Acesso venoso por punção

Acesso venoso por punção

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ACESSO VENOSO POR PUNÇÃO

Guilherme Pitta

INTRODUÇÃO

A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação1.

Aubaniac2, em 1952, foi quem primeiro descreveu o acesso percutâneo infraclavicular para a veia subclávia. Dudrick3 utilizou esta via de acesso para nutrição parenteral.

As principais indicações de acesso percutâneo venoso incluem monitorização da pressão venosa central, rápida infusão de drogas, líquidos e componentes do sangue, nutrição parenteral total, implante de marca passo e via de acesso para hemodiálise .

As punções venosas profundas de subclávia e jugular interna devem ser evitadas em casos de traumatizados graves, em situações de emergência, quando não se tem experiência suficiente, pelo risco de complicações4.

Trataremos neste capítulo do acesso venoso superficial(periférico) e profundo(central), por punção.

MATERIAIS DE ACESSO VASCULAR

Vários materiais têm sido utilizados para as punções venosas superficiais, desde agulhas de metal a cânulas de plástico (fig. 22-1). Catéteres especiais são empregados no acesso venoso percutâneo central.

ENTRA FIG. 22-1

ANATOMIA DAS VEIAS SUPERFICIAIS

Membro superior

As principais veias de punção para o acesso venoso percutâneo superficial, são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e cefálica, fig. 22-2.I.

As veias basílica e cefálica são formadas no arco venoso superficial do dorso da mão, e se prolongam nas bordas medial e lateral do antebraço, respectivamente. Ao nível da fossa antecubital recebem a drenagem das veias medianas do cotovelo. A veia cefálica continua na borda lateral do braço, atingindo o sulco deltopeitoral, indo desembocar na veia axilar. A veia basílica continua na face medial do braço, indo desembocar através do sulco braquial, ao nível do terço médio na veia braquial.

ENTRA FIG. 22-2.I

Região Cervical

Veia jugular externa

A veia jugular externa se extende do ângulo da mandíbula, cruzando por sobre o esterno- cleidomastóideo e ao nível do terço médio da clavícula desemboca na junção da veia subclávia com a veia jugular interna .

ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS

Veia jugular interna

A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula , fig. 22-2.II.

ENTRA FIG. 22-2.II

Veia subclávia

A veia subclávia é a continuação da veia axilar. Encontra-se inferiomente no triângulo escaleno-costoclavicular, formado anteriomente pelo terço medial da clavícula, posteriormente pelo músculo escaleno anterior e inferiormente pela primeira costela. A artéria subclávia e o plexo braquial encontram-se respectivamente superior e posterior a veia, sendo porém separados pelo escaleno anterior. Na metade inferior direita do manúbrio esternal, o tronco braquiocefálico direito é formado pela junção da veia jugular interna e subclávia direitas. Juntam-se ao tronco braquiocefálico contra-lateral para formar a veia cava superior (fig. 22-2.II).

VIAS DE ACESSO VENOSO PERCUTÂNEO

As principais vias de acesso superficial por punção percutânea, são através das veias periféricas do antebraço e braço (veia mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica, cefálica). O acesso profundo é feito através das veias subclávia, jugular interna e femoral. Krantz4 preconiza no atendimento inicial ao traumatizado inicialmente as veias periféricas do membro superior (fossa ante-cubital) e veia safena magna na região ântero-superior ao maléolo medial da tíbia. Seguindo-se das veias profundas subclávia, jugular e femoral.

TÉCNICA DE ACESSO ÀS VEIAS SUPERFICIAIS

- Paciente em decúbito dorsal, membro superior em extensão com rotação lateral (veias mediana do antebraço e cotovelo, basílica e cefálica). Paciente em posição de Trendelemburg, rotação da cabeça para o lado contralateral da punção e leve pressão digital sobre a veia acima da clavícula (veia jugular externa).

- Uso de garrote ou torniquete em porção proximal do local da punção no membro superior.

- Remove-se a gordura com resina ou éter.

- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine no local da punção.

- Pode-se realizar anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.

- Introdução da agulha de punção percutânea formando com a pele um ângulo aproximado de 30 graus. Após puncionar-se a veia, prossegue-se introduzindo o cateter plástico no interior da veia e retirando-se progressivamente a agulha de punção (fig. 22-1).

- Após a verificação do retorno sanguíneo no interior do cateter, fixamos o mesmo com fita adesiva e conectamos o equipo de soro.

Cuidados gerais

- Evitar o uso de substâncias hipertônicas (nutrição parenteral, cloreto de potássio e glicose).

- Em caso de hematoma no local de punção, retirar a mesma e compressão local por 05 a 10 minutos.

- Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no subcutâneo, flebite e celulite.

Complicações

- Hematoma

- Extravasamento de substâncias no subcutâneo

- Flebite

- Celulite

VIAS DE ACESSO VENOSO PROFUNDO

Punção percutânea da veia subclávia - acesso infra-clavicular

As indicações e contra-indicações do acesso à veia subclávia estão nos quadros 22-1 e 22-2.

TÉCNICA

- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg.

- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins por sob os ombros.

- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção.

- Remove-se a gordura com resina ou éter.

- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine.

- Colocação de campos estéreis.

- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.

- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.

- Punção infra-clavicular na junção do terço proximal com o terço médio da clavícula, em direção a fúrcula esternal (fig.22-3.I e II).

- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue.

- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito.

- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro.

- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.

- Curativo.

ENTRA FIG. 22-3.I e II

Cuidados gerais pós-procedimento

- Auscultar ambos os pulmões, verificando se os ruídos respiratórios são simétricos.

- Exame radiológico do tórax, para a confirmação da posição do cateter e para excluir alterações pulmonares.

- Examinar e trocar diariamente o curativo.

COMPLICAÇÕES

Oscilam de 0,4 a 22%5,6,7. O domínio da técnica reduz para níveis mínimos7.

As complicações estão relacionadas no quadro 22-3 e discriminadas a seguir.

Específicas da cateterização

- Pneumo/ ou hemotórax

O pneumotórax incide entre 0,5% e 10%6,7,8, nas punções de subclávia e é sua complicação mais frequente. Igualmente na punção de jugular interna, segundo algumas casuísticas7. Punções infra-claviculares em direção à fúrcula esternal com direção ascendente, costumam evitá-la. Em ambos, pneumo ou hemotórax, realiza-se drenagem torácica fechada.

- Punção arterial

Retira-se a agulha de punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos.

- Arritmia cardíaca

Evitar a progressão rápida do cateter através da veia cava superior, átrio direito e ventrículo direito pois pode haver estimulação cardíaca.

- Lesão do ducto torácico

Pouco frequente, ocorre quando realiza-se a punção na subclávia esquerda.

ENTRA QUADRO 22-3

Inespecíficas da cateterização

- Infecção

A infecção é decorrente de contaminação durante a punção venosa. Ferro e cols.9 obtiveram um índice global de infecção de 34%, sendo os Estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes, resultados que se superpõem à literatura7,8. Novos tipos de catéteres têm sido propostos na tentativa de prevenir esta complicação10.

- Trombose venosa profunda

A ocorrência de trombose venosa profunda de veia subclávia não é comum, havendo trombose retira-se o cateter e realiza-se heparinização sistêmica.

- Embolia gasosa

De incidência rara, previni-se colocando-se o paciente em posição de trendelemburg e evitando-se a aspiração de ar através da agulha de punção.

- Secção do cateter

Nestes tipos de cateter que são introduzidos através da agulha de punção, evita-se a retirada do cateter através da agulha, pelo risco de secção do mesmo. Se necessário, retira-se todo o conjunto, cateter e agulha.

PUNÇÃO PERCUTÂNEA DA VEIA JUGULAR INTERNA

Indicações

- Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular, quadro 22-1.

- Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.

Contra-indicações

- Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular, quadro 22-3.

- Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.

TÉCNICA

- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg

- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins sob os ombros

- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção

- Remove-se a gordura com resina ou éter

- Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine

- Colocação de campos estéreis

- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis

- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor

- Palpar e desviar medialmente a artéria carótida comum

- Puncionar a veia jugular interna, no ápice do triângulo formado pelas porções esternal e clavicular do esternocleidomastoideo, tendo como base a clavícula (fig.22-4)

- Introduzir lentamente a agulha de punção, excendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue

- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito

- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro

- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível

- Curativo

O auxílio com ultra-som, tem sido empregado para facilitar esse tipo de punção11.

ENTRA FIG. 22-4

COMPLICAÇÕES

Específicas da cateterização

- Punção arterial

É a punção da artéria carótida comum é a complicação mais frequente, retira-se a punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos.

- Punção de outras estruturas

Punção de traquéia, tireóide e timo, realiza-se a retirada da punção sem maiores consequências

- Hematomas cervicais

Principalmente em pacientes com distúrbios de coagulação e renais crônicos, devemos ter mais cuidado com punção inadvertida de artérias, retirando-se a agulha de punção e compressão digital mais demorada e controle adequado da pressão arterial.

Inespecíficas da cateterização

Semelhantes as do acesso à veia subclávia, quadro 22-3.

PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL

Indicação

Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.

Contra-indicações

Semelhante ao acesso da veia jugular interna.

TÉCNICA

- Colocar o paciente em posição de decúbito dorsal.

- Remove-se a gordura com resina ou éter.

- Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine.

- Colocação de campos estéreis.

- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.

- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.

- Palpar e desviar medialmente a artéria femoral comum.

- Puncionar a veia femoral comum, lateramente a artéria femoral comum a 1 centímetro abaixo do ligamento inguinal.

- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue.

- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito.

- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro.

- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.

- Curativo.

COMPLICAÇÕES

Específicas da cateterização

Punção de artéria femoral comum.

Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos.

Inespecíficas da cateterização

Semelhante ao acesso da veia jugular interna

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

01. Johnson CL, Hiatt JR. Vascular Access for Trauma, Emergency Surgery, and Critical Care . In: Wilson SE. Vascular access - Principles and Practice. Third edition. Chicago: Year Book, Inc., 1996.

02. Aubaniac R. L’injection intravenuse sous claviculare: Advantage et techique. Press Med 1952; 60:1956.

03. Dudrick SJ. , et al - long term Parenteral Nutrition with growth, revelopment, and positive nitrogem balance. Surgery, 64:134, 1962.

03. Scott WL. Complications associated with central venous catheters. A survey. Chest 1988; 94:1221-4.

04. Krantz BE. Initial assessment. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma 3rd ed. Stamford: Appleton & Lange, 1996: 123-39.

05. Pareja JC, Amorim Filho J, Lima AR, Onishi I, Carrilho FJ, Uratani JK. O cateterismo percutâneo da veia subclávia: Indicação, método e resultados. Rev Ass Med Bras 1974; 20(3): 114-116.

06. Borja AR, Masri Z, Shruck L, Pejo S. Unusual and lethal complications of infraclavicular subclavian vein catheterization. Int Surg 1972; 57(1): 42-45.

07. Wey SB, Akamine N, Fernandes Jr C, Cendoroglo Neto M, Knobel E. Complicações de cateteres venosos centrais: estudo prospectivo. Rev Ass Med Bras 1993; 39(2): 88-90.

08. Faintuch J, Faintuch JJ, Machado MCC, Raia AA. Complicações técnicas e infecciosas do catéter venoso central na alimentação parenteral de pacientes cirúrgicos. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1981; 36(3): 109-113.

09. Ferro HC, Wyszomirska R, Torres LDF, Dourado G, Cavalcanti CC e Wanderley Neto J. Cateterismo venoso profundo e infecção. [Anais]. II Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, Belo Horizonte, 1984. pág.151.

10. Segura M, Alvarez-Lerma F, Tellado Jma, Jiménez-Ferrerez J, Oms L, Rello J et al. A clinical trial on the prevention of catheter-related sepsis using a new hub model. Ann Surg 1996; 223(4): 363-369.

11. Koski EMJ, Suhonen M, Mattila MAK. Ultrasound-facilitated central venous cannulation. Crit Care Med 1992; 20(3): 424-426.

Fig. 22-1 - Técnica de punção de veia superficial com Abocath(I,II,III).

Fig. 22-2.I. Anatomia das veias superficiais do membro superior. Fig.22-2.II- Anatomia da veia jugular interna e subclávia.

FIG. 22-3- Técnica de punção da veia subclávia, por acesso infra-clavicular(I e II).

Fig. 22-4- Punção de veia jugular interna

Quadro 22-1- Indicações de acesso venoso central através da veia subclávia.

Via de acesso venoso central para a infusão rápida de drogas

Monitorização da pressão venosa central

Nutrição parenteral

Administração de drogas hipertônicas

Passagem de cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) e de marcapasso cardíaco

Quadro 22-2- Contra-indicações de acesso venoso central por punção da subclávia.

Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%)

Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas)

Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica

Pacientes com terapêutica com anticoagulante oral

QUADRO 22-3 - COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA.

Específicas da cateterização

Pneumotórax

Hemotórax

Punção arterial

Arritmia cardíaca

Lesão do ducto torácico

Inespecíficas da cateterização

Infecção

Trombose venosa profunda

Embolia gasosa

Secção do cateter

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