Fundamentos da fisioterapia dermato-funcional

Fundamentos da fisioterapia dermato-funcional

(Parte 1 de 3)

Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literatura Grounds of aesthetic physical therapy: a review

Giovana Barbosa Milani1; Silvia Maria Amado João2; Estela Adriana Farah3

1Fisioterapeuta; Esp. em

Fisioterapia Dermato- Funcional, mestranda em Ciências da Reabilitação no FOFITO/FMUSP (Depto. de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)

2Fisioterapeuta; Profa Dra. do

Curso de Fisioterapia do FOFITO/FMUSP

3 Fisioterapeuta pela

Universidade Estadual de Londrina

Giovana B. Milani R. Paracatu 494 apto. 61 Pq. Imperial 04302-021 São Paulo SP e-mail: gio.milani@usp.br 2smaj@usp.br

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2005

RESUMO: A fisioterapia estética, recentemente renomeada como fisioterapia dermato-funcional, está cada vez mais em evidência. Afim de melhor definir essa área de atuação profissional, procedeu-se a uma revisão bibliográfica das patologias nas quais o fisioterapeuta pode atuar, como fibroedema gelóide (celulite), estrias, linfedema, no pré e pós-operatório de cirurgia plástica, queimaduras, cicatrizes hipertróficas e quelóides, flacidez, obesidade e lipodistrofia localizada. Apresentam-se também os recursos que podem ser utilizados para tratamento e prevenção dessas patologias, sendo muitos deles já de uso rotineiro na fisioterapia. Sendo esse campo recente, ainda há muito a ser explorado e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de evidências científicas para o melhor embasamento dos recursos e técnicas disponíveis ao fisioterapeuta, possibilitando assim a articulação desse área com as demais da fisioterapia, como a ortopedia, respiratória, entre outras.

DESCRITORES: Celulite; Estética; Estrias; Fisioterapia/dermato-funcional; Revisão

ABSTRACT: Aesthetic physical therapy (which in Portuguese has been renamed “dermatho-functional”) has recently gotten more attention. In view of a better definition of the area, this paper reviews related literature to list pathologies that the physical therapist can treat – such as cellulitis, stretch marks, obesity, lymphedema, burn care, hypertrophic scar and keloids, flaccid skin and muscles, and local fat accumulation – as well as the resources used for treating and preventing such pathologies, most of which are common to the physical therapist practice. Since this is a new area, research is still to be done in order to better ground the use of resources and techniques by physiotherapists, thus allowing for further interaction of this area to others, such as orthopedic or respiratory physical therapy.

KEY WORDS: Cellulitis; Physical therapy/aesthetic; Review; Stretch marks

A definição de fisioterapia dada pelo Coffito – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional1–, obtida no site oficial do órgão em 2004, diz: “Fisioterapia é uma ciência que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano”.

Apesar do campo de atuação do fisioterapeuta abranger ortopedia, cardiologia, respiratória, pediatria e estética, dentre outras2, esta última área ainda é pouco reconhecida. Recentemente a especialidade fisioterapia estética teve a denominação substituída por fisioterapia dermatofuncional, em uma tentativa de ampliar a área, conferindo-lhe a conotação de restauração de função, além da anteriormente sugerida, que era apenas de melhorar ou restaurar a aparência3. No Guide to physical therapist practice, publicado pela Associação Norte-americana de Fisioterapia (APTA) em 20014, essa área é referida como responsável pela manutenção da integridade do sistema tegumentar como um todo, incluindo as alterações superficiais da pele. Para a APTA4, a responsabilidade do fisioterapeuta está não somente em manter e promover a ótima função física, mas também o bem estar e a qualidade de vida.

O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão de trabalhos sobre esse campo de atuação profissional, buscando melhor delimitação de conceitos e práticas. Para essa revisão foram pesquisadas as bases eletrônicas de dados Medline, Lilacs e Cochrane, com busca no período de 1983 a 2003. Dentre os estudos encontrados – mediante os descritores fisioterapia, estética, celulite, estrias, linfedema, obesidade, quelóide, queimaduras e seus correspondentes em inglês – foram selecionados e consultados cerca de 60 documentos, além de três sites oficiais de fisioterapia1,2,5, consultados em 2004.

Nesse âmbito dermato-funcional, a fisioterapia pode atuar em diversas patologias3,5, descritas a seguir.

Fibroedema gelóide (FEG)

Erroneamente conhecida como celulite, é uma das patologias mais comuns, caracterizada por edema no tecido conjuntivo, causado principalmente pelo acúmulo de proteoglicanas no meio extracelular, que levam consigo grande quantidade de água3,6,7,8,9. Pode ocorrer também um aumento do tamanho e número de adipócitos, o que causa uma compressão no sistema venoso e linfático, não afetando o arterial9.

O aparecimento do FEG também pode ser explicado devido à organização do tecido adiposo areolar em septos interlobulares fibrosos de tecido conjuntivo10. Esses septos são finos, com projeções perpendiculares nas mulheres, e grossos com projeções oblíquas nos homens3,6,7,8,9. A disposição perpendicular dos septos nas mulheres favorece a expansão desse tecido para a superfície da derme, ficando assim mais evidentes3,6,7,8.

Observa-se ainda rompimento das fibras elásticas e o aumento e proliferação das fibras colágenas, o que gera crescente espessamento do tecido, até se tornar fibrótico3,6. Nesse estágio pode ocorrer comprometimento nervoso, podendo causar um quadro álgico3.

O FEG pode ser causado por fatores predisponentes (hereditariedade, sexo, desequilíbrio hormonal), determinantes (estresse, fumo, sedentarismo, desequilíbrios glandulares e metabólicos, maus hábitos alimentares e disfunções hepáticas) ou condicionantes (perturbações circulatórias)3. Tem pois causa multifatorial e, para que se consiga bom resultado em seu tratamento, este deve ser feito com procedimentos variados e complementares, incluindo completa orientação ao indivíduo tratado, pois se o FEG for abrandado e os hábitos continuarem os mesmos (alimentação inadequada, álcool, fumo, sedentarismo etc.), os resultados serão transitórios3.

Para melhor resultado, a escolha do tratamento ideal é fundamental, podendo este variar desde cirurgia, chamada de subcisão (subcision), pela qual se tratam as depressões do relevo cutâneo por secção dos septos fibrosos11,12, passando por mesoterapia, onde medicamentos são administrados via derme3,6,13, até a complementação alimentar e a atividade física3,6,13,14.

Como o FEG está associado à estase linfática, a drenagem linfática é um dos recursos que podem ser utilizados3,6,8. Outra forma de massagem também muito utilizada é aquela conseguida pelo método Endermologie®, que utiliza um aparelho com roletes dirigidos mecanicamente, encontrados no cabeçote, com uma pressão negativa causada por sucção e uma positiva obtida pela aproximação dos roletes 8,14,15,16,17. Esse tipo de massagem, também referida na literatura por outros nomes, além da melhora do fluxo sangüíneo e linfático permite o aumento da oxigenação cutânea, melhora da nutrição celular, auxílio na eliminação de produtos do metabolismo, melhora do tônus da pele, dentre outros8,16,18,19.

A corrente galvânica pode ser utilizada em sua forma pura, buscando a nutrição do tecido afetado decorrente do aumento de circulação local; mas é com a iontoforese que essa corrente tem maior aplicabilidade no tratamento do FEG. A medicação introduzida busca promover a despolimerização da substância fundamental por enzimas combinadas ou não a outros fármacos3,13. A hialuronidase é uma dessas enzimas, responsável pela hidrólise do ácido hialurônico, reduzindo sua viscosidade, por isso tendo boa indicação para redução de edemas20.

O uso do ultra-som para FEG pode ser indicado tanto pelos seus efeitos já conhecidos, como o aumento da

Milani et al.Fisioterapia dermato-funcional circulação, com conseqüente neovascularização e relaxamento muscular, por seu efeito mecânico com a micromassagem, o rearranjo e extensibilidade das fibras colágenas e melhora das propriedades mecânicas do tecido, como por seus efeitos de veiculação de substâncias por fonoforese3. Pode ser utilizado ultra-som terapêutico nas freqüências de 1 ou 3 MHz; para tratamento do FEG, a mais alta é mais indicada por apresentar maior atenuação, sendo portanto mais superficial. Porém, devido à freqüência mais elevada, a produção de calor nos tecidos superficiais também é maior. Para a fonoforese, substâncias que facilitam a penetração de outras substâncias devem ser usadas, como por exemplo o carbopol, fitossomas ou lipossomas3. Como princípio ativo, a cafeína e a aminofilina são muito usadas por serem estimuladores beta-adrenérgicos e aumentarem a lipólise8,13,21.

Estrias

São regiões de atrofia de pele.

Possuem aspecto linear, com comprimento e largura variáveis. Podem ser raras ou numerosas, com disposição paralela umas às outras e perpendicularmente às linhas de clivagem da pele3. Inicialmente têm aspecto eritemato-violáceas, finas e podem gerar prurido. Com a evolução do quadro, adquirem o aspecto esbranquiçado, quase nacarado, tornando-se mais largas 3,2-24.

Parte da dificuldade em determinar sua etiologia deve-se ao fato de estarem relacionadas a diferentes situações clínicas23. Podem aparecer por um repentino estiramento da pele, com conseqüente ruptura ou perda de fibras elásticas, podendo decorrer de crescimento rápido, aumento de peso ou gravidez3,2-25. Podem estar relacionadas a alterações endocrinológicas, principalmente associadas a corticóides e ao estrógeno3,23,24. O exercício vigoroso e algumas infecções como febre tifóide e hanseníase também são apontados como causadores de estrias3,2,23.

Seu tratamento varia de acordo com a evolução. Aplicações de substâncias tópicas devem ser específicas para cada fase; por exemplo, o uso de tretinoína tópica é efetivo para a estria rubra, mas não para a alba22,24,26,27.

Um método muito utilizado para o tratamento da estria madura é a aplicação de corrente galvânica filtrada3. O estímulo desencadeia um processo de reparação, por meio de uma inflamação aguda localizada, que visa restabelecer de forma satisfatória a integridade dos tecidos tratados3.

Há também descrição do uso de luz intensa pulsada (IPL) para o tratamento da estria alba23 e do Dye laser3,24-28.

A microdermabrasão, procedimento com finalidade de destruição da camada epidérmica e/ou dérmica superficial3,29-31, podendo ser feito por microcristais com vácuo3,29,30,32 ou dermabrasor com ponteiras impregnadas de diamantes31, tem o objetivo de estimular a regeneração da estria pela instalação de um processo inflamatório, com conseqüente estímulo da atividade fibroblástica3,29,31.

Obesidade

É uma doença universal, considerada como própria da superalimentação. É definida como aumento generalizado da gordura corporal resultante de um balanço energético onde a ingestão supera o gasto3,3. Na prática clínica, para a determinação do grau de obesidade, a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere o cálculo do IMC (índice de massa corpórea), obtido pela divisão do peso do indivíduo (em kg) pelo quadrado de sua altura (em m), onde índices entre 25 e 29,9 indicam sobrepeso, de 30 a 39,9 obesidade e, acima de 40, obesidade mórbida34.

A obesidade tem várias causas além da alimentação exagerada. Pode se dar por fatores genéticos, influenciada por baixo metabolismo basal, massa magra escassa35, por causas endógenas como tratamento de diabetes melito34, alterações nos esteróides ovarianos36,37 ou simplesmente o sexo, pois se acredita que em mulheres ocorra maior depósito de gorduras35. Pode ser favorecida pelo sedentarismo, pela falta de regularidade e controle na alimentação3 e por ingestão de drogas como antidepressivos, corticosteróides, anticoncepcionais, bloqueadores ß-adrenérgicos ou insulina, entre outros35.

Está associada a inúmeras doenças crônicas, como as cardiovasculares (hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e doença vascular periférica), doenças articulares degenerativas (gota, osteoartrite), esteatose hepática, apnéia do sono, além de alterações posturais como aumento da lordose lombar e anteversão da pelve, entre outras16,34.

Há diversas formas de tratamento da obesidade. A tentativa inicial é em geral a de promover o bem-estar do paciente e diminuir o risco de doenças futuras34. O tratamento medicamentoso é indicado para pacientes com dificuldade em emagrecer, podendo consistir em drogas que afetam a absorção de gordura, redutoras de apetite, adrenérgicas, entre outros34,35.

A atividade física e o controle alimentar são os mais importantes recursos para o tratamento da obesidade3,34,38-40. Porém, ambos devem ser controlados. A maioria dos obesos não está preparada para suportar grandes programas de exercícios físicos, podendo desenvolver alterações em articulações39,40, ou mesmo apresentar riscos, no caso dos que têm alterações coronarianas associadas40. O exercício aeróbico é o mais indicado por promover perda de peso e de massa adiposa34,39,40; e acredita-se que a prática de atividade física também estimule o controle alimentar38.

Lipodistrofia (gordura) localizada

É o acúmulo regional de tecido adiposo. Sua localizaçào varia de acordo com o sexo: homens têm o predomínio de células adiposas na região do abdome e mulheres apre- sentam maior depósito em regiões femoroglúteas13. Na mulher, a localização pode ser influenciada por seu biótipo, classificada como ginóide, acúmulo em metade inferior do corpo, ou andróide, metade superior13. Ainda como parte de sua constituição, a mulher ginóide pode apresentar variações de acúmulo de tecido adiposo, podendo ser classificada como calça de montaria, calça de soldado e garrafa de champanhe13.

Para tratamento da gordura localizada, a Endermologie® é tida como um dos principais recursos com comprovada efetividade para melhoria do contorno corporal, sem necessidade de intervenção cirúrgica15,16,18,19. Durante a aplicação desse método, há uma pressão positiva dos roletes do cabeçote que, associada à pressão negativa da sucção controlada do aparelho, causam dano às células adiposas, o que vai culminar em sua remodelação, ou seja, sua melhor distribuição no tecido16,17. A esse método podem ser associadas outras técnicas, como o uso do ultra-som41 ou a própria lipoplastia17.

No pré e pós-cirurgia plástica estética e reparadora

É indicada a atuação fisioterapêutica em diversas cirurgias com fins estéticos. Dentre elas, destacam-se aquelas para rejuvenescimento facial (ritidoplastia ou facelift)42, correção do contorno palpebral (blefaroplastia)43, correção de mama (mamaplastia), implantes mamários, correção de abdome (abdominoplastia)4 e a lipoaspiração, feita por várias técnicas45,46.

Na fase pré-operatória, é importante o trabalho com a manutenção da musculatura que estará envolvida na cirurgia, além de uma documentação prévia completa das condições gerais do paciente, musculares e de pele3.

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