Exame físico em enfermagem

Exame físico em enfermagem

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EXAME FÍSICO ESPECÍFICO

Compreende o exame dos diferentes sistemas e aparelhos: cabeça e couro cabeludo, face, pescoço, tórax, mamas, sistemas respiratório, cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário, neuromuscular, além de dados de interesse para a enfermagem.

  1. EXAME DA CABEÇA (inspeção).

    • Tamanho do crânio: normocefalia, arredondada e simétrica (alteração: macrocefalia, microcefalia).

    • Forma do crânio: mesocéfalo, dolicéfalo, braquicéfalo (alteração: fronte “olímpica”).

    • Posição e movimento: desvio (torcicolo – inclinação lateral) e alteração do movimento (tiques, paralisia).

    1. Superfície e couro cabeludo (inspeção e palpação).

  • Saliências (tumores, hematomas), depressões (afundamentos), cicatrizes, lesões e pontos dolorosos.

  • Higiene do couro cabeludo e cabelos (presença de caspas, piolhos e lêndeas).

  • Cabelos (implantação, distribuição, quantidade, cor textura, brilho e queda).

Observar alterações como: hirsutismo (aumento anormal da pilificação em todo o corpo), hipertricose, alopecia e calvície.

    1. Face.

  • Fácies: decorrentes de características raciais, componentes psicológicos ou alterações organometabólicas. Tipos: normal ou atípica, típica ou patológica (renal, mongolóide, hipertireoidismo, acromegálica).

  • Expressão fisionômica ou mímica estado de humor (tristeza, desânimo, dor, alegria).

  • Simétrica ou normal, assimétrica (tumefações ou depressão unilateral, paralisias).

  • Pele: alterações da cor, cicatrizes, lesões cutâneas (acne, mancha, cloasma).

1.3 Olhos (inspeção e palpação)

  • Aspecto: simétricos, límpidos e brilhantes; pálpebras com oclusão completa; conjuntiva palpebral rósea e bulbar transparente; esclerótica branca e limpa; pupilas isocóricas, redondas e reativas à luz.

  • Alterações: exoftalmias, enoftalmia (afundamento do globo ocular dentro da órbita, causado por desnutrição e desidratação), desvios (estrabismo), movimentos involuntários (nistagmo), ptose (queda) palpebral; ectopia, entropia, midriase (dilatação excessiva da pupila, característica da morte), miose, anisiocoria (pupilas desiguais).

  • Acuidade visual: redução ou perda da visão (uni ou bilateral), correção parcial ou total com lentes de contato ou óculos.

  • Observar sintomas gerais: dor ocular e cefaléia, sensações de corpo estranho, queimação ou ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, hiperemia, secreções, edema palpebral, blefarite (inflamação aguda ou crônica da borda da palpebral), alteração na cor da esclerótica e da conjuntiva, diplopia (visão dupla), fotofobia e escotomas (mancha escura móvel que encobre parte do campo visual).

1.4. Ouvidos (inspeção).

  • Posição, tamanho e simetria das orehas.

  • Acuidade auditiva; perda parcial ou total (uni ou bilateral), uso de aparelho auditivo.

  • Observar sintomas gerais: dor, prurido, zumbido, secreções, edema, hiperemia, sangramento, lesões.

1.5. Nariz e cavidades paranasais (inspeção e palpação).

  • Simetria, coloração da mucosa, deformidades, desvio de septo.

  • Observar sintomas gerais; dor, espirros, obstrução nasal (uni ou bilateral), secreção epistaxe, edema, inflamação lesões pólipos, alteração no olfato (hipo/hiperostomia, anastomia (ausência de olfato), cacosmia).

  • Palpação dos seios paranasais nas áreas frontal e maxilar da face.

1.6. Boca e garganta (inspeção e palpação).

  • Lábios: cor, textura, hidratação e contorno;

  • Mucosa oral: cor, umidade, integridade.

  • Gengivas e língua: cor, textura, tamanho e posição.

  • Dentes: coloração, número e estado dos dentes, alinhamento da arcada dentária, uso de prótese.

  • Garganta: tamanho das amigdalas, presença de exudato ou secreções e nódulos.

  • Observar sintomas gerais: mucosas descoradas hipercoradas, cianóticas ou ictéricas; dor e desconforto oral (odontalgia, glossalgia, disfagia, trismo, dor de garganta), lesões (úlceras, escoriações, cistos, placa branca), estomatite, edema, hiperemia, sangramento gengival, gengivite, descamação, diminuição ou falta de salivação, língua saburrosa, halitose e cáries.

1.7. Pescoço (inspeção, palpação e ausculta).

  • Forma e voluma: cilíndrica de contorno regular variando conforme biótipo.

  • Posição: mediana, rigidez (torcicolo), ou flacidez muscular.

  • Mobilidade: ativa e passiva (flexão, extensão, rotação e lateralidade); alterações: rigidez, flacidez.

  • Ingurgitamento das jugulares: turgência e batimentos arteriais e venosos.

  • Pele: coloração, sinais flogosisticos (edema, calor, rubor e dor).

  • Glândulas salivares e gânglios linfáticos (occipitais, auriculares posteriores, paratidianos, submentonianos, submaxilares, cervicais superficiais e profundos) – localização, tamanho/volume, consistência, mobilidade, sensibilidade.

  • Traquéia: posição, forma e desvio da linha média.

  • Tireóide: volume (normal ou aumentado), consistência (normal, firme, endurecida, pétrea), mobilidade (normal ou imóvel), superfície (lisa, nodular, irregular), sensibilidade (dolorosa ou indolor), temperatura da pele (normal ou quente).

  1. EXAME DO TÓRAX

  • Inspeção estática: estudo do arcabouço torácico (pontos, linhas e regiões anatômicas, forma do tórax).

  • Inspeção dinâmica: estudo dos movimentos torácicos

- Forma do tórax: atípica ou normal, típico ou patológico (enfizematoso (ou tonel)), em quilha (ou peito de pombo), pectus excavatum (ou sapateiro), chato, em sino, escoliótico (ou cifoescoliótico).

- Deformações da caixa torácica: abaulamentos e retrações.

- Alterações da pele: coloração, manchas, cicatrizes e lesões.

2.1. Exame das mamas.

  • Época: 1ª semana após a menstruação, e na menopausa no início de cada mês.

  • Posições: ortostática (paciente em pé) 1. braços laterais ao corpo, 2. braços acima da cabeça, decúbito dorsal (paciente deitada) braços sobre a cabeça.

  • Inspeção: estática e dinâmica; observar volume (simetria/assimetria), diminuição, aumento, formato, pele (cicatrizes, sinais de inflamação), mamilos e auréolas (desvios, retração, inversão, ulceração) secreção mamaria (espontânea ou induzida).

  • Palpação: sentido horário no quadrante superior – mamas – região supra-clavicular e axilar, observar a presença de massas, nódulos (local, tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade).

2.2. Sistema cardiovascular.

  • Inspeção: observar área precordial (protuberância, retrações, ictus), varizes e edema dos mmii.

  • Palpação: análise do ictus cordis (4° e 5° EIE de 6 a 10 cm da linha medioesternal), presença de pulsos periféricos (freqüência, ritmo, amplitude, tensão), perfusão periférica.

  • Ausculta: a) ritmo normal – regular em dois tempos (1ª bulha = fechamento das válvulas mitral e tricúspide = TUM; 2ª bulha = fechamento das válvulas aórtica e pulmonar = TA).

b) anormal: irregular (ritmo de galope, extrasístole)

c) Focos de ausculta cardíaca:

- Foco aórtico (FA) 2ª EID (linha paraesternal direita)

- Foco pulmonar (FP) 2ª EIE (linha paresternal esquerda)

- Foco tricúspide (FT) na base do apêndice xifóide

- Foco mitral (FM) região do ictus cordis (VE).

2.3. Sistema respiratório.

  • Inspeção: - estática (forma e tipo de tórax);

- dinâmica: movimentos respiratórios (freqüência, tipo e ritmo respiratório);

- pesquisar tosse (cheia com ou sem expectoração, seca), dor e retrações ao respirar.

  • Palpação: - análise da expansibilidade torácica (teste com as mãos – escansão simétrica ou assimétrica) - pesquisar frêmito toraco-vocal (FTV) (teste com as mãos – vibrações)

- pesquisar sensibilidade dolorosa, contraturas, edema.

  • Ausculta: - sons normais (respiração brônquica, broncovesicular e murmúrios vesiculares).

- sons anormais (ruídos adventícios – roncos e sibilos, creptações estertoras).

  • Biótipo: Tipo morfológico (brevilínio, mediolóneo, longilíeo) espressão manual e frêmito vocal.

  • Altura: medidas antropométricas – medida planta-vértice, levando-se em conta a idade, o sexo e a estrutura somática. Importante na classificação do desenvolvimento físico do indivíduo (normal, nanismo, gigantismo).

  • Peso: Regra simples de Broca – Peso ideal (PI) corresponde ao n° de cm que excede de um metro de altura e se expressa em Kg. Ex.: Homem de 1, 70m = PI de 70 Kg. Para o sexo feminino, subtrai-se 5% do valor encontrado. Ex.: mulher de 1,60m = PI de 57 Kg. Peso máximo normal= PI + 10% peso mínimo normal= PI – 10%.

Variações de peso: magreza, obesidade, caquexia. Pode ser constitucional ou patológica.

Cálculo do índice de massa corporal (IMC) – peso corporal (PC)

Altura2

- IMC < 20 – peso abaixo do normal

- IMC entre 20 e 25 – peso ideal

- IMC entre 25 30 – excesso de peso (com cintura até 89 cm, sem abundância de gordura abdominal) excesso de peso (com cintura igual ou maior que 90 cm, acúmulo de gordura abdominal, chance de problemas como diabetes, hipertensão).

- IMC entre 30 e 35 – obesidade leve

- IMC entre 35 e 40 – obesidade moderada

- IMC maior que 40 – obesidade mórbida

2.4. Pele.

  • Coloração: decorrente da concentração de pigmentos na camaa basal da epiderme: leucodermo, melanodermo; alterações: albinismo, icterícia, bronzeamento, carotenodermia, tatuagens.

  • Temperatura: normal, elevada (hipertermia generalizada ou segmentar) ou diminuída (hipotermia).

  • Umidade: o paciente hidratado apresenta pele úmida e turgor conservado. Observar alteraçõescomo: pele úmida e pegajosa, seca, oleosa, hiperidrose, anidrose, hiporidrose.

  • Turgor: avaliar a hidratatação tecidual que pode estar: normal, aumentada, diminuída.

  • Elasticidade: norma, aumentada, diminuída.

  • Textura: normal, pele lisa ou fina, áspera, enrugada.

  • Mobilidade: normal, aumentada, diminuída.

  • Lesões elementares: descrição do tipo, localização, tamanho e profundidade das lesões, presença de secreções, sinais e sintomas, presença de curativos, etc.

2.5. Estado nutricional/hidratação:

Observar mudança recente de peso (obeso, emagrecido, caquético), ingestão atual (apetite, restrições, dietas), problemas alimentares (dificuldade para engolir, mastigar), alteração da umidade e turgor da pele, alteração da umidade das mucosas, especialmente nas situações em que as perdas extras (pó vômitos, diarréia, etc.) se sobrepõem à oferta de líquidos.

2.6. Estado emocional:

Verificação do estado emocional/afetivo (ansioso, agressivo, angustiado, deprimido, alegre, choroso, triste, apático).

  1. ABDOME

I. Abordagem geral

  • Certifique-se que o paciente está com a bexiga vazia;

  • O paciente deve estar deitado confortavelmente, com os braços ao longo do corpo. Na maioria das vezes, uma inclinação dos joelhos ajudará a relaxar os músculos abdominais e facilitará a palpação.

  • Exponha completamente o abdome. Verifique se suas mãos, assim como o diafragma do estetoscópio, estão mornos.

  • O abdome é delimitado externamente pelo apêndice xifóide e rebordo costal, que constituem o limite superior, e a sínfise pubiana o limite inferior. E internamente é constituído pelos músculos abdominais, asas ilíacas, estreito superior e coluna lombar.

  • Seja metódico na visualização dos órgãos subjacentes à medida que inspeciona ausculta, percute e palpa cada quadrante ou região do abdome, que é dividido imaginariamente por duas linhas: uma vertical, que vai do apêndice xifóide a sínfise pubiana, e uma horizontal, que passa pela cicatriz umbilical, dividindo o abdome em quadrantes: quadrante superior direito e esquerdo e inferior direito e esquerdo. Ou podendo ser em regiões: hipocôndrio direito e esquerdo, flanco direito e esquerdo, fossa ilíaca direita e esquerda, e ainda o hepigástrio, mesogástrio e hipogástrio. A partir de duas linhas curvas que acompanham o rebordo costal, passando pelo apêndice xifóide, até as linhas axilares médias; duas linhas biliacas que une as espinha ilíacas antero-superiores horizontalmente. Divididas por duas linhas verticais médio claviculares direita e esquerda.

II. Inspeção

  • Quanto à forma, observe o contorno gera do abdome (plano, protuberante, escafóide ou côncavo; volume, densidade, distensão, retração, ascite, gravidez) abaulamento localizado (visceromegalias, tumores, hérnias), pele e fâneros (cicatrizes, manchas, estrias, circulação colateral, distribuição de pêlos).

  • Observar sintomas gerais; dor (tipo, intensidade, duração, localização, irradiação), eliminações fecais (normal, endurecida, diarréica, melena, presença de muco, sangue, parasitas, flatulências), apetie (percentual de alimentação), anorexia, hiporexia, polifagia, náuseas, vômitos, hematêmese, ulcerações, fissuras ou varizes anais e proeminências localizadas. Observe também a simetria, a peristalse visível e as pulsações aórticas.

  • Observe a cicatriz umbilical quanto ao contorno ou hérnia, e a pele para erupções, estrias, cicatrizes, integridade e presença de circulação colateral.

III. Ausculta

  • É feita antes da percussão e da palpação, pos essas últimas podem alterar as características dos ruídos intestinais.

  • Observe a freqüência e o caráter dos ruídos intestinais (altura, duração).

  • Ausculte sobre a aorta e artérias renais (de cada lado do umbigo) para sopros, aneurisma da aorta abdominal, batimentos cardio-fetal.

IV. Percussão

  • A percussão fornece uma orientação geral quanto ao abdome, presença de massas, líquidos e gases.

  • Proceda metodicamente de quadrante em quadrante, observe o timpanismo e a maciez, investigue a presença de ascite (sinal de piparote).

  • No quadrante superior direito (QSD), na linha medioclavicular, percuta a borda do fígado.

      1. Comece num ponto de timpanismo na linha medioclavicular do QID e percuta para cima até o ponto de maciez (a borda hepática inferior); marque este ponto.

      2. Percuta para baixo desde o ponto de ressonância pulmonar acima do QSD até o ponto de maciez (a borda superior do fígado) e marque este ponto.

      3. Meça em centímetros a distancia entre as duas marcas na linha medioclavicular, representa espessura do fígado.

      4. O timpanismo da câmara de ar gástrica pode ser percutido no QSE sobre a borda antero-inferior da reborda costal.

      5. A localização do baço costuma ser difícil. Pode ser obscurecida pelo ar gástrico ou cólico.

      6. Faz-se a percussão renal para excluir a presença de inflamação, tumor e cálculo renal. No caso de dor registra-se Sinal de Giordano positivo.

V. Palpação profunda

  • Instrua o paciente para relaxar os músculos abdominais.

  • Use a superfície palmar dos dedos de uma das mãos e explore sistematicamente os quatro quadrantes (Poderá ser necessário usar uma mão sobre a outra para palpar o abdome de um indivíduo obeso ou de um paciente cujos músculos estão retesados).

  • Identifique qualquer massa e anote qualquer hipersensibilidade, observando a expressão facial d paciente enquanto apalpa.

  • Identifique aumento de vísceras, consistência e bordos.

A. Fígado

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