Sinais vitais

Sinais vitais

AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

  • Profª Juliana Freitas

Introdução

  • Os sinais vitais (SSVV) são indicadores das condições de saúde do indivíduo revelando seu estado geral.

  • A aferição dos SSVV é um método rápido e eficiente de monitorar as condições de saúde de um paciente, assim como identificar possíveis alterações;

SSVV

  • Temperatura

  • Pulso – Freqüência cardíaca

  • Freqüência Respiratória

  • Pressão Arterial

Diretrizes para aferição de SSVV

  • Conhecer a variação normal dos SSVV do paciente avaliando-o individualmente;

  • Conhecer a história clínica do paciente;

  • Tentar controlar os fatores ambientais que possam influenciar nos SSVV;

  • Estabelecer a freqüência de aferição conforme necessidade do paciente;

  • Certificar-se da adequação dos equipamentos;

  • Em situação de alteração, repetir a aferição, e até solicitar a outro colega que o faça, caso haja dúvidas.

Rotinas para aferição de SSVV

  • Na admissão do paciente;

  • Na consulta ambulatorial;

  • Sistemática conforme rotina do serviço ou necessidade do paciente;

  • Antes, durante e após procedimento cirúrgico ou invasivo;

  • Antes e após medicamentos que podem afetar as condições cardiovasculares, respiratórias e de temperatura;

  • Sempre que o paciente manifestar sinais de alteração ou queixa.

Temperatura

  • É a medida do calor do corpo, sendo o equilíbrio entre o calor produzido e o calor perdido.

  • Valor normal do adulto: 36º a 37ºC.

Produção e perda de calor

  • O calor é produzido como produto do metabolismo. O metabolismo basal consiste no consumo de energia pelo corpo em repouso.

  • A Taxa de metabolismo basal baseia-se no consumo de O2, execução de esforço físico e fatores hormonais.

  • O Hipotálamo é o nosso termostato, percebendo as alterações da temperatura e mantendo o equilíbrio entre produção e perda de calor.

Mecanismos de perda de calor

  • 1. Evaporação: perda de calor pela perda de água;

  • 2. Condução: por contato direto com superfícies frias;

  • 3. Radiação: por meio de radiação para superfícies frias distantes;

  • 4. Convecção: por meio de corrente de ar frio ou encanado;

Funções da pele na regulação da temperatura

  • Isolamento térmico;

  • Termostato pela constricção e dilatação dos vasos da pele;

  • Sensor: receptores de frio e calor da pele fornecem informações ao hipotálamo que desencadeia tremor, transpiração ou vasoconstricção.

Fatores que interferem na temperatura

  • Idade: Rn e crianças são mais instáveis.;

  • Exercícios: aumentam o metabolismo;

  • Hormônios: mulheres > variação que homens; menstruação, ovulação e climatério promovem variações;

  • Estresse: aumentam o metabolismo;

  • Ambiente;

  • Ingesta de líquidos.

Locais para aferição da temperatura

  • T. Axilar: 36º à 36,8º C;

  • T. Inguinal: 36º à 36,8º C;

  • T. oral: 36,2º à 37º C;

  • T. Retal: 36,4º à 37,2 Cº (termômetro mais resistente);

  • Valores flexíveis com variações pequenas na literatura.

Termos utilizados

  • Hipotermia: < 35º C;

  • Normotermia (afebril): 36º à 37º C;

  • Febrícula: 37,1º à 37,4º C;

  • Estado febril: 37,5º à 37,9º C;

  • Febre: 38º à 39º C;

  • Hipertermia ou pirexia: 39,1º à 40º C;

  • Hiperpirexia: > 40º C.

Finalidades da aferição de temperatura

  • Verificar o equilíbrio entre produção e perda de calor;

  • Indicar atividade metabólica;

  • Auxiliar no diagnóstico e tratamento;

  • Acompanhar a evolução e estado geral do paciente.

Técnica de aferição de temperatura

  • Material necessário:

  • Termômetro de coluna de mercúrio (preferência) ou digital;

  • Relógio de ponteiro;

  • Algodão;

  • Álcool 70%;

  • Papel e caneta.

Técnica de aferição de temperatura axilar

  • Lavar as mãos;

  • Explicar o procedimento e posicionar paciente de forma confortável;

  • Realizar desinfecção do termômetro com álcool 70%;

  • Promover descida da coluna de mercúrio até o bulbo;

  • Enxugar axila do paciente;

  • Colocar o bulbo do termômetro na prega axilar em contato com a pele, apoiando o braço do paciente no tórax;

  • Manter o termômetro na axila por 5 minutos (fabricante);

Técnica de aferição de temperatura axilar

  • Retirar termômetro pela haste;

  • Ler e anotar o valor;

  • Realizar nova desinfecção;

  • Guardar material;

  • Registrar o valor na folha de controles;

  • Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.

Pulso

  • O ritmo do pulso é uma medida indireta do débito cardíaco.

  • Uma pulsação anormalmente baixa, rápida ou irregular pode estar indicando a incapacidade cardíaca em promover um débito adequado.

Fatores que podem influenciar a freqüência da pulsação

  • Exercícios

  • Febre

  • Dor

  • Drogas (digitálicos, atropina)

  • Hemorragias

  • Postura

Avaliação do P/FC

  • Freqüência:

    • Conforme faixa etária:
      • Rn: 100 – 160 bpm
      • Criança: 80 – 120 bpm
      • Adulto: 60 – 100 bpm
    • Termos utilizados:
      • Taquicardia: aumento da freqüência cardíaca
      • Taquisfigmia: aumento da freqüência do pulso
      • Bradicardia: diminuição da freqüência cardíaca
      • Bradisfigmia: diminuição da freqüência do pulso

Avaliação do P/FC

  • Ritmo:

    • Rítmico: os batimentos obedecem a intervalos regulares.
    • Arrítmico: Batimentos com intervalos irregulares.

Avaliação do P/FC

  • Intensidade:

  • A intensidade reflete o volume de sangue ejetado contra a parede arterial em cada contração cardíaca.

    • Cheio
    • Filiforme
    • É preciso sensibilidade e prática..

Pulsos para aferição

  • Temporal

  • Carotídeo

  • Apical (5º EIC à E, na linha mamilar) – foco mitral

  • Axilar

  • Braquial

  • Radial

  • Femoral

  • Poplíteo

  • Dorsal do pé - pedioso

Finalidades da aferição do pulso

  • Verificar a ondulação exercida pela expansão relaxamento das artérias resultantes dos batimentos cardíacos;

  • Avaliar freqüência do pulso – freqüência cardíaca;

  • Avaliar ritmo;

  • Avaliar volume;

  • Avaliar condições hemodinâmicas do paciente.

Técnica de aferição de pulso

  • Material necessário:

  • Relógio de ponteiro

  • Papel

  • Caneta

Técnica de aferição de pulso

  • Lavar as mãos;

  • Explicar o procedimento e posicionar paciente de forma confortável;

  • Posicionar as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre a artéria com suave compressão;

  • Contar as pulsações por um minuto;

  • Anotar o valor;

  • Registrar o valor na folha de controles;

  • Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.

Respiração - FR

  • Os adultos normalmente respiram num padrão regular e ininterrupto de 16 à 20 incursões/minuto.

  • Ciclo respiratório:inspiração + expiração.

  • Na inspiração o diafragma se contrai e os órgãos abdominais se movem para baixo e para frente, permitindo a entrada de ar nos pulmões.

  • Na expiração o diafragma relaxa e os órgãos abdominais voltam à posição original.

Respiração - FR

  • A avaliação da respiração baseia-se no reconhecimento dos movimentos torácicos e abdominais normais.

  • Na respiração regular não se usa músculos acessórios: intercostais, pescoço, ombros.

Avaliação da Respiração

  • Não devemos permitir que o paciente perceba que seus movimentos respiratórios estão sendo avaliados, pois caso note ele pode alterar a freqüência e amplitude dos mesmos.

  • Simular aferição do pulso no momento.

Valores de FR

  • Rn: 40 a 60 inc/min.

  • Lactente: 30 a 40 inc/min.

  • Criança maior: 20 a 30 inc/min.

  • Adulto: 16 a 20 inc/min.

Fatores que podem alterar a FR

  • Idade;

  • Doenças crônicas pulmonares;

  • Estresse;

  • Sexo (homem > capacidade pulmonar que a mulher);

  • Posição;

  • Drogas (narcóticos);

  • Exercícios.

Profundidade e amplitude

  • Normal

  • Superficial

  • Profunda

Ritmo

  • Respiração regular (ciclos regulares)

  • Respiração irregular (ciclos irregulares)

Termos utilizados nas variações respiratórias

  • Eupnéia: FR normal .

  • Dispnéia: aumento do esforço, respiração difícil.

  • Apnéia: interrupção dos movimentos respiratórios.

  • Bradipnéia: FR anormalmente lenta e regular.

  • Taquipnéia: FR anormalmente rápida e regular.

  • Hiperpnéia: Aumento da FR e amplitude.

  • Ortopnéia: melhor padrão respiratório sentado.

  • Respiração de Cheyne-stokes: ritmo regular com alternância de apnéia e hipreventilação.

  • Respiração de Kussmaul: ritmo regular e profundo. Característico de cetoacidose diabética.

  • Respiração de Biot: apnéia por 30 seg.

Termos utilizados nas variações respiratórias

  • Respiração de Cheyne-stokes: ritmo regular com alternância de apnéia e hipreventilação.

  • Respiração de Kussmaul: ritmo regular e profundo. Característico de cetoacidose diabética.

Finalidades da avaliação da respiração

  • Avaliar a FR (nº de incursões/min.);

  • Avaliar o ritmo (regularidade dos ciclos);

  • Avaliar a profundidade (expansão e movimento da parede torácica);

  • Avaliar os sons emitidos durante os ciclos – ruídos (estridor – traquéia/laringe).

Técnica de aferição de FR

  • Material necessário:

  • Relógio de ponteiro

  • Papel

  • Caneta

Técnica de aferição de FR

  • Lavar as mãos;

  • Explicar o procedimento e posicionar paciente de forma confortável;

  • Simular a aferição do pulso;

  • Contar a FR por um minuto observando os movimentos torácicos e abdominais (1 ciclo =1 insp. + 1 exp.);

  • Anotar o valor;

  • Registrar o valor na folha de controles;

  • Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.

Pressão Arterial

  • É a medida da força do sangue bombeado pelo coração contra as paredes das artérias. É medida em mmHg, pois a PA indica o ponto até o qual a pressão pode elevar coluna de mercúrio.

  • O pico de pressão máxima se dá na sístole (VE bombeia sangue para a aorta) – PA sistólica.

  • A pressão mínima exercida ocorre na diástole (relaxamento dos ventrículos) – P diastólica.

Pressão Arterial

  • A PA sistólica é registrada antes da diastólica:

  • 120 / 80 mmHg.

  • PAS PAD

Pressão Arterial

  • A PA reflete as inter-relações entre os vários fatores hemodinâmicos: DC, RVP, volume sanguíneo, viscosidade sanguínea, elasticidade das artérias.

  • A pressão sanguínea é o produto do DC X RVP:

  • PS = DC X RVP

  • Qualquer alteração destes fatores alteram a PA.

Valores de Referência para PA

  • IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

Fatores que podem alterar a PA

  • Hemorragias

  • Aumento da PIC

  • Dor

  • IRC

  • Anestesia geral

  • Idade: crianças > adulto

  • Ansiedade, estresse

  • Drogas

  • Hormônios.

Variações de PA

  • Normotensão

  • Hipertensão

  • Hipotensão

  • Pressão convergente: PAS e PAD próximas

  • Pressão divergente: PAS e PAD distantes

Regras para aferição de PA

  • Verificar se o paciente ingeriu alimentos (álcool, café) ou realizou exercícios físicos a menos de 30 min.;

  • Verificar calibração do aparelho:

    • Esfigmomanômetro: manômetro, manguito, válvula de liberação de ar.
    • Tipos: Aneróide (portátil)
        • Mercúrio (mais preciso);
  • Verificar o tamanho adequado do manguito:2/3 do membro. A bolsa de borracha deve ser 80% da circunferência do membro;

  • Testar estetoscópio:

    • receptores auriculares e biauriculares, tubo, receptor do tórax (campânula + diafragma);
  • Solicitar silêncio ao paciente na aferição.

Tipos de aferição de PA

  • Não invasiva

    • Estetoscópio + esfigmomanômetro
  • Invasiva

    • Catéter arterial + circuito de pressão + monitor

Artérias mais utilizadas na aferição de PA

  • Membros superiores (MMSS):

    • Braquial e radial
  • Membros inferiores (MMII):

    • Poplítea e dorsal do pé (pedioso)

Métodos para aferição de PA

  • Palpatório

  • Auscultatório

Finalidades da aferição de PA

    • Avaliar as condições de pressão do sistema cardiovascular;
    • Auxiliar no diagnóstico e tratamento;
    • Acompanhar a evolução do paciente.

Técnica de aferição de PA

  • Material necessário:

  • Estetoscópio;

  • Esfigmomanômetro;

  • Álcool 70% e algodão;

  • Papel e caneta.

Técnica de aferição de PA

  • Lavar as mãos;

  • Explicar o procedimento ao paciente;

  • Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável;

  • Localizar a artéria braquial por palpação;

  • Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. Usar manguito de tamanho adequado (bolsa da borracha com largura = 40% de comprimento e 80% da circunferência do braço);

Técnica de aferição de PA

  • Manter o braço do paciente na altura do coração;

  • Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide;

  • Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento (será acrescentado 30 mmHg a este valor), para a estimativa do nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente;

  • Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente;

  • Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva;

  • Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição;

Técnica de aferição de PA

  • Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o nível estimado da pressão arterial (30 mmHg acima da PAS verificada do método palpatório);

  • Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg/seg., evitando congestão venosa e desconforto para o paciente;

  • Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação;

  • Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff);

Técnica de aferição de PA

  • Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos; 

  • Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas; 

  • O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento;

  • Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.

Referências

  • BARROS, ALBA et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002.

  • BRUNNER; SUDDARTH. Moderna Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro: Interamericana,2000.

  • POSSO, Maria Belén S. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 1999.

  • POTER; PERRY. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processos e prática. 4ª ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

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