Processo de implementação do SUS

Processo de implementação do SUS

O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS:

AS NORMAS OPERACIONAIS

.+O processo de implantação do SUS tem sido orientado por instrumentos chamados Normas Operacionais, instituídas por meio de portarias ministeriais.

Estas normas definem as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que Estados municípios possam assumir as responsabilidades e prerrogativas dentro do Sistema.

As Normas Operacionais Básicas são instrumentos utilizados de estratégias e movimentos tático-operacionais que reorientam a operacionalidade do Sistema, a partir da avaliação periódica de implantação e desempenho do SUS.

Embora, o instrumento que formaliza a norma seja uma portaria do Ministério da Saúde, o seu conteúdo é definido de forma pactuada entre o Ministério da Saúde e representantes do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).

Entre os objetivos das Normas Operacionais temos:

  • Induzir e estimular mudanças;

  • Aprofundar e reorientar a implementação do SuS;

  • Definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes e movimentos tático-operacionais;

  • Regular as relações entre gestores;

  • Normatizar o SUS.

Desde o início do processo de implantação do SUS foram publicadas três Normas Operacionais Básicas e em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/SUS 01/01).

A Norma Operacional Básica 01/91

A Norma Operacional Básica do SUS 01/91 (NOB/SUS 01/91) - foi editada pela da Resolução do INAMPS n° 258, de 7 de janeiro de 1991, e reeditada com alterações pela resolução do INAMPS n°273, de 17 de julho de 1991, publicada no Boletim de Serviço daquele Instituto.

Os principais pontos da NOB/SUS/ 01/91 são:

  • equiparar prestadores públicos e privados, no que se refere à modalidade de financiamento que passa a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produção de serviços;

  • Centraliza a gestão do SUS no nível federal (INAMPS);

  • Estabelece o instrumento convencional como forma de transferência de recursos do INAMPS para os estados, Distrito Federal e Municípios.

_ Considera como “municipalizados” dentro do SUS, os municípios que atendem os requisitos básicos:

  1. criação dos Conselhos Municipais de Saúde;

  2. criação do Fundo Municipal de Saúde;

  3. Plano Municipal de Saúde aprovado pelos respectivos Conselhos;

  4. Programação e Orçamentação da Saúde (PROS) como detalhamento do plano de Saúde;

  5. Contrapartida de recursos para a saúde do seu orçamento;

  6. Constituição de Comissão de Elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) com prazo de dois anos para a sua implantação;

- Institui a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) destinada a reajustar os valores a serem repassados aos Estados, distrito Federal e Municípios.

- A cobertura Ambulatorial anual é obtida da multiplicação do valores da UCA pela população de cada unidade da Federação;

- Modifica o sistema de pagamento aos prestadores de serviços (entidades filantrópicas, hospitais universitários, entidades contratadas e conveniadas) com a implementação do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SAI/SUS).

A Norma Operacional Básica 01/93

A Norma Operacional Básica do SUS 01/93 (NOB/SUS/01/93) foi editada pela portaria GM/MS n° 545, de 20 de maio de 1993. Formalizou os Princípios Aprovados na 9ª Conferência Nacional de saúde (realizada em 1992), que teve como tema central “a municipalização é o caminho” e desencadeou um amplo processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios nas condições de gestão criadas (incipientes, parcial e semiplena).

Os principais pontos da Norma Operacional Básica são:

  • Cria transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global da assistência para municípios em gestão semiplena;

  • Habilita municípios como gestores;

  • Define o papel dos Estados de forma frágil, mas esses, ainda assim, passam a assumir o papel de gestor do sistema estadual de saúde;

  • São constituídas as Comissões Intergestores Bipartite (de âmbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração entre gestores.

A Norma Operacional Básica 01/96

O êxito das mudanças promovidas com A NOB/SUS 01/93 desencadeou uma ampla discussão no setor de saúde e levou à construção de uma nova Norma Operacional Básica que representasse um salto de qualidade na oferta dos serviços e ações desenvolvidas pelo SUS em todo o País.

A NOB/SUS 01/96 promoveu um avanço no processo de descentralização, criando novas condições de gestão para os municípios pela saúde de seus cidadãos e redefinindo competências de Estados e Municípios as origens e o processo de implantação do SUS.

Os objetivos gerais da Norma Operacional Básica 01/96 foram:

  • Promover e consolidar o pleno exercício por parte do poder público municipal, da função da atenção à saúde de seus habitantes com a respectiva redefinição da responsabilidades dos Estados, Distrito Federal União

  • Caracterizar a responsabilidade sanitária de cada gestor, diretamente ou garantindo a referência, explicitando um novo pacto federativo para a saúde;

  • Reorganizar o modelo assistencial, descentralizando aos municípios a responsabilidade pela gestão e execução direta da atenção básica de saúde;

  • Aumentar a participação percentual da transferência regular e automática (fundo a fundo) dos recursos federais a Estados e municípios, reduzindo a transferência por remuneração de serviços produzidos;

  • Fortalecer a gestão SUS, compartilhada e pactuada entre os governos municipais, estaduais e federais, por meio das Comissões Intergestores Bipartite e tripartite como espaços permanente de negociação e pactuação entre gestores;

Entre as principais características observadas na NON/SUS 01/96 temos:

  1. Transfere aos municípios habilitados como Plena da Atenção Básica, os recursos financeiros com base per capita relativos a esta responsabilidade, criando o PAB (Piso Assistencial Básico) repassado fundo a fundo de formar regular e automática, e com base em valor nacional per capita para população coberta;

  2. Reorganiza a gestão dos procedimentos de média complexidade ambulatorial (Fração Ambulatorial Especializada);

  3. Reorganiza a gestão dos procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC);

  4. Incorpora as ações de Vigilância Sanitária, criando o Incentivo para as ações básicas de Vigilância Sanitária;

  5. Incorpora as ações de Epidemiologia e Controle de doenças;

  6. Promove a reorganização do modelo de atenção, adotando-se como estratégia principal a ampliação de cobertura do Programa de saúde Da Família e Programa de Agentes Comunitários de Saúde, com a criação de Incentivo financeiro;

  7. Aprimora o planejamento e define a elaboração da Programação Pactuada e Integrada (PPI);

  8. Define as responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condições de Gestão Plena da Atenção Básica e Plena de sistema Municipal de Saúde para os municípios, e Avançada do Sistema Estadual e Plena de Sistema Estadual para os estados.

Alterações na Norma Operacional Básica 01/96

A NOB/SUS 01/96 foi editada em 5 de novembro de 1996por meio da portaria GM/MS n° 2203. Vários aspectos deveriam ser imediatamente regulamentados para viabilizar sua implantação, como, por exemplo, os requisitos e os instrumentos para a habilitação, implantação de uma nova tabela do SAI/SUS, o valor do PAB, o fator de Ajuste, a PPI, o Cartão SUS, a Vigilância Sanitária, as Ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, e a data de início do repasse automático fundo a fundo do PAB.

Entretanto, em dezembro de 1996, houve a substituição do Ministro Adib Jatene pelo Ministro Carlos Albuquerque, gerando uma reorientação na conduta do Ministério da saúde e uma rediscussão sobre alguns conceitos contidos na versão original da NOB/SUS 01/96, principal mente em relação ao PAB e o financiamento necessário para a sua implementação. A instrução Normativa 01/97, editada em maiôs de 1997, regulamentou o processo, fluxos, requisitos de comprovação para os Estados e municípios se habilitarem às novas condições de gestão ma NOB/SUS 01/96.

Discussões entre o Ministério da saúde, Estados e municípios sobre o financiamento do SUS e a implantação da NON/SUS 01/96 consumiram quase todo o ano 1997. Em dezembro de 1997e janeiro de 1998, o Ministério da Saúde publicou um conjunto de portarias regulamentando a implementação da NOB/SUS 01/96.

As principais alterações introduzidas na NOB/SUS 01/96 foram:

O conceito original do PAB foi modificado. Deixou de ser Piso Assistencial Básico passou a ser chamado de Piso da Atenção Básica, ampliando sua abrangência; A portaria 1882/97 definiu uma parte fixa e uma parte variável do novo PAB;

O valor Nacional da Parte fixa oi definido em R$ 10,00 per capita/ano a ser transferido fundo a fundo regular e automático aos municípios habilitados na NOB/SUS 01/96;

Foi criado o “valor máximo da Parte Fixa do PAB”, estipulado em R$ 18,00 habitante/ano na reunião da CIT de 27 de janeiro de 1998;

Foi criada a Parte Variável do PAB que correspondia a incentivos destinados às seguintes ações e programas:

  1. Programa de Agentes Comunitários;

  2. Programa da Saúde da Família;

  3. Programa de Combate às Carências Nutricionais;

  4. Ações Básicas de Vigilância Sanitária;

  5. Assistência Farmacêutica Básica;

  6. Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica e Ambiental;

Como incentivo às ações de Vigilância Sanitária foi definido um valor R$ 0,25

Habitante/ano para complementar o custeio das ações já incluídas na parte fixa do PAB.

Foi definida uma nova tabela do SIA/SUS.

A Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS/SUS 01/2001.

O período de implementação da NOB/SUS 01/96 compreendido entre os anos de 1998 e 2000 foi marcado por uma série de importantes avanços no processo de descentralização do Sistema Único de Saúde.

Em dezembro de 2001, segundo a Secretaria de assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), mais de 99,21% dos municípios brasileiros (5516) se habilitaram a uma das condições previstas na referida Norma, sendo 89% em Gestão Plena da Atenção Básica (4952) e 10,14% em Gestão Plena de Sistema Municipal (564). A maio parte destas habilitações ocorreu em 1998, no primeiro ano de implementação da NOB/SUS 01/96.

Em relação à habilitação dos Estados, em dezembro de 2001, cinco Estados estavam habilitados na Condição de Gestão Avançada do Sistema Estadual e sete na condição de Gestão Plena de Sistema Estadual. Em face de problemas observados durante a implementação da NOB/SUS 01/96, entre os quais podemos citar a questão da definição das responsabilidades, do planejamento e organização do sistema, e da resolutibidade e acesso a serviços, estabeleceu-se um amplo processo de discussão entre os gestores, que resultou na publicação da Norma Operacional De Assistência à Saúde 01/01 (NOAS/SUS 01/01), instituída pela portaria GM/MS n° 95, de 26 de janeiro de 2001.

A publicação da NOAS/SUS 01/01 é o resultado de um longo processo de negociação que envolveu o Ministério da Saúde, O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). O conjunto de estratégias apresentadas na NOAS/SUS 01/01 articula-se em torno do pressuposto de que, no atual momento da implantação do SUS, a ampliação das responsabilidades dos municípios na garantia de acesso aos serviços da atenção básica, a regionalização e a organização funcional são elementos centrais para o avanço do processo.

O objetivo da NOAS/SUS 01/01 é “promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”, Este processo de Regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade, institui o Plano Diretor de regionalização da assistência em cada Estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com a necessidade da população garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção à saúde. Cabe às secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal a elaboração do PDR, em consonância com o Plano Estadual, devendo o mesmo ser aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite e pelo Conselho Estadual de Saúde. O PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cuidados, o mais próximo possível de sua residência, a um conjunto de ações e serviços vinculados a:

  1. assistência pré-natal, parto e puerpério;

  2. acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil;

  3. cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etárias;

  4. ações de promoção da saúde e prevenção de doenças;

  5. tratamento de intercorrências mais comuns na infância;

  6. atendimento de afecções agudas de maior incidência;

  7. acompanhamento de pessoas com doenças crônicas de alta prevalência;

  8. tratamento clínico e cirúrgico de casos de pequenas urgências ambulatoriais

  9. tratamento dos distúrbios mentais e psicossociais mais freqüentes;

  10. controle de doenças bucais mais comuns;

  11. suprimento e dispensação dos medicamentos da farmácia básica

Uma das partes integrantes do PDR é o Plano Diretor de Investimento (PDI), que visa identificar prioridades e desenvolver estratégias de investimento de forma a promover a equalização da oferta de recursos assistenciais m todos os níveis de complexidade. Na elaboração do PDR, um dos passos mais importantes é a definição dos conceitos-chave, a ser feita de acordo com a realidade de cada Estado. São eles:

  • Região de Saúde – base territorial de planejamento de atenção à saúde, a ser definida pela Secretaria de Estado da Saúde, de acordo com as especificidades demográficas, sócio-econômicas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, entre outras. Dependendo do modelo de regionalização adotado, um Estado pode se dividir em regiões e/ou microrregiões de saúde.

  • - Módulo Assistencial – é o espaço territorial que disponha da resolutibidade correspondente ao primeiro nível de referência, podendo ser constituído por um ou mais municípios, com área de abrangência mínima a ser estabelecida para cada Unidade Federada. O Módulo Assistencial deve apresentar uma das seguintes características: a) conjunto de municípios entre as quais há um Município-Sede habilitado em Gestão Plena de Sistema Municipal (observar alterações na NOAS/SUS 01/02) com capacidade de ofertar a totalidade dos procedimentos constantes do anexo 3 da NOAS/SUS 01/01, com suficiência para a sua população e para a população de outros municípios a ele aderidos; ou b) um município em Gestão Plena do Sistema Municipal com capacidade para ofertar com suficiência a totalidade dos procedimentos constantes do anexo 3 da NOAS/SUS 01/01 para a sua própria população, quando não necessitar desempenhar o papel de referência para outros municípios.

  • Município Pólo de uma região ou microrregião – é aquele que de acordo com a definição da estratégia de regionalização de cada Estado, apresente papel de referência para os outros municípios, em qualquer nível de atenção.

  • Microrregião de Saúde – é a unidade mínima para qualificação na assistência à saúde, que deverá dispor de complexidade assistencial acima do exigido para os Módulos Assistenciais, sendo que esta definição deverá ser feita no âmbito estadual.

O Plano Diretor de Regionalização servirá de base e subsidiará o processo de qualificação das microrregiões de saúde.

No que diz respeito à ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica, a NOAS/SUS 01/01 instituiu a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, e define como áreas de atuação estratégicas mínimas para a habilitação nesta condição o controle de tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da diabete mellitus, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal. Para o financiamento do elenco de procedimentos da atenção básica ampliada, foi instituído o PAB-Ampliado, e seu valor fixado de R$ 10,50 habitante/ano (alterado em 2003 para 12,00 Hab/ano).

A NOAS/SUS 01/01 definiu um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade como primeiro nível de referência intermunicipal, com acesso garantido a toda a população no âmbito microrregional, ofertados em um ou mais módulos assistenciais. Esse conjunto mínimo de serviços de média complexidade compreende as atividades ambulatoriais, de apoio diagnóstico e terapêutico e de internação hospitalar. O financiamento federal das ações ambulatoriais é feito com base em um valor per capita nacional (R$ 6,00 habitante/ano). Ao longo do processo de qualificação das microrregiões, o Ministério da Saúde adicionará recursos ao Teto Financeiro das UF para cobrir a diferença entre os gastos atuais com esses procedimentos e o montante correspondente ao per capita nacional multiplicado pela população.

No capítulo que trata do Fortalecimento da Capacidade de gestão no SUS, é definido que as UF deverão encaminhar ao Ministério da Saúde uma versão consolidada da Programação Pactuada e Integrada (PPI). Cabe às SES a coordenação da programação da programação pactuada e integrada no âmbito do Estado. A PPI aprovada pela Comissão intergestores Bipartite, deverá nortear a alocação de recursos federais da assistência entre municípios pelo gestor estadual, sendo que o limite financeiro de cada município será composto por duas parcelas separadas: recursos destinados ao atendimento da população própria e recursos destinados ao atendimento da população referenciada de acordo com as negociações expressas na PPI. Nos casos em que os serviços de referência estiverem localizados em municípios localizados em municípios habilitados em Gestão Plena de Sistema Municipal, os mesmos devem se comprometer com o atendimento da população referenciada subscrevendo com o Estado um Termo de compromisso para Garantia de Acesso. Este termo tem como base o processo de programação e contém metas físicas e orçamentárias das ações definidas na PPI.

A NOAS/SUS 01/01 estabeleceu as responsabilidades, requisitos e prerrogativas dos gestores , as origens e o processo de implantação do SUS municipais estaduais. A partir de sua publicação os municípios puderam se habilitar em duas condições: Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena de Sistema Municipal de Saúde. Os Estados puderam se habilitar em duas condições: Gestão Avançada do Sistema Estadual e Gestão Plena de Sistema Estadual.

A nota Técnica CONASS n°23, de 13 de agosto de 2001, apresentou uma síntese dos passos operacionais para a implantação da NOAS/SUS 01/01.

A Norma Operacional da Assistência – NOAS/SUS 01/2002

A Norma Operacional da Assistência à Saúde 01/ 02 (NOAS/SUS 10/ 02) foi instituída pela portaria GM/MS n°373, de 27 de fevereiro de 2002. É o resultado dos encaminhamentos estabelecidos na reunião da Comissão Intergestores Tripartite realizada em 22 de novembro de 2001. Naquela data, foi firmado um acordo entre o CONASS e CONASEMS contemplando propostas relativas ao comando único sobre os prestadores de serviços de média e alta complexidade e fortalecimento da Gestão dos Estados sobre as referências intermunicipais, notadamente no que diz respeito à explicitação e mecanismos de acompanhamento dos recursos federais, referentes ao atendimento da população não-residente que busca atendimento no município de referência.

As principais modificações na NOAS/SUS 01/01 introduzidas pela NOAS/SUS 01/ 02 foram:

  • O município-sede de módulo assistencial pode estar habilitado em Gestão Plena de Sistema Municipal quando em situação de comando único municipal ou em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA) quando em situação único estadual;

  • Estabeleceu que o Limite Financeiro da Assistência de cada Estado, assim como do DF no que couber, independente de sua condição de gestão, deverá ser programado e apresentado da seguinte forma:

  1. Relação de todos os municípios da UF, independentemente da sua condição de gestão;

  2. Condição de gestão do município ou nível de governo responsável pelo comando único de média e alta complexidade;

  3. Parcela de recursos financeiros para o atendimento da população residente sob gestão municipal;

  4. Parcela e recursos financeiros para atendimento das referências intermunicipais;

  5. Parcela de recursos financeiros para atendimento da população residente sob gestão estadual;

  6. Outros recursos sob gestão estadual, alocados nos municípios ou na SES;

  7. Limite Financeiro Global da UF, somas dos itens C,D,E e F.

OBS: - Estabeleceu que cabe aos Estados a gerência de unidades públicas de hemonúcleos/hemocentros e de laboratórios de referência para controle de qualidade, Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica e gestão sobre o sistema de hemonúcleos/hemocentros (públicos e privados) e laboratórios de saúde pública.

  • Foi estabelecida como prerrogativa dos Estados habilitados na NOAS/SUS 01/ 02 a transferência regular e automática dos recursos correspondente ao financiamento per capita do conjunto mínimo de serviços de média complexidade M1 em regiões ou microrregiões qualificadas, nos casos em que o município-sede do módulo assistencial estiver habilitado em GPABA.

A Nota técnica do CONASS número 2, de 20 de março de 2002, apresentou um detalhamento das principais alterações introduzidas pela NOAS/SUS 01/ 02.

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