Bases, métodos e técnicas de avaliação

Bases, métodos e técnicas de avaliação

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BASES, MÉTODOS E TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO

Bases e técnicas de avaliação é um conjunto de procedimentos adotados, como a análise de todo o gestual, a coleta de tudo aquilo que se refere ao paciente, principalmente o relacionado com sua doença (anamnese) como também a utilização de variados recursos (incluindo palpação, testes, RX etc) com a finalidade de firmar o diagnóstico fisioterapêutico. Este diagnóstico é “diferenciado” e de suma importância, pois define com exatidão o local da ocorrência da lesão a ser tratada, e pelo fato de algumas modalidades fisioterapêuticas serem unidirecionais (ultra-som, raio-laser, infravermelho, fricção etc) os efeitos benéficos dessas modalidades terão asseguradas suas eficácias se incidirem sobre as regiões afetadas. A avaliação se inicia no momento em que o paciente adentra o consultório observando se sua marcha é normal ou não, e observando ainda a forma como se senta e se desnuda, quando isso se fizer necessário, após esta etapa busca-se colher a história do paciente, ou seja, faz-se a “anamnese” perguntando nome, data de nascimento, estado civil, residência e sua profissão. É importante que o paciente defina sua “queixa principal” que é o sintoma ou grupo de sintomas que mais aflige o qual a levou a procurar a fisioterapia.

Os questionamentos a serem feitos no decorrer “anamnese” servirão para levantar suspeitas quanto ao diagnóstico ou descarta-lo. No caso do relato de dor, deve ser perguntado: quando começou, tipo de seu início (agudo ou gradual), gravidade, contínua ou intermitente, atividade que a aumenta ou diminui.

A idade do paciente (D.N.) é importante, pois algumas síndromes são mais comuns no envelhecimento, e outras em certas faixas etárias, como as “artroses” e as “osteoporoses” em pessoas acima de 40 anos e a “capsulite virótica transitória do quadril” acometer crianças até 5 anos em relação a raça é bom ter em mente que a “gota” e a “espondilite anquilosante” tem maior incidência na raça branca, enquanto as manifestações osteoarticulares da “anemia falciforme” ocorrem com maior freqüência em indivíduos de cor morena ou negra.

A atenção não pode ser menor para as suspeitas em comprometimento mioarticulares estarem relacionadas a hanseníase, “sífilis” e “parasitoses intestinais” por ainda serem patologias encontradas em nosso país.

Quando o paciente reside em local de difícil acesso (favelas, escadarias ou ladeira) e for portador de uma lesão grave prejudicando sua marcha devem ser prescritas e providenciadas órteses para ajudá-lo em suas “AVDs”.

Na “anamnese” ao se saber a profissão isto já pode levar a suspeições, pois algumas atividades têm como conseqüências o aparecimento de determinados sinais e sintomas como as lombalgias nos trabalhadores braçais (ajudante de caminhão e de obras), artrite traumática e “tenossinovite” do cotovelo e tendão tricipital nos desportistas e a “síndrome de DEQUERVAIN” nos tecladistas, músicos e lavadeiras e as “cérvico braquialgias” em odontólogos, arquitetos e desenhistas.

Pais falecidos com alguma doença ou portadores da mesma pode também ser a dor do examinado.

A mudança de hábitos (empurrar carro, emprego de esforço) pode ocasionar lombalgia.

Na avaliação o “fisioterapeuta” deve saber que todo tecido vivo ao receber um estímulo nocivo pode reagir com inflamação, e esta se caracteriza pela presença de rubor, calor, tumor, dor e diminuição ou perda da função, o rubor e o calor são conseqüentes a vasodilatação que acompanha esses quadros combinada com o aumento da velocidade do fluxo. O tumor é o resultado da formação de um exsudato que surge em conseqüência do aumento da pressão hidrostática dentro dos capilares e com aumento da permeabilidade dos mesmos. A dor está relacionada ao aumento marcante da pressão local dentro dos tecidos. A diminuição ou perda da função relaciona-se com a dor e tumor, com lesão neurológica.

Numa avaliação deve ser aferida a pressão arterial, pulso, temperatura e incursões respiratórias. Dentre os recursos utilizados na avaliação os mais usados são: fita métrica, régua, transferidor, esquadro, goniômetro, manômetro, paquímetro, martelo de borracha, espirômetro, negatóscópio, simetrófago ou retículo.

Na busca para localizar a lesão, a dor que exarceba ao sofrer uma pressão no local, é um forte indício. Essa pressão pode ser efetuada com uma palpação ou com uma contração muscular ou com o alongamento de músculos e fáscias, isto sendo conseguido com cinesioterapia.

Problemas relacionados com a cabeça, como tonteira, pode ser labirintite ou labirintose e estas, quando a cabeça do paciente, é por ele girada se exarceba, tanto a hipertensão quanto a hipotensão podem também levar à tonteiras, as que estão relacionadas com as artérias vertebrais (vertigem de postura) se exarcebarão com a hiperextensão da cabeça.

As cefaléias podem ocorrer por várias causas como:

  1. Inflamação do nervo occipital maior (linha curva occipital superior);

  2. Pressão alta;

  3. Sinusite que pode ser detectada na palpação (sob suspeita e confirmada com RX (velamento));

  4. Osteite deformante (aumento da fosfatase alcalina sérica e da hidroxiprolina urinária) – doença de Paget;

  5. Aneurisma;

  6. Meningite.

Diplopia (visão dupla) por lesão do nervo oculomotor dando estrabismo divergente, por ação do músculo reto lateral não contrabalançada pelo reto medial. Quando a lesão é no nervo abducente do estrabismo convergente por ação do músculo reto medial não contrabalançada pelo músculo reto lateral.

Na paralisia facial periférica o prognóstico não é bom quando todos os músculos da mímica facial ficarem comprometidos assim como seus ramos:

  1. Nervo petroso maior, dando lacrimejamento reduzido ou abundante;

  2. Nervo estapédio dando sensibilidade dolorosa aos sons, hiperacusia, ou hipoacusia;

  3. Nervo da corda timpânica dando perda ou diminuição do paladar para doce, salgado, azedo e amargo nos 2/3 anteriores e laterais da língua;

  4. O nervo digástrico dando desvio da mandíbula e língua para o lado sadio, quando paciente abre a boca e coloca a língua para fora.

Na fase seguinte deve ser feita a inspeção comparativa tentando perceber se há assimetria ou outros desarranjos posturais como: cabeça inclinada e girada para um dos lados (torcicolo); perda da lordose cervical (contração antálgica). Os arcos articulares devem estar completos e o que poderá completá-los. Há ainda o teste do reflexo mandibular, o qual pesquisa o V par do nervo craniano (trigêmeo), pois inerva os quatro mastigadores (masseter, temporal, pterigóideos medial lateral), e se estimula da seguinte forma: paciente com a boca ligeiramente aberta o fisioterapeuta coloca os dedos médio e indicador (polpa) sobre a região mentoniana do paciente, quando então percutirá com martelo de borracha os dedos, a resposta será o fechamento da boca. Caso isso ocorra exacerbadamente poderá existir lesão de neurônio motor superior.

Se no entanto, estiver diminuído ou abolido sugere lesão no trajeto do trigêmeo, o teste “Chvostek” avalia o VII nervo craniano (facial) e a presença de hipocalcemia, pois quando este é estimulado ao se percutir a glândula parótida (sob a masseter) se contrairá bruscamente (hipocalcemia).

O movimento temporomandibular, quando normal, permite movimento amplo e simétrico da mandíbula, a palpação pode ser feita colocando-se o dedo indicador na periferia do conduto auditivo externo e pressionando-o anterior, bilateralmente, pedindo para o paciente abrir e fechar a boca, sentindo o movimento dos côndilos mandibulares, se houver estalido ou crepitação pode ser devido a lesão do menisco ou ao aumento do líquido sinovial ou lesão capsular secundária a trauma. O músculo pterigóideo lateral pode ser lesionado e sua palpação é feita com o dedo indicador colocado dentro da boca do paciente entre a mucosa oral da boca e a gengiva além do último molar superior, se o paciente sentir dor da abertura e fechamento, confirma a suspeita.

Exame da coluna cervical: tem três funções:

  1. Dar suporte e estabilidade à cabeça;

  2. Suas superfícies articulares permitem um grau maior de movimentação à cabeça;

  3. Protege não só a medula espinhal, como também as artérias vertebrais, sendo que estas irrigam o encéfalo posteriormente, incluindo o labirinto (ouvido interno).

A análise da coluna cervical se inicia quando o paciente entra na sala, observando a postura e atitude da cabeça e se a fisionomia demonstra presença de dor. Permanência da cabeça para um dos lados pode ser conseqüência a torcicolo, ou seja, contração espástica (permanente e dolorosa) do músculo esternocleidomastóideo, por isso, deve ser palpado para constatar se está ou não tenso e álgico. No entanto, se toda musculatura de um lado está tensa, pode se pensar em diminuição do diâmetro do forame intervertebral, ou hérnia discal. No primeiro caso seria pinçamento ou encarceramento de raiz nervosa. A retificação da lordose cervical fisiológica acompanhada de contração antálgica da musculatura paravertebral, com história de trauma e aparecimento repentino, nos levará para as mesmas suspeitas. Observa-se em seguida seu gestual ao tirar sua camisa ou blusa, pois esses movimentos estão intimamente relacionados com a região cervical, através de sua integração com o plexo braquial (C5 a T1). Todos esses dados serão subsídios para se levantar suspeitas sobre determinado diagnóstico, suspeitas essas confirmadas ou destacadas com o que foi obtido na anamnese e nos testes a serem efetuados. Para que esses sejam feitos é necessário o paciente sentar-se em cadeira com assento de madeira (dura), iniciando-se com o teste de compressão e prosseguindo com os outros mais.

  1. Teste de “compressão”: para tentar exarcebar as algias e dessa forma poderá reproduzir a dor referida no membro superior e seus dermátomos, quando a origem da dor seja na coluna cervical por estreitamento dos forames intervertebrais consiste no seguinte: com uma das mãos espalmadas sobre o topo da cabeça e a outra em cima, exercer uma pressão com aumento gradativo da força. Se a dor aparecer, ou quando presente aumentar é positivo. Se a dor for unilateral as suspeitas recairão em pinçamento neural ou hérnia discal e para aumentar ou descartar a suspeita, faz-se a manobra indicada logo abaixo:

  1. Manobra de “spurling”: com certo cuidado, principalmente quando a suspeita maior for para hérnia de disco, provoca-se passivamente a inclinação da cabeça para o lado álgico e com uma pressão exercida com as mãos do fisioterapeuta sobre a cabeça do paciente (parte mais alta), repentinamente, isto provocará a exarcebação da dor, aumentarão as suspeitas já instaladas quanto ao diagnóstico. Uma manobra que deve ser feita substituindo a de “spurling”, é, inclinar a cabeça para o lado contrário da dor, e desta forma, se houver uma melhora do quadro, confirma as suspeitas.

  1. Teste de Tração: o fisioterapeuta coloca uma das mãos na nuca do paciente logo abaixo da linha nucal superior e a outra sob o queixo iniciando um movimento muito vagaroso de tracionamento, se a dor diminuir ou desaparecer se confirma pinçamento ou hérnia discal (suspeitas).

  1. Teste de Valsalva: pede-se para o paciente vedar totalmente, com o dorso de sua mão a saída de ar pelo sopro que faria. Se a dor ou a parestesia aumentar ou reaparecer, suspeita-se de lesão dentro do canal medular em uma de suas estruturas. Nesses casos não devem ser feitas aplicações de ondas curtas, microondas e ultra-som, porque provocariam um aumento volumétrico de todas as estruturas ali contidas provocado pelo aumento da temperatura e pela cavitação (experiência de gravenzande).

  1. Teste de Kernig: mandar o paciente encostar seu queixo no manúbrio, se isso aumentar a dor ou fizer reaparecer, pode ser hérnia discal ou inflamação dos processos espinhais, ou lesão das estruturas elásticas da região posterior do pescoço.

O paciente então deve ser palpado para identificar qual a estrutura lesada. Se for muscular, após ser feita a flexão da cabeça, ordena-se sua extensão, quando então se oporá uma resistência, se a dor exarcebar-se, confirma-se lesão muscular.

  1. Teste de Adson: detecta comprometimento da artéria subclávia (costela cervical ou espasmo de escalenos anterior e médio). Palpa-se o pulso radial, sentindo-se seu ritmo, depois, faz-se a abdução do braço em rotação lateral e extensão, e se pede para fazer uma grande inspiração, parar de respirar e girar a cabeça em direção ao pulso aferido. Se houver diminuição do ritmo, ou mesmo, uma parada das pulsações e indicativo e comprometimento da artéria subclávia pela presença de espasmos dos músculos escalenos (anterior e médio) ou da costela cervical.

OBS: Este teste terá que ser efetuado quando o paciente relatar dor de cabeça e vertigem, tontura uma vez que as artérias vertebrais são originárias das subclávias indo irrigar o pós-encéfalo (labirinto).

Há também testes para diagnosticar se disfagias (dificuldade na deglutição) pode ser em virtude de osteofitoses na coluna cervical.

  1. Teste de deglutição: se houver dificuldade na deglutição de um naco de pão, isso sendo presente e que se localize na parte mais alta no pescoço, descarta-se a hipótese de “hérnia hiatal” ou “esofágica” como diagnóstico diferencial, e pode se pensar em osteofitose interposta entre o corpo vertebral e o ligamento longitudinal anterior, ou lesões destes mecanismos de hiperextensão da cabeça (saída brusca e veloz do carro), ou pode se suspeitar também em infecções ou tumores na face anterior da coluna cervical = RX.

Testes de mobilidade e de força muscular para cabeça e pescoço devem ainda ser feitos. Testes para mobilidade:

  1. Testes ativos para flexão e extensão: o paciente deve encostar seu queixo no manúbrio estando de boca fechada e em seguida, olhar para o teto, pois são estes os limites da normalidade. Caso não os alcance, pesquisar o porquê desse impedimento, dor? Fraqueza muscular? Perda de elasticidade de algum tecido? Presença de anquilose?

  1. Testes ativos para rotação: tanto a rotação para a direita como para a esquerda alcança cerca de 90º cada uma delas, e caso surja alguma restrição, repetir o mesmo comportamento acima.

  1. Testes para inclinação lateral da cabeça (direita e esquerda): estes movimentos alcançam um arco de cerca de 45º. Caso esse limite não seja obtido o procedimento deve ser equivalente ao adotado nos testes 8 e 9.

  1. Movimentos contra-resistidos de flexão de cabeça e pescoço servem para testar principalmente os músculos esternocleidomastóideos, escalenos e pré-vertebrais e se faz da seguinte forma: coloca-se uma das mãos espalmadas sobre as primeiras costelas e o manúbrio, e a palma da outra mão na testa do paciente. Em seguida manda-o fazer força com a cabeça para encostar o queixo no manúbrio.

  1. Movimentos contra-resistidos para extensão da cabeça e pescoço servem para testar os músculos, esplênio, semi-espinhal da cabeça e pescoço e trapézio e se faz da seguinte forma: uma das mãos do fisioterapeuta deve estar espalmada sobre a região superior do dorso e a outra na altura da linha nucal superior, quando então se pede para fazer a extensão da cabeça, empurrando a mão do fisioterapeuta.

  1. Movimentos contra-resistidos de rotação para a cabeça e pescoço servem para testar os músculos esternocleidomastóideos, os multífidos e os rotadores e se faz da seguinte forma:

com uma das mãos se estabiliza o ombro do lado contrário para onde vai girar a cabeça, e a outra mão dará contacto à face desse lado e se opõe ao movimento giratório da cabeça para esse lado.

  1. Movimento contra-resistido de inclinação lateral da cabeça e do pescoço servem para testar os músculos escalenos (anterior, médio e posterior) e esternocleidomastóideo: uma das mãos deve ficar no ombro do paciente e a outra na parte superior e lateral (do mesmo lado), da face para onde vai ser feita a inclinação contra-resistida.

  1. Palpação: deve ser palpado o músculo esternocleidomastóideo, da clavícula e manúbrio ao processo mastóideo e occipital e principalmente sua borda medial, onde quando o paciente está acometido por infecções ou viroses, a cadeia linfática ali existente, fica com seu volume aumentado. Nestes casos suspeita-se de “mononucleose”. A cartilagem tireoideana está na parte mediana e anterior do pescoço e corresponde ao nível C4 e C5 e deve ser palpada para perceber se a glândula “tireóide” forma de (+) apresenta intumescimento ou algum abaulamento. Deve ser analisado também o primeiro anel cricóide: nível de C6. No qual se detecta o tubérculo carotídeo, a cada lado, e conseqüentemente o pulso carotídeo. Nunca palpar os dois juntos, a fossa supraclavicular situa-se superiormente à clavícula e lateralmente à incisura supra esternal. É nessa região que pode ser palpada a costela cervical quando o paciente é seu portador. O trapézio deve ser todo palpado com maior ênfase em sua face ântero-lateral a procura de linfonodos enfartados, pois isso acompanhado de astenia e febrícula leva a suspeita de “mononucleose” e então deve ser pedido teste laboratorial (mono teste). Observações: I- o hióide corresponde a C3; II- todos os processos espinhais são examinados com batida rápida no seu ápice (teste da campainha) assim como os ligamentos supra espinhais e espinhais. Os processos articulares + 2 cm laterais ao processo espinhal devem ser palpados, os mais acometidos são formados em C5 e C6.

Avaliação do ombro

Ela se inicia quando o paciente entra na sala, pois é fácil perceber a perda da harmonia do gestual da marcha e até mesmo pela fisionomia, quando se trata de problemas de algias fortes.

A forma de como o paciente tira a camisa ou a blusa também fornece material para analisar amplitudes articulares, as quais e com anamnese poderão encaminhar determinadas suspeitas é importante também a comparação de um ombro com o outro procura-se constatar se há discrepância nas articulações esternoclavicular, acrômio clavicular e glenoumeral, bem como, se a escápula encontra-se em perfeito acoplamento ao gradil costal.

É importantíssimo o relato de como a dor se exacerba indicando ainda o local onde ela incide-se é permanente ou intermitente.

Numa avaliação meticulosa de ombro não deve faltar a palpação dos músculos que tinham implicações com ele. Por isso, aconselha-se iniciar no trapézio (desde occipital até a 12ª VT. incluindo suas inserções na escápula). O mesmo procedimento deve ser adotado em relação aos rombóides, grande dorsal e peitoral maior e menor. Verificar a rigidez da pele, se ver que há a presença de cicatrizes, tem que ser certificado se tem aderências ou não. Busque ainda se existe algum comprometimento de trofismo, ou se há indícios de inflamação (dor, calor, rubor e função).

A palpação deve ser efetuada na articulação esterno-clavicular e em toda a clavícula até chegar a articulação acrômio-clavicular. Desta articulação passa-se a palpar o processo coracóide (sulco deltopeitoral) sem, no entanto desenvolver uma grande pressão pois a maioria das pessoas o tem com uma certa sensibilidade. Logo em seguida examina-se o tubérculo menor e o tubérculo maior. O primeiro mais medial e o outro mais lateral. Ambos estão no mesmo plano horizontal que o processo coracóide, portanto, para facilitar sua localização, mantenha o cotovelo do paciente em 90º e provoque um movimento passivo e vai vem de rotações (medial e lateral) do braço colocando os dedos da outra mão cerca de 3 cm do processo coracóide para identificá-lo. Lembre-se que o tubérculo menor é local de inserção do subescapular e subjacente a este músculo há uma bursa que pode inflamar-se (bursite) – mostrar RX.

No tubérculo maior se inserem em sua faceta superior, média e inferior respectivamente o supra-espinhal, o infra-espinhal e o redondo menor, porém, no trajeto dos tendões desses músculos o acesso a eles em uma palpação fica dificultado pois o acrômio está superposto a eles. No entanto, ao se provocar uma hiperextensão passiva do braço, essa palpação já será possível. Na palpação busca-se avaliar grau de trofismo, de edemaciamento, presença de dor, analgesias, temperatura, hipo ou hiperestesia vários outros testes deverão ser empregados e dentre eles são:

  1. Teste de Apley: visando analisar de maneira bem objetiva habilidade e arco de movimento para cintura escapular, glenoumeral e cotovelo. Consiste em dois movimentos bem distintos, no primeiro, com o braço em flexão máxima (junto ao pescoço e cabeça), fletir o cotovelo passando a mão do ângulo supero medial da escápula contra lateral ao seu ângulo supero lateral. No segundo movimento o paciente tem de fazer a rotação medial do braço em adução, fletir o cotovelo atingindo com a mão a espinha da escápula do outro lado, percorrendo-a. Quando esses movimentos não se completarem por razão de dor, bloqueio ou fraqueza é considerado positivo. Neste caso, cabe ao fisioterapeuta identificar a origem do problema.

  1. Teste neer: paciente sentado, o fisioterapeuta coloca uma das mãos espalmadas no ombro do paciente estabilizando-o, e com a outra mão no cotovelo, faz passivamente a flexão máxima do braço com esse movimento as estruturas subacromiais darão um grau de pressão no arco coracoacromial e caso uma das duas estruturas esteja inflamada o paciente acusará dor.

  1. Teste de Jobe: serve para avaliar principalmente o supra espinhal e também o serrátil na anterior (neste fraqueza) consiste no seguinte: paciente sentado e com os braços fletidos em sentido oblíquo (30º a 45º) e em rotação medial o fisioterapeuta então à sua frente exerce uma pressão (de cima para baixo) em seus pulsos, que deverá ser resistido. Caso isso não aconteça em virtude de dor ou fraqueza leva a pensar em tendinite ou bursite ou ruptura do supra-espinhal, e no caso de fraqueza lesão do nervo torácico longo = S.A. (serrátil anterior).

IPC: Serrátil anterior: principal fixador da escápula, até 60º o serrátil anterior fixa a escápula no movimento de flexão total do úmero. A partir dos 60º a cada 2º de flexão corresponderá o aumento de 1º de rotação do ângulo inferior da escápula.

  1. Teste da parede: detecta paralisia do serrátil anterior, pois sendo ele o principal músculo fixador da escápula, ao ser tentada a flexão ou abdução do braço, isso não ocorrerá, havendo porém a rotação da escápula. Para ser confirmado o comprometimento do serrátil anterior pede-se ao paciente para colocar as palmas das suas mãos na parede e estando com os cotovelos estendidos tentar empurrá-la. Quando houver lesão do serrátil anterior, o ângulo inferior da escápula (do lado comprometido) se ressaltará.

  1. Teste de Gerber: serve para avaliar o subescapular: pede-se para o paciente, estando com o cotovelo fletido, encostar o dorso da sua mão na região tóraco lombar e em seguida pedimos que a afaste ao máximo do seu corpo. Nesta posição, ficam inibidos para o movimento proposto, os outros músculos rotadores mediais (peitoral maior, grande dorsal e redondo maior) e conseqüentemente na posição adotada só trabalhará o subescapular, o qual só quando está sadio é que será capaz de vencer até resistência a ser oferecida.

Outros testes há na lista para exame do ombro como veremos a seguir:

    1. Teste de Hawkins / Kennedy: serve para provocar atrito e pressão subacromiais no arco coracoacromial visando observar a reação produzida no tendão do supra-espinhal (dor e/ou desconforto), como também fraqueza no infra-espinhal e redondo menor. Consiste no seguinte: paciente sentado estando com o braço e o cotovelo fletido à 90º, o fisioterapeuta provocará um movimento de rotação medial no paciente e ele deve resistir. Caso não consiga, por dor, suspeita-se de comprometimento do supra-espinhal. No entanto se for por fraqueza as suspeitas recairão sobre o infra-espinhal e redondo menor. Mandar então que eles vençam a ação da gravidade.

Artroplastia escapulo umeral

A artroplastia escapulo umeral se faz necessário em casos extremos de fratura cominutiva da cabeça do úmero nas quais fica inviabilizado a redução cirúrgica com haste intramedular ou hastes ou parafusos ou todas elas ainda com a utilização da ciclagem (utilização de fio metálico especial com a finalidade de cercar e comprimir várias partículas ósseas) são também usadas nas grandes artroses escapulo umeral com resultado muito eficiente desde que secundada com fisioterapia cirúrgica adequada.

Na artroplastia parcial só a cabeça do úmero é substituída na artroplastia total tanto a cabeça do úmero como a cavidade glenóide são substituídas.

O material usado deve ser liga especial de titânio e aço 135, liga essa para qual não há nenhuma rejeição junto ao organismo e mesmo porque a própria presença do titânio é fator determinante para propiciar condições osteogênicas para que haja sustentação e fixação desses materiais junto à superfície óssea que lhe são congruentes.

Quando essas próteses não correspondem às especificações na composição desta liga especial trata-se de uma falsa prótese a qual não terá a mesma resistência, mesma elasticidade, a mesma dureza e a mesma durabilidade podendo até via a oxidar-se (enferrujar-se) e sendo mais frágil quebra-se com mais facilidade.

No pós-cirúrgico pode haver uma aderência cicatricial por isso que a cicatriz cirúrgica deverá ser inspecionada. Na maioria dos casos os pacientes ficam com uma contração antálgica de todos os músculos que se originam ou inserem na cintura escapular e úmero. Cabe portanto ao fisioterapeuta desenvolver para cada músculo particular um trabalho de amplitude articular sempre anulando a gravidade em séries desenvolvimento repentino, séries estas que deverão ser aumentados gradativamente.

A massagem através do deslizamento superficial e profundo tem a propriedade de analgesiar e de ajudar a circulação de retorno, o amassamento contribui de maneira eficaz para o retorno da elasticidade muscular e fáscias como também interfere de maneira produtiva na circulação de retorno e sempre que houver necessidade de se atuar nos músculos hipotróficos e com uma certa flacidez, a manobra percussão é parte integrante do arsenal fisioterápico empregado na recuperação desses pacientes pós artroplastia.

    1. Teste para a articulação acrômio-clavicular: em problemas de artrose ou retração da cápsula posteriormente: paciente sentado, fisioterapeuta desenvolve passivamente uma adução máxima na horizontal, se a dor relatada for na articulação referida pode ser artrose (RX), porém quando indicar ser posterior, suspeita-se de retração capsular.

    1. Teste para bursite subacromial: paciente sentado, o fisioterapeuta faz uma hiperextensão do braço, então palpa essa bursa suavemente, caso a dor reapareça ou aumente deverá ser feito passivamente à abdução à 90º e fazer a palpação da mesma forma (suave) e se a algia ficar atenuada será em razão do volume do deltóide se interpondo caracterizando a bursite pesquisada.

    1. Teste diferenciando bursite subacromial da tendinite do supra-espinhal: paciente sentado, fisioterapeuta segura o punho do paciente puxando-o para baixo e pede para o paciente fazer a abdução, se a dor permanecer ou exacerbar-se indica a tendinite, entretanto, se houver redução da dor a suspeita é de bursite, pois esta manobra faz aumentar o espaço subacromial aliviando a pressão sobre a bursa inflamada.

    1. Teste da queda do braço: paciente sentado, o fisioterapeuta faz passivamente abdução até 90º, pedindo então para ele permanecer com o braço em contração isométrica. Não podendo manter a posição ou não podendo aduzi-lo vagarosamente é forte indício de grande lesão do manguito rotador, principalmente do supra-espinhal.

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