Complicações Puerperais

Complicações Puerperais

1 – HEMORRAGIA PÓS PARTO

A hemorragia puerperal é a perda superior a meio litro de sangue durante ou após dequitação, é a terceira causa mais comum de morte materna durante o parto, após as infecções e complicações da anestesia. As causas variam e a maioria delas é evitável, sendo delas o sangramento da área onde a placenta descola do útero, esse sangramento pode ocorrer quando o útero não contrai adequadamente por ter sido distendido excessivamente, pelo trabalho de parto prolongado ou anormal, pelas múltiplas gestações ou pela administração de um anestésico miorrelaxante durante o trabalho de parto. Também pode ser causada por lacerações produzidas por um parto espontâneo, por tecido (em geral partes da placenta que não descolaram adequadamente) que não foi expelido durante o parto ou por uma concentração sangüínea baixa de fibrinogênio (um importante fator de coagulação do sangue). A perda sangüínea grave geralmente ocorre logo após o parto, mas pode ocorrer até um mês mais tarde.

As medidas de prevenção se dão antes da mulher entrar em trabalho de parto. Uma delas consiste no tratamento de doenças como a anemia e a outra é a obtenção do máximo possível de informações relevantes sobre a gestante. Por exemplo, saber que a mulher possui uma quantidade maior de líquido amniótico, uma gestação múltipla (p.ex., gestação gemelar), um tipo sangüíneo incomum ou se ela apresentou episódios anteriores de hemorragia puerperal pode permitir ao médico preparar-se para enfrentar possíveis distúrbios hemorrágicos.

A intervenção no parto é a mínima possível. Após a placenta ter descolado do útero, é administrada ocitocina à mulher para ajudar o útero a contrair e reduzir a perda sangüínea. Quando a placenta não descola espontaneamente até 30 minutos após a liberação do concepto, é removida manualmente. Quando a expulsão foi incompleta, removem - se os fragmentos remanescentes manualmente. Em casos raros, fragmentos infectados da placenta ou de outros tecidos devem ser removidos cirurgicamente (por curetagem). Após a expulsão da placenta, a mulher é monitorizada por pelo menos uma hora para se assegurar que o útero contraiu e também para se avaliar o sangramento vaginal. Quando ocorre um sangramento intenso, o abdômen da mulher é massageado para auxiliar a contração do útero e, a seguir, a ocitocina é administrada continuamente através de um cateter intravenoso. Quando o sangramento persiste, a mulher pode necessitar de transfusão sangüínea.

O útero pode ser examinado, verificando-se a presença de lesões ou de fragmentos retidos de placenta e de outros tecidos. Esses tecidos podem ser removidos cirurgicamente. Ambos os procedimentos exigem o uso de um anestésico. O colo do útero e a vagina também são examinados. Uma prostaglandina pode ser injetada na musculatura uterina para ajudar na sua contração. Quando o útero não pode ser estimulado para que contraia e reduza a hemorragia, pode ser necessária a realização de uma ligadura de artérias que levam sangue ao útero. Devido à abundante irrigação sangüínea da pelve, este procedimento não produz um efeito duradouro após o sangramento ser controlado. A histerectomia (remoção do útero) é raramente necessária.

2 – INFECÇÃO PUERPERAL

A infecção puerperal ou febre puerperal continua sendo uma das principais causas de mortalidade no puerpério. Origina - se do aparelho genital após parto recente, sendo, por vezes, impossível caracterizar a infecção que ocorre após o parto, para melhor conceituar morbidade febril puerperal, temperatura de no mínimo 38ºC, durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias do pós-parto, excluídas as 24 horas iniciais. É tendência atual, conquanto não sejam da genitália, incluir a infecção urinária, a pulmonar e a das mamas na morbidade puerperal.

Inicialmente o tratamento da infecção puerperal era no intuito de ajudar a paciente a criar uma resistência geral para a doença, porém a evidência de que essa enfermidade pudesse ser transferida para as mulheres pelas mãos do obstetra era inconcebível, pois sua única função era a de auxiliá-las no momento do parto. Semmelweis concluiu que as mãos de médicos e estudantes, vindos das salas de necrópsia, continham detritos de cadáveres em decomposição, levando-os até as parturientes, constituindo, assim, um fator de risco à doença. A partir dessa descoberta, instituíram-se, para essas pessoas, medidas profiláticas que constavam de lavagem das mãos, limpeza das unhas e uso de água clorada, conseguindo reduzir drasticamente as taxas de mortalidade materna.

Alguns fatores relacionados às alterações ocorridas no organismo materno durante a gravidez, o trabalho de parto, o parto e o pós-parto podem predispor a mulher a adquirir infecção puerperal. Entre as diversas modificações que a gravidez imprime ao organismo materno, encontram-se algumas alterações da flora genital e do trato urinário, que podem levar à ocorrência de infecção. O corrimento vaginal, presente na maioria das gestantes e pouco valorizado no pré-natal, representa também uma alteração no mecanismo de defesa cérvico-vaginal, sendo considerado uma infecção do trato genital baixo. No trabalho de parto, os microorganismos cervicovaginais podem ter acesso ao útero, correlacionando a endometrite puerperal com sua duração. Sabe-se que a duração de um franco trabalho de parto varia de acordo com diversos fatores, e conclui-se que quanto maior sua duração, maior o risco da parturiente adquirir infecção. A rotura das membranas ovulares, associada ao trabalho de parto prolongado, além do elevado número de toques vaginais, predispões à contaminação da cavidade amniana por anaeróbios e aeróbios, comensais e patógenos. Observações posteriores de Ledger e Reese e cols. fizeram a correlação entre a presença de mecônio no líquido amnioótico e o aumento da taxa de infecção materna. Afirmam também que o mecônio eleva o teor de fosfato, inativando o complexo zinco-protéico (que esta presente no liquido amniótico com propriedade antibacteriana).

No reparo de lacerações cervicais e/ou vaginais, bem como durante a episiorrafia, frequentemente se utiliza tampão vaginal. Essa prática pode constituir um fator de risco para infecção, pois não raramente se observa o seu esquecimento no canal de parto. Quando isso ocorre, após 48 horas, pode-se constatar, além dos sinais e sintomas clássicos da endometrite, a escassez e o odor fétido dos lóquios, devido à presença de microorganismos patogênicos que encontram ambiente favorável para sua proliferação. Recentes estudos demonstram uma rápida liberação de bactérias do trato genital para a cavidade endometrial em uma intervenção intra-uterina. No entanto, a maioria das mulheres, no período pós-parto, encontra-se livre dessa invasão, uma vez que o útero possui atividade contrátil própria, presente após a dequitação ocasionando a involução uterina, a reação leucocitária e a hemóstase trombótica na região da inserção placentária, representando, assim, um conjunto de mecanismos de defesa contra infecção. A endometrite puerperal ocorre quando esses mecanismos de defesa são superados pela combinação de várias bactérias. A introdução de bactérias virulentas ou alterações locais, como danificações de tecidos moles e remoção incompleta da placenta, favorecem a infecção pós-parto.

O papel da enfermagem na prevenção dessa complicação séria é importante e deve-se fazer o máximo de esforço para evitá - la. Higiene ao cuidar da paciente e o uso de técnicas assépticas quando indicadas, e o hábito de lavar as mãos antes de prestar assistência à mãe. Os partos devem ser conduzidos seguindo-se uma técnica de assepsia estrita, mas as precauções observadas na sala de parto não são suficientes, porque a infecção pode atingir a mãe durante o trabalho de parto ou no puerpério imediato. Comadres individuais devem ser providenciadas para impedir infecção cruzada.

A paciente que tenha tido um trabalho de parto longo e difícil e que tenha lesões no canal genital, ou que tenha anemia devido à perda sanguínea, é menos apta a resistir às infecções do que aquela que teve um parto fácil e normal. Por isso é importante manter a resistência da paciente durante um trabalho de parto prolongado com repouso e líquidos adequados, e prevenir a perda sanguínea ou restaurar a perda quando necessário. Lacerações do trato genital e exploração uterina aumentam os perigos de infecção. A disponibilidade imediata de antibióticos para profilaxia não basta. Ainda é importante empregar conscientemente técnicas assépticas em todas as ocasiões. Algumas pacientes continuam morrendo por infecção, apesar de se dispor atualmente de tratamento mais eficaz. Dentre os fatores predisponentes:

Bolsa rota - Quando há perda de líquido, tanto a mãe como o RN ficam expostos a riscos. Não se sabe ao certo quanto tempo o organismo da mãe e do bebê leva para o desenvolvimento de uma infecção. Em alguns casos, observaram que a incidência de infecção no bebê só aumenta após 24 horas de bolsa rota.

Endometrite (infecção/ inflamação do endométrio) - Forma mais frequente de infecção puerperal, tem relação direta com cesária e intervenções vaginais após partos prolongados, amniorexe prolongado e com muita manipulação intravaginal e intra-útero. Quadro clínico é caracterizado pela tríade: subinvolução, dor a palpação e amolecimento corporal. Oscilação de temperatura entre 37,5ºC e 38ºC, a loquiação pode ser inodora se for por estreptococos B hemolítico do grupo A, fecalóide se for por enterococos, E. coli, bacteróides fragilis.

Corioamnionite - Infecção ovular caracterizado de um processo inflamatório agudo e às vezes difuso das membranas extra placentárias, placa coriônica da placenta e cordão umbilical. Pode ocorrer com membranas íntegras, mais e mais comuns em casos de rotura de membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realização de toques vaginais.

Mastite Puerperal ou inflamação da mama - Complicação peculiar do período de aleitamento, sendo excepcional na gestação ou fora dela. Geralmente, manifesta-se precocemente, nos dez primeiros dias do puérperio, ou tardiamente. A mastite puerperal ou da lactação é um processo infeccioso agudo das glândulas mamárias que acomete mulheres em fase de lactação, com achados clínicos que vão desde a inflamação focal, com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia. Devido ao desconforto e a dor, e também por acreditarem que o leite da mama afetada fará mal ao bebê, muitas mulheres desmamam precocemente os seus filhos, se não forem adequadamente orientadas e apoiadas. Dependendo da gravidade, a amamentação deve ser suspensa quando se tratar de mastite supurativa, pois, além de muito dolorosa, o leite está infectado.

Hemorragia - É a perda de 500 ml ou mais de sangue após o parto. Na maioria dos casos, o sangramento excessivo ocorre nas primeiras horas do puerpério, em geral dentro das primeiras 24 horas, embora também possa ocorrer entre a quarta e a sexta semana depois do nascimento do bebê.

Atonia Uterina - Causa mais frequente de hemorragia pós-parto é a atonia uterina, ou comprometimento do tono muscular uterino. Existem muitos sinusóides ou espaços sanguíneos entre as fibras musculares imediatamente abaixo da placenta. À medida que ocorre a separação da placenta, a musculatura uterina se contrai normalmente e os sinusóides se fecham, com a formação eventual de trombos. Quando as fibras musculares não se contraem e os vasos não sofrem constrição, ocorre a hemorragia. A atonia uterina é frequentemente devida à exaustão do músculo, que pode seguir-se tanto a um trabalho de parto prolongado quanto a um precipitado; pode ser devida à hiperdistensão do útero por gravidez múltipla, feto grande ou hidrâmnio ou pode ser causada por massagem excessiva do fundo uterino na terceira fase do trabalho de parto.

Lacerações do trato genital - Segunda maior causa de sangramento pós-parto. As lacerações baixas da parede vaginal e do períneo geralmente não sangram profusamente, mas aquelas que ocorrem no colo ou na porção superior do canal vaginal podem ser profundas e extensas a ponto de romper grandes vasos sanguíneos. Lacerações altas da parede vaginal e da cérvix ocorrem mais provavelmente após partos operatórios, especialmente se o colo não está completamente dilatado, podendo ocorrer ocasionalmente, também, em partos espontâneos. Em alguns partos os lábios são lacerados; se tais lacerações se estendem para o clitóris, podem causar um sangramento profuso.

3 – TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL E PROFUNDA

A doença tromboembólica venosa (TEV) é uma importante causa de morbidade e mortalidade obstétrica. O risco de trombose na gravidez é considerado maior durante o terceiro trimestre da gestação e, especialmente, no puerpério. Na gestação o risco de Tromboflebite superficial é maior e no puerpério a incidência maior é de Tromboflebite profunda, pois ocorre diminuição da atividade fibrinolítica no último trimestre, liberação de tromboplastina tecidual na separação da placenta, estase venosa pela contração uterina e vasodilatação. Vários fatores podem se associar e contribuir para o desenvolvimento do tromboembolismo venoso durante a gestação. A estase venosa, de múltiplas causas, provavelmente seja o principal substrato fisiopatológico, quer pelo aumento da distensibilidade e da capacitância venosa, demonstrável no primeiro trimestre da gravidez, com conseqüente redução da velocidade do fluxo venoso no membro inferior, quer pela compressão da veia cava inferior e da veia ilíaca esquerda pelo útero grávido, a qual pode também provocar retardo do fluxo venoso. Outros fatores de risco associados com o desenvolvimento de TVP em gestantes são semelhantes aos da população em geral e inclui idade acima de 30 anos, obesidade, permanência prolongada no leito o que reduz gradualmente a atividade fibrinolítica durante a gestação produzindo um estado relativo de hipercoagulabilidade, trombofilia hereditária, multiparidade e parto operatório. A cesariana está associada com uma maior incidência de TVP em gestantes do que o parto normal. O trauma das veias pélvicas durante o parto via vaginal e lesão tecidual durante o parto cesáreo pode contribuir para a trombose venosa no puerpério imediato.

Os sinais e sintomas na Tromboflebite superficial ocorrem quando há um aumento da temperatura e dor na área afetada, além de vermelhidão e edema (inchaço). Ela é facilmente diagnosticada, palpando-se a veia endurecida e inflamada abaixo da pele, há um  endurecimento no trajeto da veia sob a pele, como se fosse um "cordão duro". E na Tromboflebite profunda ocorre edema (inchaço) e a dor no membro afetado (geralmente é unilateral). O edema pode se localizar apenas na panturrilha (bata da perna) e no pé ou ainda, ser  mais intenso, atingindo a coxa, indicando que o trombo se localiza nas veias profundas dessa região ou mais acima da virilha.  O diagnóstico clínico da TVP na gestação oferece algumas dificuldades, uma vez que a dor e a inchação nas extremidades são eventos comuns na mulher grávida. Ao mesmo tempo em que o diagnóstico baseado apenas em sintomas e sinais não é confiável, aproximadamente a metade das gestantes com TVP não apresenta sintomas e sinais clínicos característicos, enquanto que 30 a 50% das pacientes sintomáticas não apresentam a afecção. Seu tratamento é ambulatorial, feito com compressa local, uso de antiinflamatórios e elevação das pernas. É importante após a resolução do quadro agudo, obter uma avaliação com o médico cirurgião vascular.

A presença de fatores de risco para a  trombose venosa profunda, só aumenta a suspeita clínica dessa doença. Com os exames de TAP (tempo de ativação da protrombina)  e  RNI (relação normalizada internacional), é que saberemos se os anticoagulantes orais estão fazendo o seu efeito desejado.  Concomitante com esta medicação, o paciente deve fazer repouso com as pernas elevadas e fazer uso de meia elástica adequada à sua perna. No tratamento, o paciente precisa ser internado  com o objetivo de inibir o processo de coagulação  do sangue mais rapidamente. Para isso, o uso das heparinas, injetadas na veia ou através de injeções subcutâneas, em baixo da pele. Concomitantemente uso de anticoagulantes orais (como a varfarina ou femcoprumona). Estes últimos medicamentos demoram alguns dias para deixar o sangue fino e serão usados por meses após a alta hospitalar (geralmente por 6 meses ). A heparinas e os anticoagulantes ajudam a dissolver o trombo venoso, o qual vai progressivamente se aderindo na parede da veia afetada. Alguns medicamentos, como os antiinflamatórios, interferem na ação dos anticoagulantes devendo ser evitados. A ingesta de alimentos ricos em vitamina K deverá ser estável, já que os anticoagulantes atuam inibindo a síntese dessa vitamina, implicada na formação de alguns fatores de coagulação. Alimentos muito ricos em vitamina K, em grande quantidade, podem neutralizar a ação dos anticoagulantes. 

Recomenda-se caminhadas regulares; em situações de doença, em que  seja necessário permanecer sentado por muito tempo, movimentar os pés como se estivesse pedalando uma máquina de costura;  quando estiver em pé parado, mover-se discretamente como se estivesse andando sem sair do lugar; antes das viagens de longa distância, consultar médico sobre a possibilidade de usar alguma medicação preventiva;  quando permanecer acamado fazer movimentos com os pés e as pernas. Concomitante com a medicação, deve - se fazer repouso com as pernas elevadas e usar meia elástica. Pacientes com tendência genética para uma coagulação acentuada (hipercoagulabilidade) poderão necessitar do uso indefinido dos anticoagulantes orais. 

4 – DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS DO PUERPÉRIO (TRISTEZA MATERNA, DEPRESSÃO PÓS – PARTO E PSICOSE).

Puerpério é uma fase de readaptação em que alterações fisiológicas podem vir acompanhadas de distúrbios de ordem psíquica, ligados às mudanças bioquímicas que ocorrem no organismo materno logo após o parto, como aumento da secreção de corticosteróide e a queda repentina dos níveis hormonais. É notória a cobrança imposta sobre a puérpera quanto a assumir uma postura idealizada, onde demonstre tranqüilidade, receptividade e disposição para amamentar e cuidar da criança. A psiquiatria clínica classifica os distúrbios em três grandes grupos, apresentado da forma mais leve para a forma mais grave:

  1. Blues puerperal ou síndrome da tristeza pós – parto: Considerado um transtorno de ajustamento, segundo Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Os sinais e sintomas iniciam nos primeiros dias após o parto com duração variável, estendendo-se de algumas horas até no máximo duas semanas, sendo a maior incidência no terceiro dia pós – parto. Tem prognóstico favorável, caracterizado por humor instável, crises de choro típicas, emotividade exacerbada e hipersensibilidade. Pode haver tristeza, ansiedade, fadiga, cefaléia, insônia, inquietação, hipocondria e ainda preocupação excessiva com a lactação, amamentação e saúde do bebê. As manifestações podem vir acompanhadas de distúrbios cognitivos como dificuldade de concentração, de raciocínio e perturbação da memória. A etiologia pode estar relacionada ao fator biológico representado pelas alterações hormonais que ocorrem de maneira intensa no organismo da mulher e também pode estar associado à perda ou diminuição do apoio social e por parte da família, contudo, quando o quadro se agrava, há risco de depressão puerperal. É necessário o estímulo da autoconfiança desta mulher e prestar orientação nos cuidados com o neonato.

  2. Depressão puerperal ou transtornos neuróticos pós – parto: Distúrbio de humor variando de grau moderado a severo, entre seis e oito semanas após o parto. Fatores predisponentes estão relacionados com mães que apresentam alterações de humor no período pré – menstrual (TPM), história prévia de depressão; genética, personalidade, condições existenciais e vivenciais relacionadas à gestação na adolescência, gravidez indesejada, etc. Principais manifestações são tristeza, perda do prazer, choro fácil, abatimento, alterações do apetite, distúrbio do sono, fadiga, irritabilidade, hipocondria, dificuldade de concentração e memorização, redução do interesse sexual e ideação suicida. Tem as mesmas características de uma depressão normal, ou seja, a pessoa sente uma tristeza muito grande de caráter prolongado. Fisicamente, sintomas como alterações gastroinstestinais, com ressecamento de boca, de intestino, dores de cabeça, insônias. Tratamento é farmacológico, somado a psicoterapia e em casos onde a farmacologia não resolve, eletroconvulsioterapia. No pré natal deve – se incentivar a mulher a situar-se a nova realidade, preparando – a previamente para a maternidade.

  3. Psicose puerperal ou transtorno afetivo psicótico – puerperais: Distúrbio do humor caracterizado por perturbações mentais graves e agudas, freqüentemente alucinatórias tendo início entre as primeiras duas ou três semanas após o parto. A sintomatologia que antecede a psicose puerperal é constituída por alterações no sono, inquietação, fadiga, depressão, irritabilidade, além de certa perplexidade inapetência, apresenta idéias de perseguição e confusão. Pode também haver episódio de humor agudo com sintomatologia maníaca e/ou depressiva. A característica principal desta é a rejeição total ao bebê, sentindo-se completamente aterrorizada e ameaçada por ele, como se fosse um inimigo em potencial. A mulher sente-se, então, apática, abandona os próprios hábitos de higiene e cuidados pessoais. Caso apresente este quadro de profunda depressão, sem poder oferecer a seu filho o acolhimento necessário, este também entrará em depressão. As características apresentadas pelo RN são: falta de brilho no olhar, dificuldade de sorrir, diminuição do apetite, vômito, diarréia e dificuldade em manifestar interesse pelo que quer que esteja ao seu redor. Conseqüentemente, haverá uma tendência maior em adoecer ou apresentar problemas na pele, mesmo que esteja sendo cuidado. Quando há bloqueio materno em manifestar amor pelo filho, alguém deve assumir a tarefa de maternagem em que o bebê possa sentir-se amado e acolhido, pois sem amor não desenvolverá a capacidade de confiar em suas próprias possibilidades de desenvolvimento físico e emocional. O psiquiatra deve ser consultado urgentemente e, simultaneamente ao apoio farmacológico, será aconselhada a psicoterapia.

REFERÊNCIAS

  • AURORA, Marcia; MARIA, Vera. Infecção Puerperal: Fatores de Riscos. Publicado em 21/11/2008

  • SILVA, Elda Terezinha; BOTTI, Nadja Cristiane Lappan - DEPRESSÃO PUERPERAL – UMA REVISÃO DE LITERATURA. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 07, n. 02, p. 231 - 238, 2005.

  • http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/315/295

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