Protocolo Tratamento AVE Posterior

Protocolo Tratamento AVE Posterior

PROTOCOLO DE EXERCÍCIOS DE CAWTHORNE E COOKSEY PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SEQUELA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO POSTERIOR: RELATO DE CASO.

Andrighetti. D ¹

¹ Universidade do Oeste de Santa Catarina – Campus Joaçaba.

Rua Getúlio Vargas, 2125 Telefone: (49) 3551-2000.

WWW.unoescjba.edu.br

Daniele Andrighetti, Rua Angelo Scarpetta, 541 – Apto 103. Bairro Cruzeiro do Sul. Telefone: (49)8819-2575

Danny_andrighetti@hotmail.com

Palavras Chaves: Reabilitação vestibular, Fisioterapia, Equilíbrio, Acidente vascular encefálico.

RESUMO

Introdução: O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do homem com o ambiente. Várias alterações contribuem para as queixas de desequilíbrios, como redução da mobilidade da coluna vertebral, redução da capacidade proprioceptiva, degeneração auditiva, vestibular e visual, entre outros. No acidente Vascular Encefálico (AVE) Posterior, a obstrução lesa o lobo occipital. Uma lesão neste lobo, afeta a visão e devido a esse fator causa perda do equilíbrio dinâmico. Objetivos: aplicar a avaliação neurofuncional e a escala de Berg, compreender o quadro clínico apresentado pelo paciente e desenvolver um plano de tratamento embasado na literatura, utilizando o Protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cooksey, visando diminuir a perda de equilíbrio e adequá-lo para a realização das atividades de vida diária. Metodologia: a apreciação da ficha de avaliação de acidente vascular e o tratamento foram realizados na Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento de Fisioterapia – CEPAF da Universidade do Oeste de Santa Catarina, Campus de Joaçaba, com o paciente O. A. R., sexo masculino, de 84 anos de idade, da cidade de Joaçaba - SC, com diagnóstico clínico de Acidente Vascular Encefálico Isquêmico de Artéria Cerebral Posterior. Resultados e discussões: Os exercícios de Cawthorne e Cooksey aplicados foram capazes de melhorar o equilíbrio e, conseqüentemente, diminuir a possibilidade de queda. Com a melhora do equilíbrio também se verificou condições básicas para manutenção da independência física.

INTRODUÇÃO

O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do homem com o ambiente. É uma complexa interação entre o sensorial e o motor que nos previne de quedas ao chão, por exemplo, quando o corpo se mantém ereto dentro de um ônibus em movimento. Porém, quando ocorre uma alteração visual, proprioceptiva ou vestibular surgem alterações que caracterizam o desequilíbrio (1).

Várias alterações contribuem para as tão freqüentes queixas de tonturas nos idosos, como redução da mobilidade da coluna vertebral, redução do fluxo sanguíneo arterial, redução da capacidade proprioceptiva, degeneração auditiva, vestibular e visual, entre outros quadros que afetam direta ou indiretamente o equilíbrio do paciente (2,3).

Uma dos fatores que causam alterações visuais é o AVE de artéria posterior. Esta artéria é responsável pela nutrição sanguínea do lobo occipital e cerebelo. Uma obstrução nesta artéria interrompe o aporte de sangue, lesando as células cerebrais nesta área do encéfalo, afetando a visão e consequentemente a interpretação e o reconhecimento dos estímulos visuais (4,5,8).

O equilíbrio para ser eficaz, necessita de um tripé funcionante e eficiente, formado pelos órgãos do sistema vestibular, sistema optpcinético e somatossensorial, com a função de fornecer informações centrais e periféricas e manter assim, a postura ortostática do indivíduo. O equilíbrio postural do ser humano é garantido pela interação complexa dos sistemas. Quando ocorre um distúrbio nestas informações, o indivíduo apresenta uma sintomatologia que compromete a sua qualidade de vida (1,3, 9).

A reabilitação Vestibular (RV) vem sendo uma das técnicas mais utilizadas com melhores resultados apresentando resoluções de alterações labirínticas. A RV procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura(1).

Os exercícios vestibulares buscam promover a melhora do equilíbrio global, da qualidade de vida e a restauração da orientação espacial para o mais próximo do fisiológico, através dos fenômenos de adaptação envolvendo a habituação e a compensação (1,3,4).

Alguns autores sugerem o tratamento personalizado para obter melhores resultados na RV, pois cada indivíduo se adapta conforme a situação imposta, levando a uma série de alterações que requerem atenção individualizada e por vezes, multidisciplinar. Neste contexto, se faz presente a necessidade do conhecimento amplo do fisioterapeuta para avaliar, traçar os objetivos e realizar o tratamento, a partir da determinação do diagnóstico (3).

A história do paciente é o principal fator do diagnóstico, apoiado pelas avaliações neurofuncionais e do equilíbrio detalhadas. A determinação da abordagem a ser usada é baseada em parte no diagnóstico do paciente e da queixa principal deste (4).

A integridade do equilíbrio funcional e a capacidade de mobilidade dos idosos podem ser avaliadas através da Escala de Equilíbrio Proposta por Berg que avalia quatro tarefas diferentes:

- o equilíbrio para ficar sentado e em postura ortostática;

- inclinação do corpo para alcançar um objeto;

- girar o tronco e olhar sobre os ombros;

- executar rotação completa e pisar em degraus.

Nesta escala, a pontuação varia de zero a quatro, sendo classificada como incapaz de executar a tarefa com desempenho zero e capaz de executar a tarefa com desempenho quatro (8,3).

Os exercícios propostos por Cawthorne e Cooksey, são descritos na literatura como exercícios que devem ser seguidos de acordo com a tolerância do paciente e suas necessidades individuais.

A seleção do protocolo de exercícios deve ser personalizada de acordo com uma série de fatores, entre eles: disfunção periférica ou central uni ou bilateral, apresenta tontura ou desequilíbrio, além dos sintomas associados. A otimização do tratamento também depende da integridade das informações visuais e proprioceptivas.

Baseado nisto, este trabalho tem o intuito de aplicar a avaliação neurofuncional e a escala de Berg, compreender o quadro clínico apresentado pelo paciente e desenvolver um plano de tratamento utilizando o Protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cooksey, visando diminuir a perda de equilíbrio e adequá-lo para realizar as atividades de vida diária.

MATERIAL E MÉTODO

Paciente O. A. R. do gênero masculino, 84 anos de idade, etnia branca, carpinteiro aposentado, procurou atendimento fisioterapêutico na Clínica Escola da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), devido a encaminhamento médico de seqüela de Acidente Vascular Encefálico (AVE) com comprometimento do equilíbrio.

A avaliação fisioterapêutica foi realizada por uma examinadora que constou de anamnese, exame físico, exame neurológico, avaliação funcional, psicomotora e do equilíbrio. Os Instrumentos utilizados para a avaliação foram a ficha de avaliação de acidente vascular encefálico da clínica escola da UNOESC e a Escala de Equilíbrio de Berg.

Na anamnese foram colhidos dados a respeito da história da doença atual (HDA), história da doença pregressa (HDP), histórico familiar, uso de medicamentos e queixa principal.

No exame físico foram avaliados tônus musculares, através da escala modificada de Ashworth, a força muscular, através da prova de força muscular, descrita por Kendall, também foram observados a presença de deformidades e contraturas.

No exame neurológico foram avaliadas a sensibilidades, lateralidade, profundidade, esquema e imagem corporal, orientação espacial e temporal, capacidade de comunicação, audição e visão e também coordenação.

A avaliação funcional foi obtida através da observação de como o paciente realiza trocas de postura e posições, realização das Atividades de Vida Diária (AVDs) e visualização da marcha deste.

O tratamento fisioterapêutica teve como objetivos principais o treino de equilíbrio com o Protocolo de exercícios de Cawthorne e Cooksey e treino de atividades de vida diária, visando melhora do equilíbrio e, consequentemente, da marcha.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Na anamnese o paciente relatou que teve um derrame cerebral enquanto dormia, durante a noite. Quando acordou e levantou da cama parecia estar com a visão embaçada e que ao passar pelas portas batia-se nas paredes. Levado para a emergência do hospital foi diagnosticado Acidente Vascular Encefálico de artéria posterior que lesou lobo occipital.

A tomografia computadorizada cranioencefálica mostrou evidente área de gliose na corticalidade do lobo occipital esquerda, seqüela de AVE no território de artéria cerebral posterior correspondente. Logo, uma lesão unilateral do lobo occipital. A obstrução arterial pode ser uni ou bilateral, sendo que na lesão unilateral o paciente esbarra em objetos que se encontram ao lado da visão periférica prejudicada (5) . Isso justifica o relato do paciente em se bater nas paredes quando passa pelas portas.

No exame físico, o paciente apresenta tronco assimétrico, sensibilidade e avaliação psicomotora normal. Tem alterações somente na coordenação e equilíbrio como também tem noção de profundidade alterada. Faz o uso de órtese (bengala) para auxiliar na marcha para manter o equilíbrio.

O equilíbrio foi avaliado pela Escala de Equilíbrio de Berg. Este instrumento é utilizado para avaliar o equilíbrio e o risco de queda em idosos e leva em conta o efeito do ambiente na função, porque a maior parte das quedas ocorre em situações corriqueiras do dia-a-dia, especialmente em situações onde as condições ambientais não são favoráveis (3). Esta escala avaliou as habilidades do paciente de sentar, ficar de pé, alcançar, girar em volta de si mesmo, olhar por cima de seus ombros, ficar em apoio unipodal e transpor alguns degraus (2,,3,4).

A pontuação total da avaliação do paciente antes da sessão foi 37. A pontuação total da Escala é de 56 e índice igual ou menor de 36 está associado a 100% de riscos de quedas (3). Após quatro sessões utilizando o Protocolo de Exercícios de Cawthrone e Cooksey, realizou-se nova avaliação do equilíbrio. A pontuação foi de 47, apresentando uma melhora na postura, na marcha e no equilíbrio estático.

A técnica de reabilitação vestibular proposta por Cooksey e Cawthorne tem como objetivo tratar os distúrbios vestibulares, baseados em mecanismos de habituação, substituição e adaptação, implementando novos arranjos nas informações sensoriais periféricas, permitindo novos padrões de estimulação vestibular necessários para realização das atividades de forma automática e precisa. O treinamento dessas funções torna mais eficiente as reações de equilíbrio. Diminuem os desequilíbrios posturais e, conseqüentemente, as quedas, já que utiliza movimentos cefálicos, cervicais e oculares, nas posturas sentadas, em apoio bipodal, unipodal e durante a deambulação, em superfícies instáveis, com diminuição da sensação proprioceptiva dos pés, dos olhos, além de posturas provocativas da vertigem e da tontura (6) .

A meta dos protocolos de reabilitação vestibular inclui a melhora do equilíbrio funcional e da mobilidade, da condição física geral e da aptidão total, realização do cuidado e deambulação independente, melhora das habilidades para execução das AVDs. Com o surgimento da terapia de reabilitação vestibular passou-se a diminuir essas incapacidades funcionais e suas consequências (6,10,11) .

A progressão na pontuação na escala de equilíbrio mostra que através da melhora do equilíbrio traz condições básicas à manutenção da independência física (7). O paciente relatou que após as sessões, nas quais foram utilizado o protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cooksey, sentiu-se bem mais equilibrado, não sentiu tonturas e as dores de cabeça diminuíram. Sente-se mais disposto e mais seguro de realizar suas tarefas.

A aplicação da Escala de Equilíbrio de Berg objetivou avaliar o quanto o equilíbrio afeta as funções e atividades de vida diária do paciente. Com o emprego do Protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cooksey, melhoras nos desequilíbrios e nas atividades funcionais são notórias.

Com este estudo, mais o relato do paciente concluiu que o protocolo de exercícios é benéfico, tanto para reabilitação do equilíbrio como para todas as atividades funcionais. Verificou-se também que um número maior de sessões pode com este mesmo protocolo pode auxiliar ainda mais as AVDs.

REFERÊNCIAS

1 - ENDERLE, Maria S. Aborgadem Fisioterapêutica na Reabilitação Vestibular. Monografias do Curso de Fisioterapia – UNIOESTE. Cascaval, PR: 2004 n. 01-2004 ISSN 1678-8265

2 - SOARES, Elizabeth V. Reabilitação vestibular em idosos com desequilíbriospara marcha. PERSPECTIVAS, Campos dos Goytacazes, v.6, n.9, p. 88-100, jan/junho 2001

3 - MUNIZ, José W.C. Et. al. Reabilitação Vestibular: Um Enfoque Fisioterapêutico.

4 - GANANÇA, Fernando F. Tratamento da vertigem e de outras tonturas. São Paulo: Lemos Editorial, 2002.

5 - JONES, H. Royen Jr. Neurologia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2006.

6 - MUNIZ, José W.C. Et. al. Reabilitação Vestibular: Um Enfoque Fisioterapêutico.

7 – PEREIRA, João S.; RIBEIRO, Angela S.B. Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey. Rev Bras Otorrinolaringol. V.71, n.1, 38-46, jan./fev. 2005

8 - GANANÇA,Fernando F. ET.al. Fatores associados ao equilíbrio funcional em idosos com disfunção vestibular crônica. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(5):683-90.

9 - ROWLAND, Lewis P. Merritt Tratado de Neurologia. 9ª Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, RJ: 1997.

10 – SOUZA, Décio G. Orientações para o paciente com tontura. In: DGS Otorrinolaringologia. 2009. ( http://www.dgsotorrinolaringologia.med.br/tontura.htm )

11 - CHAVES,M.L.F.Acidente Vascular Encefálico: conceituação e fatores de risco. Rev Bras Hipertens 4: 372-82, 2000

Comentários