Ética no Final da Vida - Enfermagem

Ética no Final da Vida - Enfermagem

Carla Souza Arruda Pereira

Elizabeth Oliveira Faria

Idalina da Silva

Marcelle M. Bianco

Priscila M. Sides

Vivian Furlan de Camargo

O fim da vida

São Paulo

2009

UNIP

Universidade Paulista

O fim da vida

Trabalho apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Paulista (UNIP) como requisito parcial para a obtenção de nota parcial.

Professora: Sônia Regina Godinho de Lara.

São Paulo

2009

Sumário

  1. INTRODUÇÃO..........................................................................................4

  2. O FIM DA VIDA....................................................................................6

3. ASPECTOS ÉTICOS RELACIONADOS COM O FINAL DA VIDA...........................................................................................................................7

4. LEGISLAÇÃO REFERENTE AO FIM DA VIDA...............................10

5 CONCLUSÃO............................................................................................12

6 ANEXO......................................................................................................13

7 REFERÊNCIAS........................................................................................15

1. INTRODUÇÃO

A saúde humana obteve evidentes benefícios com o avanço tecnológico, permitindo alguns fatos notáveis, como o aumento do tempo médio de vida, a prevenção e erradicação de uma série de males, e a reversibilidade de expectativas na evolução de um grande número de doenças. Nas unidades de terapia intensiva (UTI) existe entre seus usuários um grupo especial de pacientes que se caracteriza por utilizar uma infinidade de recursos tecnológicos e, mesmo assim, apresenta resultados persistentemente desanimadores. Cada vez mais, são avaliados com maior rigor os benefícios que tais pacientes obtêm em troca de tanto sofrimento e investimento.

Do ponto de vista ético, pretende-se evitar que esta tecnologia venha a se transformar em instrumento que prolongue o sofrimento e retarde, a qualquer custo, o inevitável processo de morte, submetendo o paciente a uma agonia por métodos artificiais.

A morte é um fato biológico, além disso, tem aspectos sociais, culturais, históricos, religiosos, legais, psicológicos, de desenvolvimento, médicos e éticos, e muitas vezes, eles estão intimamente relacionados aos costumes e as atitudes em torno da morte que são moldados pelo tempo e pelo lugar em que as pessoas vivem.

Embora a morte seja inesquecível, seu momento de ocorrência pode, ate certo ponto, estar sobre controle humano. O que levantam questões sobre se ou quando o suporte à vida deve ser mantido ou retirado e o julgamento de quem deve prevalecer; se do médico, do paciente ou da família.

O objetivo da assistência de enfermagem é à preservação da vida, o alívio do sofrimento e a restauração da saúde. Durante a fase terminal, o paciente e sua família esgotam todas as suas perspectivas de regressão da doença. Neste momento, o enfermeiro, paciente e família passam por modificações psicológicas, denominadas de fases da morte: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação. A enfermagem, que está direcionada à preservação da vida, também busca o alívio do sofrimento das pessoas nestas situações, buscando dar todo conforto ao paciente e proporcionando consolo aos seus familiares.

Esta assistência prestada deve estar de acordo com a Lei do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem estabelecida na resolução do COREN de 2007 (anexo A). A ética refere-se aos padrões de conduta moral, significa saber o que é certo e o que é errado, e como agir para chegar ao equilíbrio. Portanto, a assistência ao paciente deve ser humanizada, respeitando este ser como um todo.

2. O FIM DA VIDA

A história natural de muitas doenças, a agressividade da vida moderna, em especial a do tráfego motorizado, sobre as pessoas, e o envelhecimento aproximam os seres humanos do período final da sua vida biológica. Também se refere, para tal, nas sociedades modernas, alguma perda ou desvalorização do sentido da vida quando esta não é agradável para a pessoa.

Existe um determinado momento na evolução de uma doença que, mesmo que se disponha de todos os recursos, o paciente não é mais salvável, ou seja, está em processo de morte inevitável. Este conceito não abrange apenas a potencialidade de cura ou reversibilidade de uma função orgânica atingida, mesmo tratando-se de órgão nobre. Refere-se àquele momento em que as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer. A terapêutica, neste caso, torna-se fútil ou pressupõe sofrimento. E é nesse momento que a medicina de acompanhamento (também chamada de medicina paliativa) tem papel fundamental, para aliviar o sofrimento até a chegada da morte.

O objetivo primordial desta forma de cuidado, (paliativo) é o de conseguir para a pessoa doente, em fase de incurabilidade, o maior conforto e bem estar, tanto físico como psíquico e afetivo. Os tratamentos a efetuar destinam-se a atuar sobre os sintomas que traduzem sofrimento e sobre situações agudas, curáveis por intervenções, médicas ou cirúrgicas, imediatas.

O paciente no final de sua vida, tratado com compreensão afetiva e respeito, no domicílio ou em ambiente hospitalar, é conduzido a uma morte digna. É uma situação comum com as pessoas de idade muito avançada, com apoio familiar ou de um equipamento social de boa qualidade, que não têm nenhuma doença tratável, mas apenas senilidade ou seqüelas irreversíveis de acidentes vasculares cerebrais ou cardíacos.

Já o paciente grave e hospitalizado, que entra em fase terminal assistida pela equipe de saúde, onde a mesma decide interromper tratamentos que se tornaram claramente ineficazes segundo o melhor juízo clínico. Mas utilizando todos os meios necessários para assegurar o conforto e bem-estar do doente, de modo que o processo de morte decorra com respeito pela dignidade da pessoa humana.

Entre eles:

  • O atendimento da pessoa em período final seja personalizado e constante, por parte da equipe de saúde;

  • Seja permitida a presença de familiares durante 24 horas, bem como de outras pessoas que o paciente terminal deseje ver, incluindo ministros religiosos;

  • Seja facilitada a “alta”, na fase final, se o doente ou a família o desejar.

Cumpridos estes requisitos, a morte em ambiente hospitalar (ou já fora dele) pode ocorrer com respeito pela dignidade humana.

3. ASPECTOS ÉTICOS RELACIONADOS COM O FINAL DA VIDA

A aplicação dos princípios éticos - beneficência, não maleficência, autonomia e justiça - deve ser realizada em uma seqüência de prioridades. Os princípios da beneficência e não maleficência são prioritários sobre a autonomia e a justiça. De uma forma objetiva e simples, poderíamos dizer que na fase salvável deve prevalecer à beneficência sobre a não-maleficência. Neste período, justifica-se a aplicação de medidas salvadoras (diálise, amputações, ventilação mecânica, transplantes, etc), mesmo que tragam consigo algum grau de sofrimento.

Porém no momento em que o paciente é considerado em fase de morte inevitável, nas condutas posteriormente assumidas prevalece o princípio da não-maleficência. A atuação da equipe deve visar ao conforto do paciente e ao alívio do seu sofrimento, não devendo por isso capitular diante de possíveis sentimentos de incapacidade, incompetência ou omissão. Nesse momento, a equipe tem obrigação ética e moral de manter o suporte emocional e todas as medidas que visem a não-maleficência, questionando todas aquelas que possam ferir tal objetivo (tratamento fútil ou causador de sofrimento).

O princípio da autonomia está secundariamente situado em relação à beneficência e a não-maleficência, ou seja, o principio da autonomia não pode ser utilizada acima dos princípios da beneficência e não-maleficência. Os pacientes no final da vida apresentam algumas peculiaridades em relação à aplicação da autonomia, estudos mostram que apenas uma pequena porcentagem desses pacientes, devido ao grave comprometimento de sua doença, apresenta condições adequadas para realizar a opção.

Naqueles intelectualmente incompetentes, e no caso das crianças, o princípio da autonomia deve ser exercido pela família ou responsável legal. Tanto os familiares como os responsáveis devem ter por objetivo defender os melhores interesses do paciente (beneficência), evitar submetê-lo a intervenções cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício eventualmente conseguido, ou que determinem desrespeito à sua dignidade (não-maleficência). Em relação à criança, é importante ressaltar que seus interesses merecem proteção independente do seu reconhecimento pelos pais, pois estes não têm o direito de forçar seus filhos a receber tratamentos nocivos ou desproporcionalmente penosos, mesmo que por motivos religiosos. Conseqüentemente, a equipe deve intervir ou se negar a adotar condutas específicas quando as decisões dos pais forem contrárias aos melhores interesses da criança.

O princípio da justiça deve ser levado em conta na decisão final, embora também não deva prevalecer sobre os princípios da beneficência, da não-maleficência e da autonomia. Assim, se é consenso que um paciente, mesmo em estado crítico, seja beneficiado com um determinado tipo de medicação, a despeito de que o produto esteja escasso no hospital, se preserva os princípios da beneficência e da autonomia sobre os da justiça. Por outro lado, o mau uso dos princípios de beneficência, não-maleficência e autonomia pode levar a uma aplicação incorreta do princípio da justiça. Ou seja, se o paciente encontra-se na fase de morte inevitável e são oferecidos cuidados desproporcionais, estaremos, com esta atitude, utilizando recursos (leito de UTI, medicamentos, etc) que poderiam ser aplicados em outros pacientes

A terminologia sobre as condutas empregadas ou negadas ao paciente terminal é ampla e polêmica, incluindo mais comumente: não-adoção ou retirada de medidas de suporte de vida, ordem de não reanimar, interrupção de tratamento fútil, distanásia, eutanásia, ortotanásia e mistanásia.

  • Não-adoção ou retirada de medidas de suporte de vida: é a suspensão de todo e qualquer tratamento de preservação da vida do paciente que, por não trazer mais benefício para o mesmo, pode aumentar o seu sofrimento. A suspensão é condicionada à aceitação ou consentimento do próprio paciente ou sua família. Esta conceituação de atitudes hierarquiza os princípios éticos da não-meleficência, beneficência e autonomia;

  • Ordem de não reanimar somente por ocasião de uma parada cardiorrespiratória: significa que a reanimação cardiorrespiratória não esta indicada em algumas situações, como em casos de doença terminal irreversível, por exemplo, já que tal atitude poderia conflitar com os desejos do próprio paciente ou poderia não atender aos seus melhores interesses. Considera-se atitude compatível com alguns valores éticos: não prolongar desnecessariamente a morte, evitar tratamento fútil, e distribuir recursos médicos a outros pacientes que deles pudessem se beneficiar;

  • Interrupção de tratamento fútil: inclui a suspensão de intervenções terapêuticas, que se tornam fútil quando a sua adoção apenas prolongará a morte, não sendo efetivo para melhorar ou corrigir as condições que ameaçam a vida do paciente;

  • Distanásia - morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento- embora pouco usado em nosso meio, é um termo que pode ser empregado como sinônimo de tratamento fútil. Trata-se de atitude médica que, visando salvar a vida de paciente terminal, submete-o a grande sofrimento ou tortura, possivelmente pela insegurança ou mesmo pela onipotência do profissional;

  • Eutanásia - morte serena, sem sofrimento, oposto de distanásia- Prática pela qual se busca abreviar, sem dor ou sofrimento, a vida de um doente reconhecidamente incurável. Considerada na maior parte dos países uma conduta não aceita do ponto de vista ético, moral e legal, por existir a possibilidade de erro. Distinguem-se duas modalidades de eutanásia (ativa e passiva), em função do tipo de atitude tomada: Ativa que seria provocar a morte rápida, através de uma ação deliberada, como, por exemplo, uma injeção intravenosa de potássio; e a passiva, que seria deixar morrer através da suspensão de uma medida vital, e que levaria o paciente ao óbito em um espaço de tempo variável;

  • Ortotanásia - Uma das recomendações dos consensos sugere que, uma vez tomada a decisão de suspensão de suporte de vida em paciente terminal, a atenção da equipe deve ser dirigida no sentido de aliviar-lhe o sofrimento e o da sua família, bem como assegurar-lhe uma morte mais digna. A equipe tem a obrigação de continuar com os cuidados de higiene e conforto, e com o tratamento para a dor e o sofrimento. Para tanto, analgésicos e ansiolíticos podem ser usados, ainda que, como para-efeito, possam determinar depressão da função cárdio-respiratória e, indiretamente, apressar a morte do paciente;

  • Mistanásia – refere ao quadro das pessoas que morrem pela falta de acesso a saúde, alimentação, água, evidenciando-se casos de pobreza extrema, onde há a ausência total da medicina. Também conhecida como “eutanásia social”, pode ser caracterizada pela má prática da medicina, pelo erro medico, pela falta de acesso de tratamentos, enfim, por varias situações que as pessoas, principalmente de baixa renda e que não possuem plano de saúde, enfrentam diariamente em hospitais e postos de saúde públicos.

Uma vez tomada à decisão de suspensão de suporte de vida em paciente terminal, a atenção da equipe deve ser dirigida no sentido de aliviar-lhe o sofrimento e o da sua família, bem como assegurar-lhe uma morte mais digna. A equipe tem a obrigação de continuar com os cuidados de higiene e conforto, e com o tratamento para a dor e o sofrimento. Para tanto, analgésicos e ansiolíticos podem ser usados, ainda que, como para-efeito, possa determinar depressão da função cardiorrespiratória e, indiretamente, apressar a morte do paciente.

É eticamente inaceitável, à luz dos princípios já citados, que o doente terminal hospitalizado seja isolado e abandonado até que ocorra a morte na mais completa solidão.

4. Legislação referente ao fim da vida

No Brasil há uma omissão legal do fenômeno eutanasico ou de qualquer fenômeno que tenha como conseqüência a morte, mesmo que esta seja a vontade do enfermo. No entanto, o Conselho Federal de Medicina publicou no dia 28 de novembro de 2006 a resolução nº 1805, que permitiu a ortotanásia. Ou seja, a possibilidade de médicos suspenderem tratamentos e procedimentos que prolonguem a vida de pacientes terminais sem chances de cura, desde a família ou o próprio paciente concorde com a decisão, que deve constar no prontuário médico. O fundamento utilizado para tal resolução foi o de que não há interferência na vida das pessoas e sim respeito à própria natureza humana. Quando a medicina falha ou é insuficiente ela deve aceitar seus limites e continuar sendo solidaria e auxiliando o paciente da melhor maneira possível para que ele viva os últimos dias com dignidade, respeito e alivio.

A legislação prevê qualquer ação que leve ao paciente precocemente a morte como crime, sendo que, esta norma ética sob o aspecto jurídico não atua como lei impositiva.

O Estado de São Paulo é o único que possui em sua legislação, uma Lei que dispõe sobre os direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde no Estado e dá outras providencias, em vigor sob o nº 10.241, desde 17 de março de 1999. A Lei, sancionada pelo governador Mário Covas, originou-se do projeto de Lei nº 546/97, do deputado estadual Roberto Gouvêa (PT). Ela procura evitar a desumanização crescente das instituições de saúde, que tornam a pessoa mais um objeto passivo de cuidados do que um ser humano portador de doença. Prevê, no inciso XXIII do artigo segundo, o direito ao paciente terminal ou ao seu representante legal de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários que visam prolongar a vida, sendo que o inciso XXIV refere-se à escolha do lugar para se despedir da vida.

No que concerne ao direito à morte, os estudos atuais apontam para varias formas, mas que podem ser brevemente definidas através de vários termos, tais como eutanásia, mais conhecida e discutida, distanásia, ortotanásia e mistanásia. No direito brasileiro, nenhum desses termos, e principalmente o mais comum deles, a eutanásia, recebeu qualquer prenuncio sequer legal de impunibilidade.

5. CONCLUSÃO

A morte é direito necessário e possui caráter transdisciplinar, pois envolve direito, bioética, medicina, psicologia, filosofia, sociologia, dentre outras que, juntas, poderão assumir o caráter de complexidade da mesma, apresentando respostas satisfatórias a uma sociedade cada vez mais exigente.

A área da saúde apresenta muitas alternativas de tratamentos para muitas doenças, porém para a morte ainda não a cura, devendo esta ser aceita como algo inevitável e necessário a vida, por ser o fim de um ciclo que, se não se encerrasse, causaria maiores danos e catástrofes irreparáveis à humanidade.

Mas, apesar de tudo a equipe de enfermagem deve acolher e prestar assistência ao paciente e sua família. Para isso a equipe precisa estar preparada oferecendo total apoio aos famíliares no processo de luto, respeitando sempre seus costumes e crenças religiosas.

6. ANEXOS

Anexo A

Código de Ética dos Profissionais de enfermagem

Capitulo I

Das relações profissionais

Direitos

Art. 1° - Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressuposto e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.

Proibições

Art. 9° - Participar e/ou ser conivente com crime, contravenção penal ou qualquer outro ato, que infrinja postulados éticos e legais.

Seção 1

Das relações com a pessoa, família e coletividade.

Responsabilidade e deveres

Art. 17 – Prestar adequados informações à pessoa, família e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrências acerca da Assistência de Enfermagem.

Art. 18 – Respeitar, reconhecer e realizar ações que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal, de tomar decisões sobre sua saúde, tratamento, conforto e bem estar.

Art. 19 – Respeitar o pudor a privacidade e a intimidade do ser humano, em todo seu ciclo vital, inclusive nas situações de morte e pos morte.

Proibições

Art. 26 – Negar Assistência de Enfermagem em qualquer situação que se caracterize como urgência ou emergência.

Art. 29 – Promover a eutanásia ou participar em prática destinada a antecipar a morte do paciente.

Seção III

Das relações com as organizações da categoria

Proibições

Art. 56 – Executar e determinar a execução de atos contrários ao Código de Ética e de demais normas que regulam a exercício da enfermagem.

Capítulo V

Das infrações e penalidade

Art. 113 – Considera-se Infração Ética a ação, comissão ou conivência que implique em desobediência e/ou inobservância ás disposições do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.

Art. 121 – As infrações serão consideradas leves, graves ou gravíssimas, segundo a natureza do ato a circunstancia de cada caso.

§ 3° - São consideradas infrações gravíssimas as que provoquem morte, deformidade permanente, perda ou inutilização de membro, sentido, função ou ainda, dano moral irremediável em qualquer pessoa.

Capitulo VI

Da aplicação das penalidades

Art. 124 – As penalidades previstas neste Código somente poderão se aplicadas, cumulativamente, quando houver infração a mais de um artigo

7. REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6023: informação e documentação – referências – elaboração. Rio de Janeiro, 2002.

BERNARDES, Ana Paula Fugazza; GASDA, Vera Lúcia Podewils; PEZENTI, Daiana; PINHEIRO, Shirla Regina. A ética da enfermagem frente à assistência aos pacientes terminais. Vale do Itajaí – SC.

CARVALHO, Paulo R; PIVA, Antonacci Jefferson Pedro. Considerações Éticas nos Cuidados Médicos do Paciente Terminal. Porto Alegre-RS.

CHAVES, Adriano Aparecido Bezerra. Percepção de enfermeiros sobre dilemas éticos relacionados a pacientes terminais em unidades de terapia intensiva [dissertação]. São Paulo – SP: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2006.

COREN – Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Principais legislações para o exercício da enfermagem. São Paulo – SP; 2007.

CONSELHO NACIONAL DE ÉTICA PARA AS CIÊNCIAS DA VIDA. Parecer sobre aspectos éticos dos cuidados de saúde relacionados com o final da vida (11/cnecv/95). Lisboa – Portugal; 2004.

PAPALIA, Diane E. Desenvolvimento humano/ Sally wendkoss olds e Ruth duskin Feldman. Trad. Daniel Bueno. 8ª Ed. Porto Alegre: Artmed 2006.

SILVA, Franklin Leopoldo e. Direitos e Deveres do Paciente Terminal. Universidade de São Paulo, São Paulo – SP.

WEBERICH, Juliana. Aspectos Sociojuridicos sobre a dignidade humana no processo de morte [Dissertação - Mestrado]. São Leopoldo: Universidade do Vale do rio dos Sinos; 2007.

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