etapa é (re)definir o diagnóstico com o propósito terapêutico. É muito comum que as próximas etapas do processo sejam frustradas porque os estudantes não captaram o sentido da primeira etapa. Adicionalmente, definir diagnóstico é geralmente difícil para estudantes que não têm conhecimento da condição específica. Ambos os problemas devem ser reconhecidos no estágio inicial, e medidas imediatas devem ser tomadas. Por exemplo, os estudantes poderiam escolher um diagnóstico que lhes fosse familiar, em lugar de serem força- dos a trabalhar com um exemplo do livro, ou a aula poderia ser postergada para permitir mais tempo para a apreensão da leitura. Outra abordagem pode ser definir diagnóstico como parte do problema. Por exemplo, o exercí- cio pode ser: “Escolha um conjunto de medicamentos-I para hipertensão essencial moderada (pressão diastólica 105-125 mmHg) sem sinais de dano em órgão alvo.” Durante a aula ou em exercícios subseqüentes, o enunciado pode ser ampliado como segue: “Escolha um conjunto de medicamentos-I para hipertensão grave devida a estenose da artéria renal e para hipertensão moderada devida a pré-eclâmpsia.” É uma boa idéia iniciar com uma variante moderada, já que grupos de medicamentos incluídos na lista de medicamentos-I serão considerados tanto na variante moderada quanto na grave. Sugestão de exercícios para os estudantes Considere a indicação de asma para a qual se deseja escolher os medicamentos-I. Quantos diferentes tipos de asma você consideraria para os propósitos terapêuticos? Inclua também categorias para pacientes de grupos de alto risco, se apropriado. Comentário: Asma é um bom exemplo porque os alunos poderiam definir pelo menos 5 diferentes diagnósticos, dependendo de seu modo de classificação: leve/moderada/ grave, asma em criança, com/sem infecção, hiper-reativa/alérgica, estado asmático, crises agudas, excercício-induzido. Passo 2 (especifique o objetivo terapêutico) Os estudantes (e muitos professores!) tendem a especificar o objetivo do tratamento em termos muito vagos, tais como alívio de sintomas ou redução de um parâmetro. Entretanto, a quanti- dade do efeito e o tempo para alcançá-lo devem ser especificados tanto quanto possível. Por exemplo, no caso de hipertensão moderada essencial o objetivo terapêutico “trazer a pressão arterial de volta ao normal” é muito vago. Em lugar disto, ele pode ser “prevenir o dano orgâni- co e normalizar a expectativa de vida pela redução (dentro de um mês) e manutenção da pressão diastólica abaixo de 90 mmHg”. Este exemplo também mostra que existem pelo menos dois desfechos: a pressão arterial e o dano orgânico! Durante o processo, o termo “dano em órgão alvo” terá de ser definido, o que geralmente requer estudo pelos próprios alunos. Exercícios sugeridos para os estudantes A indicação é pneumonia bacteriana (temperatura: 39,6oC, dispnéia moderada). Especifique seus objetivos terapêuticos para a escolha de um ou mais medicamentos-I se esta indicação se refere a: l criança com menos de 5 anos l adulto de 20-40 anos l adulto de mais de 70 anos 22 Passo 3 (faça um inventário dos grupos efetivos de medicamentos-I) Fazer o inventário de grupos efetivos de medicamentos-I geralmente não é um problema. Não descarte grupos de medicamentos ineficazes (mesmo se quiser economizar tempo), mas deixe os estudantes seguirem o processo de considerar e ponderar um grupo farmacológico que por alguma razão não tenha uso na terapêutica. Esta experiência contribuirá para sua compreensão do processo. Passo 4 (escolha um grupo efetivo de acordo com os critérios) Este passo é difícil para os estudantes. Neste ponto da discussão alguns alunos estarão, em geral, confusos por várias razões, tais como: que critérios deverão ser usados? Como ponderar entre vários critérios? E onde a informação necessária será encontrada? A ponderação de vários critérios é o cerne da escolha de um medicamento-I. Muitos professores escolhem ensinar este aspecto pela discussão da analogia com um assunto familiar aos estudan- tes. Alguns exemplos são: escolha um lugar para ir no seu próximo feriado; escolha um carro ou um cardápio para o jantar. Tais assuntos garantem uma viva discussão e são ideais para estu- dantes que não estão muito familiarizados com o trabalho em grupo. Entretanto, se os estudan- tes são mais experientes em ensino baseado em problemas você pode escolher um tópico menos familiar. Esta abordagem tem a vantagem de que estudantes são menos capazes de resolver o problema pela confiança nas próprias habilidades de resolução, sem esforço com o processo de escolha. Um exercício possível poderia então ser a escolha de um irônico artifício com base na cópia de três diferentes páginas de advertência. Outro método para avaliar diferentes opções de grupos farmacológicos é a análise de utilidade multiatributiva (MAUA – multi-atributive utility analysis). Rapidamente, medicamentos ou gru- pos farmacológicos disponíveis são listados e lhes são atribuídos escores de acordo com 4 critérios: eficácia, segurança, conveniência e custo. A pontuação média para cada opção é calculada. Esta pontuação determina a ordem de classificação das alternativas. A importância do critério específico de ponderação pode ser aumentada pela adição de fatores ponderáveis a ele (p.ex., para o tratamento de uma doença grave aguda como um ataque cardíaco, alguém pode questionar que a eficácia vale mais que segurança, conveniência ou custo). O critério de ponderação pode ser dado com 0,4 para segurança e 0,2 para cada um dos outros três critérios, ou mesmo 0,7 para eficácia e 0,1 para os outros. Os pesos devem ser sempre adicionados para maiores que 1. Existem também outras maneiras de classificar os grupos. Uma alternativa seria criar uma tabela com vários medicamentos e os 4 critérios, e dar pontos positivos e negativos ou +++ e — para os vários critérios de cada medicamentos. Outra maneira é listar os aspectos positivos (p.ex., efeitos) e negativos (p.ex., efeitos colaterais) para cada medicamento sem atribuir-lhes valor. Exercício sugerido para o aluno “Determine os fatores de ponderação para as indicações abaixo, de acordo com critérios de eficácia, segurança, conveniência e custo: l Hipertensão moderada em pessoa de 30-45 anos l Hipertensão moderada em pessoa de 30-45 anos, com sinais de dano em órgão alvo l Hipertensão moderada em pessoa de 70 anos l Hipertensão moderada em grávida Explique as diferenças ou por que não existem diferenças.” 25 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Qualidade da evidência Algumas fontes de informação sobre eficácia ou efeitos adversos de medicamentos são superi- ores a outras. Por exemplo, um ensaio randomizado, duplo cego, controlado por placebo supera a opinião emitida por um único indivíduo. A força da evidência para a ação de um medicamen- to depende, pois, de sua fonte. Um muito bom exemplo desta abordagem é o nível de evidência usada pela Rede Escocesa Intercolegial de Diretrizes (SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network)4 . Para todas as recomendações desenvolvidas e publicadas pela SIGN, a força que suporta a evidência é indicada com A, B ou C. É importante que os estudantes tornem-se familiarizados com esta questão durante o processo de escolha. 4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network: http://www.sign.ac.uk/ Tabela1. Níveis de evidência médica para apoio a diretrizes de tratamento usados pela Rede Escocesa Intercolegial de Diretrizes (SIGN) Nível Tipo de evidência Grau de recomendação Ia Metanálise de ensaio clínico randomizado (A) Ib Pelo menos um ensaio clínico randomizado IIa Pelo menos um ensaio clínico não randomizado (B) e bem desenhado. IIb Pelo menos um outro tipo de estudo quase experimental bem desenhado III Estudo descritivo não experimental bem desenhado, como estudo comparativo, estudo correlacional e estudo caso controle IV Relato de grupo de especialistas ou opinião e/ou (C) experiência clínica de autoridades respeitadas (na ausência de evidências de níveis I - III) Fonte: Rede de Diretrizes Intercolegial da Escócia Comparação de custo entre medicamentos É importante enfatizar que o custo por comprimido ou unidade de dose nem sempre é uma boa medida (embora seja geralmente a informação disponível). Em qualquer situação a unidade de dose deve ser recalculada para o custo de um dia de tratamento. O melhor é calcular o custo total do tratamento, para compensar as diferenças com a sua duração. A discussão pode ser expandida para incluir outros custos, como os de exames laboratoriais ou raios X, custo de hospitalização, custos extras de injeções e mesmo o custo de tratamento de potenciais efeitos adversos. Sugestão de exercício para os alunos (assumindo que o grupo tenha escolhido certo medicamento como medicamento-I para uma dada indicação) “Reveja brevemente a literatura científica e outras fontes de informação que você tenha usado para avaliar a eficácia deste medicamento. Classifique as diferentes fontes de acordo com seu nível de evidência.” 26 Valor do dinheiro Chega-se agora à difícil comparação entre eficácia e segurança de um lado e custo de outro. Que medicamentos oferecem o melhor valor pelo custo? A escolha entre medicamentos é fácil quando um é mais eficaz e/ou seguro e também mais barato que outro. O problema começa quando o medicamento é um pouco melhor e seguro e muito mais caro que outro. A pequena vantagem em eficácia/segurança compensa o custo muito maior? Um medicamento pronto para ação Um último ponto importante a considerar é que o medicamento-I é um medicamento pronto para ação. Esta definição implica que não é somente uma substância ativa definida pelo seu nome genérico, mas acompanha-se de via de administração recomendada (p.ex., oral, parenteral, por inalação), concentração, posologia, duração de tratamento e informação e advertências para o paciente. As pesquisas têm mostrado que os alunos consideram a escolha da duração de trata- mento como o mais difícil item relacionado com a escolha de seus medicamentos-I. Deve-se tomar cuidado de como eles definem e discutem o item. Último capítulo da Parte 2 O último capítulo da parte 2 trata de ampliar a perspectiva de uma terapia medicamentosa para o plano completo de tratamento. É geralmente necessário focalizar as quatro opções de trata- mento que estão implicitamente consideradas para cada indicação: advertência e informação, tratamento não medicamentoso, tratamento medicamentoso e referência. Este ponto pode ser facilmente ilustrado pelo uso do exemplo da malária: Sugestão de exercício para os alunos Um exercício simples para os alunos pode ilustrar os pontos mencionados acima. Por exemplo, os anti-helmínticos têm preços diferentes, mas a duração de tratamento varia (p.ex., piperazina e mebendazol para Ascaris); amoxacilina geralmente tem o mesmo preço da ampicilina, mas é tomada três vezes ao dia em lugar de quatro vezes, sendo, pois, mais barata; cápsulas de doxiciclina são mais caras que cápsulas de tetraciclina, mas são tomadas uma vez ao dia. É também muito útil construir um exercício, mostrando que xaropes e sachês são muito mais caros que comprimidos e cápsulas. Exercícios similares podem ser usados para outros critérios, tais como a segurança de vários medicamentos. Sugestão de exercício para os alunos Que opções terapêuticas estão disponíveis para a prevenção de malária? Que opções terapêuticas estão disponíveis para o tratamento de malária (P. vivax)? Que opções terapêuticas estão disponíveis para o tratamento de malária cerebral (P. falciparum)? Sugestão de exercício para os alunos Exercício individual para casa (“escolha seu medicamento-I para a seguinte indicação:...”) seguido pela discussão em grupo, leituras ou educação assistida no computador na próxima aula. Exercício para pequeno grupo escolher medicamento-I para certa condição diferente; os grupos podem defender ou trocar seus medicamentos-I para diferentes indicações. 27 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Notas para o instrutor da Parte 3: Tratando seus pacientes (capítulo 6-11) A parte 3 do Guia para a Boa Prescrição Médica lida com o tratamento real dos pacientes, unifi- cando todas as três habilidades requeridas na farmacoterapia. As habilidades cognitivas são necessárias para aplicar os princípios gerais da farmacologia ao caso do paciente, as habilida- des de comunicação são necessárias para informar e instruir o paciente e, em alguns casos, habilidades práticas são necessárias para administrar medicamentos (p.ex., por injeção ou ina- lação). Embora os estudantes encontrem muitos problemas neste estágio, existem somente três solu- ções: prática, prática e prática. Desta forma, o processo de prescrição deve seguir rígida estru- tura. Ademais, é muito importante que um conjunto de medicamentos-I para as indicações dos casos dos pacientes a serem discutidos esteja já preparado ou acessível. Um conjunto apropri- ado de medicamentos-I cobrirá a terapia medicamentosa em cerca de 80% dos casos sem que qualquer ajuste seja feito. Os outros 20% dos pacientes necessitarão de ajustes na posologia, apresentação ou mesmo consideração de medicamentos não incluídos no conjunto dos medica- mentos-I. O principal problema durante esta parte do treinamento é que os alunos não usam sua lista de medicamentos-I como ponto de partida para decidir o tratamento do paciente. Em lugar disto, recomeçam todo o processo de escolha de um medicamento-I ou incorporam medicamentos adicionais fora de sua lista de medicamentos-I. Se esta situação ocorre imediatamente é necessário remediá-la. Pode ser inicialmente feita uma intervenção geral no grupo, tal como: “O que vocês sentem sobre a forma como estão conduzin- do o caso deste paciente?” ou mais diretamente como: “Qual é o lugar de seus medicamentos- I nesta consulta?”. Geralmente, refazer a escolha de um medicamento-I para um caso de pacien- te consome tempo do grupo. Outra forma de conduzir este problema é discutir se os alunos sentem que eles podem despender esta quantidade de tempo na prática médica atual. Você pode então colocar a questão “Qual seria o caminho que consumiria menos tempo para escolher sua terapia medicamentosa na prática médica?” Outra forma de promover o entendimento de que os medicamentos-I são o ponto de partida é ilustrado no Guia para a Boa Prescrição Médica em pacientes com dor de garganta. Outra possibilidade ainda é discutir um exemplo de clínica especializada (p.ex., hipertensão, diabetes, asma) em que a necessidade de padronização é óbvia. Outra razão comum pela qual estudantes escolhem seus medicamentos-I novamente enquanto tratam de pacientes individuais é sua falta de confiança na adequação da seleção dos medica- mentos-I. Esta incerteza é usualmente baseada na falta de conhecimento ou tempo no momento em que o conjunto de medicamentos-I é compilado. Se os estudantes mostram sinais de incer- teza sobre sua escolha de medicamentos, é fortemente aconselhável introduzir aulas especiais para encorajar sua confiança em prescrever os medicamentos-I corretos para seus pacientes. A maior prova de confiança em suas habilidades é dar-lhes – sob supervisão – responsabilidade real sobre o tratamento medicamentoso de pacientes reais. Lembre-se, se os estudantes possu- em um conjunto bem construído de medicamentos-I, eles definirão a terapia medicamentosa correta em cerca de 80% dos pacientes somente pela aplicação de seus medicamentos-I de primeira escolha! Muitos professores de farmacoterapia – mesmo após longo uso do currículo baseado em proble- mas, intuitivamente opõem-se à idéia de expor pacientes reais às habilidades terapêuticas de seus estudantes. Embora os problemas logísticos de cada exercício na prática diária de ensino 30 IMPORTANTE Muitos professores têm consciência de que não devem fornecer, eles próprios, a resposta, mas apenas alguns poucos conseguem resistir à tentação de comentar as questões e fornecer sua solução pessoal diretamente na aula ou em particular após ela. Em muitos casos esta intervenção destruirá o processo do grupo e impedirá os alunos de estarem conscientes de sua própria responsabilidade como prescritores. Assim, antes de expressar sua opinião pessoal: primeiro CONTE ATÉ DEZ e então, NÃO O FAÇA! ensinar aos alunos os mais importantes princípios farmacológicos. Por exemplo, se construir uma caso de paciente que inclua sobredose, você pode especificamente formular o problema como “Que circunstâncias poderiam ter causado os efeitos tóxicos”, em lugar de perguntar “Revise o tratamento medicamentoso deste paciente”ou “Conduza o caso deste paciente”. Os alunos não perceberão todos os aspectos do paciente em tratamento com igual grau de dificuldade. Por exemplo, uma pesquisa multicêntrica mostrou que muitos estudantes acham a escolha da posologia e duração do tratamento muito mais difícil que a escolha do medicamen- to e da forma farmacêutica. Os grupos tendem então a “fugir”da posologia e duração focalizan- do sua discussão na escolha do medicamento e da forma farmacêutica. Esta dificuldade pode ser evitada solicitando que a resposta seja dada na forma de uma prescrição escrita. Geralmen- te o uso de lousas ou flipcharts na aula provê espaço para que alguns alunos escrevam suas prescrições, o que facilita a comparação de diferentes soluções. Uma estrutura sistemática na avaliação destas prescrições assegura que todos os aspectos estão cobertos. Quando se usa casos escritos de pacientes, sempre pode surgir uma discussão em um tema em particular porque um estudante (ou o grupo) tenta convencer os outros da superioridade de um aspecto particular do tratamento medicamentoso. Esta situação geralmente ocorre quando ambos os lados têm diferentes interpretações do caso do paciente sem evidência conclusiva. Por exemplo, um menino de 5 anos precisa de tratamento para primeiro ataque agudo de asma. Você fornece o diagnóstico: ataque de asma moderado a grave, principalmente devido a hiper- reatividade. Os estudantes rapidamente concordam com a eficácia e a segurança de seu medi- camento-I, terbutalina. O conflito pode começar quando a discussão da efetividade e da adequação da forma farmacêutica (um inalatório). Um grupo pergunta se o menino de 5 anos com seu primeiro ataque de asma está com medo e não consegue aprender a usar o inalador corretamente. Então, eles escolhem a injeção subcutânea. O outro pergunta se o menino será capaz de usar o inalador, uma vez que os inaladores podem ser usados por crianças de 4 anos ou mais. A injeção pode assustar a criança e agravar sua condição. Ademais, “muitas crianças sabem usá-lo com a idade de 4 anos, minha irmã tem um filho que conseguiu usá-lo com 3 anos de idade, sua mãe ou pai estão presentes e podem acalmá-lo”. Tais argumentos não resolverão o problema. O grupo pode então requisitar ao facilitador a resposta final. Você provavelmente não saberá a melhor resposta, o que dará uma perfeita oportunidade para mostrar aos alunos que em farmacoterapia não existem respostas absolutas, que eles têm de lidar com uma certa margem de incerteza e que, como médicos, eles terão de fazer a escolha final. Passo 4 (Escrever a prescrição) Geralmente este passo não causa problemas. O Guia para a Boa Prescrição Médica forne- ce indicações gerais para aspectos legais da prescrição de medicamentos, tais como escrever a prescrição “de próprio punho”, como lidar com prescrições repetidas e 31 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Passo 5 (Dar informações, instruções e advertências) Este passo geralmente não coloca problemas específicos, exceto que um pequeno curso de farmacoterapia pode não fornecer oportunidade suficiente para que os alunos realmente prati- quem este passo. Uma solução é organizar um carrossel de pacientes simulados ou pacientes reais (ver exame ECOE). Deve-se ser capaz de perceber que o processo de seleção e estruturação da informação para o paciente é uma habilidade cognitiva que pode ser facilmente praticada com casos escritos de pacientes. Nas discussões em grupo, deve-se tomar cuidado para identi- ficar qualquer informação irrelevante. Passo 6 (Monitorar e interromper o tratamento) O principal problema com este passo é que os estudantes geralmente falham em ver o relaciona- mento entre ele e o passo 2 (definir o objetivo terapêutico). Tal falha resulta na monitorização insuficiente do efeito do tratamento. Exercícios específicos devem ser construídos para con- tornar esta situação. Geralmente você pode usar um caso de paciente da parte inicial do programa. Exercício sugerido para os estudantes Os estudantes necessitam de muitos exercícios práticos para todos os seis passos principais do modelo de raciocínio terapêutico. Eles devem também desenvolver suas habilidades. O mais útil é incluir no treinamento pacientes da vida real. Um método simples sem envolvimento de pacientes reais é o “raciocínio retrospectivo”. Você revê as enfermarias com os alunos e aleatoriamente seleciona um registro médico. Conta aos estudantes a medicação atual e solicita- lhes a encontrar o diagnóstico; eles podem colocar questões adicionais em relação à terapêutica (mas nenhuma outra pergunta). Uma vez que eles tenham resolvido este problema, pergunte-lhes se podem propor uma melhoria no tratamento medicamentoso. enfadonhas. Assegure-se que seus alunos terão acesso a informação correta (específi- ca do país) sobre como fazer uma prescrição. Exercício sugerido para os estudantes Um bom exercício é construir um caso de paciente e então perguntar: “Que três questões prioritárias concernentes ao medicamento que você prescreveu devem ser comunicadas ao paciente?” 32 35 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Em ensino médico básico deveria então ser colocada muito mais ênfase no diagnóstico e no tratamento correto de desordens comuns como doenças agudas da infância, doenças das vias respiratórias como o resfriado comum, doenças dermatológicas e desordens muscoloesqueléticas – e doenças que não são necessariamente muito comumente vistas entre os pacientes de hospi- tal universitário. Uma possível solução seria fortalecer as ligações com o serviço médico da comunidade e organizar mais treinamento em unidades de cuidados básicos de saúde. Em Amsterdã, estudantes nas fases finais do seu curso de medicina realmente prescrevem medica- mentos sob supervisão (ver quadro). O ensino da farmacoterapia deve desenvolver habilidades para avaliação crítica As práticas de prescrição de médicos e outros profissionais da saúde são conformadas pelas práticas de seus professores e colegas, por interpretações da literatura médica e novas informações e pela forma que eles extrapolam isso para o tratamento de seus pacientes. Habilidades para avaliação crítica são cruciais se os estudantes pretendem ser prescritores racionais. Conseqüente- mente, os estudantes devem estar capacitados com ferramentas que permitam a revisão crítica não apenas da literatura médica como também das propagan- das e dos padrões de prescrição de seus colegas clínicos. Apenas mediante revisão crítica é que eles poderão obter conclusões válidas e úteis e incorporá- las a suas práticas. Também é importante que os estudantes sejam capazes de comunicar essa avaliação coerentemente, concisamente e confiantemente aos seus colegas e professores. Em um campo onde, no seu senso maior, poderia envolver mais epidemiologia e bioestatística, é importante definir os limites de suas expectativas estabelecendo objetivos apropriados. Isso pode ser útil para fornecer aos estudantes uma lista de conceitos e termos, com os quais espera- se que eles se familiarizem. Por exemplo, os estudantes podem ser solicitados a selecionar um tratamento medicamentoso baseado em dados confiáveis de eficácia comparada, registrados de diferentes formas (e.g. risco relativo, redução do risco relativo, redução do risco atributável, taxas de desigualdade e número necessário para o tratamento). A utilização destes termos em exercícios práticos pode ajudar os estudantes a consolidarem seus entendimentos. A Literatura Médica A literatura médica é uma das fontes de informação mais comumente utilizadas pelos estudantes e pelos profissionais de saúde na tentativa de se manterem atualizados. Ensaios clínicos são os padrões ouro para avaliação das intervenções terapêuticas, especialmente para (novos) medica- mentos. Os estudantes que estiverem começando seus hábitos de leitura beneficiar-se-ão com um primeiro contato com os conceitos de desenho adequado de um estudo, seleção apropriada “A extensão com que as crenças são baseadas em evidência é muito menor do que suposta- mente se acredita. Bertrand Russell, 1928” Na faculdade de medicina da Universidade de Amsterdã, Holanda, a farmacoterapia é um componente integrado no ensino ao longo do curso. Nos primeiros dois anos, os estudantes trabalham os princípios de farmacoterapia usando o modelo de seis passos do Guia para a Boa Prescrição Médica. No terceiro e quarto anos eles aprendem a redigir prescrições com base em casos escritos e exemplos de pacientes. Durante o internato no quinto e sexto anos (por exemplo, no internato no ambulatório de clínica geral) eles realmen- te selecionam o tratamento e redigem a prescrição sob supervisão do corpo docente. Prescrição por estudantes de medicina de Amsterdã 36 de uma amostra e utilização de inferência estatística. Uma vez que a meta-análise e revisões sistemáticas são publicadas com maior freqüência e são sumários convenientes, os estudantes devem adquirir habilidades para avaliar tais publicações, com um claro entendimento de suas vantagens e desvantagens. A literatura médica deve ser criticamente avaliada para confirmar a validade dos resultados e conclusões. Análise adicional é necessária para mostrar se os resultados de um ensaio clínico, no qual os pacientes são cuidadosamente selecionados e acompanhados com detalhes, podem ser extrapolados para outros pacientes e diferentes cenários. Os estudantes precisam aprender a chegar às suas próprias conclusões, depois de uma revisão crítica e cuidadosa, para que alegações injustificadas e exageradas sejam desafiadas. Geralmente é uma grande surpresa para os estudantes aprender que muitos artigos publicados nas revistas de revisão médica possuem sérias falhas metodológicas e por isso não devem ser usados para informar a prática. Inúmeros check-lists têm sido publicadas para guiar a avaliação sistemática da literatura médi- ca. 5, 6, 7 ,8 O Quadro 2 mostra um exemplo de uma check-list para avaliação de ensaios clínicos, podendo ser utilizada como ponto de partida para o ensino. 5 Crombie IK. The Pocket Guide to Critical Appraisal: a handbook for health care professionals. London: BMJ Publishing Group; 1996. p49. 6 Elenbaas RM, Elenbaas JK, Cuddy P. Evaluating the Medical Literature. Part III: Results and discussion. Annals of Emergency Medicine1993;12:679–686. 7 Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. User’s Guide to the Medical Literature IIA. Journal of the American Medical Association 1993; 270(21):2598– 2601. 8 Greenberg P. The Interpretation of Clinical Trials. Australian Prescriber 1997; 20(3):61–64. 37 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica QUADRO 2: CHECK-LIST DO INSTRUTOR PARA AVALIAR PUBLICAÇÕES DE ENSAIOS CLÍNICOS Questões essenciais: n Os tratamentos foram aleatoriamente alocados? n Todos os pacientes foram considerados? n Os resultados foram avaliados de maneira “cega”? As questões detalhadas Metodologia – é a seção mais importante de qualquer publicação de pesquisa. Leia-a primeiro! n Os objetivos estão claramente estabelecidos? O objetivo identifica claramente a amostra do estudo e o método para medir a resposta? n O tamanho da amostra foi justificado? n As medidas são válidas e confiáveis? n A escolha dos sujeitos da pesquisa (critérios de inclusão e exclusão) pode ter influenciado o efeito do tratamento? A amostra populacional selecionada para o estudo é representativa da população para a qual os resultados do estudo serão generalizados? n A descrição do tratamento e sua administração foram claras o suficiente para serem reproduzidas pelo leitor? n Qual é o tratamento controle? O medicamento utilizado como referência é a melhor escolha terapêutica corrente, foi administrado em dose ótima, com a mesma indicação e formulação que o medicamento sob teste no estudo? n Os métodos estatísticos são descritos e apropriados (diferentes dados precisam de testes estatísticos diferentes)? n A falta de procedimento de cegamento do ensaio introduziu viéses? n Os resultados são clinicamente relevantes? As variáveis de resultado foram apropriadas para medir a eficácia e a segurança do medicamento sob estudo? Desfechos duros são melhores do que desfechos substitutivos (surrogate endpoints). Conduta n Como foi realizada a randomização? n Ocorreram eventos adversos durante o estudo? n A fonte de financiamento pode induzir viés? O financiador do estudo pode ter influenciado os resultados? n Foi medida a adesão dos pacientes? Análise n Os grupos de tratamento eram comparáveis na linha de base? n Os resultados foram analisados com a técnica da “intenção de tratar”? n A significância estatística foi determinada (intervalos de confiança são mais informativos que os valores-P)? n Os dados foram adequadamente descritos (os resultados são mais bem apresentados em valores absolu- tos do que em valores relativos)? n Os números contribuiram? n Os eventos adversos foram analisados? Interpretação n O que os principais achados significam? Estatisticamente significante não é a mesma coisa que clinica- mente significante. O estudo foi do tamanho e duração suficientes para conferir credibilidade aos resultados encontrados? As conclusões do estudo foram consistentes com os resultados e relacionaram- se com o objetivo do mesmo? n Os resultados nulos foram interpretados? n Efeitos importantes foram omitidos? n Como que os resultados foram comparados com trabalhos anteriores? n Quais implicações que o estudo terá sobre a sua prática? O tratamento em questão é melhor em termos de custos e efeitos adversos? 40 prévios, e pouco envolvimento do paciente nas decisões sobre a conduta terapêutica. Entretanto, críticas sobre a conduta de um colega nunca devem ser feitas na frente de um paciente. Para evitar atritos, os estudantes devem estar cientes de que mais informações podem estar disponíveis sobre este paciente ou tratamento atual do que quando a decisão pelo tratamento foi feita. Podem também ter existido outros fatores que influenciaram a decisão do assistente, os quais os estudantes desconhecem. Idealmente, os prescritores devem ser incluídos em discussões de uma forma sem confrontos. Isso também irá permitir que eles justifiquem suas condutas e evitar “erros” no futuro. Os estudantes se beneficiam muito com esses encontros. Eles irão desenvolver suas habilidades de comunicação adicionais, quando apresentarem suas avaliações críticas sobre a conduta frente a um determinado caso clínico. Espera-se que os estudantes sejam “vacinados” contra prescrições repetitivas e sem raciocínio de seus colegas, considerando antes a necessidade e adequação de cada medicamento. O ensino da farmacoterapia deve estar vinculado ao ensino da clínica Infelizmente, em muitas escolas médicas um excelente treinamento em farmacoterapia não se mantém durante o internato. Quando os estudantes entram nas enfermarias são freqüentemente confrontados com uma miríade de tratamentos diferentes, prescritos pelo nome comercial por um grande número de professores, profissionais e tutores, com muito afinco, mas pouca expli- cação ou justificativa. Neste ambiente desconcertante, os prescritores seniores servem como modelo para os alunos, que não saberão fazer outra coisa senão seguir seu exemplo. Esta situação foi a verdadeira razão pela qual o Guia para a Boa Prescrição Médica foi desenvolvido. Seu objetivo principal foi auxiliar os estudantes na escolha racional de seu tratamento pessoal em lugar da mera imitação do comportamento prescritivo do staff principal. A melhor maneira de assegurar que a filosofia de ensino do Guia para a Boa Prescrição Médica é apoiada e adotada pela equipe clínica é, certamente, o envolvimento deles no desenvolvimento dos objetivos de aprendizagem e no programa de treinamento. Uma forma de trazê-los para o processo consiste em envolver os departamentos clínicos na seleção das doenças e tratamentos medicamentosos para o programa de ensino de farmacologia básica e farmacoterapia. A partici- pação pode ser também encorajada pelas comissões de farmácia e terapêutica do hospital de ensino. Outra forma é começar uma discussão com os professores clínicos sobre as habilidades necessárias para prescrever que os estudantes devem adquirir durante seu internato e rever o método de exame (ver Capítulo 7). O ensino da farmacoterapia baseada em problemas em pequenos grupos geralmente resulta em um estudo mais inquisitivo e melhor atitude clínica dos alunos nas enfermarias. Uma atmosfera aberta durante as sessões em pequenos grupos, na qual as questões críticas sejam ativamente incentivadas (e nunca desencorajadas ou ignoradas), e uma busca constante pela base de evidência das escolhas terapêuticas são provavelmente os mais importantes aspectos a consi- derar. Os alunos podem ser também “vacinados” contra a potencial infecção pelos modelos de prescrição irracional pelo uso do conjunto de perguntas críticas desenvolvidas por Herxheimer (ver quadro 3). Esta lista de perguntas é para que os estudantes as façam para seus professores clínicos, quando revisarem o tratamento medicamentoso durante a visita nas enfermarias. 41 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica QUADRO 3: PERGUNTAS QUE OS ESTUDANTES DEVEM FAZER PARA SEUS PROFESSORES CLÍNICOS QUANDO REVISAREM O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DURANTE A VISITA NAS ENFERMARIAS Nome: Qual é o nome genérico de cada medicamento? Classe: Qual é a classe terapêutica de cada medicamento? Objetivo: Qual é o objetivo de cada medicamento? Destinam-se à correção de qual de- sordem ou ao alívio de quais sintomas? Observações: Que observações podem ser feitas para julgar se este objetivo foi alcançado? Via e dosagem: Por qual via e em qual dose, em que intervalos os medicamentos devem ser dados e por quê? Alternativas: Que outros tratamentos poderiam ter sido alternativamente escolhidos? Es- tes são a melhor escolha de medicamentos? (eficácia, segurança,adequação e custo?) Duração: Por quanto tempo deve durar o tratamento e em que bases deve ser tomada a decisão de parar ou alterar o tratamento? Eliminação: Como o medicamento é eliminado? A doença do paciente pode alterar isto? Efeitos indesejados: Que efeitos indesejados podem ocorrer? São eles aceitáveis? Qual é a sua freqüência? Interações: Existem outros medicamentos que devem ser evitados enquanto o paciente estiver recebendo estes medicamentos? Se sim, quais são eles e por que de- vem ser evitados? Questões O que o paciente pensa acerca do medicamento? O que lhe foi dito acerca dos pacientes: dele e o que ele se lembra? O paciente precisa de informação adicional? Adaptado de Herxheimer A. Em relação à paridade no ensino da terapêutica clínica. Lancet 1976 (ii) 1186-87 Exemplos de exercícios inovadores para os estudantes Em muitas escolas médicas ao redor do mundo foram desenvolvidos alguns exercícios muito interessantes e simples para os estudantes e muito adequados à abordagem do ensino baseado em problemas. Alguns deles são resumidos abaixo. Desenvolvendo um formulário pessoal nos Países Baixos Tanto em Groningen quanto em Amsterdã os estudantes de medicina são ensinados e encoraja- dos a desenvolver um formulário pessoal durante o período da graduação. Inicialmente os estu- dantes aprendem os princípios da farmacoterapia racional usando o Guia para a Boa Prescrição Médica. Assim, são ensinados a desenvolver tratamentos- I para as condições mais comuns que eles encontrarão durante seus diferentes internatos clínicos. Desta maneira, o formulário pessoal é construído ao longo dos anos e passa a ser completado mesmo após a saída da escola de medicina. O crescente formulário é revisado de tempo em tempo e usado como uma forma de 42 “avaliação de desempenho do aluno”. A frase-chave usada aqui é que os medicamentos-I são “medicamentos prontos para ação”, o que significa uma lista de medicamentos de primeira escolha cuidadosamente selecionados para as condições mais comuns com informação sobre a posologia, duração de tratamento, contra-indicações e informações-chave para o paciente (ver página 77 do Guia para Boa Prescrição Médica para um exemplo de formulário pessoal). Desenvolvendo um formulário do aluno em Yogyakarta Em Yogyakarta (Indonésia), os estudantes de medicina de 4º ano são solicitados a fazer juntos um formulário modelo. Os 160 estudantes do ano são divididos em grupos de quatro. A cada grupo é designado um grupo terapêutico ou uma classe específica de medicamentos. Eles têm de revisar o conjunto de protocolos de tratamento, o que inclui os protocolos governamentais para centros de saúde, alguns livros textos de referência e a lista modelo de medicamentos essenciais da OMS. Após discutir as várias opções de tratamento espera-se que cada grupo formule sua primeira escolha de tratamento e escreva uma pequena seção no formulário do estudante. O trabalho de todos os grupos é combinado em um formulário e compartilhado entre todos os alunos. O método almeja treinar os alunos na comparação da eficácia, segurança e custo dos medicamentos e na realização da escolha informada. Isto também auxilia os alunos a mudar em seu pensamento de medicamento-orientado para paciente-orientado ou doença- orientada. Esta abordagem é uma versão simplificada do exemplo prévio. Revisando medicamentos de venda livre no Iraque Em uma escola médica do Iraque os estudantes são apresentados a um exercício que é brilhante em sua simplicidade. Durante uma das aulas em farmacoterapia eles recebem um formulário com uma coleção de fotocópias de partes relevantes da embalagem de quatro a seis preparações antidiarreicas bem conhecidas e comumente utilizadas em Bagdá. As cópias são feitas de tal forma que para cada produto o (bem conhecido) nome comercial ou logomarca é mostrado incluindo a lista de ingredientes pelo nome genérico, geralmente em uma impressão menor. Entre os produtos estão também os rótulos de xaropes genéricos de antibióticos (por exemplo, ampicilina ou cotrimoxazol) e preparações genéricas de TRO. A tarefa diz o seguinte: “O peque- no Ali de 3 anos teve diarréia aquosa por dois dias, sem febre. Quais destes produtos você recomendaria e por quê? Indique também por que você não recomendaria os outros produtos.” Este exercício, especialmente quando realizado em pequenos grupos, pode levar a intensas discussões acerca de por que preparações bem conhecidas devem (ou não) ser usadas. A aula pode também levar à discussão sobre a demanda do paciente e como resistir a ele, sobre por que os pacientes gostam de usar tal tratamento, sobre a influência de membros mais velhos da família tal como a avó, sobre a evidência de eficácia das preparações, sobre a propaganda de medicamentos e sobre a necessidade de educação do consumidor. A preparação para o exercí- cio é muito simples e o exercício pode facilmente ser repetido com preparações bem conheci- das para tosse, vitaminas, tônicos e analgésicos. Envolvendo os alunos nos inquéritos de uso de medicamentos Os indicadores da OMS para uso racional de medicamentos11 cobrem os mais importantes tipos de prescrição irracional, tal como a polifarmácia, sobre uso de injetáveis e antibióticos, não adesão aos formulários institucionais e uso desnecessário de nomes comerciais. Pode de pron- to ser obtida valiosa informação de amostras tão pequenas quanto 30 prescrições de um depar- 11 World Health Organization. How to Investigate Drug Use in Health Facilities. Geneva: WHO, 1993. WHO/DAP/93.1 45 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica CAPÍTULO 6 Aplicações na Atenção Básica de Saúde Introdução m muitos países os problemas com as prescrições não estão limitados aos médicos. As imensas demandas pelos cuidados básicos de saúde têm resultado na substituição dos papéis, ou seja, outros profissionais além do médico fazem o diagnóstico e o tratamen- to. Em muitos países em desenvolvimento, especialmente nas áreas rurais, as enfermeiras ficam com esta responsabilidade. O cuidado básico de enfermagem é então autorizado a iniciar no primeiro nível de organização do sistema e a referir os pacientes aos níveis superiores de cuidado. Entretanto, o treinamento estruturado em farmacoterapia raramente é incluído nos treinamentos de enfermagem, além de um pequeno percurso nos princípios básicos da farmacologia. A forma mais comum das enfermeiras aprenderem a prescrever é copiando seus colegas ou médicos visitantes, procurando recomendações de posologia em alguma velha apostila ou protocolo de tratamento ou eventualmente disponíveis na clínica, e somente prescrevem. Os problemas de prescrição são então comuns tanto entre médicos, quanto entre enfermeiras da atenção primária. E Enfermeiras rurais geralmente aprendem a prescrever copiando suas colegas enfermeiras ou médicos visitantes A experiência da Indonésia e África do Sul tem mostrado que é possível oferecer treinamento em serviço em prescrição racional para trabalhadores de saúde não médicos, com base no modelo de seis passos do Guia para a Boa Prescrição Médica. Em ambos os casos tal treinamento tem lugar dentro de um programa já existente de colaboração entre universidades e autoridades locais de saúde. Uma forma fácil de pesquisar se você tem problemas de prescrição em seu país é fazer um simples inquérito sobre o uso de medicamentos, utilizando os indicadores padronizados pela OMS para investigar o uso de medicamentos em unidades de saúde12 . Tais indicadores são baseados em uma amostra de 100 prescrições por unidade de saúde. Um pequeno inquérito em um departamento ou clínica pode ser feito em cerca de duas horas. Não é possível definir a linha exata entre o uso racional e o irracional de medicamentos. Como regra geral o número médio de medicamentos por prescrição deve ficar abaixo de 2, menos de 30% das prescrições deve incluir um ou mais antibióticos e menos de 10% das prescrições devem incluir um ou mais injetáveis. Se qualquer um destes indicadores básicos alcançar um valor alto, provavelmente existe problema de prescrição e maiores investigações são justificadas. QUADRO 4: EXISTEM PROLEMAS DE PRESCRIÇÃO EM SEU PAÍS? 12 WHO. How to Investigate Drug use in Health Facilities. Geneva: World Health Organization; 1993. 46 O treinamento de prescritores não médicos baseado neste método é tão novo que ainda não existe experiência suficiente para desenvolver protocolos claros de como isto deve ser feito. Por isso, a próxima seção apenas descreve brevemente o que tem sido feito, deixando aos leitores a decisão de como suas próprias atividades de treinamento poderão ser desenhadas. Programa de treinamento em cuidados básicos de saúde para enfermeiras na África do Sul Na África do Sul todos os pacientes que se apresentam em clínicas rurais são diagnosticados e tratados por enfermeiras que não são rigorosamente treinadas para esta tarefa. Existe a possi- bilidade de referência para um médico generalista no nível do hospital distrital, mas tais hos- pitais podem estar a mais de 100km de tais áreas. Os problemas de prescrição são sérios e freqüentes. Na Indonésia muitos pacientes que visitam centros de saúde são atendidos por não médicos, principal- mente enfermeiras ou parteiras. Entretanto, de acordo com a legislação existente estes profissionais não têm permissão legal para prescrever medicamentos e não são treinados para isto. Esta controvérsia faz com que o treinamento formal em serviço de prescrição não possa ser organizado pela autoridade local de saúde. No entanto, uma estratégia de treinamento informal tem sido desenvolvida. No distrito de Sleman, no leste de Java, um programa de treinamento em serviço de prescrição para centros de saúde foi iniciado usando a abordagem baseada em problemas para pequenos grupos, como explicitado no Guia para a Boa Prescrição Médica. O treinamento foi implementado de maneira interativa, envolvendo 8-12 participantes nas unidades de saúde, facilitado pelo médico do centro de saúde. Essa experiência limitada estimulou o Ministério da Saúde, em colaboração com o Centro para Farmacologia Clínica e Política de Medicamentos da Universidade de Gadjah Mad, em Yogyakarta, a desenvolver e testar em campo um programa de treinamento formal para prescritores não médicos, que atuam no nível dos centros de saúde. O material de treinamento focaliza 5 doenças comuns: infecção respiratória aguda, diarréia aguda, dor muscular e articular, hipertensão e dispepsia. O protocolo de tratamento para estes problemas foi desen- volvido seguindo o esquema do Guia para a Boa Prescrição Médica. Cada esquema cobre o problema do paciente, o objetivo terapêutico, o tratamento recomendado (com ou sem medicamentos), a prescrição, a informação ao paciente e o acompanhamento. Ademais, o protocolo também inclui, para cada problema de saúde, as práticas comuns de tratamento que são recomendadas. A aula é também desenvolvida, assim como o protocolo guia para o ensino em pequenos grupos. Cada aula consome cerca de 1-2 horas e é realizada a cada duas semanas na unidade de saúde. O treinamento em pequeno grupo utiliza a abordagem baseada em problemas e a abordagem de resolução de problemas. Sri Suryawati, Centro Colaborador da OMS para pesquisa e treinamento no uso racional de medicamentos, Yogyakarta Abordagem baseada em problemas para um treinamento de prescritores não médicos em centros de saúde na Indonésia. Prescrição irracional em área rural da África do Sul Em um grande inquérito na África do Sul, 51% dos pacientes que procuraram a clínica para pequenos problemas receberam um ou mais antibióticos; em uma clínica 92% deles receberam um antibiótico. No nível de hospital distrital, 60% dos pacientes ambulatoriais receberam uma injeção. 47 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Na Província do Norte, África do Sul, foi desenvolvido, pela Faculdade de Medicina da Universi- dade da África do Sul (MEDUSA), um programa de treinamento em serviço em atenção básica para enfermeiras. O programa foi também usado para treinamento em serviço de outros profissionais da saúde. Sumário da oficina em Prescrição Efetiva Os princípios da prescrição racional foram baseados no Guia para a Boa Prescrição Médica, de onde foram retirados os principais objetivos de aprendizagem para o curso. Nas sessões de treinamen- to desenhadas para cobrir estes princípios foi usada a abordagem baseada em problemas. Uma aula extra, “Como fazer uso de fontes objetivas de informação de medicamentos”, foi acrescen- tada. Os objetivos são descritos no quadro abaixo. “Ao final do curso, quando é dado um cenário clínico, os participantes deverão ser capazes de: 1. identificar o problema do paciente; 2. especificar o objetivo terapêutico; 3. escolher entre o tratamento medicamentoso e o não medicamentoso; 4. selecionar o tratamento mais apropriado, aplicando o critério de eficácia, segurança, adequação e custo; 5. escrever corretamente uma prescrição; 6. educar os pacientes quanto ao uso apropriado dos medicamentos; e 7. monitorar o tratamento, o que inclui visitas de acompanhamento.” Materiais de treinamento O Guia do Instrutor e as apostilas para os participantes constituem-se em elementos críticos para o sucesso deste programa. Os guias de aula irão conduzir os instrutores através de cada uma. A intenção é que cada participante consiga alcançar os objetivos listados para cada aula. Caso o instrutor considere importante, os participantes devem ser solicitados a revisar partes do mate- rial ou realizar leituras complementares, mesmo que o Guia não recomende explicitamente esta ação. Um guia ideal para o instrutor deve contemplar os seguintes materiais: 1. Um guia de aula para o instrutor que sintetize as principais atividades durante as aulas; 2. Uma descrição detalhada das atividades que irão acontecer durante cada aula; 3. Uma seção completa da apostila dos participantes que inclua os objetivos de cada aula. Assegure-se de que os números de cada página da versão do instrutor da apostila do participante correspondem exatamente ao material que efetivamente lhe foi entregue. QUADRO 5: OBJETIVOS DO CURSO DE TREINAMENTO PARA PRESCRITORES NÃO QUADRO 5: OBJETIVOS DO CURSO DE TREINAMENTO PARA PRESCRITOS NÃO MÉDICOS 50 51 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica CAPÍTULO 7 Como avaliar os alunos Objetivos educacionais e avaliação educação almeja a mudança no comportamento do aprendiz. Em uma escola médica as alterações pretendidas no comportamento dos estudantes estão expressas nos objetivos educacionais. Os objetivos educacionais definem o que os estudantes devem ser capazes de fazer, e que não faziam antes, ao final de um período de aprendizado. O planejamento de um programa educacional começa com a definição desses objetivos. A definição de objetivos educacionais tem-se tornado quase que um modismo nas últimas duas décadas. Entretanto, o que conta não é a sua definição formal, mas se eles descrevem corretamente o conhecimento e habilidades relevantes que os estudantes devem apresentar após o treina- mento. Bons objetivos educacionais preenchem quatro critérios. Primeiro, eles são relaciona- dos a componentes essenciais da competência profissional e são relevantes para futuras neces- sidades de saúde da sociedade. Segundo, são internamente consistentes, focalizados e claros. Terceiro, eles são factíveis dentro do tempo e recursos disponíveis. E, finalmente, indicam um nível aceitável de desempenho, o qual é mensurável com valores qualitativos ou quantitativos. Cada objetivo consiste então da descrição de uma tarefa específica e do critério para medir se o objetivo foi ou não alcançado. A educação por objetivos não pode existir sem tal medição, que deve ser adaptada ao tipo de objetivo. Pelo menos quatro diferentes tipos de objetivos têm sido descritos. Objetivos comportamentais – o desfecho é a ação humana. Exemplo: No final desta oficina 80% dos estudantes escolherão um conjunto de medicamen- tos-I para anemia ferropriva. Objetivo de desempenho – é esperada a ocorrência de um comportamento dentro de um período específico e um nível esperado de habilidade. Exemplo: Dentro de um ano pelo menos 80% dos alunos serão capazes de selecionar um conjunto de medicamento-I para qualquer diagnóstico e passarão por um ECOE final. Exemplo: Ao final deste semestre 90% dos estudantes serão capazes de escrever uma prescri- ção em formato padrão e passarão no teste básico de habilidade em prescrição legível. O objetivo de processo – o desfecho é a forma pela qual alguma coisa ocorre. Exemplo: Serão documentados os métodos de ensino utilizados no novo programa, identifi- cando aqueles com maior impacto na melhoria da habilidade de seleção de medicamentos. Objetivo de produto – O desfecho é um resultado tangível Exemplo: Ao final do ano o formulário pessoal cobrindo 20 indicações primárias será criado por 80% dos estudantes. A avaliação fornece a informação necessária para a melhoria futura do programa educacional. Ela deve então ser realizada em todas as fases do programa. São exemplos: a necessária avaliação para identificação dos objetivos educacionais e avaliação dos recursos humanos e materiais (no estágio de desenho do programa), monitorização do processo educacional (durante o programa), avaliação do desempenho dos alunos e dos instrutores (durante e após o programa). A 52 Avaliação dos alunos O componente-chave de tão abrangente sistema de avaliação é a mensuração do desempenho do aluno, o “produto” do programa educacional. Esta medição requer considerável tempo e esforço, já que o comportamento humano é muito complexo para ser medido por uma única observação ou para ser resumido por uma única nota. É então recomendado organizar um duplo sistema de avaliação. Durante o programa de treinamento, a avaliação “formativa” (ou diagnóstico) dos estudantes visa a medição do progresso no aprendizado, ao identificar áreas de fragilidade onde mais trabalho é necessário, e ao identificar e compreender estudantes que não estejam com bom desempenho. Mais adiante no programa os métodos de avaliação “somativa” são usados para certificar que o estudante pode passar para o próximo estágio do estudo. Esta dupla medicação clama por um sistema de avaliação bem construído, com uma gama de métodos de medida. Tal sistema tem muitas vantagens. Primeiro, ensino, aprendizado e avaliação tornam-se fáceis de distinguir. Ao permitir aos estu- dantes “tempo de aprendizado” precocemente em um curso e focar na avaliação formativa, o aprendizado torna-se o foco primário. Mais adiante no programa, quando os estudantes estão mais conscientes das expectativas e mais prontos para serem avaliados, a avaliação somativa (certificação) torna-se mais importante. Segundo, os estudantes podem ser informados do mecanismo de avaliação e participar ativamente do processo. Quando os estudantes sabem como eles serão avaliados e o que esperar, sua ansiedade diminui. Os estudantes que recebem os objetivos escritos do curso e a descrição dos métodos de avaliação ao início têm melhor desempenho que os estudantes que não dispõem destas informações. Um terceiro benefício é que a avaliação dual ajuda os professores a identificar e entender os estudantes que não estão amadurecendo. Se um estudante pode ser considerado não apto a passar ao próximo nível de desempenho em lugar de um fracasso, fica mais fácil para o professor não deixar que o aluno passe. Avaliação somativa e formativa Avaliação somativa A avaliação somativa (certificação) é uma medida absoluta que permite julgar se um estudante obteve sucesso ou se falhou em um certo conjunto de critérios. Ela é geralmente usada para a seleção de alunos em um nível inicial, para passar de um ano para o próximo e para certificar a competência final na graduação. O número de estudantes que passa em um teste de certificação pode também indicar a eficácia do programa de treinamento. É muito importante perceber que o tipo de avaliação determina o tipo de comportamento de aprendizagem. Os alunos rapidamente identificarão se um modelo específico de aprendizagem é fortemente associado com o tipo de teste. Se o teste requer principalmente a memorização de fatos os estudantes se tornarão “decoradores”. Se requer a resolução de problemas eles focaliza- rão a aquisição de habilidades para a resolução de problemas. Quem controla os exames contro- la o currículo. É uma prática alta- mente questionável ro- tular alguém como ten- do alcançado um obje- tivo quando você nem mesmo sabe o que to- mar como evidências deste alcance. R.F. Mager 55 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica 1. Deve ser relevante e válido, medindo precisa e consistentemente o alcance dos objetivos de aprendizagem; 2. Deve ser objetivo, com a anuência de examinadores independentes sobre o que constitui uma boa resposta; 3. Deveria ser específico, discriminando os bons dos maus estudantes; 4. O número de perguntas deve ser proporcional aos vários assuntos no curso; 5. O teste deve ser factível e prático, e não necessitar de muitos recursos para construir, aplicar e pontuar. O autor de um teste não é o melhor juiz de sua clareza, precisão e relevância. Uma revisão crítica pelos pares é essencial. Uma lista de verificação pode ser usada para este propósito (ver quadro). QUADRO 6: EXEMPLO DE LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA REVISAR QUESTÕES DE TESTES 1. A questão é prática e realista? 2. Originam-se diretamente de objetivos educacionais específicos? 3. Corresponde ao conteúdo pedagógico? 4. Trata-se de um assunto profissionalmente útil e importante? 5. Requer habilidades intelectuais de escopo profissional? 6. É independente de cada outro item do teste? 7. É específica? 8. É clara e compreensível? 9. É breve, focada e completa? 10. Evita dar a resposta correta? Para perguntas de múltipla escolha: 11. O distrativos são respostas mais plausíveis do que os distrativos óbvios? 12. Os distrativos têm aproximadamente o mesmo comprimento e apresentam outros aspectos de homogeneidade? Erros comuns Existem muitos erros comuns na construção de um teste. Alguns deles estão listados abaixo: l As perguntas de um teste somente representam uma pequena amostra do que poderia haver sido perguntado. l Erros na formulação da pergunta ou (no PME) dos confundidores, distrativos ou resposta correta. l Uso de linguagem ambígua. l Forçam o estudante a responder de forma a acomodar a opinião ou preferência do examina- dor. l Formulação que torna óbvia a resposta correta, ou palavras de uma questão que ajudam a encontrar a resposta correta de uma outra questão. l (Na PME) permite que o estudante identifique a resposta pela análise de alguns poucos distrativos. Métodos de avaliação dos estudantes Vários métodos podem ser usados para avaliar o desempenho dos alunos. Não existe um único método de avaliação que meça satisfatoriamente o desempenho como um todo. É necessário, conseqüentemente, usar mais de um tipo de teste. 56 Os métodos de avaliação podem ser divididos em diretos e indiretos. Os métodos diretos permitem medir o desempenho do estudante por meio da observação direta da prática real ou em uma simulação. A prática real pode ser examinada durante avaliações de dinâmicas de grupo e observações na enfermaria ou laboratório. Situações simuladas podem ser criadas através dos Exames Clínicos Objetivos e Estruturados (ECOE, ver abaixo). Métodos indiretos medem os conhecimentos e habilidades dos estudantes, assumindo que eles são representati- vos do seu desempenho prático real. São exemplos os diferentes tipos de testes escritos (lon- go, perguntas práticas curtas ou modificadas e perguntas de múltipla escolha), testes orais (estruturados e não estruturados) e diversos testes práticos. Os vários métodos de teste são brevemente descritos abaixo. Suas vantagens e desvantagens são sintetizadas na Tabela 2. Testes escritos Questões de múltipla escolha As questões de múltipla escolha são amplamente utilizadas nas ciências da saúde para avaliar estudantes. O exame consiste em estudar todos os distrativos e identificar quais estão certos ou errados. Eles podem testar uma gama extensiva e variada de fatos de uma vez, são relativa- mente baratos de desenvolver e usar, e fácil de pontuar. Não é tão fácil, porém, construir questões sem ambigüidade, algumas perguntas provêem as- pectos que não existem na prática real, e é comum a má interpretação. Muitas PME testam somente a simples recordação de fatos e raramente requerem que o estudante interprete dados e resolva problemas. Assume-se geralmente que qualquer pergunta que incluía dados de pacien- tes necessariamente envolve a resolução de problemas. Os dados de pacientes, porém, são freqüentemente apenas uma janela dirigida a uma pergunta voltada a uma condição geral que poderia também ter sido formulada sem os dados de pacientes. Questão simples verdadeiro-falso V F Em um homem de 42 anos com hipertensão moderada, o metoprolol seria o tratamento apropriado. Questão verdadeiro-falso de múltipla escolha Em um homem com hipertensão moderada, você consideraria iniciar o tratamento com metoprolol? V F metoprolol V F nitroprusseto de sódio V F indapamida V F nifedepina V F amilorida Questão simples de múltipla escolha Em um homem de 42 anos com hipertensão moderada, qual dos seguintes medicamentos você consideraria para iniciar o tratamento? a) atenolol b) clonidina c) furosemida d) hidralazina e) verapamil QUADRO 7: EXEMPLOS DE QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA E VERDADEIRO-FALSO 57 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica QUADRO 8: DICAS PARA ESCREVER BOAS PERGUNTAS DE MÚLTIPLA ESCOLHA (PMES) n Mantenha o eixo da pergunta curto e claro; use uma declaração completa e não uma única palavra. n Faça cada pergunta independentemente da outras. n Evite declarações negativas; se precisar usá-las, sublinhe-as; nunca use duplas-negativas. n Evite “nenhum das anteriores” como distrativo. n Evite dar pistas que sugiram a resposta correta. n Use distrativos plausíveis ou lógicos; cada distrativo tem que parecer estar relacionado à questão. n Faça com que os distrativos e a resposta correta sejam bastante semelhantes em conteúdo ou comprimento. n Organize valores numéricos do maior para o menor ou vice-versa. Perguntas Dissertativas Curtas Os indícios que fazem com que os estudantes escolham entre várias respostas de múltipla escolha não refletem a prática médica real. Os pacientes não se apresentam ao médico com uma alternativa entre quatro medicamentos a prescrever! Para superar essa limitação as Perguntas Dissertativas Curtas (PDCs) podem ser usadas. As PDCs são tão confiáveis e econômicas quanto as PMEs, mas fornecem importantes vantagens. Elas podem não somente testar as habilidades dos estudantes para recordar informação sem fornecer alternativas, mas também testar altos níveis de habilidade de resolução de problemas que não podem ser testadas pelas PMEs. Por exemplo, em uma operação de resolução de problemas clínicos poucas coisas são absolutamente certas. Este aspecto de “probabilidade” deve ser evidenciado na aula mas não é bem abordado em alterna- tivas verdadeiro-falso ou exames de PME ou de verdadeiro/falso. As PDCs refletem melhor a realidade da prática médica e o conteúdo de ensino. Alguns estudos têm sugerido que as PDCs são mais efetivas em discriminar academicamente exames marginais. Perguntas de resposta restrita: O metabolismo de primeira passagem após administração oral diminui a biodisponibilidade de certos medicamentos. Explique o mecanismo pelos quais isso ocorre. Pergunta de resposta curta Um paciente de 20 anos, em coma, foi admitido na emergência. Ele apresenta pupilas con- traídas e simétricas. Qual o diagnóstico mais provável: (resposta: intoxicação por morfina). QUADRO 9: EXEMPLOS DE PERGUNTAS DISSERTATIVAS CURTAS No contexto da farmacoterapia baseada em problemas, a principal desvantagem da PME é que permite testar habilidades práticas (como escrever uma prescrição correta) ou habilidades de comunicação (como explicar ao paciente o uso correto de um inalador). A PME pode ser usada como parte de uma avaliação que faça uso também de outros métodos. Algumas sugestões práticas para redigir uma boa PME são dadas no quadro 8. 60 eficientemente medidos por outros métodos, como por exemplo a execução de resumo de um artigo científico, confecção de síntese de conceitos complexos, comparação de dois fenôme- nos, busca e interpretação de relações, crítica da relevância de um conceito e formulação de política ou plano de ação. QUADRO 13: EXEMPLO DE UMA PERGUNTA DISSERTATIVA LONGA Descreva que enfermidades você consideraria no diagnóstico diferencial da hipertensão essencial. Dê as razões para cada doença e estabeleça que testes diagnósticos possuem valor para o diagnóstico diferencial. QUADRO 14: DICAS PARA A REDAÇÃO E PONTUAÇÃO DE PERGUNTAS DISSERTATIVAS LONGAS Escolha problemas que possam ser satisfatoriamente respondidos no tempo proposto. Limite o problema e descreva claramente a tarefa, definindo a estrutura da resposta. Evite ambigüidades, use termos explícitos (identifique, compare, defina, calcule, ordene) em vez de termos indiretos (discuta, explique). Evite perguntas nas quais respostas conceitualmente diferentes lhe possam ser dadas. Pré-teste as perguntas. Para cada pergunta, liste os elementos de pontuação que devem aparecer na resposta. Mostre todas as respostas para todos que farão a correção; possibilite a correção dupla; se isto não é possível, o mesmo examinador deve pontuar os testes de todos os alunos. Assegure-se de que todos os examinadores concordem com os procedimentos de pontuação e com as respostas corretas antes do teste. Faça a correção anonimamente. Pontue as respostas de todos os alunos para uma dada pergunta antes de passar para a per- gunta seguinte. Não julgue um candidato pela resposta de uma única pergunta; para cada aluno, julgue cada resposta independentemente e adicione as pontuações individuais para achar a pontuação final. Esteja preparado para usar toda e qualquer das pontuações definidas em sua escala; evite agrupar candidatos em torno da média, como medida de evitar a tendência de atribuir avali- ações nos externos da distribuição. Não se deixe influenciar pelas melhores ou piores respostas imediatamente anteriores àquela que você está pontuando. Prova oral Exames orais são comumente usados para avaliação certificadora na graduação médica, parti- cularmente durante o treinamento clínico. Consistem em um diálogo com o examinador, que, freqüentemente, pergunta uma série, não necessariamente relacionada, de perguntas que o n n n n n n n n n n n n n 61 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica estudante deve responder. Em sua forma padrão são exames em que a consulta aos apontamen- tos e livros não é permitida, e que medem o quanto o estudante consegue expressar seus conhecimentos relativos a fatos isolados ou grupos de fatos que eles deveriam lembrar pronta- mente. Este tipo de exame sofre de uma escassez de examinadores que realmente possam empregá-lo bem, com o resultado de que suas vantagens são raramente empregadas na prática. Anterior- mente, os exames orais não eram estruturados. Tinham, portanto, pouca confiabilidade interobservador e baixa objetividade. Sofriam da influência indevida de fatores irrelevantes, permitindo o favoritismo e abuso do contato pessoal. Melhoram com uma abordagem padroni- zada. Permanecem, no entanto, dispendiosos em termos de tempo de profissional e geralmente não valem a pena. Exame Oral Estruturado A baixa confiabilidade interobservador e a fraca objetividade dos exames orais tradicionais podem ser prevenidas parcialmente pelo exame oral estruturado (EOE). Um EOE típico consiste em uma variedade de casos clinicamente orientados predeterminados. Cada caso tem um con- junto de 5 a 10 perguntas, cada uma com um esquema específico de pontuação. Aos estudan- tes é apresentado o caso e um determinado conjunto de perguntas aleatoriamente selecionadas deste conjunto. As respostas são avaliadas por pelo menos dois examinadores independentes. O EOE é uma ferramenta adequada e confiável para avaliar o conhecimento clínico e as habilida- des na resolução de problemas de estudantes de clínica. Existe significativa correlação entre o EOE e as PME e o ECOE. Os examinadores relatam um maior grau de satisfação com o exame, face ao fato de que seu papel é mais ativo do que no cenário do ECOE (ver abaixo). QUADRO 15: DICAS PRÁTICAS PARA O DESENVOLVIMENTO E PONTUAÇÃO DE EXAMES ORAIS Desenvolva uma descrição clara da situação clínica. Prepare algumas “questões iniciais” para introduzir a descrição do fenômeno. Para cada questão inicial, desenvolva várias perguntas para ampliar a indagação. Para cada questão defina os elementos de pontuação que devem aparecer na resposta e a escala de pontuação. Utilize mais de um examinador. Assegure-se de que todos os examinadores concordam com o procedimento de pontuação e com as respostas antes do teste. Identifique e discuta com outros examinadores os fatores externos que interferem com a valoração – incluindo roupa, aparência, estilo de comunicação e habilidades do estudante. Mantenha constante o número de perguntas pontuadas por EOE. Não façar perguntas auxiliares para manter a discussão em foco, de modo a compreender o mecanismo de pensamento ou para esclarecer uma resposta; não pontue as perguntas auxiliares. Não faça perguntas direcionadas. Não dê pistas não planejadas ao aluno. Esteja preparado para usar toda e qualquer pontuação disponível na sua escala. Não forme juízo de valor sobre o candidato com base em uma só pergunta. n n n n n n n n n n n n n 62 Observação direta Qualquer método para avaliar a competência clínica de um aluno deve medir comportamentos complexos, além daqueles encontrados na sala de aula ou em ambientes simulados. A observa- ção direta do aluno desempenhando uma tarefa profissional, por exemplo, em um ambulatório ou enfermaria, seria ideal, mas nem sempre possível. Avaliações na enfermaria Avaliações em enfermaria de tarefas relacionadas ao desempenho da função de assistente a algum membro do corpo docente raramente refletem competência clínica. Há forte evidência de que esse tipo de avaliação é enviesada no sentido de melhora do desempenho, e não se correlaciona com outras avaliações. Muitos médicos fazem avaliações globais dos alunos, utilizando um critério individual, não diferenciando categorias específicas de avaliação. Além disso, esse critério único (“bom médi- co” ou “mau médico”) é definido de modo diferente entre distintas especialidades e é geral- mente empregado intuitivamente. Esse julgamento indiferenciado é facilmente enviesado e não identifica habilidades de desempenho faltosas. Valoração proveniente da observação do desempenho em funções de assistente são geralmente influenciadas pelas diferenças na com- plexidade do caso de cada paciente, pelo foco e padrões diferentes de cada examinador e pela falta de concordância no que constitui um desempenho aceitável. No mais o processo é algo lento e requer um bom sistema de administração. A maior parte desses problemas pode ser evitada caso o objetivo da mensuração seja claramente definido, um sistema racional de valoração seja desenhado e avaliadores sejam adequadamente treinados. Dicas práticas são sintetizadas no quadro. QUADRO 16: COMO ELABORAR UMA ESTRUTURA DE VALORAÇÃO PARA OBSERVAÇÃO DIRETA 1. Faça uma lista de comportamentos observáveis que mostrem que os objetivos foram atingidos. 2. Faça uma lista de comportamentos observáveis que mostrem que os objetivos não foram atingidos. 3. Determine as características essenciais dos comportamentos em cada lista. 4. Assinale pesos positivos e negativos para os itens de cada lista. 5. Decida-se sobre a pontuação para desempenho aceitável. 6. Desenvolva uma escala de média de observação (veja o exemplo). 65 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Teste de Execução de Projeto e Portfólio O Teste de Execução de Projeto (TEP) consiste em uma avaliação baseada no resultado. É uma avaliação técnica indireta que requer que o estudante execute uma atividade em um certo período de tempo, sendo o produto avaliado por um professor. A avaliação deve ser estruturada para tornar o TEP mais consistente e eqüitativo. Alguns exemplos de TEP incluem a preparação de um slide histopatológico (habilidades práticas), escrever uma bibliografia ou compilar um artigo de revisão (habilidades intelectuais). É aconselhável usar o TEP quando o principal componente da tarefa é uma prática complexa ou habilidade intelectual e quando o produto é mais importante do que a forma do estudante trabalhar. O portfólio é uma coleção cumulativa de exemplos autênticos de trabalhos e apresentações acadêmicas. Ele permite a avaliação somativa ou formativa das habilidades do estudante no desenho e execução de projeto por um longo período de tempo, baseado em uma variedade de projetos atribuídos. Por exemplo, um portfólio pode trazer reunidos um formulário pessoal, muitos dossiês de pacientes, prescrições auto-redigidas, uma revisão de artigo sobre uma nova modalidade de tratamento de uma dada indicação e um modelo utilitário de análise autodesenvolvido para a seleção de medicamento-I para hipertensão. O TEP e o portfólio permitem uma avaliação do tipo-produto dos objetivos educacionais, demonstrando a habilidade do estudante em utilizar conhecimentos e habilidades para gerar um produto ou para realizar uma tarefa dentro de um dado limite de tempo. Eles são caros em termos de recursos humanos e necessitam de um relacionamento de confiança para evitar trapa- ças. QUADRO 18: DICAS PRÁTICAS PARA DESENHAR BONS TEPS Defina um objetivo específico com um produto tangível. Identifique áreas de competência (coleta de dados, avaliação crítica de informação, habilidades de memória). Defina um sistema de avaliação baseado em critérios para o desempenho do estudante: defina critérios para avaliar que cada área de competência foi alcançada, um conjunto de descritores para cada critério e um mecanismo de escala. Desenhe um programa de treinamento de habilidades. Defina a tarefa e o tempo necessário para realizá-la. n n n n n Que tipo de avaliação melhor reflete as habilidades farmacoterapêuticas? As principais vantagens e desvantagens dos vários métodos de avaliação descritos acima são sintetizados na Tabela 3. Nesta tabela pode ser visto que alguns métodos são mais ou menos únicos para a testagem de um aspecto específico da farmacoterapia. Por exemplo, para a testagem da lembrança de um grande número de fatos o exame PME é muito bom. Entretanto, o TEP é o único método para testar a habilidade de desenvolver um produto dentro de um certo limite de tempo. Embora muitos métodos possam testar as habilidades de resolução de problemas, um ECOE é o único modo para testar habilidades de comunicação e habilidades práticas de modo objetivo e padronizado. 66 Aquele que controla os exames controla o currículo. Deve-se acrescentar que controla também o modo como os estudantes aprendem. O ensino da farmacoterapia com base no Guia para a Boa Prescrição Médica implica o ensino do processo completo de prescrever – isto é, comparar as alternativas de tratamento, desenvolver medicamentos-I, prescrever o tratamento correto, informar o paciente e, se necessário, adaptar o tratamento. Esta habilidade não pode ser somente tes- tada por perguntas simples ou exames de múltipla escolha. Mudar o ensino significa mudar a forma de avaliar os estudantes. Que tipo de exame é factível para a farmacoterapia em suas condições de trabalho? A resposta a essa pergunta depende, obviamente, do número de alunos, do número de instrutores, da estrutura física e outras circunstâncias. Mudanças no currículo e no exame são notoriamente difíceis de conseguir. É recomendado, entretanto, redefinir, inicialmente, a melhor forma de testar os alunos de acordo com os objetivos de aprendizado, e então fazer o melhor possível dentro das limitações. O “plano ideal” pode ser manter guardada a oportunidade para maiores mudanças no currículo (o que, algumas vezes, está inexoravelmente fadado a acontecer). Mudar o ensino significa mudar a forma de avaliar os estudantes Tabela 3: Comparação de vantagens (+) e desvantagens (-) de vários métodos de avaliação Teste escrito Teste oral Outro PDL PDC PDM PME EO EOP ECOE TEP O que vocŒ estÆ testando? Conhecimento lembran a de fatos + + ++ + + + Organiza ªo de idØias e conceitos complexos ++ + + Habilidade na resolu ªo de problemas + ++ + + + Habilidades de comunica ªo + Habilidades prÆticas + Entrega de um produto dentro de um prazo limite ++ Ampla gama de fatos -- + + ++ -- -- + Cumprimento da prÆtica cl nica + ++ Quªo bom Ø o teste? Objetivo, vÆlido, reprodut vel + + + ++ -- +/- ++ -- Questªo nªo desejada -- Pass vel de mÆ interpreta ªo -- Retroalimenta ªo œtil para o estudante -- + + + + ++ Quªo trabalhoso e caro Ø o teste? Tempo/custo para construir + +/- -- -- -- -- Tempo/custo para realizar + + + + -- -- -- Tempo/custo para avaliar -- -- -- -- Problemas com o manuscrito do aluno -- -- -- + + + + (Des)vantagens especiais Contato pessoal direto + + Abordagem flex vel +/- Desempenhado com ansiedade -- -- Necessita relacionamento real -- Legenda: PDL: Perguntas Dissertativas Longas; PME: Perguntas de Mœltipla Escolha; PDM: Pergunta Dissertativa Modificada; EO: Exame Oral; ECOE: Exame Cl nico Objetivo e Estruturado; TEP: Teste de Execu ªo de Projeto; PDC: Perguntas Dissertativas Curtas; EOP: Exame Oral Padronizado. O método de avaliação mais afinado com a filosofia de ensino do Guia para a Boa Prescrição Médica é o ECOE, que é o único método para testar habilidades de comunicação e habilidades práticas de forma estruturada e objetiva. O problema é que o ECOE consome tempo para desen- 67 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica volver e realizar e também requer uma organização especial para os diferentes ambientes de ECOE onde os estudantes possam ser observados. Não pense, entretanto, que uma série de salas com espelhos de visão unilateral e sistemas fechados de circuito de TV são uma necessidade absoluta para um ECOE – eles não o são. Uma quantidade de salas adjacentes ou um grande hall dividido por telas móveis é o suficiente para começar. E não se esqueça que uma discussão com a equipe de ensino sobre a forma de examinar os estudantes poderá imediatamente levá-lo a discutir os objetivos de ensino. Tal discussão gerará alguma resistência, mas é um elemento essencial para convencer seus colegas sobre os méritos de mudar o ensino da farmacoterapia. 70 realidade, a segunda, o nível de suas expectativas. Os resultados das respostas à primeira e à segunda perguntas são calculados separadamente. A diferença entre os dois resultados mostra o nível de insatisfação dos alunos, onde um baixo valor significa um alto nível de satisfação. Se as afirmativas cobrem vários aspectos da aula ou do curso (apresentações, exemplos, apoio visual, exercícios, dramatizações), a informação pode ser muito útil para identificar os aspec- tos positivos e negativos da aula. QUADRO 19: DICAS PRÁTICAS PARA O DESENHO DE UM QUESTIONÁRIO Formule algumas das assertivas de forma a evitar “respostas em bloco” ou respostas automáti- cas. Baseie as assertivas na descrição de tarefas para o tutor (p.ex., guiar os alunos através dos processo de aprendizagem, aportar conhecimento em termos de conteúdo e comprometer-se com o aprendizado do grupo). Não use escalas binárias (sim-não, verdadeiro-falso), dados que fornecem pouca informação. Use assertivas claras, simples e completas, não use negações duplas. Use um único pensamento simples ou tarefa do instrutor por assertiva. Mantenha a escala compreensível, uma escala uniforme em todo o questionário é desejável. Mantenha o número de assertivas o menor possível, preferivelmente não mais que 50. Planilha de observação do aluno de um cronograma da Escola de Verão de Groningen de 1996 Facilitador: Data: Assunto: hipertensão / diabetes / úlcera péptica / infarto do miocárdio Tema: medicamentos-I / medicamentos do paciente / aspectos práticos da prescrição Objetivos e Sumário da Aula Breve, direto ao ponto, claro? Comportamento Entusiástico? Amigável, sem intimidar? Capaz de sorrir, senso de humor? Respeito pelos estudantes? Aberto a críticas? Habilidades de facilitar o grupo Discute as dinâmicas de grupo com o grupo? Fala pouco? As intervenções são apropriadas, estimula discussões quando necessário? Evita perguntas escritas / fatos? Reconhece os pontos fortes e fracos e fornece retroalimentação? Auxilia o grupo a manter-se no foco? Respeita o ritmo do grupo? Sumário da aula Breve, direto ao ponto, claro? Outras observações? n n n n n n n 71 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Finalmente, um processo claro para avaliar o programa de treinamento dá ao instrutor o senti- mento de segurança, e a certeza de que os bons componentes do treinamento serão preserva- dos, enquanto as partes inefetivas serão apagadas. A menos que uma avaliação contínua e construtiva fique de alguma forma evidente, tanto o ensino como o aprendizado rapidamente se degenerarão em uma maçante rotina. 72 75 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Os estudos de desenho experimental verdadeiros são menos fáceis que os previamente menciona- dos. Entretanto, a utilização de grupos controles e a seleção randomizada direcionam a maioria dos fatores que reduzem a validade. O desenho pré e pós teste (sem grupo controle) controla outros fatores intervenientes e a seleção de indivíduos, mas não o efeito teste, p.ex., o efeito do pré-teste no pós-teste16 . O mesmo se aplica a outra variação deste tipo, comparando duas diferentes intervenções. Passo 5: Seleção de estudantes O procedimento de seleção de participantes no estudo é importante por três razões. A seleção de estudantes define as validades interna e externa do estudo; por motivos práticos, o número deveria ser o menor possível; e existe um número mínimo de indivíduos estatisticamente neces- sários para aceitar ou rejeitar a hipótese. Um estatístico deve ser consultado para assessorar quanto ao poder da análise. Em um recente estudo multicêntrico controlado sobre o efeito da aprendizagem do conceito de medicamento-I, um total de 584 estudantes de oito diferentes universidades foram divididos em três grupos de cerca de 195 estudantes (dois grupos inter- venção e um grupo controle). No estudo Iemen, de menor tamanho, 11 estudantes foram selecionados de forma voluntária em duas universidades (de um total de cinco) e duas institui- ções de saúde (de um total de 60). Passo 6: Prepare o material Os materiais devem basear-se na pergunta da pesquisa. Por exemplo, no estudo Iemen, a per- gunta era: “O ensino da farmacoterapia baseado em problemas melhorará a competência para prescrição de medicamentos de acordo com o método de 6 passos da OMS ?”. Tanto para os exames quanto para o programa de ensino, casos de pacientes foram desenvolvidos a respeito de dois temas clínicos (asma e diarréia) e para quatro diferentes níveis de complexidade (caso não complicado, caso com contra-indicação para droga de primeira linha, caso grave e caso com efeitos adversos para droga de primeira linha). Todos os casos de pacientes tinham o mesmo formato e continham informação relevante sobre o paciente, ex., história, exames, resultados, diagnóstico. Alguns exemplos são dados no Anexo 3. Uma forma de plano de tratamento deveria ser desenvolvida no programa de ensino. A mesma forma serve como forma de pontuação durante o teste (Anexo 4). Este formato contém os seis passos da OMS (variáveis) e, por outro lado, um sistema de código para cada passo. No estudo Iemen, os estudantes foram treinados para utilizar estas fichas quando na resolução de um problema de paciente, a quais também eram usadas durante o teste. Passo 7: Explore outros meios de melhorar a validade Se um grupo controle é usado, o viés pode ser evitado instruindo os estudantes a não trocarem informações entre os grupos. Se mais grupos são usados, todos os instrutores devem ser instru- ídos a ensinar da mesma forma. Os estudantes ficam geralmente muito desapontados em serem alocados em grupo controle; esta situação pode ser melhorada pela promessa de que eles serão treinados igualmente após o pós-teste. Esta abordagem pode também reduzir a contaminação cruzada, por evitar que estudantes de um mesmo grupo de estudo compartilhem seu aprendiza- do com os do grupo controle. 16 Por esta razão o pós-teste e os grupos controle podem ser acrescentados (Desenho Solomon de quatro grupos). Este desenho pode acarretar alguns problemas práticos, quanto mais indivíduos (alunos) e infra-estrutura (salas de aula, materiais, professores) forem necessários. A contaminação cruzada (troca de informação) entre diferentes grupos deve também ser prevenida. 76 Passo 8: Processe os dados O processamento de dados começa desde que a coleta esteja completa. Quando se deseja medir a competência dos estudantes, o tipo de teste é o de pergunta dissertativa curta. Neste caso, as respostas devem ser pontuadas primeiro. A seguir, a pontuação deve ser processada. Algumas vezes a pontuação ocorre diretamente, por exemplo, no ECOE. O método de pontuação num projeto de pesquisa requer a mesma exatidão que um exame. Por exemplo, é preferível usar dois pontuadores independentes. As folhas de pré e pós teste para os grupos de controle e de estudo devem ser misturadas e pontuadas anonimamente ao mesmo tempo. O passo inicial no processamento dos dados é definir uma estrutura para o banco de dados, seja no papel ou no computador. Muitos programas de planilhas ou bases de dados podem ser usados, ou ainda os seus dados podem ser facilmente importados para programas estatísticos. As linhas devem ser usadas para os sujeitos (alunos) e seus dados. Cada coluna (aluno) tem um número de registro. As colunas organizam os dados em variáveis. As variáveis devem ser defini- das e nomeadas com um nome curto: grupo (estudo ou controle), problema do paciente e etapa (p.ex., problema do paciente 1: meta de tratamento) e pontuação (p.ex., 0= sem resposta; 1= resposta pobre; 2= resposta questionável; 3= resposta aceitável; 4= resposta boa; 9= nenhuma resposta necessária). Após completar esta estrutura de dados, a base de dados ou planilha deve ser definida de acordo com esta estrutura. Após esta etapa, a pontuação dos testes pode ser digitada no computador. A estatística descritiva deve ser feita com planilha ou banco de dados, ou mesmo em papel, à mão. Exemplos são as médias de pontuação de pré e pós teste dos grupos de controle e estudo ou o incremento à média inicial. Os resultados devem ser preferencialmente expressos como pontuação média com intervalo de confiança de 95%. Passo 9: Apresente os resultados Os resultados devem ser apresentados como fatos, diretamente oriundos dos resultados estatís- ticos. Muitos resultados são mais bem apresentados como tabelas e/ou gráficos. Em um artigo ou relatório os resultados devem ser rapidamente descritos no texto mas não existe necessida- de de repetir dados que já estejam tabulados. Os resultados não devem ser interpretados neste momento, mas sim na seção de “discussão”. Passo 10: Discuta os resultados Os resultados devem ser interpretados e discutidos. Mesmo que haja corroboração das hipóte- ses originais, explicações alternativas merecem ser consideradas. E se não houver corroboração dessas hipóteses iniciais, o pesquisador deve considerar o porquê: que erros podem ter ocorri- do durante o estudo, se o plano de pesquisa foi adequadamente escolhido, ou se as expectati- vas (hipóteses) foram inadequadas. As conclusões devem ser baseadas nos resultados e direcionadas para responder às perguntas da pesquisa. As conclusões devem levar a recomenda- ções práticas. Passo 11: Formule recomendações Há três tipos de recomendações. A primeira é a de desenvolver pesquisa subseqüente sobre as bases dos achados do estudo. Um segundo tipo refere-se às implicações práticas dos achados, 77 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica por exemplo, uma recomendação para introduzir o ensino da farmacoterapia baseada em pro- blemas para todos os alunos. Em terceiro e último, a experiência implementada pode levar a recomendações sobre o desenho e a metodologia da pesquisa. 80 81 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica odificar o comportamento de professores universitários é tão difícil quanto modificar o comportamento dos prescritores. Há aqueles que sofrem modificação precoce, há aqueles que sofrem modificação tardia e, ainda, aqueles que jamais modificarão seu comportamento. Neste capítulo, os argumentos a favor do ensino da farmacoterapia baseada em problemas, como também os argumentos contrários ao mesmo, são sintetizados. Na última seção do capítulo descreve-se uma possível estratégia a ser empregada para sensibilizar e con- vencer colegas a rever e possivelmente modificar sua forma de ensinar. Argumentos a favor do ensino da farmacoterapia baseado em problemas Há uma série de argumentos a favor do ensino da farmacoterapia baseado em problemas, que podem ser resumidos a seguir. 1. O bom ensino é baseado em objetivos de aprendizado O principal objetivo de aprendizado do ensino da farmacoterapia é que os alunos adquiram habilidade para: l Selecionar e prescrever adequadamente tratamentos apropriados para as situações clínicas mais comumente encontradas na sua vida profissional, e l Avaliar criticamente qualquer novo fármaco ou qualquer tratamento não medicamentoso que estará disponível no futuro, definindo seu lugar no arsenal terapêutico em relação aos tratamentos já existentes. 2. A farmacoterapia é uma habilidade; é mais do que um conhecimento isolado Conhecimento farmacológico sobre grande número de fármacos não é condição suficiente para a prescrição racional. Os seis passos do Guia para a Boa Prescrição Médica (definir o problema, especificar o objetivo terapêutico, escolher o tratamento, redigir a prescrição, informar o paciente, monitorar/parar o tratamento) compõem um modelo lógico para a boa prescrição. Cada passo representa uma habilidade que deve ser ensinada, praticada e examinada. O ensino baseado em problemas em pequenos grupos de alunos é o melhor método para se alcançar este objetivo. 3. Fármacos mudam; conhecimento atual sobre fármacos não é suficiente para toda uma carreira profissional Uma corrente contínua de novos fármacos/medicamentos e tratamentos invade regularmente o mercado. O conhecimento farmacológico sobre os fármacos atualmente utilizados estará obso- leto dentro de cinco anos. Novos medicamentos são introduzidos no mercado de forma agres- M CAPÍTULO 10 Como mobilizar apoio para o ensino da farmacoterapia baseado em problemas 82 siva. É necessária uma atitude crítica, de modo a revisar esses novos tratamentos, conferindo- os ou não um lugar no arsenal terapêutico. Falhas em inculcar esse tipo de atitude nos alunos resultará em preparo insuficiente dos mesmos para suportar a agressividade de técnicas mercadológicas de produtos farmacêuticos no futuro. 4. Os alunos adoram o aprendizado baseado em problemas Um argumento que também pode ser usado é que os alunos adoram o aprendizado baseado em problemas. A arte de redigir uma prescrição, expressão visível e tão associada ao poder do médico, oferece uma certa atração mágica aos alunos; ao mesmo tempo em que eles sentem muita insegurança, uma vez que a questão é tão mal ensinada. As situações reais da maior parte dos problemas de pacientes sugeridos no Guia para a Boa Prescrição Médica apresentam-se atra- tivos para os alunos, pois reconhecem-nos imediatamente como de grande valia para suas necessidades, trazendo-os mais perto de sua responsabilidade final como médicos. Por esse motivo é muito importante incluir algum tipo de avaliação dos alunos no programa de ensino. Na maior parte das vezes os alunos serão muito diretos em expressar o quanto gostam do método e que querem mais. 5. A farmacoterapia baseada em problemas agora pode mais tarde levar ao currículo baseado em problemas Em alguns casos a farmacoterapia baseada em problemas foi o primeiro passo em um longo processo de mudança de um ensino tradicional para um currículo integrado com aprendizado baseado em problemas (ver quadro). O ensino da farmacoterapia baseada em problemas levou a um currículo integrado em Groningen Em Groningen (Holanda) o ensino da farmacoterapia baseado em problemas vinha sendo operacionalizada dentro de um currículo tradicional por muitos anos quando, repentinamente, foi tomada a decisão de que todo o currículo deveria ser modificado para o ensino integrado baseado em problemas. Nesse momento houve grande demanda para docentes com experiência no ensino baseado em problemas, os quais foram encontrados no Departamento de Farmacologia Clínica e Medicina Comunitária. Eles já usavam o método há alguns anos. Esses docentes se mostraram muito úteis em ajudar a comissão de Revisão do Currículo. Além disto, com base na sua experiência, eles puderam certificar-se de que o ensino da farmacoterapia baseado em problemas tornou-se parte de quase todas as aulas do novo currículo. Argumentos comumente usados contra o aprendizado baseado em problemas em pequenos grupos Uma série de argumentos é normalmente usada contra o ensino da farmacoterapia baseado em problemas em pequenos grupos. Os mais comuns são listados aqui, juntamente com contra- argumentos sugeridos. O conhecimento científico sobre fármacos é muito importante para o futuro prescritor A farmacologia básica é essencial para a compreensão da farmacocinética e farmacodinâmica. Este argumento é, no entanto, geralmente usado para defender o status quo do ensino de farmacologia. Entretanto, fármacos em uso corrente serão gradualmente substituídos por novos 85 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Não existem professores suficientes para o ensino em pequenos grupos O ensino em pequenos grupos significa, é claro, que mais horas de ensino são necessárias. Existem várias formas de fazê-lo. Um modo é a redução do número de horas por estudante. Por exemplo, trocando 40 horas de aula expositiva para cem alunos, em 10 horas para cada grupo de 25 alunos. Uma maneira alternativa é envolver outros docentes no ensino, por exemplo, auxiliares de ensino, estudantes de doutorado e professores visitantes. Outro meio ainda é o recrutamento dos próprios estudantes dos anos subseqüentes, treinando-os para facilitar ses- sões de trabalho de pequenos grupos. Lembre-se que o papel do facilitador é estruturar e facilitar a discussão de pequenos grupos e guiar os estudantes para encontrarem por si a resposta correta. O facilitador não precisa ser um professor de farmacologia clínica! Estratégia para gerenciar a mudança Uma possível maneira de gerenciar o processo de mudança é a seguinte. Inicie você mesmo pelo estudo do assunto da farmacoterapia baseada em problemas, ou pelo uso deste livro, ou pelo treinamento formal neste tipo de método. Em colaboração com a OMS, cursos de treinamento de nove dias são dados para professores a cada ano em vários países, alguns sendo conduzidos em inglês e outros em francês e espanhol. Informação sobre tais cursos podem ser obtidos no Departamento de Medicamentos Essenciais e Política de Medicamentos da OMS em Genebra. Esta informação é também publicada na página eletrônica da OMS 1 e no WHO Essential Drug Monitor. O próximo passo é convencer alguns colegas no seu departamento. Esta tarefa pode ser execu- tada pela veiculação de informação técnica durante as reuniões ordinárias ou por reuniões especiais ou oficina. Recomenda-se que seja gasto algum tempo na discussão das necessidades do aluno e nos objetivos do ensino da farmacoterapia. Alguns argumentos usuais e contra- argumentos estão listados acima. Pode ser também produtivo treinar outro membro da equipe. É também muito importante ter o apoio do reitor, ou do decano, ou da Comissão de Currículo neste estágio. Deve ser também possível a introdução de algumas horas de ensino baseado em problemas dentro dos limites do currículo existente. Mudanças na forma de avaliar os alunos devem tam- bém ser feitas. O mínimo seria incluir algumas questões no exame padrão, enquanto o melhor seria iniciar métodos inovadores de avaliação, como avaliações repetidas, avaliação baseada nas tarefas designadas aos alunos, perguntas discursivas modificadas e os ECOE. É fortemente recomendado introduzir um bom sistema de avaliação do novo programa, com uma boa análise da extensão do alcance dos objetivos de ensino e da medida da satisfação dos alunos. Um apoio muito claro que você provavelmente receberá dos estudantes será um argu- mento preponderante para a expansão do ensino baseado em problemas para mais aulas, outros anos curriculares e outros departamentos. Neste estágio você também pode receber apoio inesperado de alguns dos professores inicialmente céticos, que passam a gostar deste método de ensino interativo. Ao longo dos anos podem ocorrer outras oportunidades de melhor ajuste e expansão do progra- ma. Adicionalmente, virá o tempo em que todo o currículo será revisto e você estará preparado para isto. 17 http://www.who.int/medicines 86 87 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Exercícios introdutórios O caso do Sr. Souza O Sr. Souza é motorista de caminhão na África do Sul. Ele viaja regularmente entre Malalan, Johannesburg e Bloemfontein. Seu horário normal requer que ele visite Mpumalanga pelo menos uma vez ao mês, algumas vezes duas. Seu vizinho, um mineiro de Johannesburg, foi aconselha- do a fazer profilaxia para malária quando visitou o Parque Kruger em dezembro. O Sr Souza está preocupado acerca da possibilidade de contrair malária e veio procurar sua ajuda quanto à profilaxia para esta doença. Por favor, aconselhe este paciente e, se necessário, prepare uma receita no formulário apropri- ado que lhe foi fornecido. O caso da D. Suely Silveira Em um domingo de manhã você recebe um exaltado telefonema do marido da D. Suely. Ele pergunta se é possível que ele e sua esposa o vejam, porque ela tem uma terrível dor de cabeça. Quando eles chegam, a D. Suely, que tem 30 anos de idade, conta-lhe que quando levantou-se da cama “sentiu-se mal e viu pontos brilhantes dançando diante seus olhos”. Logo após esta experiência foi seguida de uma terrível dor de cabeça originária do olho esquerdo, irradiando- se para trás da cabeça. O exame físico da paciente não mostra nada de anormal e você se decide por diagnóstico de crise aguda de enxaqueca. Por favor, aconselhe esta paciente e, se necessário, prepare uma receita no formulário apropri- ado que lhe foi fornecido. O caso do Sr. X O Sr. X, cujo nome não será revelado aqui, é trazido a você porque ele acidentou-se durante uma partida de futebol americano uma hora antes. Ele tem o tornozelo edemaciado e muito dolori- do. Você nota que, embora o tornozelo esteja elevado em uma cadeira, o Sr. X está com muita dor. Sr. X é um velho gerente de supermercado, 35 anos, e está com boa saúde, com exceção de uma gastrite intermitente. Ele não usa nenhum medicamento habitualmente. Você examina o tornozelo esquerdo e acha um enorme edema perto do maléolo externo. Não há qualquer evidên- cia de fratura. Você diagnostica uma contusão do tornozelo esquerdo com distensão lateral. Por favor, aconselhe este paciente e, se necessário, prepare uma receita no formulário apropri- ado que lhe foi fornecido. ANEXO 1 Exemplos de casos simples de pacientes usados para treinamento de prescritores não médicos na África do Sul 90 Estudo de caso de DST nº 3 Rosimeire é uma mãe de família de 34 anos, que visitou sua clínica de pré-natal pela primeira vez há uma semana. Na época estava com 8 semanas de gestação. Hoje se apresenta muito nervosa. Há uma semana notou que havia manchas nas cuecas do marido. Ao confrontá-lo ele admitiu ter pego uma doença venérea. Agora ela apresenta um desconforto e pede que você a examine para ter certeza de que nada há de errado com o bebê. Ao exame você encontra secreção cervical. Por favor, complete seu “Formulário de Medicamentos do Paciente” para determinar a adequa- ção de seu medicamento-I para este paciente. Estudo de caso de Infecção de Vias Aéreas Superiores nº 1 D. Márcia visita sua clínica com seu bebê de 10 meses, Luan. O bebê apresenta coriza e tosse noturna. Desde ontem recusa leite. A mãe também nota que Luan de vez em quando esfrega as orelhas com os punhos e a avó lhe disse que provavelmente o neném tem dor de garganta. Noite passada Luan teve febre. Ao exame você nota discreta hiperemia do tímpano, mas sem sinal de secreção ou de diminuição da mobilidade do tímpano. Você diagnostica infecção respiratória alta. Por favor, complete seu “Formulário de Medicamentos do Paciente” para determinar a adequa- ção de seu medicamento-I para este paciente. Estudo de caso de Infecção de Vias Aéreas Superiores nº 2 Álvaro é um professor de 24 anos. Ele se queixa de cefaléia, coriza abundante, espirros e leve dor de garganta. Hoje pela manhã, ao se levantar, notou um zumbido nos ouvidos. Não apre- senta dor, mas incomoda e atrapalha sua concentração. Ao exame você nota que tanto a gar- ganta quanto a mucosa nasal estão inflamadas. Ele não tem história de asma, mas é alérgico a um “antibiótico” chamado Bactrim. Os ouvidos têm aparência normal, apesar de discreta hiperemia. Você diagnostica infecção das vias aéreas superiores. Por favor, complete seu “Formulário de Medicamentos do Paciente” para determinar a adequa- ção de seu medicamento-I para este paciente. Estudo de caso de Infecção de Vias Aéreas Superiores nº 3 Bruno é um menino de 4 anos que apresenta, há dois dias, quadro progressivo. Ele tem febre baixa, secreção purulenta e areienta do nariz. Queixa-se de dor de ouvido, que começou repen- tinamente e persiste até o momento. Ao exame você encontra sensibilidade na região dos seios sinusais, febre baixa e rubor na face. As amígdalas parecem inflamadas, mas sem aumento de tamanho. O otoscópio revela hiperemia e diminuição da motilidade do tímpano. Você diagnos- tica infecção das vias aéreas superiores. Por favor, complete seu “Formulário de Medicamentos do Paciente” para determinar a adequa- ção de seu medicamento-I para este paciente. 91 Guia do Instrutor para Práticas da Boa Prescrição Médica Casos clínicos empregados para avaliar todos os passos da rotina prescritiva Escabiose nº1 Taianny, de 16 anos, visita sua clínica queixando-se de lesões pruriginosas que apareceram em sua pele há 2 dias. As partes mais afetadas são os punhos, cotovelos e pernas, abaixo dos joelhos. À noite, ao deitar, a situação piora. Ela voltou há 2 dias de uma visita a sua tia e está convencida de que o que tem é resultado da mordida de algum bicho. Ao exame você encontra lesões cutâneas típicas de escabiose. Quando você perguntou se tinha alguma alergia, Taianny mencionou que era alérgica a antibióticos que contêm sulfa, como Bactrim. Ela não está fazen- do uso de outros medicamentos no momento. Você diagnostica escabiose. Por favor, maneje este paciente. Se necessário, escreva uma prescrição no formulário próprio que lhe foi fornecido. Escabiose nº 2 José Roberto tem 27 anos e se queixa de lesões cutâneas pruriginosas na cintura e na região perigenital. Ao exame você encontra os sinais característicos de infestação por S. scabiei. Ele foi diagnosticado como HIV positivo há 2 semanas, mas encontra-se clinicamente bem, sem sinais ou sintomas relacionados a aids. Por favor, maneje este paciente. Se necessário, escreva uma prescrição no formulário próprio que lhe foi fornecido. Escabiose nº3 D. Dorotéia é uma senhora de 94 anos que vive em um abrigo de idosos no interior do estado. Em função das condições do abrigo ela divide um quarto com mais três pessoas idosas. Ela se queixa de lesões cutâneas pruriginosas que começaram nas mãos e entre os dedos. O prurido piorou e agora as lesões se disseminaram para a região da cintura e área perigenital. D. Dorotéia é hipertensa e apresenta insuficiência cardíaca. Você diagnostica escabiose. Ela faz uso dos seguintes medicamentos: furosemida 40mg, pela manhã; cloreto de potássio 600mg ao dia, cc metildopa 500mg 2x ao dia Por favor, maneje esta paciente. Se necessário, escreva uma prescrição no formulário próprio que lhe foi fornecido. Escabiose nº4 Marcelo tem 4 anos e foi trazido para a clínica por Marcilene, sua irmã de 10. A mãe dos meninos mandou um bilhete, dizendo que Marcelo começou com coceira e vermelhidão local há algum tempo, com piora progressiva. A mãe deles é solteira e trabalha muito, com horário de trabalho puxado para poder sustentar a família. No bilhete pede desculpas por não poder estar presente, mas avisa que Marcilene, apesar da pouca idade, é capaz de levar recados corretamente. Pede por gentileza que você a oriente da melhor forma para curar Marcelo. Ao exame você 92 encontra todo o corpo do menino coberto por feridas infectadas. Ele se coça sem parar. Você diagnostica escabiose e infecção secundária. Por favor, maneje este paciente. Se necessário, escreva uma prescrição no formulário próprio que lhe foi fornecido. Escabiose nº5 D. Maria Domingas é uma senhora de 92 anos que vive em um abrigo na capital e chega à clínica na companhia de sua filha, que mora na sua cidade. A filha notou que D. Domingas se coça sem parar. Ao exame você nota lesões cutâneas típicas de escabiose. D. Domingas lhe informa que há outras pessoas no abrigo com a mesma “alergia”. Seus braços, cintura e pernas abaixo do joelho estão bastante afetados. A pele está lesada em dois lugares no braço esquerdo. Não há sinais de infecção. D. Domingas parece saudável e não apresenta outras queixas. Entretanto, ela está tomando os seguintes medicamentos para o coração: Digoxina 0,25 mg Furosemida 40 mg Por favor, maneje esta paciente. Se necessário, escreva uma prescrição no formulário próprio que lhe foi fornecido. DST nº 1 S. Eduardo, 28 anos, visitou-o em uma sexta à tarde. Ele lhe explicou que está a caminho de Joinville, onde ficará por uma semana. Como pegou uma doença que lhe causou grande des- conforto em sua última ida lá, ele lhe pede uma injeção para “prevenir” a infecção. Ele também lhe conta que o procurou porque a enfermeira da clínica da rua de cima não teve competência para ajudá-lo. Seu irmão é um político importante e certamente vai denunciar esta enfermeira. Por favor, maneje este paciente. Se necessário, escreva uma prescrição no formulário próprio que lhe foi fornecido. DST nº 2 D. X visita sua clínica, e pede para lhe falar pessoalmente. Ao entrar no consultório ela lhe entrega uma carta, endereçada a ela mesma, por você, para lhe ser entregue pelo marido dela. Ele lhe visitou há duas semanas (você o tratou de uretrite não gonocócica). Em sua carta você pedia a ela que lhe visitasse assim que possível, mas ela só pôde vir agora. Ela agora se queixa de secreção vaginal com sensibilidade local e disúria. Os sintomas apareceram há dois dias. Por favor, maneje esta paciente. Se necessário, escreva uma prescrição no formulário próprio que lhe foi fornecido. DST nº 3 Jacqueline Cláudia tem 24 anos e é representante de vendas de uma empresa. Ela acaba de voltar de uma reunião de representantes em Friburgo, que durou uma semana. Ela se queixa de disúria e sensibilidade local. Não apresenta outros problemas. Ao exame você nota descarga cervical. Ela é epilética e faz uso de 200mg de carbamazepina 3 vezes ao dia. Por favor, maneje esta paciente. Se necessário, escreva uma prescrição no formulário próprio que lhe foi fornecido.