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fundamentos de enfermagem, Notas de estudo de Enfermagem

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Tipologia: Notas de estudo

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Baixe fundamentos de enfermagem e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Ministério da Saúde rofissionalização de E a fofa | a Cadernos do Aluno Laser SL DA ENFERMAGEM Brasília = DE o FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM P nfermagem rofissionalização de uxiliares deA E Cadernos do Aluno 3 SUMÁRIO 1 Apresentação pág. 7 2 Fundamentos da Enfermagem pág. 9 Parasitologia e Microbiologia Psicologia Aplicada Ética Profissional Estudos Regionais Nutrição e Dietética Higiene e Profilaxia Fundamentos de Enfermagem Saúde Coletiva Saúde do Adulto - Assistência Clínica Saúde do Adulto - Atendimento de Emergência Saúde do Adulto - Assistência Cirúrgica Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Disciplinas Inst rumentai s Disc iplinas Profissionalizantes Anatomia e Fisiologia Saúde Mental APRESENTAÇÃO MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE PROJETO DE PROFISSIONALIZAÇÃO DOS TRABALHADORES DA ÁREA DE ENFERMAGEM processo de construção de Sistema Único de Saúde (SUS) colocou a área de gestão de pessoal da saúde na ordem das prioridades para a configuração do sistema de saúde brasileiro. A formação e o desenvolvimento dos profissionais de saúde, a regulamentação do exercício profissional e a regulação e acompanhamento do mercado de trabalho nessa área passaram a exigir ações estratégicas e deliberadas dos órgãos de gestão do Sistema. A descentralização da gestão do SUS, o fortalecimento do controle social em saúde e a organização de práticas de saúde orientadas pela integralidade da atenção são tarefas que nos impõem esforço e dedicação. Lutamos por conquistar em nosso país o Sistema Único de Saúde, agora lutamos por implantá- lo efetivamente. Após a Constituição Federal de 1988, a União, os estados e os municípios passaram a ser parceiros de condução do SUS, sem relação hierárquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel próprio de formulação da política de saúde em seu âmbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenação dos processos de gestão e de formação. Necessitamos de desenhos organizacionais de atenção à saúde capazes de privilegiar, no cotidiano, as ações de promoção e prevenção, sem prejuízo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construção do SUS. Por isso, a importância de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalização e de educação permanente, bem como pelo aperfeiçoamento docente e renovação das políticas pedagógicas adotadas no ensino de profissionais de saúde. Visando superar o enfoque tradicional da educação profissional, baseado apenas na preparação do trabalhador para execução de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profissões técnicas da saúde o merecido lugar de destaque na qualidade da formação e desenvolvimento continuado, tornou-se necessário qualificar a formação pedagógica dos docentes O 11 P EAROF ÍNDICE 1 Apresentação 2 A contextualização da Enfermagem no processo do trabalho em saúde e a prevenção da infecção 2.1 Caracterizando a Enfermagem 2.2 O hospital, a assistência de enfermagem e a prevenção da infecção 2.2.1 Atendendo o paciente no hospital 2.2.2 Sistema de informação em saúde 2.2.3 Sistema de informação em Enfermagem 3 Fundamentando a assistência de Enfermagem na prevenção e controle da infecção 3.1 Fonte de infecção relacionada a artigos hospitalares 3.1.1 Classificação de artigos hospitalares 3.1.2 Processamento de artigos hospitalares 3.2 Fonte de infecção relacionada ao ambiente 3.2.1 Classificação das áreas hospitalares 3.2.2 Métodos e freqüência da limpeza, desinfecção e descontaminação 3.2.3 Principais desinfetantes hospitalares para superfícies 3.2.4 Unidade do paciente 3.2.5 Limpeza e preparo da unidade do paciente 3.3 Fonte de infecção relacionada à equipe de saúde 3.3.1 Lavando as mãos 3.3.2 Luvas esterilizadas e de procedimento 15 16 16 19 21 24 25 28 28 29 29 34 34 35 37 37 38 40 41 43 44 45 46 48 49 50 55 56 56 57 59 59 60 61 63 66 67 69 70 71 73 74 74 75 76 3.4 Fonte de infecção relacionada ao paciente 3.4.1 Higienizando a boca 3.4.2 Realizando o banho 3.4.3 Lavando os cabelos e o couro cabeludo 3.4.4 Cuidados com a alimentação e hidratação 3.4.5 Nutrição enteral 3.4.6 Medindo a altura e o peso no adulto 4 Atuação da equipe de Enfermagem na prevenção e controle das principais infecções hospitalares 4.1 Na infecção do trato urinário hospitalar 4.1.1 Instalando o cateter vesical 4.1.2 Coletando urina por jato médio 4.2 Na infecção do trato respiratório (pneumonia hospitalar) 4.2.1 Controlando a freqüência respiratória 4.2.2 Realizando a oxigenoterapia 4.3 Na infecção de sítio cirúrgico 4.3.1 Tipos de curativos 4.3.2 Realizando o curativo 4.4 Nas infecções relacionadas ao uso de cateteres intravasculares 4.5 Precauções-padrão e isolamento 4.5.1 Precauções-padrão 4.5.2 Precauções de contato 4.5.3 Precauções respiratórias 4.5.4 Precauções empíricas 5 Fundamentando a assistência de Enfermagem frente à identificação e tratamento das infecções 5.1 Implementando medidas para a identificação de infecções 15 P EAROFIdentificando a ação educativa Fundamentos de Enfermagem O 1- APRESENTAÇÃO 1- APRESE1. APRESENTAÇÃO s princípios, conceitos e técnicas enfocados no presen- te módulo são essenciais ao bom desenvolvimento das demais disciplinas profissionalizantes, representando uma introdução à prática da Enfermagem e um de seus alicerces. Seu conteúdo é majoritariamente composto por conhecimen- tos técnico-científicos que exigem prática em laboratório e no campo de estágio, ressaltando a importância da habilidade do “saber-fazer” em Enfermagem - ação que sempre e concomitantemente conjuga-se com a competência humana necessária para lidar com o ser humano, expressa através da comunicação, da ética e do respeito aos seus direi- tos e valores. A abordagem proposta neste trabalho, que articula os princí- pios da infecção hospitalar aos procedimentos básicos de enferma- gem, foi inspirada no programa desenvolvido pela Escola de Forma- ção Técnica em Saúde Enfermeira Izabel dos Santos, sita no Rio de Janeiro. Considerando-se que grande parte dos atos realizados em pacientes envolve risco potencial de infecção, é imprescindível que o auxiliar de enfermagem, já no início de sua formação, vá gradativamente incorporando os princípios de prevenção de infec- ção às técnicas de enfermagem. 16 Fundamentos de Enfermagem O capítulo inicial propicia uma visão panorâmica da Enferma- gem e da organização do sistema de saúde, convergindo, a seguir, para a caracterização do hospital. Nos capítulos posteriores, são abordados os princípios das técnicas de enfermagem, ordenadas de modo a facili- tar as associações com a prevenção e o controle da infecção hospitalar. Ressaltamos que os procedimentos descritos são orientações gerais que devem ser ajustadas de acordo com as necessidades dos pacientes e do âmbito no qual é exercido o cuidado de enfermagem. Embora haja uma inter-relação entre os capítulos sua forma de organização oferece certa flexibilidade para se trabalhar os conteúdos, sem necessariamente exigir que se siga, de modo rígido, a seqüência aqui estabelecida. 2- A CONTEXTUALIZAÇÃO DA ENFERMAGEM NO PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE E A PREVENÇÃO DA INFECÇÃO 2.1 Caracterizando a Enfermagem A Enfermagem - reconhecida por seu respectivo conselho pro- fissional - é uma profissão que possui um corpo de conhecimentos próprios, voltados para o atendimento do ser humano nas áreas de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com- posta pelo enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem. De acordo com os dados cadastrais do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN1), obtidos em outubro/2001, há no Brasil 92.961 enfermeiros, 111.983 técnicos e 469.259 auxiliares de enfer- magem. A Enfermagem realiza seu trabalho em um contexto mais amplo e coletivo de saúde, em parceria com outras categorias pro- fissionais representadas por áreas como Medicina, Serviço Social, Fisioterapia, Odontologia, Farmácia, Nutrição, etc. O atendimen- to integral à saúde pressupõe uma ação conjunta dessas diferentes categorias, pois, apesar do saber específico de cada uma, existe uma relação de interdependência e complementaridade. Nos últimos anos, a crença na qualidade de vida tem influen- ciado, por um lado, o comportamento das pessoas, levando a um maior envolvimento e responsabilidade em suas decisões ou esco- lhas; e por outro, gerado reflexões em esferas organizadas da socie- dade - como no setor saúde, cuja tônica da promoção da saúde tem 1 http://www.cofen.com.br, 25/12/2000. 17 P EAROF direcionado mudanças no modelo assistencial vigente no país. No cam- po do trabalho, essas repercussões evidenciam-se através das constantes buscas de iniciativas públicas e privadas no sentido de melhor atender às expectativas da população, criando ou transformando os serviços exis- tentes. No tocante à enfermagem, novas frentes de atuação são criadas à medida que essas transformações vão ocorrendo, como sua inserção no Programa Saúde da Família (PSF), do Ministério da Saúde; em progra- mas e serviços de atendimento domiciliar, em processo de expansão cada vez maior em nosso meio; e em programas de atenção a idosos e outros grupos específicos. Quanto às ações e tarefas afins efetivamente desenvolvidas nos serviços de saúde pelas categorias de Enfermagem no país, estudos realizados pela ABEn e pelo INAMPS2 as agrupam em cinco clas- ses, com as seguintes características: – Ações de natureza propedêutica e terapêutica complementares ao ato médico e de outros profissionais - as ações propedêuticas complementares referem-se às que apóiam o diagnóstico e o acompanhamento do agravo à saúde, incluindo procedimentos como a observação do estado do paciente, mensuração de altura e peso, coleta de amostras para exames laboratoriais e controle de sinais vitais e de líquidos. As ações terapêuticas complementa- res asseguram o tratamento prescrito, como, por exemplo, a ad- ministração de medicamentos e dietas enterais, aplicação de ca- lor e frio, instalação de cateter de oxigênio e sonda vesical ou nasogástrica; – Ações de natureza terapêutica ou propedêutica de enferma- gem - são aquelas cujo foco centra-se na organização da tota- lidade da atenção de enfermagem prestada à clientela. Por exemplo, ações de conforto e segurança, atividades educati- vas e de orientação; – Ações de natureza complementar de controle de risco - são aque- las desenvolvidas em conjunto com outros profissionais de saú- de, objetivando reduzir riscos de agravos ou complicações de saúde. Incluem as atividades relacionadas à vigilância epidemio- lógica e as de controle da infecção hospitalar e de doenças crôni- co-degenerativas; – Ações de natureza administrativa - nessa categoria incluem-se as ações de planejamento, gestão, controle, supervisão e avaliação da assistência de enfermagem; – Ações de natureza pedagógica – relacionam-se à formação e às atividades de desenvolvimento para a equipe de enferma- gem. 2 ABEn/INAMPS, 1987. 20 Fundamentos de Enfermagem disponibiliza atendimento integral à população, mediante ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde. As unidades básicas de saúde (integradas ou não ao Programa Saúde da Família) devem funcionar como porta de entrada para o sistema, reservando-se o atendimento hospitalar para os casos mais complexos - que, de fato, necessitam de tratamento em regime de internação. De maneira geral, o hospital secundário oferece alto grau de reso- lubilidade para grande parte dos casos, sendo poucos os que acabam necessitando de encaminhamento para um hospital terciário. O sistema de saúde vigente no Brasil agrega todos os serviços públicos das esferas federal, estadual e municipal e os serviços priva- dos, credenciados por contrato ou convênio. Na área hospitalar, 80% dos estabelecimentos que prestam serviços ao SUS são privados e recebem reembolso pelas ações realizadas, ao contrário da atenção ambulatorial, onde 75% da assistência provém de hospitais públi- cos4. Na reorganização do sistema de saúde proposto pelo SUS o hospital deixa de ser a porta de entrada do atendimento para se cons- tituir em unidade de referência dos ambulatórios e unidades básicas de saúde. O hospital privado pode ter caráter beneficente, filantrópico, com ou sem fins lucrativos. No beneficente, os recursos são originários de contribuições e doações particulares para a prestação de serviços a seus associados - integralmente aplicados na manutenção e desen- volvimento de seus objetivos sociais. O hospital filantrópico reser- va serviços gratuitos para a população carente, respeitando a legisla- ção em vigor. Em ambos, os membros da diretoria não recebem remuneração. Para que o paciente receba todos os cuidados de que necessita durante sua internação hospitalar, faz-se necessário que tenha à sua disposição uma equipe de profissionais competentes e diversos ser- viços integrados - Corpo Clínico, equipe de enfermagem, Serviço de Nutrição e Dietética, Serviço Social, etc. -, caracterizando uma extensa divisão técnica de trabalho. Para alcançar os objetivos da instituição, o trabalho das equi- pes, de todas as áreas, necessita estar em sintonia, haja vista que uma das características do processo de produção hospitalar é a interdepen- dência. Uma outra característica é a quantidade e diversidade de pro- cedimentos diariamente realizados para prover assistência ao pacien- te, cuja maioria segue normas rígidas no sentido de proporcionar segurança máxima contra a entrada de agentes biológicos nocivos ao mesmo. Hospital secundário – hospital geral ou especializado, destina- do a prestar assistência nas especialidades médicas bási- cas. Resolubilidade - capacidade que o serviço tem de resolver os pro- blemas de saúde de seus paci- entes no próprio hospital. Hospital terciário - hospital es- pecializado ou com especialida- des, destinado a prestar assis- tência em outras áreas médicas além das básicas, como, por exemplo, neurocirurgia e nefrologia. Hospital público - aquele que integra o patrimônio da União, estados, Distrito Federal e muni- cípios; autarquias, fundações instituídas pelo poder público, empresas públicas e socieda- des de economia mista (pesso- as jurídicas de direito privado). Hospital privado ou particular - aquele que integra o patrimônio de uma pessoa natural ou jurí- dica de direito privado, não- instituída pelo Poder Público. 4 OPAS/OMS, 1998. 21 P EAROF O ambiente hospitalar é considerado um local de trabalho insalu- bre, onde os profissionais e os próprios pacientes internados estão expos- tos a agressões de diversas naturezas, seja por agentes físicos, como radia- ções originárias de equipamentos radiológicos e elementos radioativos, seja por agentes químicos, como medicamentos e soluções, ou ainda por agen- tes biológicos, representados por microrganismos. No hospital concentram-se os hospedeiros mais susceptíveis - os doentes - e os microrganismos mais resistentes. O volume e a diversida- de de antibióticos utilizados provocam alterações importantes nos mi- crorganismos, dando origem a cepas multirresistentes, normalmente ine- xistentes na comunidade. A contaminação de pacientes durante a reali- zação de um procedimento ou por intermédio de artigos hospitalares pode provocar infecções graves e de difícil tratamento. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos - como diálise peritonial, hemodiá- lise, inserção de cateteres e drenos, uso de drogas imunossupressoras - são fatores que contribuem para a ocorrência de infecção. Ao dar entrada no hospital, o paciente já pode estar com uma infecção, ou pode vir a adquiri-la durante seu período de internação. Seguindo-se a classificação descrita na Portaria no 2.616/98, do Ministério da Saúde5, podemos afirmar que o primeiro caso representa uma infecção comunitária; o segundo, uma infecção hospitalar – que pode ter como fontes a equipe de saúde, o próprio paciente, os artigos hospitalares e o am- biente. Visando evitar a ocorrência de infecção hospitalar, a equipe deve realizar os devidos cuidados no tocante à sua prevenção e controle, principalmente relacionada à lavagem das mãos, pois os microrganismos são facilmente levados de um paciente a outro ou do profissional para o paciente, po- dendo causar a infecção cruzada. 2.2.1 Atendendo o paciente no hospital O paciente procura o hospital por sua própria vontade (neces- sidade) ou da família, e a internação ocorre por indicação médica ou, nos casos de doença mental ou infectocontagiosa, por processo legal instaurado. A internação é a admissão do paciente para ocupar um leito hospitalar, por período igual ou maior que 24 horas. Para ele, isto significa a interrupção do curso normal de vida e a convivência temporária com pessoas estranhas e em ambiente não-familiar. Para a maioria das pessoas, este fato representa desequilíbrio financei- ro, isolamento social, perda de privacidade e individualidade, sensa- Infecção comunitária - é a infec- ção constatada ou em incuba- ção no ato da admissão, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. Infecção hospitalar - é qual- quer infecção adquirida e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a alta do paciente, cujo foco relacione-se com a realização de procedimentos hospitala- res. 5 Ministério da Saúde, 1998. 22 Fundamentos de Enfermagem ção de insegurança, medo e abandono. A adaptação do paciente a essa nova situação é marcada por dificuldades pois, aos fatores aci- ma, soma-se a necessidade de seguir regras e normas institucionais quase sempre bastante rígidas e inflexíveis, de entrosar-se com a equipe de saúde, de submeter-se a inúmeros procedimentos e de mudar de hábitos. O movimento de humanização do atendimento em saúde pro- cura minimizar o sofrimento do paciente e seus familiares, buscando formas de tornar menos agressiva a condição do doente institucio- nalizado. Embora lenta e gradual, a própria conscientização do paci- ente a respeito de seus direitos tem contribuído para tal intento. For- tes6 aponta a responsabilidade institucional como um aspecto impor- tante, ao afirmar que “existe um componente de responsabilidade dos administradores de saúde na implementação de políticas e ações administrativas que resguardem os direitos dos pacientes”. Assim, questões como sigilo, privacidade, informação, aspectos que o pro- fissional de saúde tem o dever de acatar por determinação do seu código de ética, tornam-se mais abrangentes e eficazes na medida em que também passam a ser princípios norteadores da organização de saúde. Tudo isso reflete as mudanças em curso nas relações que se esta- belecem entre o receptor do cuidado - o paciente - e o profissional que o assiste, tendo influenciado, inclusive, a nomenclatura tradicionalmente utilizada no meio hospitalar. O termo paciente, por exemplo, deriva do verbo latino patiscere, que significa padecer, e expressa uma conotação de dependência, moti- vo pelo qual cada vez mais se busca outra denominação para o receptor do cuidado. Há crescente tendência em utilizar o termo cliente, que melhor reflete a forma como vêm sendo estabelecidos os contatos entre o receptor do cuidado e o profissional, ou seja, na base de uma relação de interdependência e aliança. Outros têm manifestado preferência pelo termo usuário, considerando que o receptor do cuidado “usa” os nos- sos serviços. Neste livro, entretanto, será mantida a denominação tradi- cional, porque ainda é dessa forma que a maioria se reporta ao receptor do cuidado. Ao receber o paciente na unidade de internação, o profis- sional de enfermagem deve providenciar e realizar a assistência necessária, atentando para certos cuidados que podem auxiliá-lo nessa fase. O primeiro contato entre o paciente, seus familiares e a equipe é muito importante para a adaptação na unidade. O tratamento reali- zado com gentileza, cordialidade e compreensão ajuda a despertar a confiança e a segurança tão necessárias. Assim, cabe auxiliá-lo a se familiarizar com o ambiente, apresentando-o à equipe presente e a A enfermagem desempenha importante papel no cuidado ao paciente e seus familiares du- rante a hospitalização, porque lhe presta assistência continua- mente, 24 horas, sem interrup- ção, mediante o trabalho de uma equipe constituída por enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem. 6 Fortes, 1996, p.48. 25 P EAROF As informações do paciente, geradas durante seu período de inter- nação, constituirão o documento denominado prontuário – o qual, se- gundo o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.331/89), consis- te em um conjunto de documentos padronizados e ordenados, proveni- ente de várias fontes, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente. O prontuário agrega um conjunto de impressos nos quais são re- gistradas todas as informações relativas ao paciente, como históri- co da doença, antecedentes pessoais e familiares, exame físico, diagnóstico, evolução clínica, descrição de cirur- gia, ficha de anestesia, prescrição médica e de enfermagem, exames complementares de diagnóstico, formulários e grá- ficos. É direito do paciente ter suas informações adequada- mente registradas, como também acesso - seu ou de seu responsável legal - às mesmas, sempre que necessário. Legalmente, o prontuário é propriedade dos estabe- lecimentos de saúde e após a alta do paciente fica sob os cuidados da instituição, arquivado em setor específico. Quanto à sua informatização, há iniciativas em andamen- to em diversos hospitais brasileiros, haja vista que facilita a guarda e conservação dos dados, além de agilizar infor- mações em prol do paciente. Devem, entretanto, garantir a privacidade e sigilo dos dados pessoais. 2.2.3 Sistema de informação em enfermagem Uma das tarefas do profissional de enfermagem é o registro, no prontuário do paciente, de todas as observações e assistência pres- tada ao mesmo - ato conhecido como anotação de enfermagem. A importância do registro reside no fato de que a equipe de enfermagem é a única que permanece continuamente e sem inter- rupções ao lado do paciente, podendo informar com detalhes todas as ocorrências clínicas. Para maior clareza, recomenda-se que o re- gistro das informações seja organizado de modo a reproduzir a ordem cronológica dos fatos – isto permitirá que, na passagem de plantão, a equipe possa acompanhar a evolução do paciente. Um registro completo de enfermagem contempla as seguintes informações: n Observação do estado geral do paciente, indicando manifes- tações emocionais como angústia, calma, interesse, depres- são, euforia, apatia ou agressividade; condições físicas, indi- cando alterações relacionadas ao estado nutricional, hidratação, integridade cutâneo-mucosa, oxigenação, postu- Ordem cronológica - seqüência em que os fatos acontecem, correlacionados com o tempo. 26 Fundamentos de Enfermagem ra, sono e repouso, eliminações, padrão da fala, movimentação; existência e condições de sondas, drenos, curativos, imobiliza- ções, cateteres, equipamentos em uso; n A ação de medicamentos e tratamentos específicos, para verificação da resposta orgânica manifesta após a aplica- ção de determinado medicamento ou tratamento, tais como, por exemplo: alergia após a administração de medicamen- tos, diminuição da temperatura corporal após banho mor- no, melhora da dispnéia após a instalação de cateter de oxigênio; n A realização das prescrições médicas e de enfermagem, o que permite avaliar a atuação da equipe e o efeito, na evolução do paciente, da terapêutica medicamentosa e não-medicamentosa. Caso o tratamento não seja realizado, é necessário explicitar o motivo - por exemplo, se o paciente recusa a inalação prescrita, deve-se registrar esse fato e o motivo da negação. Procedimen- tos rotineiros também devem ser registrados, como a instalação de solução venosa, curativos realizados, colheita de material para exames, encaminhamentos e realização de exames externos, bem como outras ocorrências atípicas na rotina do paciente; n A assistência de enfermagem prestada e as intercorrências ob- servadas. Incluem-se neste item, entre outros, os dados referen- tes aos cuidados higiênicos, administração de dietas, mudanças de decúbito, restrição ao leito, aspiração de sondas e orientações prestadas ao paciente e familiares; n As ações terapêuticas aplicadas pelos demais profissionais da equipe multiprofissional, quando identificada a necessidade de o paciente ser atendido por outro componente da equipe de saúde. Nessa circunstância, o profissional é notificado e, após efetivar sua visita, a enfermagem faz o registro corres- pondente. Para o registro das informações no prontuário, a enfermagem geralmente utiliza um roteiro básico que facilita sua elaboração. Por ser um importante instrumento de comunicação para a equipe, as informações devem ser objetivas e precisas de modo a não darem margem a interpretações errôneas. Considerando-se sua legalidade, faz-se necessário ressaltar que servem de proteção tanto para o pacien- te como para os profissionais de saúde, a instituição e, mesmo, a sociedade. A seguir, destacamos algumas significativas recomendações para maior precisão ao registro das informações: – os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra le- gível e sem rasuras - utilizando a cor de tinta padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul é indicada para o plan- 27 P EAROF tão diurno; a vermelha, para o noturno. Não é aconselhável dei- xar espaços entre um registro e outro - o que evita que alguém possa, intencionalmente, adicionar informações. Portanto, reco- menda-se evitar pular linha(s) entre um registro e outro, deixar parágrafo ao iniciar a frase, manter espaço em branco entre o ponto final e a assinatura; – verificar o tipo de impresso utilizado na instituição e a rotina que orienta o seu preenchimento; identificar sempre a folha, preen- chendo ou completando o cabeçalho, se necessário; – indicar o horário de cada anotação realizada; – ler a anotação anterior, antes de realizar novo registro; – como não se deve confiar na memória para registrar as infor- mações, considerando-se que é muito comum o esquecimen- to de detalhes e fatos importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser realizado em seguida à presta- ção do cuidado, observação de intercorrências, recebimento de informação ou tomada de conduta, identificando a hora exata do evento; – quando do registro, evitar palavras desnecessárias como “pa- ciente”, por exemplo, pois a folha de anotação é individualizada e, portanto, indicativa do referente; – jamais deve-se rasurar a anotação; caso se cometa um engano ao escrever, não usar corretor de texto, não apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alterações de dados despertam suspeitas de que alguém tentou deliberadamente encobrir informações; em casos de erro, utilizar a palavra “digo”, entre vírgulas, e continu- ar a informação correta para concluir a frase, ou riscar o registro com uma única linha e escrever a palavra “erro”; a seguir, fazer o registro correto - exemplo: “Refere dor intensa na região lom- bar, administrada uma ampola de Voltaren IM no glúteo direito, digo, esquerdo.” Ou: “... no glúteo esquerdo”; em caso de troca de papeleta, riscar um traço em diagonal e escrever “Erro, papeleta trocada”; – distinguir na anotação a pessoa que transmite a informação; as- sim, quando é o paciente que informa, utiliza-se o verbo na tercei- ra pessoa do singular: “Informa que ...”, “Refere que ...”, “Queixa- se de ...”; já quando a informação é fornecida por um acompa- nhante ou membro da equipe, registrar, por exemplo: “A mãe re- fere que a criança ...” ou “Segundo a nutricionista ...”; – atentar para a utilização da seqüência céfalo-caudal quando houver descrições dos aspectos físicos do paciente. Por exem- plo: o paciente apresenta mancha avermelhada na face, MMSS e MMII; 30 Fundamentos de Enfermagem Pode ser realizada por processo químico, no qual os artigos são imersos em solução desinfetante antes de se proceder a limpeza; por processo mecânico, utilizando-se máquina termodesinfectadora ou si- milar; ou por processo físico, indicando-se a imersão do artigo em água fervente durante 30 minutos9 - método não indicado por Padove- ze10 pois, segundo ele, há impregnação de matéria orgânica quando apli- cado a artigos sujos. A limpeza é o ato de remover a sujidade por meio de fricção e uso de água e sabão ou soluções detergentes. Há várias fórmulas de detergentes disponíveis no mercado, variando do neutro a específi- cos para lavadoras. Ainda nesta classificação, podemos apontar os enzimáticos utilizados para limpeza de artigos por imersão, bastan- te recomendados, atualmente, por sua eficácia na limpeza - são ca- pazes de remover a matéria orgânica da superfície do material em tempo inferior a 15 minutos (em média, 3 minutos), não danificam os artigos e são atóxicos e biodegradáveis. Limpar é procedimento que deve sempre preceder a desinfec- ção e a esterilização; quanto mais limpo estiver o material, menor a chance de falhas no processo. A matéria orgânica, intimamente aderida ao material, como no caso de crostas de sangue e secreções, atua como escudo de proteção para os microrganismos, impedindo que o agente desinfetante/esterilizante entre em contato com a su- perfície do artigo, tornando o procedimento ineficaz. Para a realização da descontaminação e limpeza dos materiais, recomenda-se adotar as seguintes medidas11: – os procedimentos só devem ser feitos por profissionais devida- mente capacitados e em local apropriado (expurgo); – sempre utilizar sapatos fechados, para prevenir a contaminação por respingos; – quando do manuseio de artigos sujos, estar devidamente paramentado com equipamentos de proteção: avental im- permeável, luvas de borracha antiderrapantes e de cano lon- go, óculos de proteção e máscara ou protetor facial; – utilizar escovas de cerdas macias, evitando a aplicação de mate- riais abrasivos, como palhas de aço e sapólio; – as pinças devem estar abertas quando de sua imersão na so- lução; – desconectar os componentes acoplados, para uma efetiva lim- peza; – enxaguar os materiais em água corrente potável; – secar os materiais com tecido absorvente limpo, atentando para o resultado da limpeza, principalmente nas ranhuras das pinças; Os detergentes enzimáticos são indicados para a limpeza de qualquer material ou instrumen- tal médico-hospitalar que con- tenha matéria orgânica. Dissol- vem sangue, restos mucosos, fezes, vômito e outros restos orgânicos. São desenvolvidos especificamente para limpeza manual, automática, ultra- sônica e lavadoras de endocópios. A limpeza de artigos no ambi- ente hospitalar pode ser reali- zada manualmente ou em má- quinas lavadoras, associadas ou não ao processo de desin- fecção. 9 Padoveze e Del Monte, 1999, p. 5. 10 Op. cit, 1999. 11 Ibidem, 1999. 31 P EAROF – armazenar o material ou encaminhá-lo para desinfecção ou este- rilização. Desinfecção é o processo de destruição de microrganismos em estado vegetativo (com exceção das formas esporuladas, resisten- tes ao processo) utilizando-se agentes físicos ou químicos. O termo desinfecção é aplicado tanto no caso de artigos quanto de superfícies ambientais. A desinfecção pode ser12 de: – alto nível: quando há eliminação de todos os microrganismos e de alguns esporos bacterianos; – nível intermediário ou médio: quando há eliminação de micobactérias (bacilo da tuberculose), bactérias na forma vegetativa, muitos vírus e fungos, porém não de esporos; – baixo nível: quando há eliminação de bactérias e alguns fun- gos e vírus, porém sem destruição de micobactérias nem de esporos. Os processos físicos de desinfecção são a pasteurização e a água em ebulição ou fervura. A pasteurização é uma desinfecção realizada em lavadoras auto- máticas, com exposição do artigo em água a temperaturas de aproxima- damente 60 a 90 graus centígrados por 10 a 30 minutos, conforme a instrução do fabricante. É indicada para a desinfecção de circuitos de respiradores. A água em ebulição ou fervura é utilizada para desinfecção de alto nível em artigos termorresistentes. Consiste em imergir totalmente o material em água fervente, com tempo de exposição de 30 minutos13, após o que o material é retirado com o auxílio de pinça desinfetada e luvas de amianto de cano longo. Em seguida, deve ser seco e guardado em recipiente limpo ou desinfetado – ressalve-se que esse procedimento é indicado apenas nas situações em que não se disponha de outros méto- dos físicos ou químicos. A desinfecção de artigos hospitalares por processo químico é feita por meio de imersão em soluções germicidas. Para garantir a eficácia da ação faz-se necessário: que o artigo esteja bem limpo, pois a presença de matéria orgânica reduz ou inativa a ação do desinfe- tante; que esteja seco, para não alterar a concentração do desinfetan- te; que esteja totalmente imerso na solução, sem a presença de bo- lhas de ar; que o tempo de exposição recomendado seja respeitado; que durante o processo o recipiente seja mantido tampado e o pro- duto esteja dentro do prazo de validade. Esterilização é o processo utilizado para destruir todas as for- mas de vida microbiana, por meio do uso de agentes físicos (vapor saturado sobre pressão – autoclave e vapor seco – estufa) e quími- 12 Brasil, Ministério da Saúde, 1994. 13 APECIH, 1998. 32 Fundamentos de Enfermagem cos (óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrogênio, formaldeído, glutaraldeído e ácido peracético). A esterilização pelo vapor saturado sob pressão é realizada em autoclave, que conjuga calor, umidade, tempo e pressão para destruir os microrganismos. Nela podem ser esterilizados artigos de superfície como instrumentais, baldes e bacias e artigos de espessura como campos cirúr- gicos, aventais e compressas, e artigos críticos e semicríticos termorre- sistentes e líquidos. Na estufa, o calor é produzido por resistências elétricas e propa- ga-se lentamente, de maneira que o processo é moroso e exige altas temperaturas - vários autores indicam a esterilização por esse método apenas quando haja impossibilidade de submeter o material à autoclava- ção, como no caso de pós e óleos14,15. O material a ser processado em estufa deve ser acondicionado em caixas metálicas e recipientes de vidro refratário. Frise-se que a relação tempo-temperatura para a esterilização de materiais por esse método é bastante controvertida e as opiniões muito divergentes entre os diversos autores16. O quadro a seguir apresenta os principais desinfetantes químicos utilizados em artigos hospitalares, e os principais esterilizantes químicos: Desinfetante/ Esterilizante Características Indicações Desvantagens Álcool (etílico e isopropílico) Ação rápida, fácil aplicação, viável para artigos metálicos; ação ótima na concentração de 70% Desinfecção de nível médio de artigos e superfícies. Ex: superfícies externas de equipamentos metálicos, termômetros, estetoscópios, ampolas, vidros, etc. Inflamável; resseca plásticos e opacifica artigos acrílicos C loro e compostos clorados Em forma líquida (hipoclorito de sódio) ou sólida; as soluções devem ser estocadas em frascos opacos; ação rápida e baixo custo Desinfecção de nível médio de artigos e superfícies e descontaminação de superfícies. Ex: materiais de inaloterapia e oxigenoterapia não metálicos, como máscaras de inalação e nebulização, circuitos ventilatórios; desinfecção de lactários, cozinhas etc. É corrosivo para artigos e superfícies metálicas; irrita as mucosas; odor forte; redução de atividade em presença de matéria orgânica; incompatível com detergentes; solução pouco estável Glutaraldeído Não danifica instrumentais, plásticos e borrachas; com ativi- dade germicida em presença de matéria Esterilização e desinfecção de alto nível de artigos termossensíveis; indicado para endoscópios semicríticos (digestivos, broncoscópios, Irritante para mucosas e pele (olhos, nariz, garganta, etc.) 14 Padoveze e Del Monte, 1997. 15 APECIH, 1998. 16 Op. cit, 1998. 35 P EAROF 3.2.2 Métodos e freqüência da limpeza, desinfecção e descontaminação De maneira geral, a limpeza é suficiente para reduzir os microrga- nismos existentes nas superfícies hospitalares, reservando-se os proces- sos de desinfecção e descontaminação para as áreas onde há deposição de matéria orgânica. Para a descontaminação, indica-se a aplicação de desinfetante sobre a matéria orgânica; em seguida, aguardar o tempo de ação, remover o conteúdo descontaminado com papel absorvente ou te- cidos e realizar a limpeza com água e solução detergente. Na desinfecção, remover a matéria orgânica com papel absor- vente ou tecidos, aplicar o desinfetante sobre a área atingida, aguar- dar o tempo de ação, remover o desinfetante com papel absorvente ou pano e realizar a limpeza com água e solução detergente. O desinfetante habitualmente utilizado para a descontamina- ção e desinfecção de superfícies é o cloro orgânico (clorocide) ou inorgânico (hipoclorito de sódio a 1%), com tempo de exposição de 10 minutos. A limpeza das áreas hospitalares é um procedimento que visa remover a sujidade e detritos orgânicos de superfícies inanimadas, que constituem ótimo habitat para a sobrevivência de microrganis- mos no âmbito hospitalar. O agente químico utilizado na limpeza é o detergente, composto de substância tensoativa que facilita a remoção da sujeira. A limpeza pode ser do tipo concorrente e terminal. O pri- meiro tipo é feito diariamente e consiste na limpeza do piso, re- moção de poeira do mobiliário, limpeza completa do sanitário, re- posição de material de higiene e recolhimento do lixo, repetido conforme a necessidade; o segundo, é realizado periodicamente, de acordo com a área de risco do hospital, e consiste na limpeza de paredes, pisos, tetos, janelas, portas e sanitários. O quadro abaixo apresenta a freqüência e tipo de limpeza por áreas críticas, semicríticas e não-críticas, e as observações per- tinentes: Matéria orgânica – são as se- creções, excreções e exsudatos como sangue, urina, pus, fezes. Exsudatos – elementos sangüíneos que saem dos va- sos, devido a ocorrência de processos inflamatórios (fluido rico em proteínas). 36 Fundamentos de Enfermagem Os métodos de limpeza podem ser classificados em varredura úmida, que visa a remoção da sujeira do chão, sem que ocorra suspen- são de partículas no ar, realizada com o MOP ou pano úmido envolto no rodo, e lavagem, que visa remover a sujidade pelo uso de água e deter- gente neutro, feita manual ou mecanicamente, utilizando-se máquinas lavadoras. É atribuição do Serviço de Higiene realizar a limpeza do piso, paredes, teto e mobiliário da unidade, como mesas, telefones, extinto- res de incêndio. Ao Serviço de Enfermagem cabem as tarefas de lim- peza e desinfecção de equipamentos e artigos relacionados à assistên- cia do paciente, como bombas de infusão, monitores, aspiradores, co- madre, bacias. Fonte: FERREIRA, T. M. e cols. Limpeza e desinfecção de áreas hospitalares. In: APECIH - Limpeza, desinfecção de artigos e áreas hospitalares e antissepsia. São Paulo, 1999. Área Limpeza concorrente Limpeza terminal Observações Críticas Unidades de internação Bloco cirúrgico Demais unidades críticas Duas vezes ao dia e quando se fizer necessário A cada cirurgia U ma vez ao dia e quando se fizer necessário Após alta, óbito, transferência do paciente ou a cada 7 dias nos casos de permanência prolongada no mesmo ambiente Ao término da programação cirúrgica do dia Semanal Na limpeza terminal, deve-se limpar as grelhas do sistema de ar condicionado, janelas, peitoris, teto, luminária e realizar troca de cortinas, se houver A limpeza do mobiliário e dos equipamentos é de responsabilidade do corpo de enfermagem, tanto na limpeza concorrente quanto na terminal; nas demais unidades críticas, a limpeza do mobiliário e dos equipamentos poderá ser feita pelo profissional de limpeza, desde que treinado para a função específica Semicrítica Unidades de internação Ambulatório, serviço diagnóstico, consultório U ma vez ao dia e quando se fizer necessário U ma vez ao dia e quando se fizer necessário Após alta, óbito, transferência do paciente ou a cada 15 dias nos casos de permanência prolongada no mesmo ambiente Semanal (devido ao alto fluxo de pessoas) Equipamentos e artigos são de responsabilidade do corpo de enfermagem; o mobiliário é de responsabilidade do profissional de limpeza Na presença de carpetes e tapetes, deve-se efetuar aspiração diária e lavagem semestral Não-crítica U ma vez ao dia e quando se fizer necessário Mensal MOP é o conjunto de carrinho, baldes, espremedor tipo prensa e cabeleira. 37 P EAROF 3.2.3 Principais desinfetantes hospitalares para superfícies Há vários produtos indicados para a desinfecção do ambiente hospitalar, dos quais apresentamos os principais: Desinfetante Indicações Contra-indicações Uso Álcool (etíl ico ou isopropílico) Mobiliário em geral Opacificação de acríl icos e ressecamento de plásticos e borrachas C oncentração a 70%; fricção por 30 segundos C ompostos fenólicos Desinfecção de superfícies fixas e mobiliários em geral Em berçários e áreas de contato com alimentos; evitar contato com a pele ou mucosas; pode sofrer inativação na presença de matéria orgânica; são tóxicos e poluentes ambientais C oncentração de uso de acordo com as recomendações do fabricante C loro inorgânico (hipoclorito) Desinfecção ou descontaminação de superfícies fixas C orrosivo sobre metais e tecidos; não deve ser associado a detergentes; inativado na presença de matéria orgânica C oncentração de 1% com tempo de exposição de 10 minutos C loro orgânico, pó ou pastilha (C lorocide) Descontaminação de superfície com matéria orgânica; para desinfecção, utilizar diluição C orrosiva para metais e tecidos Descontaminação entre 1,8% e 6%, com tempo de exposição de 10 minutos Quaternário de amônio Superfícies fixas e mobiliário; áreas de alimentação e berçário Pode sofrer inativação na presença de matéria orgânica C oncentração entre 2% e 3% com tempo de exposição de 10 minutos 3.2.4 Unidade do paciente Esta unidade é o espaço físico hospitalar onde o paciente per- manece a maior parte do tempo durante seu período de internação. É basicamente composta por cama, mesa de cabeceira, cadeira, mesa de refeições e escadinha. O paciente acamado deve ter sempre à dis- posição uma campainha para chamar o profissional de enfermagem, caso necessite. A unidade do paciente, seja ambiente individualizado (quarto) ou espaço coletivo (enfermaria), deve proporcionar-lhe completa se- gurança e bem-estar. Nesse sentido, lembramos que o estado de con- servação do teto, piso e paredes, instalação elétrica e hidráulica, dis- posição do mobiliário e os espaços para a movimentação do pacien- te, da equipe e dos equipamentos são aspectos importantes a ser con- siderados. Outra questão é a influência do ambiente e dos fatores 40 Fundamentos de Enfermagem Sempre que a roupa de cama apresentar sujidade ou estiver mo- lhada com fluidos corpóreos, deve ser trocada para garantir o conforto e evitar a formação de dermatite e escarificação da pele do paciente. No preparo da cama, o profissional deve organizar o trabalho de forma a evitar problemas posturais e desperdício de energia. Por- tanto, deve providenciar todo o material necessário antes de iniciar sua tarefa; dobrar a roupa de cama de maneira funcional, na ordem de instalação; soltar, primeiramente, todo o lençol da cama e, em seguida, preparar todo um lado da cama e depois o outro. Observar a reorganização da unidade ao término da ar- rumação. Visando não disseminar microrganismos, lavar sempre as mãos antes e após a realização do procedimento, jamais colocar a roupa limpa sobre o leito de outro paciente e evitar o manuseio ex- cessivo da roupa - como esticar o lençol “alisando-o” com as mãos – e o seu contato com seu próprio uniforme profissional ou o chão. Se a cama estiver destinada ao recebimento de paciente operado, a arrumação dos lençóis deve ser feita de modo a facili- tar o acolhimento, aquecimento e a higiene do mesmo. Para evitar futuros problemas posturais, o profissional deve realizar os movimentos respeitando os princípios da ergonomia, principalmente ao cuidar de pacientes acamados. Nestes cuida- dos é muito comum ocorrer levantamento de peso excessivo, incorreto ou repetitivo, o que, com o tempo, pode vir a prejudicar a coluna. Assim, ao executar atividades que requeiram esse tipo de esforço, o profissional deve solicitar o auxílio de um colega, planejar estratégias que favoreçam a tare- fa e, ao fazê-la, manter as costas sempre eretas e os joelhos flexionados. Ao deslocar o paciente de posição, deve cuidar para evitar trauma(s) - por compressão - de alguma parte do corpo do mesmo, pois podem formar úlceras de pressão; além disso, atentar para não tracionar as son- das, cateteres e tubos, que podem desconectar-se com movimentos brus- cos ou mesmo lesar o local onde estão instaladas. 3.3 Fonte de infecção relacionada à equipe de saúde A equipe de saúde tem importante papel na cadeia de transmissão da infecção hospitalar ou domiciliar. As práticas adotadas para sua prevenção visam controlar a propagação de microrganismos que habitam o ambiente hospitalar e diminuir os riscos do paciente vir a adquirir uma infecção. Por outro lado, tanto as medidas gerais como as específicas de prevenção e con- trole de infecção implantadas na instituição também direcionam-se para pro- teger o próprio trabalhador que ali desempenha sua função, quer seja pres- tando assistência direta ao paciente, como no caso do auxiliar de enferma- Ergonomia – conjunto de estu- dos que visam à organização metódica do trabalho em função do fim proposto e das relações entre o homem e a máquina. Recolhimento da roupa usada Cama de operado 41 P EAROF gem ou do enfermeiro, quer seja indiretamente, como o funcionário da higiene hospitalar, da lavanderia ou da nutrição e dietética. Toda a equipe de saúde tem responsabilidade com relação à preven- ção da infecção hospitalar, devendo fazer correto uso das técnicas assépti- cas, dos equipamentos de proteção individual (EPI) e ou coletivo (EPC), quando necessário. Por sua vez, o empregador tem a responsabilidade de disponibilizar os recursos necessários à efetivação desses cuidados. A prevenção e o controle da infecção fundamentam-se nos princípios de assepsia, mediante a utilização de medidas para impedir a penetração de microrganismos (contaminação) em local onde não estejam presentes. As técnicas de assepsia devem ser utilizadas por todos os profissionais de saúde em todos os procedimentos, e são agrupadas sob a denominação de assepsia médica e cirúrgica. A primeira, refere-se às medidas adotadas para reduzir o número de microrganismos e evitar sua disseminação; a se- gunda, para impedir a contaminação de uma área ou objeto estéril. As medidas que visam reduzir e prevenir o crescimento de mi- crorganismos em tecidos vivos são denominadas antissepsia. A adesão da equipe às medidas gerais de prevenção e controle de infecção ainda dependem da conscientização e mudança de hábitos dos profissionais. Entretanto, sua adoção implica a realização de atos sim- ples e de fácil execução, tais como: – lavar sempre as mãos antes de realizar qualquer procedimento - um dos mais importantes meios para prevenir a infecção cruzada; – manter os cabelos longos presos durante o trabalho, pois quan- do soltos acumulam sujidades, poeira e microrganismos, favo- recendo a contaminação do paciente e do próprio profissional; – manter as unhas curtas e aparadas, pois as longas facilitam o acúmulo de sujidades e microrganismos; – evitar o uso de jóias e bijuterias, como anéis, pulseiras e demais adornos, que podem constituir-se em possíveis fontes de infec- ção pela facilidade de albergarem microrganismos em seus sul- cos e reentrâncias, bem como na pele subjacente; – não encostar ou sentar-se em superfícies com potencial de con- taminação, como macas e camas de pacientes, pois isto favorece a disseminação de microrganismos. 3.3.1 Lavando as mãos No dia-a-dia de nosso trabalho executamos grande variedade de pro- cedimentos, muitos deles repetidas vezes. Em geral, a importância que lhes é conferida associa-se ao grau de complexidade, à tecnologia envolvida, à capacidade de provocar danos ou complicações ao paciente e à freqüência de realização. A pouca adesão dos profissionais da área de saúde à prática de Equipamentos de proteção - são aqueles destinados a pro- teger o profissional durante o exercício de suas atividades, visando reduzir riscos. Podem ser individuais (EPI), como más- caras, luvas, botas, ou coletivos (EPC), como a caixa própria para desprezar materiais perfurocortantes. A devida atenção aos princípios de assepsia evita a ocorrência de infecção tanto no profissional como no paciente. 42 Fundamentos de Enfermagem lavagem das mãos reflete em parte essa situação, pois é procedimento sim- ples, comum na esfera social como hábito de higiene, o que certamente não lhe confere o valor e o status de alta tecnologia. E muitas são as justificativas usadas pela equipe para não fazê-lo, como, dentre outras: falta de pias e degermantes adequados, sobrecarga de serviço, situações de emergência17. Em contrapartida, os especialistas são unânimes em afirmar que este é um dos procedimentos mais significativos para a prevenção e o controle da in- fecção hospitalar, sendo-lhe atribuída a possibilidade de redução acentuada da carga microbiana quando as mãos são lavadas com água e sabão e com degermantes como povidine ou clorhexidine18.  Técnica de lavagem das mãos Para que a lavagem das mãos seja eficaz, faz-se necessário utilizar uma técnica apropriada para a remoção mecânica da sujidade, suor, células descamativas e microrganismos transitórios em todas as partes da mão: palma, dorso, espaços interdigitais, unhas e punhos. Visando evitar contaminação durante o processo, antes de iniciar a lavagem das mãos devem ser retirados objetos como anéis, pulseiras e relógio de pulso. Preferencialmente, utilizar sabão líqui- do, pois o sabão em barra facilmente se torna meio de contamina- ção. Outro cuidado adicional é evitar que, durante a lavagem, as mãos entrem em contato direto com a pia. Para uma lavagem adequada das mãos deve-se, após molhá- las e colocar o sabão, fazer os seguintes movimentos: friccionar pal- ma contra palma (figura 1), palma direita sobre o dorso da mão es- querda, com os dedos entremeados (figura 2) e vice-versa, palma contra palma, friccionando a região interdigital com os dedos entre- meados (figura 3), dedos semifechados em gancho da mão esquer- da contra a mão direita (figura 4) e vice-versa, movimento circular do polegar direito (figura 5) e esquerdo, movimento circular para a fren- te e para trás com os dedos fechados da mão direita sobre a palma da mão esquerda (figura 6) e vice-versa. O processo de fricção repetida deve ser realizado com as mãos e os antebraços voltados para baixo, evitando-se que o sabão e a água, já sujos, retornem às áreas limpas. Cinco fricções de cada tipo são suficientes para remover mecanicamente os microrganismos. Após esse processo, as mãos não devem ser enxagüadas em água corrente, mas sim posicionadas sob a torneira com os dedos voltados para cima, de modo que a água escorra das mãos para os punhos. Após a lavagem, mantendo os dedos voltados para cima, secar as mãos com papel-toalha descartável, começando pelas mãos e, depois, os antebraços. O uso de sabão é suficiente para a lavagem rotineira das mãos. Em situações especiais, como surtos de infecção ou isolamento de mi- crorganismo multirresistente, seguir as orientações do setor responsável pela prevenção e controle de infecção hospitalar. A lavagem das mãos é de ex- trema importância para a segu- rança do paciente e do próprio profissional, haja vista que, no hospital, a disseminação de microrganismos ocorre princi- palmente de pessoa para pes- soa, através das mãos. 1 2 3 4 5 6 Lavagem das mãos 17 Ibidem, 1998. 18 Dealey, 1996. 45 P EAROF O natural pudor e intimidade dos pacientes devem ser sempre res- peitados, pois espera-se que os profissionais de enfermagem lhes assegu- rem ao máximo a privacidade. A intimidade deve ser preservada mesmo quando são feitas perguntas pessoais, por ocasião do exame físico e do tratamento, lembrando que o conceito de intimidade tem diferentes sig- nificados para cada pessoa e fatores como idade, sexo, educação, condi- ções socioeconômica e culturais têm influência no mesmo. Os pacientes sempre esperam que o enfermeiro, técnico ou auxili- ar de enfermagem que lhe presta cuidados seja um profissional compe- tente, com habilidade e segurança. Para que isto seja uma realidade e os resultados eficazes, todos os cuidados devem ser previamente planeja- dos e organizados. Os materiais necessários à execução dos procedimen- tos devem ser reunidos e levados numa bandeja para junto do paciente, e o ambiente devidamente preparado para evitar idas e vindas desnecessá- rias e a impressão de desleixo. Para a segurança do paciente, do próprio profissional e das pessoas que com ele trabalham, indica-se, mais uma vez, lavar sempre as mãos antes e logo após os cuidados dispensados. Para diminuir os riscos de o paciente vir a desenvolver infecção durante sua internação, a enfermagem implementa cuidados bastante diversificados, de acordo com as condições e necessidades que cada um apresenta. Dentre eles, os que visam à manutenção da integridade cutâneo- mucosa, através de cuidados de higiene, mobilização e alimentação adequa- da, são os que causam grande impacto nos resultados do tratamento. 3.4.1 Higienizando a boca A higiene oral freqüente reduz a colonização local, sendo importante para prevenir e controlar infecções, diminuir a incidência de cáries dentárias, manter a integridade da mucosa bucal, evitar ou reduzir a halitose, além de proporcionar conforto ao paciente. Em nosso meio, a maioria das pessoas está habituada a escovar os dentes - pela manhã, após as refeições e antes de deitar - e quando isso não é feito geralmente experimenta a sensação de desconforto. n Higienizando a boca Material necessário: – bandeja – escova de dentes ou espátula com gazes – creme dental, solução dentifrícia ou solução bicarbonatada – copo com água (e canudo, se necessário) – cuba-rim – toalha de rosto – lubrificante para os lábios, se necessário – luvas de procedimento Halitose – mau hálito. 46 Fundamentos de Enfermagem Avaliar a possibilidade de o paciente realizar a própria higiene. Se isto for possível, colocar o material ao seu alcance e auxiliá-lo no que for necessário. Caso contrário, com o material e o ambiente devi- damente preparados, auxiliar o paciente a posicionar-se, elevar a cabe- ceira da cama se não houver contra-indicação e proteger o tórax do mesmo com a toalha, para que não se molhe durante o procedimento. Em pacientes inconscientes ou impossibilitados de realizar a higie- ne bucal, compete ao profissional de enfermagem lavar-lhe os dentes, gengivas, bochechas, língua e lábios com o auxílio de uma espátula en- volvida em gaze umedecida em solução dentifrícia ou solução bicarbonatada – a qual deve ser trocada sempre que necessário. Após prévia verificação, se necessário, aplicar um lubrificante para prevenir ra- chaduras e lesões que facilitam a penetração de microrganismos e dificul- tam a alimentação. Para a proteção do profissional, convém evitar contato direto com as secreções, mediante o uso de luvas de procedimento. Após a higiene bucal, colocar o paciente numa posição adequada e confortável, e manter o ambiente em ordem. Anotar, no prontuário, o procedimento, reações e anormalidades observadas. O paciente que faz uso de prótese dentária (dentadura) também necessita de cuidados de higiene para manter a integridade da mucosa oral e conservar a prótese limpa. De acordo com seu grau de dependên- cia, a enfermagem deve auxiliá-lo nesses cuidados. A higiene compre- ende a escovação da prótese e limpeza das gengivas, bochechas, língua e lábios - com a mesma freqüência indicada para as pessoas que pos- suem dentes naturais. Por sua vez, pacientes inconscientes não devem permanecer com prótese dentária. Nesses casos, o profissional deve acondicioná-la, identificá-la, realizando anotação de enfermagem do seu destino e guardá-la em local seguro ou entregá-la ao acompanhante, para evitar a possibilidade de ocorrer danos ou extravio. A mesma orientação é re- comendada para os pacientes encaminhados para cirurgias. Ao manipular a dentadura, a equipe de enfermagem deve sem- pre utilizar as luvas de procedimento. 3.4.2 Realizando o banho Os hábitos relacionados ao banho, como freqüência, horário e temperatura da água, variam de pessoa para pessoa. Sua finalidade precípua, no entanto, é a higiene e limpeza da pele, momento em que são removidas células mortas, sujidades e microrganismos aderi- dos à pele. Os movimentos e a fricção exercidos durante o banho estimu- lam as terminações nervosas periféricas e a circulação sangüínea. Após 47 P EAROF um banho morno, é comum a pessoa sentir-se confortável e relaxada. A higiene corporal pode ser realizada sob aspersão (chuveiro), imersão (banheira) ou ablusão (com jarro – “banho de leito”). O autocuidado deve ser sempre incentivado Assim, deve-se ava- liar se o paciente tem condições de se lavar sozinho. Caso seja possível, todo o material necessário à higiene oral e banho deve ser colocado na mesa-de-cabeceira ou carrinho móvel do lado da cama, da forma que for mais funcional para o paciente. A enfermagem deve dar apoio, auxi- liando e orientando no que for necessário. Para os pacientes acamados, o banho é dado no leito, pelo pessoal de enfermagem. Convém ressaltar que a grande maioria deles considera essa situação bastante constrangedora, pois a incapacidade de realizar os pró- prios cuidados desperta sentimentos de impotência e vergonha, sobretudo porque a intimidade é invadida. A compreensão de tal fato pelo profissional de enfermagem, demonstrada ao prover os cuidados de higiene, ajuda a minimizar o problema e atitudes como colocar biombos e mantê-lo coberto durante o banho, expondo apenas o segmento do corpo que está sendo lavado, são inegavelmente mais valiosas do que muitas palavras proferidas. O banho no leito, como qualquer outro procedimento, requer prévio planejamento e organização dos materiais e roupas da unidade - considerando as especificidades do paciente. Inicialmente, retirar o cobertor do leito do paciente, dobrá-lo e inseri-lo entre os lençóis e colcha limpos, devidamente organizados na ordem de utilização. Para facilitar a tarefa, solicitar ou trazer o paciente o mais próximo da borda da cama. Antes de iniciar o banho, elevar um pouco a cabeceira da cama, para evitar que o paciente aspire líquido. Tradicionalmente, costuma-se lavar primeiro o rosto, braços, re- gião ventral, membros inferiores, dorso e genitais, contudo é importante que o profissional de enfermagem avalie o estado geral do paciente e estabeleça a melhor maneira de prestar o cuidado, sempre lembrando que a higiene deve ser realizada da região mais limpa para a mais suja, evitando-se levar sujidade e contaminação às áreas limpas. Ao se posi- cionar o paciente de lado, para lavar o dorso, habitualmente se realiza uma massagem de conforto para ativar a circulação local. Quando do banho, expor somente um segmento do corpo de cada vez, lavando-o com luva de banho ensaboada, enxaguando-o - ten- do o cuidado de remover todo o sabão - e secando-o com a toalha de banho. Esse processo deve ser repetido para cada segmento do corpo. A secagem deve ser criteriosa, principalmente nas pregas cutâneas, espa- ços interdigitais e genitais, base dos seios e do abdome em obesos - evitando a umidade da pele, que propicia proliferação de microrganis- mos e pode provocar assaduras. Procurando estimular a circulação, os movimentos de fricção da pele devem preferencialmente ser direciona- dos no sentido do retorno venoso. 50 Fundamentos de Enfermagem  Os pacientes impossibilitados de alimentar-se sozinhos devem ser assisti- dos pela enfermagem, a qual deve providenciar os cuidados necessários de acor- do com o grau de dependência existente. Por exemplo, visando manter o conforto do paciente e incentivá-lo a comer, oferecer-lhe o alimento na boca, na ordem de sua preferência, em porções pequenas e dadas uma de cada vez. Ao término da refeição, servir-lhe água e anotar a aceitação da dieta no prontuário. Durante o processo, proteger o tórax do paciente com toalha ou guardanapo, limpando-lhe a boca sempre que necessário, são formas de manter a limpeza. Ao final, realizar a higiene oral. Visando evitar que o paciente se desidrate, a enfermagem deve ob- servar o atendimento de sua necessidade de hidratação. Desde que não haja impedimento para que receba líquidos por via oral, cabe ao Serviço de Nutrição e Dietética fornecer água potável em recipiente apresentável e de fácil limpeza, com tampa, passível de higienização e reposição diária, para evitar exposição desnecessária e possível contaminação. Nem sempre os pacientes atendem adequadamente à necessidade de hidratação, por falta de hábito de ingerir suficiente quantidade de água – fato que, em situações de doença, pode levá-lo facilmente à desi- dratação e desequilíbrio hidroeletrolítico. Considerando tal fato, é im- portante que a enfermagem o oriente e incentive a tomar água, ou lhe ofereça auxílio se apresentar dificuldades para fazê-lo sozinho. A posi- ção sentada é a mais conveniente, porém, se isto não for possível, deve- se estar atento para evitar aspiração acidental de líquido. 3.4.5 Nutrição enteral Desde que a função do trato gastrintestinal esteja preservada, a nu- trição enteral (NE) é indicada nos casos em que o paciente está impossibi- litado de alimentar-se espontaneamente através de refeições normais. A nutrição enteral consiste na administração de nutrientes por meio de sondas nasogástrica (introduzida pelo nariz, com posicionamento no estômago) ou transpilórica (introduzida pelo nariz, com posicionamento no duodeno ou jejuno), ou através de gastrostomia ou jejunostomia. A instalação da sonda tem como objetivos retirar os fluidos e gases do trato gastrintestinal (descompressão), administrar medicamentos e alimentos (gastróclise) diretamente no trato gastrintestinal, obter amostra de conteúdo gástrico para estudos laboratoriais e prevenir ou aliviar náuseas e vômitos. • Inserindo a sonda nasogástrica Material necessário: – sonda de calibre adequado – lubrificante hidrossolúvel (xilocaína a 2% sem vasoconstritor) – gazes Ao auxiliar o paciente a alimen- tar-se, evite atitude de impaciência ou pressa – o que pode vir a constrangê-lo. Não interrompa a refeição com con- dutas terapêuticas, pois isso poderá desestimulá-lo a comer. Gastrostomia - abertura cirúrgi- ca do estômago, para introdu- ção de uma sonda com a finali- dade de alimentar, hidratar e drenar secreções estomacais. Jejunostomia - abertura cirúrgi- ca do jejuno, proporcionando comunicação com o meio exter- no, com o objetivo de alimentar ou drenar secreções. 51 P EAROF – seringa de 20 ml – toalha – recipiente com água – estetoscópio – luvas de procedimento – tiras de fita adesiva (esparadrapo, micropore, etc.) Para o paciente, a sonda nasogástrica pode representar uma expe- riência negativa devido à dor causada por microtraumatismos de mucosa e reflexo do vômito gerado durante sua introdução. Para minimizar seu sofri- mento, é imprescindível orientá-lo quanto à necessidade da sonda e eta- pas do processo. Como a sonda nasogástrica é um procedimento realizado sobre limites anatômicos externos, deve-se estar muito atento para estabelecer o mais precisamente possível esses limites descritos na técnica. O comprimento da sonda a ser introduzida deve ser medido colo- cando-se a sua extremidade na ponta do nariz do paciente, alon- gando-a até o lóbulo da orelha e, daí, até o apêndice xifóide; marcando esta delimitação com uma fina tira de adesivo - mar- cação que assegurará a introdução e o alcance da sonda no estômago. A sonda deve ser lubrificada com solução hidrossolúvel, antes de sua introdução na narina - o que facilita a manobra e atenua o traumatismo, pois diminui o atrito com a mucosa nasal - e introduzida sempre aberta, o que permite identificar a saída do conteúdo gástrico ou ar. A realização da sondagem nasogástrica com o paciente sentado ou decúbito elevado previne a aspiração do conteúdo gástrico caso ocorra vômito. A posição de flexão da cabeça reduz a probabilidade da sonda penetrar na traquéia. Para passar a sonda do esfíncter cricofaríngeo para o esôfago, solicitar ao paciente para que de- gluta, o que facilita a progressão no tubo digestivo. Caso o paciente apresente sinais de sufocamento, tosse, cianose ou agitação, deve-se suspender a manobra e reiniciá- la após sua melhora. A localização da sonda no interior do estômago deve ser certificada através dos testes de aspiração de suco gástrico, aus- culta do ruído em região epigástrica simultaneamente à introdu- ção de 10 ml de ar pela sonda; ou mergulhando-se a extremida- de da mesma em um copo com água: se borbulhar, a sonda provavelmente se encontra nas vias respiratórias, devendo ser imediatamente retirada. Como medir a sonda nasogástrica Sonda nasogástrica instalada Dieta Sonda Equipo 52 Fundamentos de Enfermagem A fixação da sonda nasogástrica deve ser segura, sem compres- são, para evitar irritação e lesão cutânea. O volume e aspecto do conteúdo drenado pela sonda aberta deve ser anotado, pois permite avaliar a retirada ou manutenção da mesma e detecta anormalidades. Sempre que possível, orientar o paciente a manter-se pre- dominantemente em decúbito elevado, para evitar a ocorrência de refluxo gastroesofágico durante o período que permanecer com a sonda. Se a sonda nasogástrica foi indicada para esvaziamento gástrico, deve ser mantida aberta e conectada a um sistema de drenagem. Se não houver drenagem e o paciente apresentar náuseas, vômitos ou distensão abdominal, indica-se aspirar a sonda suavemente com uma seringa, pois pode estar obstruída. É comum que o paciente com sonda respire pela boca, o que pode vir a provocar ressecamento e fissuras nos lábios. Visando evitar tais ocor- rências, a higiene oral e lubrificação dos lábios deve ser realizada no mí- nimo três vezes ao dia, o que promove o conforto e evita infecção, halitose e o ressecamento da mucosa oral. A limpeza dos orifícios nasais do paciente, pelo menos uma vez ao dia, retira as crostas que se acumulam ao redor da sonda; visando prevenir ulcerações, o profissional de enfermagem deve ins- pecionar o local e mantenha a sonda livre de pressão sobre a mucosa nasal. Quando de sua retirada a sonda nasogástrica deve estar sempre fechada, o que evita o escoamento do conteúdo gástrico - pelos orifícios da sonda - no trato digestivo alto, fato que provoca irritação. • Administrando a dieta enteral A dieta enteral pode ser administrada por método intermitente ou contínuo. Na administração intermitente o volume a ser administrado varia em torno de 350 ml/vez, de 4 a 6 vezes ao dia. A introdução da alimentação pode ser feita com uma seringa, com fluxo lento, para evitar a ocorrência de náuseas, diarréia, aspiração, distensão e cólicas. A melhor forma desse tipo de administração é o gotejamento por gravidade, num período de 20 a 30 minutos, ou por bomba de infusão. A administração contínua pode ser feita por meio de goteja- mento gravitacional. Neste caso, deve-se estabelecer rigoroso controle do gotejamento (aproximadamente a cada 30 minutos). A maneira mais segura é a administração por meio de bomba de infusão, com fluxo de A fixação das sondas deve ser feita apenas por fitas adesivas, não sendo indicados quaisquer outros anexos (tais como catete- res, canudinhos, barbantes) pois isto propicia maior difusão de microrganismos circulantes. No dia-a-dia, essas invenções costumam ser chamadas de “gambiarras”, totalmente des- providas de fundamentações técnicas, ou seja, não são ações de profissionais compe- tentes. A bomba de infusão é um equi- pamento que controla o gotejamento de soluções com segurança, seguindo rigorosa- mente o gotejamento planeja- do, o que não isenta o profissio- nal de controlar o volume infun- dido. 55 P EAROF No hospital, as medidas de peso e altura devem ser obtidas no ato da internação. Certas doenças ou tratamentos podem provocar os- cilações rápidas e freqüentes de peso, por retenção ou perda de líquidos do organismo. Nesses casos, há necessidade de controle mais freqüen- te. Quanto ao paciente acamado, seu controle de peso é feito por inter- médio de balanças especiais (cama-balança). 3.4.6 Medindo a altura e o peso no adulto Material necessário: – balança – papel para forrar a plataforma da balança A balança a ser utilizada deve ser previamente aferida (nivelada, tarada) para a obtenção de valores mais exatos e destravada somente quando o paciente encontra-se sobre ela. O piso da balança deve estar sempre limpo e protegido com papel-toalha, evitando que os pés fi- quem diretamente colocados sobre ele. Para preve- nir a ocorrência de quedas, fornecer auxílio ao pa- ciente durante todo o procedimento. O paciente deve ser pesado com o mínimo de roupa e sempre com peças aproximadas em peso. Para obter um resultado correto, deve ser orientado a retirar o calçado e manter os braços livres. Após ter- se posicionado adequadamente, o profissional deve deslocar os pesos de quilo e grama até que haja o nivelamento horizontal da régua graduada; a seguir, travar e fazer a leitura e a anotação de enfermagem. Em pacientes internados, com controle diário, o peso deve ser verificado em jejum, sempre no mes- mo horário, para avaliação das alterações. Para maior exatidão do resultado na verifica- ção da altura, orientar o paciente a manter a posição ereta, de costas para a haste, e os pés unidos e centra- lizados no piso da balança. Posicionar a barra sobre a superfície superior da cabeça, sem deixar folga, e travá- la para posterior leitura e anotação. Para se tarar uma balança, faz- se necessário soltar a trava, colocar os pesos de quilo e gra- ma no zero e observar o nivelamento do fiel da balança com a marca na trava. Quando há desnivelamento, movimenta- se o calibrador até o nivelamento – em todo esse processo não deve haver nada sobre a balança. Pesagem Medição de altura 56 Fundamentos de Enfermagem 4- ATUAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO E CONTROLE DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES HOSPITALARES 4.1 Na infecção do trato urinário hospitalar A enfermagem tem papel de destaque na prevenção e controle da infecção do trato urinário, cuja principal causa (aproximadamente, 80%) é atribuída à inserção de cateter urinário e, estatisticamente, representa a topografia com maior índice de infecção hospitalar. Segundo Manrique21, 10% a 25% dos pacientes internados em hospitais gerais são, em algum momento da internação,submetidos à cateterização. O cateterismo vesical consiste na introdução de um cateter esté- ril na bexiga, pela uretra, com a finalidade de drenar urina – procedimen- to que deve ser realizado com todo o rigor da técnica asséptica. Pode ser de alívio ou de demora. No de alívio, o cateter é introdu- zido com a indicação de esvaziamento da bexiga de pacientes com re- tenção urinária, sendo retirado em seguida, tendo como vantagem pro- mover menor risco de infecção. No de demora, o cateter é introduzido com a finalidade de man- ter a drenagem contínua da urina nos casos de controle rigoroso de vo- lume urinário, cirurgias e pacientes com obstrução urinária, podendo permanecer no paciente por vários dias. O cateter mais comumente utilizado é o de Folley, composto de látex com balão de retenção na extremidade. Havendo necessidade de irrigação contínua da bexiga, utiliza-se um cateter similar de três vias. Atualmente, encontram-se disponíveis no mercado outras opções de ca- teteres uretrovesicais, como o de silicone - porém, devido ao alto custo, seu uso ainda é restrito. Existem, ainda, os cateteres impregnados com antimicrobianos, como prata e nitrofurazona. Diversas vias possibilitam o acesso dos microrganismos às vias urinárias de pacientes cateterizados. Pela via direta, ocorre a inoculação de microrganismos na bexiga no momento da inserção do cateter – o que reforça a importância do uso rigoroso da técnica asséptica na catete- rização vesical. Pela via extraluminal, verifica-se a migração das bactérias pelo espaço periuretral ao redor da superfície externa do cateter - a higiene íntima como medida preparatória e a antissepsia para a inserção do cate- ter, assim como a manutenção da higiene durante o período de perma- nência da sonda contribuem para reduzir a colonização bacteriana local. Topografia - refere-se à delimi- tação de uma área do corpo. 21 Manrique, In: APECIH, 2000. 57 P EAROF Pela via intraluminal, a migração das bactérias ocorre através do lúmen do cateter vesical. A contaminação pode ocorrer durante o esvaziamento da bolsa coletora ou pela desconexão da junção sonda- sistema coletor – quando do esvaziamento da bolsa, o profissional deve utilizar luvas de procedimento e evitar tocar a ponta do dispositivo de esvaziamento no cálice graduado ou qualquer outra superfície. 4.1.1 Instalando o cateter vesical Material necessário: – pacote de cateterismo contendo 1 cuba-rim, 1 cuba redon- da, 1 pinça cheron, gazes, 1 campo fenestrado e 1 ampola de água destilada – seringa de 10ml – povidine tópico – lubrificante estéril – sistema de drenagem fechado (para cateterismo vesical de demora) – micropore, esparadrapo ou similar – 1 par de luvas estéril – sonda Folley ou uretrovesical simples – 1 pacote de compressas – biombo Como todo procedimento, deve-se preparar o ambiente, o pacien- te e o material de modo a propiciar conforto, segurança e privacidade. A higiene íntima, realizada antes do cateterismo vesical, reduz a colonização local, tornando o meio mais seguro para a introdução do ca- teter. A utilização de água morna e sabão promove a remoção mecânica eficiente de secreções e microrganismos. Por ser um procedimento invasivo e a bexiga um local isento de mi- crorganismos, todo o material a ser utilizado no cateterismo deve ser esteri- lizado e manuseado estritamente com técnica asséptica. Para evitar a con- taminação do lubrificante, desinfetar o lacre antes de perfurar com agulha estéril - o lubrificante visa facilitar a introdução do cateter na uretra masculi- na ou feminina, reduzindo o atrito e traumatismo de mucosa. Ressaltamos que faz-se necessário dispor um espaço livre junto ao períneo, para colocar o campo, com todo o material esterilizado, entre as pernas do paciente. Basicamente, os aspectos técnicos do cateterismo vesical compre- endem: posicionamento do paciente, abertura do pacote de cateterismo e de todo o material necessário sobre o campo esterilizado (sonda vesical, sistema de drenagem fechado, seringa e água destilada, lubrificante, antisséptico na cuba redonda) e a colocação da sonda propriamente dita. Quando o paciente está com sonda vesical e há necessidade de coletar urina para exame, deve-se desinfetar o intermediário de látex da exten- são do sistema com álcool a 70% e puncionar o mesmo, usando seringa e agulha fina estéreis. A desconexão da jun- ção sonda-sistema coletor é contra-indicada, pois favorece a contaminação e, conseqüente- mente, a infecção. Assepsia feminina e masculina 60 Fundamentos de Enfermagem Um dos principais fatores de risco é a intubação das vias aéreas e a ventilação mecânica. Os tubos endotraqueais atuam como corpo estra- nho, traumatizando a mucosa e desequilibrando a atividade ciliar traqueal e a flora bucal. A manipulação direta do tubo endotraqueal para aspiração de secreções propicia a contaminação e a proliferação de microrganismos, principalmente porque as defesas naturais se encontram suprimidas. Outros fatores que predispõem o paciente à infecção respiratória são diminuição do nível de consciência, existência de sonda nasogástri- ca, vômitos, debilidade física, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), cirurgia torácica ou abdominal, alta imobilidade prolongada no leito e diminuição da resistência imunológica. Ressaltamos que o risco de infecção cruzada pode ser diminuído com a adoção rigorosa de lavagem das mãos e utilização de técnica as- séptica. As luvas devem ser utilizadas criteriosamente, sem negligenciar os cuidados associados ao seu uso, e devem ser obrigatoriamente troca- das ao se passar dos cuidados de um paciente a outro. As ações gerais preconizadas para prevenir infecção do trato res- piratório referem-se a cuidados que auxiliam a mobilizar secreções pul- monares e evitar broncoaspiração. O paciente acamado, com pouca mobilidade no leito, pode ter acúmulo de secreções nos pulmões, favo- recendo a infecção. Portanto, faz-se necessário realizar mudanças de decúbito ou colocá-lo na poltrona e promover a deambulação o mais precocemente possível. Outro cuidado é mantê-lo posicionado com o tórax mais elevado, visando evitar refluxo gástrico, principalmente du- rante e após a administração de dieta por sonda. A hidratação é impor- tante para promover a fluidificação da secreção pulmonar de forma a facilitar sua eliminação. Os cuidados de enfermagem que um paciente entubado com respirador necessita são complexos e exigem do profissional certos conhecimentos e habilidades para viabilizar uma assistência segura e livre de danos. Conhecimentos sobre anatomia e funcionamento do aparelho respiratório são importantes para identificar as anormalida- des no padrão respiratório e tomar as providências necessárias para seu atendimento. 4.2.1 Controlando a freqüência respiratória O controle da freqüência respiratória normalmente é realizado em seguida ao controle do pulso, para evitar que o paciente perceba e exerça controle voluntário. Mantendo-se a mesma posição adotada para o controle de pulso, contar o número de respirações no período de um minuto, observando-se os movimentos torácicos. Cada respira- 61 P EAROF ção compreende o movimento de inspiração e expiração. Em um indi- víduo adulto, os valores normais variam entre 14 e 20 respirações por minuto. É importante observar características que indicam normali- dade da respiração, como intervalos regulares entre a inspiração e expiração, movimento torácico simétrico, ausência de esforço e ruído. O padrão respiratório de uma pessoa pode sofrer alterações fisio- lógicas em algumas situações, como na realização de esforços físicos, estresse emocional ou durante o choro. Os principais tipos de alterações respiratórias são: – bradipnéia - freqüência respiratória abaixo da normal; – taquipnéia - freqüência respiratória acima da normal; – dispnéia - dificuldade respiratória; – ortopnéia - respiração facilitada em posição vertical; – apnéia - parada respiratória; – respiração de Cheyne Stokes - caracteriza-se por aumento gradual na profundidade das respirações, seguido de decrés- cimo gradual dessa profundidade, com período de apnéia subseqüente; – respiração estertorosa - respiração ruidosa. 4.2.2 Realizando a oxigenoterapia Muitas doenças podem prejudicar a oxigenação do sangue, havendo a necessidade de adicionar oxigênio ao ar inspirado. Há várias maneiras de ofertar oxigênio ao paciente, como, por exem- plo, através de cateter ou cânula nasal, nebulização contínua ou respiradores. O oxigênio é um gás inflamável que exige cauteloso manu- seio relacionado ao seu transporte, armazenamento em ambiente livre de fontes que favoreçam combustão (cigarros, substâncias) e cuidados no uso da válvula do manômetro. Na maioria das insti- tuições de saúde, o oxigênio é canalizado; mas também existe o oxigênio armazenado em cilindros de aço portáteis, que permitem seu transporte de um setor para outro, em ambulâncias, para re- sidências, etc. 62 Fundamentos de Enfermagem A administração de oxigênio deve ser feita com cautela, pois em altas doses pode vir a inibir o estímulo da respiração. O dispositivo mais simples e bem tolerado pelo paciente para a administração de oxigênio é a cânula nasal, feita de material plástico com uma alça para fixação na cabeça e uma bifurcação própria para ser adap- tada nas narinas, através da qual o oxigênio - ao sair da fonte e passar por um umidificador com água estéril - é liberado. Um outro dispositivo para administrar oxigênio é o cateter nasal, que, no entanto, provoca mais incômodo ao paciente que a cânula nasal. Da mesma forma que a cânula, o oxigênio também é umidificado antes de chegar ao paciente. Para instalá-lo, faz-se necessário medir o compri- mento a ser introduzido - calculado a partir da distância entre a ponta do nariz e o lóbulo da orelha – e, antes de sua inserção, lubrificar a ponta do cateter, visando evitar traumatismo. O profissional deve verificar a posição correta do cateter, inspecio- nando a orofaringe e observando se o mesmo encontra-se localizado atrás da úvula. Caso o paciente apresente reflexos de deglutição, tracionar o cateter até a cessação dos reflexos. A instalação da nebulização é semelhante à da inalação. Ao fluxômetro, de oxigênio ou ar comprimido, conecta-se o nebulizador e a este o tubo corrugado(conector); a máscara facial é acoplada à outra Máscara de oxigênio Cânula de oxigênio 65 P EAROF – nutrição - a reparação dos tecidos e a resistência às infecções dependem de uma dieta equilibrada e aepisódios como cirurgias, traumas graves, infecções e deficiências nutricionais pré-opera- tórias aumentam as exigências nutricionais; – obesidade - o suprimento sangüíneo menos abundante dos te- cidos adiposos impede o envio de nutrientes e elementos celula- res necessários à cicatrização normal; – extensão da lesão - lesões mais profundas, envolvendo maior perda de tecido, cicatrizam mais vagarosamente e por segunda in- tenção, sendo susceptíveis a infecções; – imunossupressão - a redução da defesa imunológica contribui para uma cicatrização deficiente; – diabetes - o paciente portador de diabetes tem alteração vascular que prejudica a perfusão dos tecidos e sua oxigenação; além dis- so, a glicemia aumentada altera o processo de cicatrização, ele- vando o risco de infecção. Curativo é o tratamento utilizado para promover a cicatrização de ferida, proporcionando um meio adequado para este processo. Sua esco- lha dependerá do tipo e condições clínicas da ferida. Os critérios para o curativo ideal foram definidos por Turner, cita- do por Dealey23: 1. Manter alta umidade entre a ferida e o curativo, o que promo- ve epitelização mais rápida, diminuição significativa da dor e aumento do processo de destruição natural dos tecidos necrosados; 2. Remover o excesso de exsudação, objetivando evitar a maceração de tecidos circunvizinhos; 3. Permitir troca gasosa – ressalte-se que a função do oxigênio em relação às feridas ainda não está muito esclarecida; 4. Fornecer isolamento térmico, pois a manutenção da tempe- ratura constante a 37ºC estimula a atividade da divisão celu- lar durante o processo de cicatrização; 5. Ser impermeável às bactérias, funcionando como uma bar- reira mecânica entre a ferida e o meio ambiente; 6. Estar isento de partículas e substâncias tóxicas contaminadoras de feridas, o que pode renovar ou prolongar a reação inflama- tória, afetando a velocidade de cicatrização; 7. Permitir a retirada sem provocar traumas, os quais com fre- qüência ocorrem quando o curativo adere à superfície da ferida; nessas condições, a remoção provoca uma ruptura considerável de tecido recém-formado, prejudicando o pro- cesso de cicatrização. O curativo aderido à ferida deve ser reti- 23 Turner, In: Dealey, 1996. Exsudação - é o extravasamento de líquido da ferida, devido ao aumento da permeabilidade capilar. Maceração - refere-se ao amo- lecimento da pele que geral- mente ocorre em torno das bor- das da ferida, no mais das vezes devido à umidade excessiva. Em feridas abertas não se reco- menda o uso de curativo seco, deve-se umidificá-la com solu- ção fisiológica a 0,9% . Desta forma, não há necessidade de secar ferida aberta após a lim- peza, somente a pele íntegra ao seu redor. 66 Fundamentos de Enfermagem rado após umedecimento com solução fisiológica (composta por água e cloreto de sódio), sem esfregá-la ou atritá-la. 4.3.1 Tipos de curativos Atualmente, existem muitos curativos com formas e proprieda- des diferentes. Para se escolher um curativo faz-se necessário, primei- ramente, avaliar a ferida, aplicando o que melhor convier ao estágio em que se encontra, a fim de facilitar a cura. Deve-se limpar as feridas antes da colocação de cobertura com solução fisiológica a 0,9%, mor- na, aplicada sob pressão. Algumas coberturas podem permanecer por vários dias e as trocas dependerão da indicação do fabricante e evolu- ção da ferida. n Alginatos São derivados de algas marinhas e, ao interagirem com a ferida, sofrem alteração estrutural: as fibras de alginato transformam-se em um gel suave e hidrófilo à medida que o curativo vai absorvendo a exsudação. Esse tipo de cobertura é indicado para feridas com alta ou moderada exsudação e necessita de cobertura secundária com gaze e fita adesiva. n Carvão ativado Cobertura composta por tecido de carvão ativado, impregna- do com prata - que exerce ação bactericida – e envolto por uma camada de não-tecido, selada em toda a sua extensão. Muito eficaz em feridas com mau odor, é indicada para cobertura das feridas in- fectadas exsudativas, com ou sem odor. Também necessita de co- bertura secundária com gaze e fita adesiva. n Hidrocolóide As coberturas de hidrocolóides são impermeáveis à água e às bactérias e isolam o leito da ferida do meio externo. Evitam o resse- camento, a perda de calor e mantêm um ambiente úmido ideal para a migração de células. Indicada para feridas com pouca ou modera- da exsudação, podendo ficar até 7 dias. n Hidrogel Proporciona um ambiente úmido oclusivo favorável para o processo de cicatrização, evitando o ressecamento do leito da ferida e aliviando a dor. Indicada para uso em feridas limpas e não-infecta- das, tem poder de desbridamento nas áreas de necrose. • A troca de curativos pode baixar a temperatura da super- fície em vários graus. Por isso, as feridas não devem ser lim- pas com soluções frias e nem permanecerem expostas por longos períodos de tempo. • Um curativo encharcado ou vazando favorece o movimento das bactérias em ambas as direções – ferida e meio am- biente –, devendo, portanto, ser trocado imediatamente. • Não se deve usar algodão ou qualquer gaze desfiada. Desbridamento - retirada de tecido necrosado, sem vitalida- de, utilizando cobertura com ação desbridante ou retirada mecânica com pinça, tesoura ou bisturi. 67 P EAROF n Filmes Tipo de cobertura de poliuretano. Promove ambiente de cicatri- zação úmido, mas não apresenta capacidade de absorção. Não deve ser utilizado em feridas infectadas. n Papaína A papaína é uma enzima proteolítica proveniente do látex das folhas e frutos do mamão verde adulto. Age promovendo a limpeza das secreções, tecidos necróticos, pus e microrganismos às vezes pre- sentes nos ferimentos, facilitando o processo de cicatrização. Indica- da para feridas abertas, com tecido desvitalizado e necrosado. n Ácidos graxos essenciais (AGE) Produto à base de óleo vegetal, possui grande capacidade de pro- mover a regeneração dos tecidos, acelerando o processo de cicatrização. Indicada para prevenção de úlcera de pressão e para todos os tipos de feridas, apresentando melhores resultados quando há desbridamento prévio das lesões. n Antissépticos São formulações cuja função é matar os microrganismos ou inibir o seu crescimento quando aplicadas em tecidos vivos. Os antissépticos recomendados são álcool a 70%, clorexidina tópica e PVP-I tópico. Atualmente, não são recomendados o hexaclorofeno, os mercuriais or- gânicos, o quaternário de amônia, o líquido de Dakin, a água oxigenada e o éter. 4.3.2 Realizando o curativo n Realizando curativo através de irrigação com solução fisiológica Hoje, os especialistas adotam e indicam a limpeza de feridas através de irrigação com solução fisiológica morna e sob pressão, utilizando-se seringa de 20ml conectada à agulha de 40 x 12, o que fornece uma pressão capaz de remover partículas, bactérias e exsuda- tos24. Para completa eficácia, a agulha deve estar o mais próximo possível da ferida. Após a limpeza por esse método, deve-se secar apenas a pele íntegra das bordas e aplicar a cobertura indicada no leito da ferida, usan- do técnica asséptica. 24 Pinheiro, 1997. 70 Fundamentos de Enfermagem O cateter central é instalado pelo médico, com toda a técnica asséptica, com acesso via percutânea (através de punção da pele) no caso de inserção de cateter de curta permanência em veia subclávia ou jugular, ou dissecção venosa através de pequena incisão cirúrgica em membro superior. Os cuidados com os cateteres estão relacionados principalmente à troca do curativo, desinfecção do injetor lateral para administração de medicamentos, manipulação da torneirinha e da co- nexão do equipo e cateter. Recomenda-se nunca mobilizar o cateter; se estiver solto ou com hiperemia local, deve-se comunicar o fato à enfermeira ou ao médico. O cateter periférico é instalado pelo profissional de enfermagem quando há necessidade do paciente receber medicamentos e outros flui- dos por via endovenosa. No adulto, na criança em idade pré-escolar e escolar são utilizadas as veias do braço, antebraço e dorso das mãos, devendo-se evitar as articulações. No recém-nascido e lactentes, utiliza- se mais o acesso venoso na região cefálica, dorso das mãos, antebraço e braço. O uso da técnica asséptica para sua instalação deve ser rigorosa- mente respeitada, pois as infecções decorrentes desses procedimentos apresentam alto risco para o paciente. n Colhendo sangue para hemocultura Nos casos de punção venosa com a finalidade de colher sangue para hemocultura, realizar a antissepsia da pele com álcool a 70%. O san- gue colhido deve ser homogeneizado com o meio de cultura e imediata- mente encaminhado ao laboratório, para evitar alterações no resultado. Não se recomenda a troca de agulhas entre a coleta e a distribui- ção do sangue nos frascos específicos. Evite coletar material de cateter, pois isto facilita a contaminação, tornando o paciente suscetível a proces- sos infecciosos generalizados. 4.5 Precauções-padrão e isolamento As normas relativas às precauções e ao isolamento constituem-se na adoção de medidas que possibilitam a prevenção da transmissão de microrganismos e que têm por objetivo principal proteger o paciente e o profissional de saúde. As mais utilizadas nos serviços de saúde, institucionalizados ou domiciliares, fundamentam-se no “Guideline” do CDC (Centro de Con- trole e Prevenção de Doenças) de Atlanta e no HICPAC (Hospital In- fection Control Practices Advisory Committee), nos EUA, publicado em 199628. No adulto, a quantidade sufici- ente de sangue a ser colhida é de no máximo 20ml, distribuí- dos em dois frascos (anaeróbio e aeróbio); na criança, de 1 a 3ml, colocados em apenas um frasco de hemocultura27. 27 Araújo, 1988. 28 APECIH, 1999. 71 P EAROF Os microrganismos podem ser transmitidos por contato com gotículas, aerossóis e exposição a sangue e outros líquidos corpóre- os, como veremos a seguir: – por contato - ocorre principalmente através das mãos dos profissionais ou por contato com artigos e equipa- mentos contaminados. Exemplos: herpes simples, diar- réia infecciosa; – por gotículas - ocorre através de gotículas produzidas pela fala, tosse, espirro e aspiração orotraqueal. As gotículas po- dem atingir até 1 metro de distância e rapidamente se deposi- tam no chão, não permanecendo suspensas no ar. Exemplos: coqueluche, difteria, rubéola, meningite bacteriana; – por aerossóis - pequenas partículas contendo microrganis- mos eliminados durante a respiração, tosse ou espirro resse- cam-se, podendo permanecer durante horas suspensas no ar. As partículas ressecadas são capazes de atingir distâncias maio- res que 1 metro. Algumas doenças, como a tuberculose e o sarampo, são transmitidas dessa forma; – por exposição a sangue e outros líquidos corpóreos – a transmissão ocorre quando estes estão contaminados e en- tram em contato com mucosa ou pele não-íntegra. Por exem- plo, o vírus da imunodeficiência humana (HIV), os vírus da hepatite B e C. Esse sistema de precauções e isolamento indica dois níveis de precauções, a saber: – precauções-padrão, indicadas a todos os pacientes; – precauções baseadas no modo de transmissão dos agentes in- fecciosos: precauções de contato e precauções respiratórias para gotículas e aerossóis. 4.5.1 Precauções-padrão As precauções-padrão devem ser utilizadas no atendimento de todos os pacientes sempre que houver risco de contato com san- gue, líquidos corpóreos, secreções e excreções, peles não-íntegras e mucosas. São ações das precauções-padrão: – lavar as mãos: antes e após o contato com o paciente; após descalçar as luvas, pois nelas podem haver pequenos furos ou ocorrer contaminação durante a remoção; após contato com sangue, secreções e excreções, equipamentos e artigos contaminados; entre a realização de procedimentos com o mesmo paciente, como curativo, aspiração traqueal, coleta 72 Fundamentos de Enfermagem de sangue, etc.; entre a manipulação de um paciente e ou- tro; entre a realização do mesmo procedimento em pacien- tes diferentes, como esvaziamento de urina do sistema de drenagem fechado; – utilizar luvas estéreis antes da execução de procedimento asséptico e luvas de procedimento sempre que existir a pos- sibilidade de contato com sangue, líquidos corpóreos, se- creções e excreções, mucosa, pele não-íntegra e artigos, equi- pamentos e superfícies contaminados; retirar as luvas ime- diatamente após o uso e antes de tocar em outro paciente ou qualquer material ou superfície, como caneta, telefone, papeleta, maçaneta de porta, etc.; – usar avental limpo não-estéril ou impermeável (quando neces- sário) nos casos de risco de contato com respingos de líquidos corporais e/ou sangue; retirá-lo após o término do procedi- mento; – utilizar máscara, protetor de olhos e protetor de face sempre que realizar procedimentos sujeitos a risco de respingos de liquídos corporais e/ou sangue – como, por exemplo, aspiração de secreção traqueal; – manter os cuidados adequados com os artigos e equipamentos de uso em pacientes, no tocante à limpeza, desinfecção ou este- rilização; – prevenir acidentes com materiais perfurocortantes: ter cui- dado com o uso, manipulação, limpeza e descarte de agu- lhas, bisturis e similares; não remover as agulhas contami- nadas das seringas; não realizar o reencape das agulhas; usar recipiente apropriado para o descar te de mater ia is perfurocortantes; – rea l izar o controle ambienta l : fazer a l impeza e descontaminação de superfícies ambientais e mobiliá- rio, quando contaminados com sangue e/ou líquidos cor- porais; – cuidar das roupas usadas: utilizar luvas de procedimento ao ma- nusear as roupas sujas de sangue, líquidos corporais, se- creções e excreções, evitando o contato direto com pele e mucosas, bem como com a própria roupa; – utilizar quarto privativo nos casos em que haja risco de contami- nação ambiental. 75 P EAROF 5- FUNDAMENTANDO A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM FRENTE À IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DAS INFECÇÕES A equipe de enfermagem tem papel fundamental no diagnós- tico e controle das doenças infecciosas e da infecção hospitalar, pois são os cuidados por ela prestados continuamente ao paciente que possibili- tam a identificação precoce dos sinais e sintomas, proporcionando con- dições de agilizar a adoção das medidas mais adequadas de proteção e tratamento. Um número muito restrito de sinais e sintomas é comum nos pro- cessos infecciosos, dentre eles destacam-se: a) Hipertermia ou febre A maioria dos processos infecciosos é acompanhada de hiperter- mia, cujas distinções - como intensidade, tempo de duração e periodi- cidade - variam conforme a natureza da infecção e características or- gânicas do paciente. A hipertermia costuma ser acompanhada de alterações cardiorrespiratórias, incluindo aumento da freqüência respiratória (taquipnéia) e dos batimentos cardíacos (taquicar- dia). São comuns as queixas de fadiga, mal-estar, dores no corpo, secura na boca e falta de apetite, que causam muito desconforto à pessoa acometida. A febre pode provo- car períodos de calafrio, fazendo com que o indivíduo sinta necessidade de se agasalhar; em outros momen- tos, podem ocorrer episódios de transpiração e sensa- ção de calor; b) Inflamação A inflamação é uma resposta do tecido à agressão, com o envolvimento de vasos sangüíneos, componentes do sangue e células locais que se concentram para destruir os agentes agressores e propiciar a recuperação. Durante esse processo ocorre a formação de uma subs- tância chamada exsudato inflamatório, contendo produtos químicos li- berados pelas células mortas, pelas células de defesa, pelos agentes in- fecciosos - se a agressão foi por eles provocada –, por líquidos extravasa- dos através dos capilares sangüíneos, etc. São sinais e sintomas clássicos de inflamação: – dor: as terminações nervosas locais são estimuladas pelo exsudato inflamatório; Sinais são manifestações clíni- cas que podem ser observadas no doente e sintomas são as manifestações subjetivas, ou seja, sentidas pelo doente e não podem ser detectados por outra pessoa. Por exemplo, a cor amarela da pele (icterícia) é um sinal e a dor é um sintoma. 76 Fundamentos de Enfermagem – calor: devido ao aumento do fluxo sangüíneo local; – rubor: por causa do maior fluxo sangüíneo, a pele no local fica avermelhada; – edema: resultante do exsudato inflamatório, também chamado de tumor. Dependendo da defesa orgânica do paciente e da capacidade dos agentes infecciosos causarem danos ao hospedeiro, a infecção será ou não controlada. Em alguns casos, pode generalizar-se, caracterizando septicemia – na qual os agentes infecciosos disseminam-se pelo organis- mo por meio da corrente sangüínea, podendo provocar o desenvolvimen- to de um quadro grave, denominado choque séptico. Este quadro causa uma série de transtornos circulatórios que comprometem seriamente a irrigação de diversos órgãos e tecidos, colocando em risco a vida do paci- ente, pois pode ocasionar o óbito. O processo infeccioso é capaz de modificar a função orgânica que se reflete nos sinais vitais, cujos parâmetros são temperatura, pulso, respi- ração e pressão arterial – o que também ocorre com muitas doenças não- infecciosas, ratificando o fato de que a realização freqüente do controle dos sinais vitais fornece subsídios para o diagnóstico, tratamento e acom- panhamento do estado de saúde do paciente. 5.1 Implementando medidas para a identificação de infecções 5.1.1 Controlando a temperatura corporal Vários processos físicos e químicos, sob o controle do hipotálamo, promovem a produção ou perda de calor, mantendo nosso organismo com temperatura mais ou menos constante, independente das variações do meio externo. A temperatura corporal está intimamente relacionada à atividade metabólica, ou seja, a um processo de liberação de energia atra- vés das reações químicas ocorridas nas células. Diversos fatores de ordem psicofisiológica poderão influenciar no aumento ou diminuição da temperatura, dentro dos limites e padrões considerados normais ou fisiológicos. Desta forma, podemos citar o sono e repouso, emoções, desnutrição e outros como elementos que influen- ciam na diminuição da temperatura; e os exercícios (pelo trabalho mus- cular), emoções (estresse e ansiedade) e o uso de agasalhos (provocam menor dissipação do calor), por exemplo, no seu aumento. Há ainda outros fatores que promovem alterações transitórias da temperatura corporal, tais como fator hormonal (durante o ciclo mens- trual), banhos muito quentes ou frios e fator alimentar (ingestão de ali- mentos e bebidas muito quentes ou frias). 77 P EAROF A alteração patológica da temperatura corporal mais freqüente caracteriza-se por sua elevação e está presente na maioria dos proces- sos infecciosos e/ou inflamatórios. É muito difícil delimitar a temperatura corporal normal porque, além das variações individuais e condições ambientais, em um mesmo indivíduo a temperatura não se distribui uniformemente nas diversas regiões e superfícies do corpo. Assim, podemos considerar como varia- ções normais de temperatura29 : n temperatura axilar: 35,8ºC - 37,0ºC; n temperatura oral: 36,3ºC - 37,4ºC; n temperatura retal: 37ºC - 38ºC. O controle da temperatura corporal é realizado mediante a uti- lização do termômetro - o mais utilizado é o de mercúrio, mas cada vez mais torna-se freqüente o uso de termômetros eletrônicos em nosso meio de trabalho. A temperatura corporal pode ser verificada pelos seguintes mé- todos: – oral - o termômetro de uso oral deve ser individual e possuir bulbo alongado e achatado, o qual deve estar posicionado sob a língua e mantido firme com os lábios fechados, por 3 minutos. Esse método é contra-indicado em crianças, idosos, doentes graves, inconscientes, com distúrbios mentais, por- tadores de lesões orofaríngeas e, transitoriamente, após o ato de fumar e ingestão de alimentos quentes ou frios; – retal - o termômetro retal é de uso individual e possui bulbo arredondado e proeminente. Deve ser lubrificado e coloca- do no paciente em decúbito lateral, inserido cerca de 3,5cm, em indivíduo adulto, permanecendo por 3 minutos. A veri- ficação da temperatura retal – considerada a mais fidedigna - é contra-indicada em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas do reto e períneo, e/ou que apresentem processos inflamatórios locais; – axilar - é a verificação mais freqüente no nosso meio, embora seja a menos precisa. O termômetro deve permanecer por, no máximo, 7 minutos (cerca de 5 a 7 minutos). As principais alterações da temperatura são: – hipotermia - temperatura abaixo do valor normal; – hipertermia - temperatura acima do valor normal; – febrícula - temperatura entre 37,2oC e 37,8oC. 29 Atkinson, 1989. 80 Fundamentos de Enfermagem os 12 anos a média fica em torno de 90 bpm, com variação de 70 a 110 bpm. Aos 18 anos, atinge 75 bpm nas mulheres e 70 bpm nos homens32. A partir da adolescência observamos nítida diferenciação entre o crescimento físico de mulheres e homens, o que influencia a freqüência do pulso: na fase adulta, de 65 a 80 bpm nas mulheres e de 60 a 70 bpm, nos homens33. Habitualmente, faz-se a verificação do pulso sobre a artéria radi- al e, eventualmente, quando o pulso está filiforme, sobre as artérias mais calibrosas - como a carótida e a femoral. Outras artérias, como a tempo- ral, a facial, a braquial, a poplítea e a dorsal do pé também possibilitam a verificação do pulso. O pulso normal - denominado normocardia - é regular, ou seja, o período entre os batimentos se mantém constante, com volume percep- tível à pressão moderada dos dedos. O pulso apresenta as seguintes alte- rações: – bradicardia: freqüência cardíaca abaixo da normal; – taquicardia: freqüência cardíaca acima da normal; – taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico; – bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico; – filiforme: pulso fino. Locais de verificação do pulso Braquial, cubital radial e ulnar Femoral Pediosa Carótida e temporal Posição dos dedos para verificação de pulso 32 Sigaud, 1996, p.261. 33 Rio de Janeiro, 1996. 81 P EAROF • Verificando a pulsação Material necessário: – relógio – papel e caneta A pulsação da artéria radial pode ser verificada exercendo moderada pressão dos dedos médio e indicador sobre o rádio e o polegar oposto a estes dedos sobre a parte posterior dos punhos (movimento de preensão). O profissional não deve usar o polegar para fazer a palpação do pulso, pois pode vir a confundir sua própria pulsação com a do paciente. Contar o número de pulsações por um minuto, observados no relógio na outra mão. Registrar o procedimento, destacando as características observadas. 5.1.3 Controlando a pressão arterial Outro dado imprescindível na avaliação de saúde de uma pessoa é o nível de sua pressão arterial, cujo controle é realizado através de apare- lhos próprios. A pressão arterial resulta da tensão que o sangue exerce sobre as paredes das artérias e depende: a) do débito cardíaco relacionado à capacidade de o coração impulsionar sangue para as artérias e do volume de sangue circulante; b) da resistência vascular periférica, determinada pelo lúmen (cali- bre), elasticidade dos vasos e viscosidade sangüínea, traduzindo uma força oposta ao fluxo sangüíneo; c) da viscosidade do sangue, que significa, em outros termos, sua consistência resultante das proteínas e células sangüíneas. O controle compreende a verificação da pressão máxima ou sistólica e da pressão mínima ou diastólica, registrada em for- ma de fração ou usando-se a letra x entre a máxima e a mínima. Por exemplo, pressão sistólica de 120mmHg e diastólica de 70mmHg devem ser assim registradas: 120/70mmHg ou 120x70mmHg. Para um resulta- do preciso, é ideal que, antes da verificação, o indivíduo esteja em repou- so por 10 minutos ou isento de fatores estimulantes (frio, tensão, uso de álcool, fumo). Hipertensão arterial é o termo usado para indicar pressão arte- rial acima da normal; e hipotensão arterial para indicar pressão arterial abaixo da normal. Quando a pressão arterial se encontra normal, dize- mos que está normotensa. A pressão sangüínea geralmente é mais baixa durante o sono e ao despertar. A ingestão de alimentos, exercícios, dor e emoções mmHg - milímetro de mercúrio 82 Fundamentos de Enfermagem como medo, ansiedade, raiva e estresse aumentam a pressão arte- rial. Habitualmente, a verificação é feita nos braços, sobre a arté- ria braquial. A pressão arterial varia ao longo do ciclo vital, aumentando con- forme a idade. Crianças de 4 anos podem ter pressão em torno de 85/ 60mmHg; aos 10 anos, 100/65mmHg34. Nos adultos, são considerados normais os parâmetros com pressão sistólica variando de 90 a 140mmHg e pressão diastólica de 60 a 90mmHg. • Verificando a pressão arterial Material necessário: – estetoscópio – esfigmomanômetro – algodão seco – álcool a 70% – caneta e papel Antes e após a realização do pro- cedimento deve-se realizar a desinfecção do diafragma e olivas do estetoscópio, promovendo a autoproteção e evitando infecção cruzada. Para que a aferição seja fidedig- na, o braço do paciente deve estar apoia- do ao nível do coração; o manguito deve ser colocado acima da prega do cotove- lo, sem folga, e a colocação do diafrag- ma sobre a artéria braquial não deve to- car a borda inferior do manguito. Outro cuidado a ser observado é que o tama- nho do manguito deve ser adequado à circunferência do braço. Na verificação da pressão arterial, insuflar o manguito rapidamente e desinsuflá-lo lentamente. O som do pri- meiro batimento corresponde à pressão sistólica (máxima) e o desaparecimento ou abafamento do mesmo corresponde à pressão diastólica (mínima). Não realizar o procedimento em membros com fístulas artério-venosa e cateteres venosos, para evitar estase sangüínea e risco de obstrução da fístula ou cateteres. Válvula Manguito Pêra Oliva Diafragma Verificação da pressão arterial 34 Potter, 1996. 85 P EAROFApresentação de medicamentos Estado Forma Conceito Pó O medicamento apresenta-se na forma de pó, contido em envelopes, frasco- ampolas, frascos Comprimido O medicamento em pó é submetido à compressão em um molde geralmente em forma de disco de faces planas ou de lentilhas Cápsula O medicamento, em pó ou líquido, é colocado em um invólucro de gelatina de consistência dura Drágea Espécie de comprimido recoberto por um revestimento açucarado, com ou sem corante; geralmente, é indicado quando se deseja uma absorção em nível intestinal Supositório Forma sólida associada à gelatina, que se desfaz à temperatura corporal, sendo então absorvida; indicado para aplicação retal Óvulo Forma sólida ovóide, para aplicação vaginal Pastilha Forma sólida achatada e circular, indicada para dissolução na boca Só li do s Pílula Medicação de forma esférica, podendo ser ou não revestida de substância açucarada Pomada Mistura de medicamentos com uma base gordurosa, de consistência macia Creme Preparado semi-sólido de óleo, água e medicamento Se m i- só li do s (p as to so s) Gel Substância de consistência gelatinosa Solução Preparação líquido-aquosa, apresentando uma ou mais substâncias nela dissolvidas, formando uma mistura homogênea Xarope Solução aquosa concentrada de açúcar, contendo ou não medicamentos e aromatizantes Suspensão Mistura de partículas de medicamentos sólidos dispersos em meio líquido; em repouso, as partículas podem depositar-se no fundo do frasco Tintura Preparado alcoólico contendo princípio ativo de origem animal, vegetal ou mineral Emulsão Preparação medicamentosa na qual se acha, em suspensão, uma substância gordurosa sob forma de finíssimas gotículas. Exemplo: emulsão de vaselina líquida L íq u id os Elixir Solução composta de álcool, açúcar e água, destinada a uso oral Gás Oxigênio, halotano G as os os Aerossol Medicamento sólido ou líquido, encerrado em um recipiente pressurizado. Exemplo: Aerolin® spray 86 Fundamentos de Enfermagem Todos os antibióticos apresentam grande potencial de produzir efeitos colaterais - efeitos secundários e indesejáveis da utilização dos antibióticos, resultantes de ações tóxicas ou irritantes inerentes à droga, ou de intolerância do paciente. Os antibióticos podem desencadear manifestações alérgicas por reações de hipersensibilidade, com efeitos benignos, como urticária, ou graves, como choque anafilático. Podem também desencadear efeitos colaterais de natureza irritativa, derivados da natureza cáustica do produto, atingindo basi- camente os locais de contato com o medicamento. Na mucosa gas- trintestinal provocam dor, sensação de queimação, náuseas, vômitos e diarréia. Essas manifestações clínicas são aliviadas quando o medi- camento é administrado com alimentos ou leite. Exemplo: Ampicili- na. Nos músculos, a aplicação de antibióticos (por via intramuscu- lar) provoca reações que variam desde dor e enduração local até for- mação de necrose e abscesso. Exemplo: Benzetacil®. Na administra- ção endovenosa as reações mais freqüentes são dor e flebite ocasio- nadas pelo contato do medicamento com o endotélio vascular - me- dicamentos como a anfotericina B, penicilina G cristalina e vancomi- cina exigem diluição em grande quantidade de solução e aplicação intermitente, gota a gota. Os antibióticos são indicados para agir sobre a célula bacteria- na, porém, quando introduzidos no organismo, podem interferir tam- bém nas próprias células, causando graus variáveis de lesão tecidual em diversos órgãos, produzindo efeitos colaterais de natureza tó- xica tais como: – cefaléia, convulsões, alucinações, delírios, agitação, depressão, confusão mental - provenientes da ação no sistema nervoso central; – zumbidos, tonturas, vertigem, alterações do equilíbrio e perda de audição, muitas vezes irreversível - no sistema nervoso periférico, alguns grupos de antibióticos atingem o nervo auditivo, interferindo em sua função, caso dos aminoglicosídeos; – comprometimento da função renal – provocada por antibióticos nefrotóxicos, como os aminoglicosídeos e anfotericina B; – astenia, anorexia, náuseas, vômitos, hipertermia, artralgias, acolia, colúria e icterícia - causadas por alterações da função do fígado, que podem ser transitórias, desaparecendo com a supressão do medicamento; – anemia hemolítica, leucopenia, entre outras - os antibióticos po- dem afetar o sistema hematopoiético, alterando a composição sangüínea; Choque anafilático - é a reação exagerada do organismo a substâncias as quais está sensi- bilizado. Flebite - processo inflamatório das veias, com apresentação de sinais e sintomas de dor, calor e rubor. A veia inflamada torna-se palpável, dando a sen- sação de cordão endurecido. O fígado é responsável pela metabolização de substâncias como proteínas, gorduras, carboidratos e medicamentos. 87 P EAROF – hipotensão, arritmias e parada cardiorrespiratória – causados pela administração de antibióticos como a Anfotericina B, por exemplo, em infusão rápida, por via endovenosa. Sobre o metabolismo e sistema imunológico, a administração oral de antibióticos de amplo espectro, por período prolongado, provoca efei- tos que podem alterar a flora intestinal e causar distúrbios na absorção do complexo B. Persistindo tal situação, o paciente pode manifestar si- nais de hipoavitaminose. Os principais antibióticos de ação bactericida ou bacteriostá- tica são: • Penicilinas Termo genérico que abrange grande grupo de fármacos. A penici- lina é uma droga bactericida, de baixa toxidade. Por ser capaz de desen- cadear reações de sensibilização, o profissional deve estar atento a esse tipo de manifestação. – Penicilina G cristalina - possui ação rápida, devendo-se repetir a dose a cada 4 horas. Em adultos, a administração deve ser feita por infusão venosa, por aproximadamente 30 minutos, em 50 a 100ml de solução; – Penicilina G procaína e penicilina G benzatina - verificam-se ações mais prolongadas nos casos de utilização dos medicamen- tos Wycillin® (penicilina G procaína) e Benzetacil® (penicilina G benzatina). Devem ser aplicadas exclusivamente por via intramuscular profunda, com cautela, para evitar administração acidental intravenosa, intra-arterial ou junto a grandes nervos. Lesões permanentes podem resultar de aplicações nas proximi- dades ou no nervo; – Outras penicilinas: oxacilina (Oxacilina®, Staficilin N®), ampicilina (Ampicilina®, Ampicil®, Amplofen®, Binotal®), amoxicilina (Amoxil®, Clavulin®, Larocin®, Novocilin®), carbenicilina (Carbenicilina®) - podem provocar reações alérgicas e, na admi- nistração oral, irritação gástrica. • Cefalosporinas As cefalosporinas constituem um dos grupos de antibióticos mais prescritos no nosso meio e têm a vantagem de ser agentes bac- tericidas e gerar poucos efeitos colaterais. De maneira geral, são dro- gas bem toleradas pelo organismo mas devem ser usadas com caute- la em pacientes penicilino-alérgicos e/ou com história de doença gastrintestinal. As principais cefalosporinas são: cefalexina (Keflex®, 90 Fundamentos de Enfermagem flebite pode ser minimizada pela administração cuidadosa e lenta. A anfotericina B deve ser mantida sob refrigeração e protegida contra exposição à luz; – Nistatina (Micostatin®) - indicado para tratamento de candidíase; – Fluconazol (Zoltec®) - utilizado para prevenção e tratamento de infecções fúngicas em pacientes imunodeprimidos. 5.2.2 Medicamentos antivirais Expressivo número de medicamentos antivirais foi ultima- mente desenvolvido para o tratamento de pessoas portadoras do vírus HIV ou Aids. São conhecidos pelo nome de anti-retrovirais e capazes de eliminar grande parte dos vírus circulantes na corrente sangüínea. O esquema de tratamento compreende a associação de vários medicamentos, sendo conhecido como “coquetel”. A maio- ria desses medicamentos apresenta efeitos colaterais que causam muito desconforto, dificultando a adesão ao tratamento. As mais freqüentes são dor de cabeça, náusea e vômito, diarréia, fraqueza, formigamentos, perda de apetite, febre. Os principais anti-retrovirais são: zidovudina ou azidotimidina (AZT®, Retrovir® ), didanosina (ddl, Videx®), zalcitabina (ddC, Hivid®), lamivudina (3TC, Epivir®), saquinavir (Invirase®), ritonavir (Norvir®), delavirdina (Rescriptor®). Outro medicamento antiviral é o aciclovir (Zovirax®), utilizado para tratamento de herpes genital, orolabial primária e recorrente, ence- falite herpética e infecção por vírus varicela-zoster em pacientes imuno- deprimidos. 5.2.3 Analgésicos, antipiréticos e antiinflamatórios Uma das características do ser humano é sua capacidade de manter a temperatura corporal constante, por ação dos centros ter- morreguladores do hipotálamo. Na ocorrência de hipertermia, cer- tas drogas são capazes de agir sobre o hipotálamo, abaixando a tem- peratura febril. Em geral, as doses terapêuticas dessas drogas são in- capazes de alterar a temperatura corporal normal. Os medicamentos analgésicos/antipiréticos, além de abaixarem a temperatura febril, possuem atividade analgésica e muitos deles atuam como excelentes antiinflamatórios. Os principais analgésicos/antipiréticos estão incluídos nos seguintes grupos: 91 P EAROF – Opióides - também conhecidos como hipnoanalgésicos ou narcóticos, pela capacidade de proporcionarem sonolência e analgesia. Derivados do ópio ou análogos, são indicados nas dores moderadas e intensas, especialmente nos casos de cân- cer. O ópio possui cerca de 25 alcalóides farmacologicamente ativos, cujos efeitos devem-se principalmente à morfina. Os principais medicamentos opióides são: morfina (Dimorf®); meperidina (Demerol®, Dolosal®, Dolantina®); fentanil (Fentani l®) ; fentani l associado (Inoval®) ; codeína + paracetamol (Tylex®); – Derivados do ácido salicílico - eficientes para diminuir a temperatura febril e aliviar dor de baixa a moderada intensi- dade. São indicados no tratamento da artrite reumatóide e febre reumática. Além de possuírem efeito irritante sobre a mucosa gástrica, podem provocar aumento do tempo de coa- gulação. Exemplo: ácido acetilsalicílico (AAS®, Aspirina®, Endosprin®); – Derivados do para-aminofenol – seu principal representante é o paracetamol. Possuem ação antipirética e analgésica e pouco efeito antiinflamatório. Os efeitos colaterais são pouco signifi- cativos quando usados em doses terapêuticas, porém podem ocorrer reações cutâneas alérgicas. Exemplo: paracetamol (Tylenol®, Parador®); – Derivados da pirazolona - o que apresenta ação predominan- temente analgésica e antipirética é a dipirona, cujo uso intravenoso pode provocar hipotensão arterial. Exemplo: dipirona (Novalgina®); – Derivados dos ácidos arilalcanóicos - caracterizam-se por sua ação analgésica, antipirética e antiinflamatória e baixa incidência de efeitos colaterais. Exemplo: diclofenaco (Voltaren®, Biofenac®, Cataflan®). • Cuidados de enfermagem Os profissionais de enfermagem devem estar atentos aos cuida- dos que devem ser prestados ao paciente que faz uso de analgésicos, antipiréticos e antiinflamatórios. Medicamentos como ácido acetilsalicí- lico, por exemplo, devem ser administrados por via oral, com leite, para minimizar a irritação gástrica. Com relação ao grupo dos opióides, a enfermagem deve estar atenta para os seguintes sinais e sintomas: analgesia; sonolência; bnu- bilação; náuseas e vômitos; alterações de humor (variando de torpor a intensa euforia); sinais de depressão respiratória; miose, que pode indi- car toxicidade do medicamento; hipotensão ortostática, pois a morfina Por induzir à dependência física e psíquica, a morfina e análo- gos são rigidamente controla- dos e devem ser guardados em armários ou gavetas devida- mente trancadas. 92 Fundamentos de Enfermagem e análogos causam vasodilatação periférica; manifestações crônicas: dependência física e psicológica; desenvolvimento de tolerância: os usuários de opióides toleram grandes doses, bem maiores do que a habitualmente utilizada. Os opióides podem causar toxicidade de forma aguda ou crônica: – na forma aguda, pupila puntiforme, depressão respiratória e coma, secura da boca, analgesia, hipotensão arterial, cianose, hipotonia muscular, respiração de Cheyne-Stokes; – na forma crônica, dependência física e psicológica. A falta da droga provoca síndrome de abstinência caracterizada por ner- vosismo, ansiedade, sonolência, sudorese, pele arrepiada, con- trações musculares, dores acentuadas nas costas e pernas, vômi- tos, diarréia, aumento de pressão arterial, aumento de tempera- tura, sofrimento psicológico. Ressalte-se que um avançado grau de dependência faz com que o indivíduo procure compulsiva- mente a droga, utilizando qualquer meio para obtê-la. 5.3 Princípios da administração de medicamentos A administração de medicamentos é uma das ativi- dades que o auxiliar de enfermagem desenvolve com muita freqüência, requerendo muita atenção e sólida fundamentação técnico-científica para subsidiá-lo na realização de tarefas correlatas, pois envolve uma seqüência de ações que visam a obtenção de melhores resultados no tratamento do paciente, sua segurança e a da instituição na qual é realiza- do o atendimento. Assim, é importante compre- ender que o uso de medicamentos, os procedi- mentos envolvidos e as próprias respostas orgâ- nicas decorrentes do tratamento envolvem ris- cos potenciais de provocar danos ao paciente, sendo imprescindível que o profissional esteja pre- parado para assumir as responsabilidades técnicas e legais decorrentes dos erros que possa vir a in- correr. Geralmente, os medicamentos de uma unidade de saúde são ar- mazenados em uma área específica, dispostos em armários ou pratelei- ras de fácil acesso e organizados e protegidos contra poeira, umidade, insetos, raios solares e outros agentes que possam alterar seu estado – ressalte-se que certos medicamentos necessitam ser armazenados e con- servados em refrigerador. 95 P EAROF Todo medicamento administrado deve ser registrado e rubri- cado na prescrição. Nas aplicações parenterais é importante anotar o local de administração. Alguns medicamentos pressupõem a coleta de informações e cuidados específicos antes ou após sua administração, tais como a medida da freqüência cardíaca antes da administração de cardiotôni- cos ou antiarrítmicos, o controle da temperatura após a administra- ção de antitérmicos, etc. – episódios que devem ser devidamente anotados na papeleta do paciente, para acompanhamento de possí- veis alterações. A omissão inadvertida de um medicamento deve ser registrada e comunicada à enfermeira e/ou ao médico tão logo seja detectada. Algu- mas omissões são deliberadas, como, por exemplo, medicamento oral em paciente que vai submeter-se à cirurgia de emergência. Em caso de recusa do medicamento, o profissional de enfermagem deve relatar ime- diatamente o fato à enfermeira e/ou ao médico, e anotá-lo no prontuário. Em nosso meio, convencionalmente, quando o medicamento não foi ad- ministrado por algum motivo o horário correspondente deve ser circun- dado (rodelado, “bolado”) à caneta e a justificativa devidamente anotada no prontuário do paciente. É importante verificar o(s) motivo(s) de recusa do paciente e ten- tar reorientá-lo quanto à importância do(s) medicamento(s) em seu tra- tamento. É comum o paciente queixar-se dos efeitos que alguns medica- mentos produzem no seu organismo, e a equipe de enfermagem pode ajudá-lo avaliando e procurando alternativas que melhorem a situação de acordo com os problemas apresentados. Às vezes, o simples fato de desconcentrar os medicamentos em horários diferentes pode oferecer resultados satisfatórios. 5.3.1 Administrando medicamentos por via oral e sublingual Material necessário: – bandeja – copinhos descartáveis – fita adesiva para identificação – material acessório: seringa, gazes, conta-gotas, etc. – água, leite, suco ou chá Avaliar o paciente antes de preparar os medicamentos, verificando as condições e os fatores que influenciam a administração por essas vias, como jejum, controle hídrico, sonda nasogástrica, náuseas e vômitos. 96 Fundamentos de Enfermagem Os cuidados para o preparo de medicamentos administrados por via oral dependem de sua apresentação. No caso do medicamento líquido, reco- menda-se agitar o conteúdo do frasco antes de entorná-lo no recipiente gra- duado (copinho), segurando-o com o rótulo voltado para cima, para evitar que o medicamento escorra acidentalmente. Envolver o gargalo do frasco com uma gaze é uma alternativa para aparar o líquido, caso ocorra tal circunstân- cia. O momento de entornar o conteúdo do frasco, segurando-o na altura dos olhos junto ao copinho, facilita a visualização da dose desejada. Comprimidos, drágeas ou cápsulas devem ser colocados no copinho, evitando-se tocá-los diretamente com as mãos – para tanto, uti- lizar a tampa do frasco para repassá-los ao copinho, ou mantê-los na própria embalagem, se unitária. Para evitar interações medicamentosas, os medicamentos não devem ser dados simultaneamente. Assim, sempre que possível, o pla- nejamento dos horários de administração deve respeitar esse aspecto. Quando da administração simultânea de vários medicamentos, a prática mais segura é a utilização de recipientes separados, possibilitan- do a correta identificação dos medicamentos que efetivamente o pacien- te recebeu, nos casos de aceitação parcial ou perdas acidentais de parte deles – as embalagens unitárias não fornecem este risco. Quando da administração de medicação sublingual, observar a correta colocação do medicamento sob a língua do paciente, orientando- o para que o mantenha, sem mastigá-lo ou engoli-lo até ser totalmente dissolvido. Não se deve oferecer líquidos com a medicação sublingual. 5.3.2 Administrando medicamentos por via retal Material necessário: – bandeja – luvas de procedimento – forro de proteção – gazes – medicamento sólido ou líquido – comadre (opcional) As formulações destinadas para uso retal podem ser sólidas ou líquidas. A sólida, denominada supositório, possui formato ogival e con- sistência que facilita sua aplicação, não devendo ser partida. Dissolve-se em contato com a temperatura corporal e é indicada principalmente para a estimulação da peristalse, visando facilitar a defecação – geralmente, os resultados manifestam-se dentro de 15 a 30 minutos, mas podem tar- dar até uma hora. Interação medicamentosa - é quando o efeito de um ou mais medicamentos são alterados pela administração simultânea, neutralizando sua ação ou pro- vocando uma reação adversa no paciente. Para quem tem intolerância gástrica, alguns analgésicos são apresentados sob a forma de supositório. 97 P EAROF Se o paciente estiver capacitado para realizar o procedimento, o profissional deve oferecer-lhe o supositório envolto em gaze e orientá-lo a introduzi-lo no orifício anal, no sentido do maior diâmetro para o menor (afilado), o que facilita a inserção. Caso esteja impossibilitado, o auxiliar de enfermagem, utilizando luvas de procedimento, com o paciente em decúbito lateral, realiza essa tarefa. A formulação líquida, também denominada enema, consiste na introdução de uma solução no reto e sigmóide. As indicações variam, mas sua maior utilização é a promoção da evacuação nos casos de cons- tipação e preparo para exames, partos e cirurgias - porém, há enemas medicamentosos para terapêuticas específicas, como à base de neomicina, visando reduzir a flora bacteriana intestinal. 5.3.3 Administrando medicamentos tópicos por via cutânea, ocular, nasal, otológica e vaginal Material necessário: – bandeja – espátula, conta-gotas, aplicador – gaze – luvas de procedimento – medicamento De maneira geral, recomenda-se a realização de teste de sensibi- lidade antes da aplicação medicamentosa por via cutânea. Para que haja melhor absorção do medicamento pela pele, a mes- ma deve estar limpa e seca antes da aplicação. As loções, pastas ou po- madas são colocadas na pele e espalhadas uniformemente com gaze, com a mão devidamente enluvada, seguindo-se as orientações específi- cas de cada medicamento em relação à fricção, cobertura, aplicação de calor, etc. Para a aplicação tópica ocular, nasal e otológica é recomendável que o frasco conta-gotas seja individual e, durante a aplicação, não en- coste na pele ou mucosa. Antes da aplicação ocular, faz-se necessário limpar os olhos para remover secreções e crostas. Com o paciente confortavelmente posicionado em decúbito dorsal ou sentado, com o rosto voltado para cima, o profissional deve expor a conjuntiva da pálpebra inferior e solici- tar-lhe que dirija o olhar para cima, após o que instila a solução com o conta-gotas (figura 1). Seqüencialmente, orientar o paciente para que fe- che as pálpebras e mova os olhos, o que espalha uniformemente o medi- camento. Identicamente, as mesmas orientações devem ser seguidas para
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