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Guias e Dicas
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Saude do trabalhador, Trabalhos de Enfermagem

SAUDE DO TRABALHADOR

Tipologia: Trabalhos

Antes de 2010
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Compartilhado em 10/10/2009

luciano-jose-10
luciano-jose-10 🇧🇷

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Baixe Saude do trabalhador e outras Trabalhos em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Ministério da Saúde Saúde do Trabalhador E 400 3cad adernos de Atenção Básica - nº 5 ti [ais ita ln Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica Área Técnica de Saúde do Trabalhador Cadernos de Atenção Básica Programa Saúde da Família Caderno 5 Saúde do Trabalhador Brasília – 2002 Apresentação sta publicação é parte do esforço do Ministério da Saúde voltado à reorganização da atenção básica de saúde no País, a partir da qual é possível regionalizar e hierarquizar as ações e serviços, provendo assim o acesso integral e equânime da população brasileira ao atendimento de que necessita. Prestada de forma resolutiva e com qualidade, a atenção básica é capaz de responder à maioria das necessidades de saúde. A edição deste Caderno de Atenção Básica em Saúde do Trabalhador destina-se a apoiar a capacitação dos profissionais que atuam neste nível da atenção, em especial as equipes de saúde da família, promovendo, desta forma, a inserção deste segmento populacional na rede básica. As ações aqui preconizadas devem pautar sobretudo na identificação de riscos, danos, necessidades, condições de vida e trabalho que determinam as formas de adoecer e morrer dos trabalhadores. Nesse sentido, o presente Caderno propicia o estabelecimento da relação entre o adoecimento e o processo de trabalho nas práticas de vigilância o que contribui, certamente, para a qualidade da atenção à saúde do trabalhador em toda a rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). A expectativa do Ministério da Saúde é que esta publicação contribua para aperfeiçoar a capacidade resolutiva dos profissionais, em especial daqueles que integram as equipes de saúde da família, as quais configuram a estratégia prioritária do processo de transformação do modelo de atenção à saúde, em curso no País. Cláudio Duarte da Fonseca Secretário de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde E Em relação aos trabalhadores, há que se considerar os diversos riscos ambientais e organizacionais aos quais estão expostos, em função de sua inserção nos processos de trabalho. Assim, as ações de saúde do trabalhador devem ser incluídas formalmente na agenda da rede básica de atenção à saúde. Dessa forma, amplia-se a assistência já ofertada aos trabalhadores, na medida em que passa a olhá-los como sujeitos a um adoecimento específico que exige estratégias – também específicas – de promoção, proteção e recuperação da saúde. No que se refere à população em geral, é preciso ter em mente os diversos problemas de saúde relacionados aos contaminantes ambientais, causados por processos produtivos danosos ao meio ambiente. Vale citar como exemplos os problemas causados por garimpos, utilização de agrotóxicos, reformadoras de baterias ou indústrias siderúrgicas, cuja contaminação ambiental acarreta agravos à saúde da população como um todo, além dos específicos da população trabalhadora. No intuito de contribuir com o avanço da organização dessas ações na rede básica de saúde, nos programas Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde, e sob orientação da Norma Operacional de Saúde do Trabalhador no SUS/MS – NOST/SUS (Anexo V), da Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador (Anexo VI) e demais normas existentes para a atuação do SUS no campo da Saúde do Trabalhador, a Coordenação de Saúde do Trabalhador divulga as presentes diretrizes. Cabe aos que vivenciam a problemática da oferta e organização de serviços de saúde fazer as adequações necessárias para torná-las viáveis em sua realidade social. O texto está dividido em cinco itens: o primeiro apresenta uma panorâmica do papel das instituições governamentais no campo da Saúde do Trabalhador, especificamente aquele a ser desenvolvido pelos ministérios do Trabalho e Emprego, da Previdência e Assistência Social, da Saúde/Sistema Único de Saúde e do Meio Ambiente; o segundo, traz uma proposta das ações em Saúde do Trabalhador, que deverão ser desenvolvidas pelo nível local de saúde; o terceiro, fornece um conjunto de informações básicas sobre os agravos mais prevalentes à saúde dos trabalhadores; o quarto, aborda os instrumentos de notificação e investigação em Saúde do Trabalhador; e o item 5 refere-se aos anexos, seguido pela relação da bibliografia utilizada. N Quadro Institucional relativo à Saúde do Trabalhador - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - este item, serão apresentadas, de forma sumária, as atribuições e a organização do Ministério do Trabalho e Emprego – MTE, do Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS, do Ministério da Saúde/Sistema Único de Saúde – MS/SUS e do Ministério do Meio Ambiente – MMA. Ressalte-se que cada um desses setores tem suas especificidade, que se complementam, principalmente, quando da atuação no campo da Vigilância da Saúde. Recentemente, têm sido desenvolvidos esforços no sentido de articular e racionalizar a atuação destes distintos setores. É importante registrar, também, que o MTE, o MPAS e o MS/SUS contam com Conselhos Nacionais, que se constituem em importantes órgãos de deliberação e de controle social. Em relação ao Conselho Nacional de Saúde, existe a Comissão Interinstitucional de Saúde do Trabalhador – CIST, câmara técnica específica, cujo papel é assessorar o Conselho nas questões relativas à saúde dos trabalhadores. A organização de câmaras técnicas nos moldes da CIST/CNS, ao nível de conselhos estaduais e municipais de Saúde, deve ser estimulada visando garantir, entre outras questões, o controle social. O papel do Ministério do Trabalho e Emprego – MTE O MTE tem o papel, entre outros, de realizar a inspeção e a fiscalização das condições e dos ambientes de trabalho em todo o território nacional. Para dar cumprimento a essa atribuição, apóia-se fundamentalmente no Capítulo V da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), que trata das condições de Segurança e Medicina do Trabalho. O referido capítulo foi regulamentado pela Portaria n.º 3.214/78, que criou as chamadas Normas Regulamentadoras (NRs) e, em 1988, as Normas Regulamentadoras Rurais (NRRs). Essas normas, atualmente em número de 29, vêm sendo continuamente atualizadas, e constituem-se nas mais importantes ferramentas de trabalho desse ministério, no sentido de vistoriar e fiscalizar as condições e ambientes de trabalho, visando garantir a saúde e a segurança dos trabalhadores. O Anexo VIII apresenta a relação completa das mesmas. Nos estados da Federação, o Ministério do Trabalho e Emprego é representado pelas Delegacias Regionais do Trabalho e Emprego – DRTE, que possuem um setor responsável pela operacionalização da fiscalização dos ambientes de trabalho, no nível regional. com setores da sociedade civil organizada, necessariamente deve trabalhar em sintonia permanente com setores de governo, em especial da saúde, educação e trabalho. Exemplo concreto de ação articulada entre essas áreas e o setor de meio-ambiente é a questão relacionada ao uso de agrotóxicos, em que estão implicadas a saúde dos trabalhadores, a educação da população local, as relações de trabalho e a própria saúde do consumidor dos alimentos produzidos, além da contaminação ambiental cumulativa dos produtos. Inúmeros outros exemplos poderiam ser citados, em que se observa o sinergismo entre produção, distribuição, consumo, saúde e meio ambiente, caracterizando situações de desafio no sentido de se traçar diretrizes públicas conjuntas. Embora seja cada vez maior a compreensão de que várias situações de riscos ambientais originam-se dos processos de trabalho, não existe ainda uma ação mais articulada entre a saúde e o meio ambiente. Por atuarem diretamente no nível local de saúde, em um território definido, as estratégias de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde têm grande potencial, no sentido da construção de uma prática de saúde dos trabalhadores integrada à questão ambiental. Para tanto, é importante que a partir de determinado problema – por exemplo, intoxicação por agrotóxicos, presença de garimpo na região etc. – se articule a intervenção, envolvendo, entre outros setores, as secretarias municipais de Saúde e as de Meio Ambiente. Ações em Saúde do Trabalhador a serem desenvolvidas no nível local de saúde s propostas de ações apresentadas a seguir deverão ser desenvolvidas pela rede básica municipal de saúde, quer ela se organize em equipes de Saúde da Família, em Agentes Comunitários de Saúde e/ou em centros/postos de saúde. Não devem ser compreendidas como um check-list, devendo ser discutidas e adaptadas em função da dinâmica de trabalho dos grupos de profissionais que atuam na atenção básica no nível municipal de saúde. Atribuições gerais Para o território, a equipe de saúde deve identificar e registrar: A população economicamente ativa3, por sexo e faixa etária. As atividades produtivas existentes na área, bem como os perigos e os riscos potenciais para a saúde dos trabalhadores, da população e do meio ambiente. ♦ Os integrantes das famílias que são trabalhadores (ativos do mercado formal ou informal, no domicílio, rural ou urbano e desempregados), por sexo e faixa etária. ♦ A existência de trabalho precoce (crianças e adolescentes menores de 16 anos, que realizam qualquer atividade de trabalho, independentemente de remuneração, que freqüentem ou não as escolas). ♦ A ocorrência de acidentes e/ou doenças relacionadas ao trabalho, que acometam trabalhadores inseridos tanto no mercado formal como informal de trabalho. Mais adiante serão apresentados e discutidos os agravos considerados neste momento como prioritários para a Saúde do Trabalhador. Para o serviço de saúde: ♦ Organizar e analisar os dados obtidos em visitas domiciliares realizadas pelos agentes e membros das equipes de Saúde da Família. 3. A população economicamente ativa é definida pelo IBGE como aquela composta por pessoas de 10 a 65 anos de idade, classificadas como ocupadas ou desocupadas (mas procurando emprego) na semana de referência da pesquisa realizada pelo Instituto. ♦ Desenvolver programas de Educação em Saúde do Trabalhador. ♦ Incluir o item ocupação e ramo de atividade em toda ficha de atendimento individual de crianças acima de 5 anos, adolescentes e adultos. ♦ Em caso de acidente ou doença relacionada com o trabalho, deverá ser adotada a seguinte conduta: 1. Condução clínica dos casos (diagnóstico, tratamento e alta) para aquelas situações de menor complexidade, estabelecendo os mecanismos de referência e contra- referência necessários. 2. Encaminhamento dos casos de maior complexidade para serviços especializados em Saúde do Trabalhador, mantendo o acompanhamento dos mesmos até a sua resolução. 3. Notificação dos casos, mediante instrumentos do setor saúde: Sistema de Informações de Mortalidade – SIM; Sistema de Informações Hospitalares do SUS - SIH; Sistema de Informações de Agravos Notificáveis – SINAN e Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB. 4. Solicitar à empresa a emissão da CAT4, em se tratando de trabalhador inserido no mercado formal de trabalho. Ao médico que está assistindo o trabalhador caberá preencher o item 2 da CAT, referente a diagnóstico, laudo e atendimento. 5. Investigação do local de trabalho, visando estabelecer relações entre situações de risco observadas e o agravo que está sendo investigado. 6. Realizar orientações trabalhistas e previdenciárias, de acordo com cada caso. 7. Informar e discutir com o trabalhador as causas de seu adoecimento. ♦ Planejar e executar ações de vigilância nos locais de trabalho, considerando as informações colhidas em visitas, os dados epidemiológicos e as demandas da sociedade civil organizada. ♦ Desenvolver, juntamente com a comunidade e instituições públicas (centros de referência em Saúde do Trabalhador, Fundacentro, Ministério Público, laboratórios de toxicologia, universidades etc.), ações direcionadas para a solução dos problemas encontrados, para a resolução de casos clínicos e/ou para as ações de vigilância. ♦ Considerar o trabalho infantil (menores de 16 anos) como situação de alerta epidemiológico / evento – sentinela. Atribuições específicas da equipe ACS – Agente Comunitária(o) de Saúde ♦ Notificar à equipe de saúde a existência de trabalhadores em situação de risco, trabalho 4. A CAT só deverá ser emitida pelo serviço local de saúde quando a empresa recusar-se a fazê-lo. Informações Básicas para a Ação em Saúde do Trabalhador Trabalho precoce Cresce a cada dia o número de crianças e adolescentes que trabalham. Uns fazem trabalho leve, acompanhados e protegidos pela família, desenvolvendo-se na convivência coletiva e adquirindo os saberes transmitidos através das gerações. Outros, por constituírem- se, às vezes, na única fonte de renda familiar, tornam-se fundamentais para a sobrevivência de seu grupo familiar à custa da própria vicìa, saúde e oportunidades de desenvolvimento humano que lhes são negadas como direito social. Essa última forma de trabalho precoce vem crescendo em todo o mundo e tem sido responsável pela exposição de crianças e adolescentes a situações inaceitáveis de exploração e de extremo perigo, pelas condições adversas a que são submetidas. A pobreza, a insuficiência das políticas públicas, a perversidade da exclusão social e monetária provocadas pelo modelo de desenvolvimento econômico dominante, os aspectos ideológicos e culturais podem ser relacionados como causas do trabalho precoce. Qualquer atividade produtiva no mercado formal ou informal, que retire a criança e/ou o adolescente do convívio com a família e com outras crianças, prejudicando, assim, as atividades lúdicas próprias da idade, por compro- meter o seu desenvolvimento cognitivo, físico e psíquico, deve ser combatida e constitui-se em situação de alerta epidemiológico em Saúde do Trabalhador. Ressalte-se que o setor que mais absorve crianças e adolescentes no trabalho é o agropecuário. Procedimento: ♦Levantar a situação no local de trabalho e junto à família. ♦Discutir a situação com a família. ♦Comunicar ao Conselho de Direitos da Criança e do Adolescente, ao Conselho Tutelar da área e à Secretaria de Assistência Social do INSS. ♦Buscar soluções em conjunto com a comunidade, a família e as instituições referidas acima. Acidentes de trabalho O termo “acidentes de trabalho” refere-se a todos os acidentes que ocorrem no exercício da atividade laboral, ou no percurso de casa para o trabalho e vice-versa, podendo o trabalhador estar inserido tanto no mercado formal como informal de trabalho. São também considerados como acidentes de trabalho aqueles que, embora não tenham sido causa única, contribuíram diretamente para a ocorrência do agravo. São eventos agudos, podendo ocasionar morte ou lesão, a qual poderá levar à redução temporária ou permanente da capacidade para o trabalho. Arranjo físico inadequado do espaço de trabalho, falta de proteção em máquinas perigosas, ferramentas defeituosas, possibilidade de incêndio e explosão, esforço físico intenso, levantamento manual de peso, posturas e posições inadequadas, pressão da chefia por produtividade, ritmo acelerado na realização das tarefas, repetitividade de movimento, extensa jornada de trabalho com freqüente realização de hora-extra, pausas inexistentes, trabalho noturno ou em turnos, presença de animais peçonhentos e presença de substâncias tóxicas nos ambientes de trabalho estão entre os fatores mais freqüentemente envolvidos na gênese dos acidentes de trabalho. Os principais acidentes que ocorrem com os profissionais da saúde nas unidades básicas são de trajeto, com material pérfuro cortante contaminado e alergias às substâncias químicas utilizadas na desinfecção. Acidentes fatais – devem gerar notificação e investigação imediata. Em se tratando de acidente ocorrido com trabalhadores do mercado formal, acompanhar a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) pela empresa, que deverá fazê-la até 24 horas após a ocorrência do evento. Acidentes graves – acidentes com trabalhador menor de 18 anos independentemente da gravidade; acidente ocular; fratura fechada; fratura aberta ou exposta; fratura múltipla; traumatismo crânio-encefálico; traumatismo de nervos e medula espinhal; eletrocussão; asfixia traumática ou estrangulamento; politraumatismo; afogamento; traumatismo de tórax/abdome/bacia, com lesão; ferimento com menção de lesão visceral ou de músculo ou de tendão; amputação traumática; lesão por esmagamento; queimadura de III grau; traumatismo de nervos e da medula espinhal e intoxicações agudas. Procedimento: ♦ Acompanhar e articular a assistência na rede de referência para a prevenção das seqüelas. ♦ Acompanhar a emissão da CAT pelo empregador. ♦ Preencher o Laudo de Exame Médico – LEM. ♦ Notificar o caso nos instrumentos do SUS. ♦ Investigar o local de trabalho, visando estabelecer relações entre o acidente ocorrido e situações de risco presentes no local de trabalho. ♦ Desenvolver ações de intervenção, considerando os problemas detectados nos locais de trabalho. ♦ Orientar sobre os direitos trabalhistas e previdenciários. ♦ Após a alta hospitalar, realizar acompanhamento domiciliar registrando as avaliações em ficha a ser definida pelo SIAB. Doenças relacionadas ao trabalho As doenças do trabalho referem-se a um conjunto de danos ou agravos que incidem sobre a saúde dos trabalhadores, causados, desencadeados ou agravados por fatores de risco presentes nos locais de trabalho. Manifestam-se de forma lenta, insidiosa, podendo levar anos, às vezes até mais de 20, para manifestarem o que, na prática, tem demonstrado ser um fator dificultador no estabelecimento da relação entre uma doença sob investigação e o trabalho. Também são consideradas as doenças provenientes de contaminação acidental no exercício do trabalho e as doenças endêmicas quando contraídas por exposição ou contato direto, determinado pela natureza do trabalho realizado. Tradicionalmente, os riscos presentes nos locais de trabalho são classificados em: Agentes físicos – ruído, vibração, calor, frio, luminosidade, ventilação, umidade, pressões anormais, radiação etc. Agentes químicos - substâncias químicas tóxicas, presentes nos ambientes de trabalho nas formas de gases, fumo, névoa, neblina e/ou poeira. Agentes biológicos – bactérias, fungos, parasitas, vírus, etc. Organização do trabalho – divisão do trabalho, pressão da chefia por produtividade ou disciplina, ritmo acelerado, repetitividade de movimento, jornadas de trabalho extensas, trabalho noturno ou em turnos, organi- zação do espaço físico, esforço físico intenso, levantamento manual de peso, posturas e posições inadequadas, entre outros. É importante destacar que no processo de investigação de determinada doença e sua possível relação com o trabalho, os fatores de risco presentes nos locais de trabalho não devem ser compreendidos de forma isolada e estanque. Ao contrário, é necessário apreender a forma como eles acontecem na dinâmica global e cotidiana do processo de trabalho. Nesse sentido, o resumo a seguir trata das doenças do trabalho consideradas pela Área Técnica de Saúde do Trabalhador, do Ministério da Saúde, como prioridades para notificação e investigação epidemiológica, visando à intervenção sobre a situação provocadora do evento. Ressalte-se que cada estado ou município tem autonomia para a inclusão de outras doenças, em função de suas específicas necessidades regionais e locais. Observação: Será distribuído para os serviços de saúde o documento “Doenças Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde”. Doenças das vias aéreas As doenças das vias aéreas estão diretamente relacionadas com materiais inalados nos ambientes de trabalho. Dependem das propriedades físico-químicas desses agentes, da susceptibilidade individual e do local de deposição de partículas – nariz, traquéia, brônquios ou parênquima pulmonar. Quando o local de deposição é o nariz, geralmente a resposta clínica é O ruído é um agente físico universalmente distribuído, estando presente em praticamente todos os ramos de atividade. O surgimento da doença está relacionado com o tempo de exposição ao agente agressor, às características físicas do ruído e à susceptibilidade individual. O surgimento de PAIR pode ser potencializado por exposição concomitante a vibração, a produtos químicos – principalmente os solventes orgânicos e pelo uso de medicação ototóxica. Se o trabalhador for portador de diabetes, poderá ter elevada sua susceptibilidade ao ruído. O diagnóstico da PAIR só pode ser estabelecido por meio de um conjunto de procedimentos: anamnese clínica e ocupacional, exame físico, avaliação audiológica e, se necessário, outros testes complementares. A exposição ao ruído, além de perda auditiva, acarreta alterações importantes na qualidade de vida do trabalhador em geral, na medida em que provoca ansiedade, irritabilidade, aumento da pressão arterial, isolamento e perda da auto-imagem. No seu conjunto, esses fatores comprometem as relações do indivíduo na família, no trabalho e na sociedade. Sendo a PAIR uma patologia que atinge um número cada vez maior de trabalhadores em nossa realidade, e tendo em vista o prejuízo que causa ao processo de comunicação, além das implicações psicossociais que interferem e alteram a qualidade de vida de seu portador, é imprescindível que todos os esforços sejam feitos no sentido de evitar sua instalação. A PAIR é um comprometimento auditivo neurossensorial sério que, todavia, pode e deve ser prevenido. Lesão por esforço repetitivo / Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho - LER/DORT No mundo contemporâneo, as lesões por esforços repetitivos/Doenças osteomusculares relacionadas com o trabalho (LER/DORT) têm representado importante fração do conjunto dos adoecimentos relacionados com o trabalho. Acometendo homens e mulheres em plena fase produtiva (inclusive adolescentes), essa doença, conhecida como doença da modernidade, tem causado inúmeros afastamentos do trabalho, cuja quase totalidade evolui para incapacidade parcial, e, em muitos casos, para a incapacidade permanente, com aposentadoria por invalidez. São afecções decorrentes das relações e da organização do trabalho existentes no moderno mundo do trabalho, onde as atividades são realizadas com movimentos repetitivos, com posturas inadequadas, trabalho muscular estático, conteúdo pobre das tarefas, monotonia e sobrecarga mental, associadas à ausência de controle sobre a execução das tarefas, ritmo intenso de trabalho, pressão por produção, relações conflituosas com as chefias e estímulo à competitividade exacerbada. Vibração e frio intenso também estão relacionados com o surgimento de quadros de LER/DORT. Caracteriza-se por um quadro de dor crônica, sensação de formigamento, dormência, fadiga muscular (por alterações dos tendões, musculatura e nervos periféricos), e dor muscular ou nas articulações, especialmente ao acordar à noite. É um processo de adoecimento insidioso, carregado de simbologias negativas sociais, e intenso sofrimento psíquico: incertezas, medos, ansiedades e conflitos. 5. A classificação toxicológica dos agrotóxicos baseia-se na DL50 dos produtos. A DL50 diz respeito à dose suficiente para matar 50% de um lote de animais em estudo. Esta dose é estabelecida em função de cada via de absorção. 6. O estabelecimento das cores nos rótulos dos produtos agrotóxicos se constitui num recurso utilizado pelo governo federal, com o objetivo de prestar alguma informação aos trabalhadores sobre a toxicidade dos produtos. Acomete trabalhadores inseridos nos mais diversos ramos de atividade, com destaque para aqueles que estão nas linhas de montagem do setor metalúrgico, empresas do setor financeiro, de autopeças, da alimentação, de serviços e de processamento de dados. Intoxicações exógenas Agratóxicos Conhecidos por diversos nomes – praguicidas, pesticidas, agrotóxicos, defensivos agrícolas, venenos, biocidas etc. – esses produtos, em vista de sua toxicidade, provocam grandes danos à saúde humana e ao meio ambiente. Por isso, seu uso deve ser desestimulado, o que é possível a partir da utilização de outras tecnologias, ambientalmente mais saudáveis. Pela Lei Federal n.º 7.802, de 11/7/89, regulamentada pelo Decreto n.º 98.816, agrotóxicos é a denominação dada aos: “(...) produtos e componentes de processos físicos, químicos ou biológicos destinados ao uso nos setores de produção, armazenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, nas pastagens, na proteção de florestas nativas ou implantadas e de outros ecossistemas e também em ambientes urbanos, hídricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composição da flora e da fauna, a fim de preservá-la da ação danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como substâncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento.” Todo produto agrotóxico é classificado pelo menos quanto a três aspectos: quanto aos tipos de organismos que controlam, quanto à toxicidade da(s) substância(s) e quanto ao grupo químico ao qual pertencem. Inseticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas, nematicidas, moluscicidas, raticidas, avicidas, columbicidas, bactericidas e bacterioestáticos são termos que se referem à especificidade do agrotóxico em relação aos tipos de pragas ou doenças. Quanto ao grau de toxicidade5, a classificação adotada é aquela preconizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que distingue os agrotóxicos em classes I, II, III e IV, sendo essa classificação utilizada na definição da coloração das faixas nos rótulos dos produtos agrotóxicos: vermelho, amarelo, azul e verde, respectivamente6. Temos assim: ♦Classe I – extremamente tóxico/tarja vermelha; ♦Classe II – altamente tóxico/tarja amarela; ♦Classe III – medianamente tóxico/tarja azul e ♦Classe IV – pouco tóxico/tarja verde. Fonte: WHO:/IPCS/1995 É importante registrar que a classificação diz respeito apenas aos efeitos agudos causados pelos produtos agrotóxicos. O quadro abaixo apresenta a classificação toxicológica empregada para essas substâncias, preconizada pela OMS e adotada no País: Quanto à classificação química, tem-se como principais grupos os organofosforados, os carbamatos, os organoclorados, os piretróides, os dietilditiocarbamatos e os derivados do ácido fenoxiacético. No grupo dos inseticidas, os organofosforados e carbamatos, inibidores das colinesterases, têm causado o maior número de intoxicações (agudas, subagudas e crônicas) e mortes no Brasil e no mundo. Os organofosforados penetram por via dérmica, pulmonar e digestiva. Os produtos mais conhecidos são Folidol, Tamaron, Rhodiatox, Azodrin, Malation, Diazinon e Nuvacron. O quadro clínico é decorrente das síndromes colinérgica, nicotímica e neurológica: sudorese, sialorréia, miose, hipersecreção brônquica, colapso respiratório, tosse, vômitos, cólicas, diarréia, fasciculações musculares, hipertensão arterial fugaz, confusão mental, ataxia, convulsões e choque cardiorrespiratório, podendo levar ao coma e óbito. Entre os carbamatos, os mais conhecidos são o Sevin, Baygon, Temik, Furadan. A ação tóxica e a sintomatologia são semelhantes às dos organofosforados, embora o quadro clínico provocado pelos carbamatos seja de menor gravidade em relação a estes. Ainda no grupo dos inseticidas, apesar da proibição restritiva de uso, dada a capacidade de acumulação no ambiente, os organoclorados (Aldrin, BHC, DDT) são ainda usados para o controle de formigas e em campanhas de saúde pública. São também encontrados em associação com outros grupos químicos. Por exemplo, o Carbax: acaricida, classe toxicológica II, é uma digestiva. As três formas são tóxicas, sendo que cada uma delas possui características toxicológicas próprias. O mercúrio metálico é utilizado principalmente em garimpos, na extração do ouro e da prata, em células eletrolíticas para produção de cloro e soda, na fabricação de termômetros, barômetros, aparelhos elétricos e em amálgamas para uso odontológico. Os compostos inorgânicos são utilizados principalmente em indústrias de compostos elétricos, eletrodos, polímeros sintéticos e como agentes antissépticos. Já os compostos orgânicos sâo utilizados como fungicidas, fumigantes e inseticidas. Assim, os trabalhadores expostos são aqueles ligados à extração e fabricação do mineral, fabricação de tintas, barômetros, manômetros, termômetros, lâmpadas, garimpo, recuperação do mercúrio por destilação de resíduos industriais, e outras. Vale o registro de casos de intoxicação no setor saúde, especificamente na esterilização de material utilizado em cirurgia cardíaca, e também no setor odontológico. Os vapores de mercúrio e seus sais inorgânicos são absorvidos principalmente pela via inalatória, sendo que a absorção cutânea tem importância limitada. Volatilidade e transformação biológica fazem do mercúrio um dos mais importantes tóxicos ambientais. Ou seja, o mercúrio lançado na atmosfera pode precipitar-se nos rios e, através da cadeia biológica, transformar-se em metilmercúrio, que irá contaminar os peixes. O mercúrio é um metal que se une a grupos sulfidrilos – SH. Assim, várias são as enzimas que podem ser inibidas por esse metal, resultando em bloqueios em diferentes momentos metabólicos. Sua principal ação tóxica se deve à sua ligação com grupos ativos da enzima monoaminooxidase (MAO), resultando no acúmulo de serotonina endógena e diminuição do ácido 5-hidroxindolacético, com manifestações de distúrbios neurais. O mercúrio é irritante para a pele e mucosas, podendo ser sensibilizante. A intoxicação aguda afeta os pulmões em forma de pneumonite intersticial aguda, bronquite e bronquiolite. Tremores e aumento da excitabilidade podem estar presentes, devido à ação sobre o sistema nervoso central. Em exposições prolongadas, em baixas concentrações, produz sintomas complexos, incluindo cefaléia, redução da memória, instabilidade emocional, parestesias, diminuição da atenção, tremores, fadiga, debilidade, perda de apetite, perda de peso, insônia, diarréia, distúrbios de digestão, sabor metálico, sialorréia, irritação na garganta e afrouxamento dos dentes. Pode ocorrer proteinúria e síndrome nefrótica. De maneira geral, a exposição crônica apresenta quatro sinais, que se destacam entre outros: gengivite, sialorréia, irritabilidade, tremores. Havendo suspeita de intoxicação por mercúrio, os trabalhadores devem ser encaminhados ao serviço especializado em Saúde do Trabalhador, para monitoramento e tratamento especializado. Solventes orgânicos Solvente orgânico é o nome genérico atribuído a um grupo de substâncias químicas líquidas à temperatura ambiente, com características fí- sico-químicas (volatilidade, lipossolubilidade) que tornam o seu risco tóxico bastante variável. Os solventes orgânicos são empregados como solubilizantes, dispersantes ou diluentes, de modo amplo em diferentes processos industriais (pequenas, médias e grandes empresas), no meio rural e em laboratórios químicos, como substâncias puras ou misturas. Neste grupo químico estão os hidrocarbonetos alifáticos (n-hexano e benzina), os hidrocarbonetos aromáticos (benzeno, tolueno, xileno), os hidrocarbonetos halogenados (di/ tri/ tetracloroetileno, monoclorobenzeno, cloreto de metileno), os álcoois (metanol, etanol, isopropenol, butanol, álcool amílico), as cetonas (metil isobutilcetona, ciclohexanona, acetona) e os ésteres (éter isopropilico, éter etílico). Ocupacionalmente, as vias de penetração são a pulmonar e a cutânea. A primeira é a mais importante, pois, ao volatilizar-se, os solventes podem ser inalados pelos trabalhadores expostos e atingir os alvéolos pulmonares e o sangue capilar. Havendo penetração e, conseqüentemente, biotransformação e excreção, os efeitos tóxicos dessas substâncias no nível hepático, pulmonar, renal, hemático e do sistema nervoso podem manifestar-se, favorecidos por fatores de ordem ambiental (temperatura), individual (dieta, tabagismo, etilismo, enzimáticos, peso, idade, genéticos, etc.), além da comum interação dos diversos solventes na maioria dos processos industriais. Benzeno – benzenismo Benzenismo é o nome dado às manifestações clínicas ou alterações hematológicas compatíveis com a exposição ao benzeno. Os processos de trabalho que expõem trabalhadores ao benzeno estão presentes no setor siderúrgico, nas refinarias de petróleo, nas indústrias de trans- formação que utilizam o benzeno como solvente ou nas atividades onde se utilizem tintas, verniz, selador, thiner, etc. Os sintomas clínicos são pobres, mas pode haver queixas relacionadas às alterações hematológicas, como fadiga, palidez cutânea e de mucosas, infecções freqüentes, sangramentos gengivais e epistaxe. Podem também encontrar-se sinais neuropsíquicos como astenia, irritabilidade, cefaléia e alterações da memória. O benzeno é considerado uma substância mielotóxica, pois nas exposições crônicas atua sobre a medula óssea, produzindo quadros de hipoplasia ou de displasia. Laboratorialmente, esses quadros poderão se manifestar através de mono, bi ou pancitopenia, caracterizando, nesta última situação, quadros de anemia aplástica. Ou seja, poderá haver redução do número de hemácias e/ou leucócitos e/ou plaquetas. Vários estudos epidemiológicos demonstram a relação do benzeno com a leucemia mielóide aguda, com a leucemia mielóide crônica, com a leucemia linfocítica crônica, com a doença de Hodking e com a hemoglobinúria paroxística noturna. O diagnóstico baseia-se na história clínico-ocupacional, na investigação do local de trabalho, no exame físico e em exames laboratoriais. Fazer no mínimo dois hemogramas com contagem de plaquetas e reticulócitos em intervalo de 15 dias, dosar ferro sérico, capacidade de ligação e saturação do ferro e, ainda, duas amostras de fenol urinário, uma ao final da jornada e outra antes da jornada (no momento da consulta). Cromo As maiores fontes da contaminação com cromo no ambiente de trabalho são as névoas ácidas. A exposição acontece principalmente nas galvanoplastias (cromagem) ; indústria do cimento; produção de ligas metálicas; soldagem de aço inoxidável; produção e utilização de pigmentos na indústria têxtil, de cerâmica, vidro e borracha; indústria fotográfica e curtumes. Os compostos de cromo podem ser irritantes e alérgenos para a pele e irritantes para as vias aéreas superiores. Os sintomas associados à intoxicação são: prurido nasal, rinorréia, epistaxe, que evoluem com ulceração e perfuração de septo nasal; irritação de conjuntiva com lacrimejamento e irritação de garganta; na pele, observa-se prurido cutâneo nas regiões de contato, erupções eritematosas ou vesiculares e ulcerações de aspecto circular com dupla borda, a externa rósea e a interna escura (necrose), o que lhe dá um aspecto característico de “olho-de-pombo”; a irritação das vias aéreas superiores também pode manifestar-se com dispnéia, tosse, expectoração e dor no peito. O câncer pulmonar é, porém, o efeito mais importante sobre a saúde do trabalhador. Havendo suspeita de intoxicação por cromo, os trabalhadores devem ser encaminhados ao serviço especializado em Saúde do Trabalhador para monitoramento biológico – pesquisa do cromo no sangue e tecidos - e tratamento especializado. Os trabalhadores com intoxicação devem ser acompanhados por longos períodos, uma vez que o câncer pulmonar desenvolve-se entre 20 e 30 anos após a exposição. Picadas por animais peçonhentos Verificar se ocorreu no exercício de atividades laborais, notificar e investigar a situação. Dermatoses ocupacionais As dermatoses ocupacionais, embora benignas em sua maioria, constituem problema de avaliação difícil e complexa. Referem-se a toda alteração da pele, mucosas e anexos, direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada pela atividade de trabalho. São causadas por agentes biológicos, físicos e, principalmente, por agentes químicos. Aproximadamente, 80% das dermatoses ocupacionais são provocadas por substâncias químicas presentes nos locais de trabalho, ocasionando quadros do tipo irritativo (a maioria) ou do tipo sensibilizante. O diagnóstico é realizado a partir da anamnese clínico-ocupacional e do exame físico. O teste de contato deve ser realizado quando se suspeita de quadro do tipo sensibilizante, visando identificar o(s) agente(s) alergênico(s). Distúrbios mentais e trabalho O trabalho tem sido reconhecido como importante fator de adoecimento, de desencadeamento e de crescente aumento de distúrbios psíquicos. Os determinantes do trabalho que desencadeiam ou agravam distúrbios psíquicos irão, geralmente, se articular a modos individuais de responder, interagir e adoecer, ou seja, as cargas do trabalho vão incidir sobre um sujeito particular portador de uma história singular preexistente ao seu encontro com o trabalho. O processo de sofrimento psíquico não é, muitas vezes, imediatamente visível. Seu desenvolvimento acontece de forma “silenciosa” ou “invisível”, embora também possa eclodir de forma aguda por desencadeantes diretamente ocasionados pelo trabalho. Anexos ANEXO I. Ficha de Notificações de Acidentes de Trabalho Graves de Doenças Relacionadas ao Trabalho do SINAM ANEXO II. Fica para Registro de Atividades, Procedimentos e Notificações do SIAB ANEXO III. Ficha de Atendimento no Serviço ANEXO IV. Ficha de Vigilância em Ambientes de Trabalho ANEXO V. Norma Operacional de Saúde do Trabalhador – NOST – SUS/98 ANEXO VI. Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador ANEXO VII. Modelo de Comunicações de Acidente de Trabalho/CAT – MPAS/INSS ANEXO VIII. Relação das Normas Regulamentadoras de Segurança e Saúde do Trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego 25. CEP – Residência: Código de Endereçamento Postal da residência do trabalhador. 26. Bairro: Nome do bairro de residência do trabalhador. 27. Município de Residência: Nome do município de residência do trabalhador. 28. Código do Município (IBGE): Código IBGE do município de residência do trabalhador. 29. Zona: 1=(Urbana), 2=(rural), 3=(urbana/ rural), 9=(Ignorado). 30. (DDD) Telefone: Número do telefone próprio ou de contato do trabalhador. 31. Código do Pais (IBGE): (se o trabalhador residir fora do Brasil) Código IBGE do país de residência do trabalhador. 32. Nome da Empresa (Razão Social): Nome completo da empresa responsável pelo vínculo empregatício, se houver. 33. CGC: Número completo do Cadastro Geral de Contribuintes da empresa responsável pelo vínculo empregatício do trabalhador (número, ordem e DV). 34. Logradouro e N.° (Rua, Avenida,....): Nome completo do logradouro da empresa. 35. Complemento: Dados complementares para identificação do endereço da empresa. 36. CEP – Empresa: Código de Endereçamento Postal da empresa. 37. Nome do Local de Ocorrência do Agravo / Doença (nome da empresa / local da prestação de serviços): Nome do local onde ocor- 38. reu o acidente ou local onde o trabalhador adquiriu a doença. 39. (ATENCÃO: identificar a empresa ou o local onde o trabalhador adquiriu a doença, mesmo que não seja a empresa/local de trabalho atual, assim como identificar o local da prestação de serviços, em caso de terceirização) 40. Logradouro e N.° (local onde ocorreu o acidente/doença): Nome completo do logradouro, referente ao item 37. 41. CNAE: Código da Classificação Nacional de Atividades Econômicas referente ao item 37. 42. CEP - Local de Ocorrência: Local da Ocorrência: Código de Endereçamento Postal, referente ao item 37. 43. BAIRRO - Local de Ocorrência: Nome completo do Bairro, referente ao item 37. 44. Município da Ocorrência: Nome completo do Município, referente ao item 37. 45. Código Município (IBGE): Código IBGE do Município, referente ao item 37. OCT ebony Retoma suga cequiasesng oremomaçdinos suas ap consonngporpay tuto elfojoteg esmas seta onsuntadgg RSA senao op Cesusuaa CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA Tio ONE ANEXO Il OSSETANT HER ARA ana SONETO SR e Da TOS MONS ET ER TERES ml oaRa ORPIRAGIDE CP OpRITç OnRjur TERES MONTA SRP SONS pj 4 SO MOS mo seopgamas sedes ST EO on URIA Sh SUUg > CEL TRENS peru sa amb sons 7 > HG ANO TS setpagtop SA LD sora somados SPAS HO ORSON CÍ PU ET TG obiesaprsy =p cida), 41 CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA ! FICHA DE VIGILÂNCIA EM AMBIENTES DE TRABALHO Motivo da inspeção: Inspeção solicitada por: Inspeção realizada por: Número registro SUS: Data da Inspeção: Razão Social: Código empresa: cCoe: Nº inscrição INCRA: Endereço: Baisro: Municipio: Ponto de Referência: UF: CEP: Telefone: Fax: Nome do responsável pela Empresa: Daia de início de operação | Código de atividade (CNAE): Grau de risco: Setor Atividade: Erimeiro — EiSecundário El Tesciário Funcionamento da empresa Dias da semana : Tumos : Horários : 44 CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA PORTARIA N° 3.908, DE 30 DE OUTUBRO DE 1998 Estabelece procedimentos para orientar e instrumentalizar as ações e serviços de saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS). O Ministério de Estado da Saúde , no uso da atribuição que lhe confere o art. 87, inciso II, da Constituição Federal, tendo em vista o disposto em seu art; 198, inciso II, combinado com os preceitos da Lei Orgânica da Saúde, n. 8.080, de 19 de setembro, e da Lei n. 8.142, de 28 de dezembro, ambas de 1990, e considerando que a construção do Sistema Único de Saúde é um processo de responsabilidade do poder público, orientado pelas diretrizes e princípios da descentralização das ações e serviços de saúde, da universalidade, eqüidade e integralidade da ação, da participação e controle social e que pressupõe a efetiva implantação das ações de saúde do trabalhador neste processo; considerando que cabe ao Ministério da Saúde a coordenação nacional da política de saúde do trabalhador, assim como é de competência do SUS a execução de ações pertinentes a esta área, conforme determina a Constituição Federal e a Lei Orgânica da Saúde; considerando que as determinações contidas na NOB-SUS 01/96 incluem a saúde do trabalhador, como campo de atuação da atenção à saúde, necessitando de detalhamento para produzirem efeito de instrumento operacional; considerando as determinações contidas na Resolução nº 220, de 6 de março de 1997, do Conselho Nacional de Saúde e na Instrução Normativa nº 1/97, de 15 de maio de 1997, do Ministério da Saúde, que recomendam a publicação desta Norma, resolve: Art. 1° Aprovar a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador, na forma do anexo a esta Portaria, que tem por objetivo definir as atribuições e responsabilidades para orientar e instrumentalizar as ações de saúde do trabalhador urbano e do rural, consideradas as diferenças entre homens e mulheres, a ser desenvolvidas pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. BARJAS NEGRI NORMA OPERACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR NOST-SUS Art. 1º A presente Norma, complementar à NOB-SUS 01/96, tem por objetivo orientar e instrumentalizar a realização das ações de saúde do trabalhador e da trabalhadora urbano e rural, pelos Estados, o Distrito Federal e os Municípios, as quais devem nortear-se pelos seguintes pressupostos básicos: I – universalidade e eqüidade, onde todos os trabalhadores, urbanos e rurais, com carteira assinada ou não, empregados, desempregados ou aposentados, trabalhadores em empresas publicas ou privadas, devem ter acesso garantido a todos os níveis de atenção à saúde. II. integralidade das ações, tanto em termos do planejamento quanto da execução, com um movimento constante em direção à mudança do modelo assistencial para a atenção integral, articulando ações individuais e curativas com ações coletivas da vigilância da saúde, uma vez que os agravos à saúde, advindos do trabalho, são essencialmente preveníveis; III – direito à informação sobre a saúde, por meio de rede de serviços do SUS, adotando como prática cotidiana o acesso e o repasse de informações aos trabalhadores, sobretudo os riscos, os resultados de pesquisas que são realizadas e que dizem respeito diretamente à prevenção e à promoção da qualidade de vida; IV – controle social, reconhecendo o direito de participação dos trabalhadores e suas entidades representativas em todas as etapas do processo de atenção à saúde, desde o planejamento e estabelecimento de prioridades, o controle permanente da aplicação dos recursos, a participação nas atividades de vigilância em saúde, até a avaliação das ações realizadas; V – regionalização e hierarquização das ações de saúde do trabalhador, que deverão ser executadas por todos os níveis da rede de serviços, segundo o grau de complexidade, desde as básicas até as especializadas, organizadas em um sistema de referência e contra-referência, local e regional; VI – utilização do critério epidemiológico e de avaliação de riscos no planejamento e na avaliação das ações, no estabelecimento de prioridades e na alocação de recursos; VII – configuração da saúde do trabalhador como um conjunto de ações de vigilância e assistência, visando à promoção, à proteção, à recuperação e à reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos a riscos e agravos advindos do processo de trabalho. Art. 2º Cabe aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios a execução de ações na área de saúde do trabalhador, considerando as diferenças de gênero. Art. 3º Aos Municípios, por intermédio de suas Secretarias de Saúde, caberá realizar as ações discriminadas, conforme a condição de gestão em que estejam habilitados, como seguem: Art. 5° Esta Norma trata de um conjunto de atividades essenciais para a incorporação das ações de saúde do trabalhador no contexto das ações de atenção à saúde, devendo os Estados, o Distrito Federal e os Municípios que já têm serviços e ações organizados, ou pelas características de seu parque produtivo e perfil epidemiológico, ampliar seu espectro de ação para além do que estabelece esta Norma. Art. 6º A implementação do financiamento das ações de saúde do trabalhador consiste na garantia do recebimento dos recursos por meio das fontes de transferências, já constituídas legalmente em cada esfera do governo e na definição de mecanismos que garantam que os recursos provenientes destas fontes sejam aplicados no desenvolvimento das ações de saúde do trabalhador estabelecidas nos planos de Saúde. Art. 7º Recomenda-se ao Estado e ao Município a revisão dos Códigos de Saúde, para contemplar as ações de saúde do trabalhador. Art. 8º Compete ao Estado, ao Distrito Federal e ao Município estabelecer normas complementares, no seu âmbito de atuação, com objetivo de assegurar a proteção saúde dos trabalhadores. Art. 9º A presente Norma deverá ser avaliada permanente, a partir dos resultados de sua implementação, consolidados pelo órgão competente do Ministério da Saúde e amplamente divulgados ás instâncias do SUS. Art. 10. Recomenda-se a instituição de Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador, com a participação de entidades que tenham interfaces com a área de saúde do trabalhador, subordinada aos Conselhos Estadual e Municipal de Saúde, com a finalidade de assessorá-lo na definição das políticas, no estabelecimento de prioridades e no acompanhamento e avaliação das ações de saúde do trabalhador. Publicada no DOU de 10 novembro de 1998. MINISTÉRIO DA SAÚDE GABINETE DO MINISTRO PORTARIA Nº 3.120 de 1º de julho de 1998 O Ministro de Estado da Saúde, no uso da atribuição que lhe confere o art. 87. inciso II, da Constituição Federal, tendo em vista o disposto em seu art. 200, inciso II, combinando com os preceitos da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Considerando que as determinações contidas na NOB-SUS 01/96 incluem a Saúde do Trabalhador como campo de atuação da atenção à saúde; Considerando as determinações contidas na Resolução n° 220, de março de 1997, do Conselho Nacional de Saúde, e na Instrução Normativa n° 01/97, de 15 maio de 1997 do Ministério da Saúde, resolve; Art. 1º Aprovar a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS, na forma do Anexo a esta Portaria, com a finalidade de definir procedimentos básicos para o desenvolvimento da ações correspondentes; Art. 2º Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação. JOSÉ SERRA 1 – APRESENTAÇÃO O avanço gradual, quantitativo e qualitativo da institucionalização das práticas de Saúde do Trabalhador, no setor saúde em todo o Brasil, reflete a consolidação da área como objetivo indiscutível da saúde pública. E, por assim dizer, objeto, também, das políticas públicas direcionadas, em todos os níveis do Sistema Único de Saúde (SUS), para a prevenção dos agravos à saúde da população trabalhadora. O conjunto de elementos deflagradores do avanço institucional, em relação à questão da Saúde do Trabalhador no SUS, compõe-se do aspecto legislativo, calcado na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e em diversas Constituições Estaduais e Municipais na luta pela saúde desenvolvida pelos trabalhadores e suas organizações sindicais, passando pelo crescente comprometimento dos técnicos, ao nível dos serviços e universidades. A presente Instrução Normativa pretende, de uma forma sucinta, fornecer subsídios básicos para o desenvolvimento de ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Parte do pressuposto que o sistema de saúde, embora deva ser preservado nas suas peculiaridades regionais que impliquem um respectivo às diversas culturas e características populacionais, por ser único, também deve manter linhas mestras de atuação, especialmente pela necessidade de se compatibilizarem instrumentos, bancos de informações e intercâmbio de experiências. As recomendações aqui apresentadas são fruto de alguns anos de discussão acumulada e extraída de diversas experiências de vigilância em saúde do trabalhador, em vários estados e municípios todo o País. Trata-se de uma primeira aproximação normativa não só com os Programas Estaduais e Municipais de Saúde do Trabalhador, já instalados e em fase de instalação, mas, também com as estruturas de atenção à Saúde das Secretarias Estaduais e Municipais, especialmente nas áreas de Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária e Fiscalização Sanitária. A possibilidade de traduzir a capilaridade institucional do setor saúde em instâncias efetoras de mudança dos perfis de morbidade, resultantes da relação trabalho-ambiente-consumo e saúde pressupõe um comprometimento das estruturas de atenção à saúde, em especial as da vigilância e fiscalização em saúde. O objetivo da Instrução Normativa é, em suma, o de poder instrumentalizar minimamente os setores responsáveis pela vigilância e defesa da saúde, nas Secretarias de Estados e Municípios, de forma e incorporarem em suas práticas mecanismos de análise e intervenção sobre os processos e os ambientes de trabalho. A abordagem de vigilância em saúde do trabalhador, considerada na Instrução Normativa implica a superação dos limites conceituais e institucionais, tradicionalmente estruturados nos serviços de saúde, das ações de vigilância epidemiológica e sanitária. 3.7 – Pesquisa-intervenção: o entendimento de que a intervenção, no âmbito da vigilância em saúde do trabalhador, é o deflagrador de um processo contínuo, ao longo do tempo, em que a pesquisa é sua parte indissolúvel, subsidiando e aprimorando a própria intervenção. O caráter transformador: a intervenção sobre os fatores determinantes e condicionantes dos problemas de saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho com o entendimento de que a vigilância em saúde do trabalhador, sob a lógica do controle social e da transparência das ações, pode ter na intervenção um caráter proponente de mudanças dos processos de trabalho, a partir das análises tecnológica, ergonômica, organizacional e ambiental efetuados pelo coletivo de instituições, sindicatos, trabalhadores e empresas, inclusive superando a própria legislação. 4 – OBJETIVOS De forma esquemática pode-se dizer que a vigilância em saúde do trabalhador tem como objetivos: a – conhecer a realidade de saúde da população trabalhadora, independente da forma de inserção no mercado de trabalho e do vínculo trabalhista, considerando: a1 – a caracterização de sua forma de adoecer e morrer em função da sua relação com o processo de trabalho; a2 – o levantamento histórico dos perfis de mortalidade em função da sua relação com o processo de trabalho; a3 – a avaliação do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza, identificando os riscos e cargas de trabalho a que está sujeita, nos seus aspectos tecnológicos, ergonômicos e organizacionais já conhecidos; a4 – a pesquisa e a análise de novas e ainda desconhecidas formas de adoecer e morrer em decorrência do trabalho; b – intervir nos fatores determinantes de agravos à saúde da população trabalhadora visando eliminá-los ou, na sua impossibilidade, atenuá-los e controlá-los, considerando: b1 – a fiscalização do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza, fazendo cumprir, com rigor, as normas e legislações existentes, nacionais ou mesmo internacionais, quando relacionadas à promoção da saúde do trabalhador; b2 – a negociação coletiva em saúde do trabalhador, além dos preceitos legais estabelecidos quando se impuser a transformação do processo, do ambiente e das condições em que o trabalho se realiza, não prevista normativamente; c – avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminação, atenuação e controle dos fatores determinantes de agravos à saúde, considerando: c1 – a possibilidade de transformar os perfis de morbidade e mortalidade; c2 – o aprimoramento contínuo da qualidade de vida no trabalho; d – subsidiar a tomada de decisões dos órgãos competentes, nas três esferas do governo, considerando: d1 – estabelecimento de políticas públicas, contemplando a relação entre o trabalho e a saúde no campo de abrangência da vigilância em saúde; d2 – a interveniência, junto às instâncias do estado e da sociedade, para o aprimoramento das normas legais existentes e para a criação de novas legais em defesa da saúde dos trabalhadores; d3 – o planejamento das ações e do estabelecimento de suas estratégias; d4 – a participação na estruturação de serviços de atenção á saúde dos trabalhadores; d5 – a participação na formação, capacitação e treinamento de recursos humanos com interesse na área; e – estabelecer sistemas de informação em saúde do trabalhador, junto ás estruturas existentes no setor de saúde, considerando: e1 – a criação de base de dados comportando todas as informações oriundas do processo de vigilância e incorporando as informações tradicionais já existentes; e2 – a divulgação sistemática das informações analisadas e consolidadas. 5 – ESTRATÉGIAS A vigilância em saúde do trabalhador, como um conjunto de práticas sanitárias contínuas calcada, entre outros princípios, na interdisciplinaridade, na pluriinstitucionalidade, no controle social, balisada na configuração do Sistema Único de Saúde, e tendo como imagem-objetivo a melhoria da qualidade de vida no trabalho, pressupõe o estabelecimento de estratégias operacionais para alcançá-la. Embora cada Estado, Região ou Município, guardadas suas características, deva buscar a melhor forma de estabelecer suas próprias estratégias de vigilância, alguns pressupostos podem ser considerados como aplicáveis ao conjunto do SUS. Dentre os passos que podem ser estabelecidos na estratégia de operacionalização das ações, buscando manter uma lógica seqüencial de consolidação da vigilância, pode-se destacar: 5.1 – Onde já existam as estruturas, Estaduais e Municipais, de saúde do trabalhador – Programas, Coordenações, Divisões, Gerências, Centros, Núcleos – promover e /ou aprofundar a relação institucional com as estruturas de Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária e Fiscalização Sanitária, buscando a superação da dicotomia existente em suas práticas, em que o objeto de ação da vigilância, em geral, não contempla o processo de produção e sua relação com a saúde dos trabalhadores. Com este intuito, recomenda-se, a constituição de equipes multiprofissionais para execução de ações interdisciplinares e pluriinstuticionais. 5.2 – Recomenda-se a criação de comissão, na forma colegiada, com a participação de trabalhadores, suas organizações sindicais e instituições públicas com responsabilidades em saúde do trabalhador, vinculada organicamente ao SUS e subordinada aos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, com a finalidade de assessorá-lo na definição de políticas, no estabelecimento de diretrizes e prioridades, no acompanhamento e avaliação da execução das ações de saúde do trabalhador. 5.3 -Dada a abragência e as dificuldades operacionais de se implantarem, simultaneamente, ações de vigilância em todos os ambientes de trabalho, em um dado Município ou Região, faz-se necessário o planejamento dessas ações com estabelecimento de prioridades, visando a intervenções de impacto, com efeitos educativos e disciplinadores sobre o setor. Para tanto, recomenda-se a adoção de alguns critérios como: Base Sindical: Uma vez que determinado sindicato de trabalhadores, com alguma tradição de luta pela saúde identifique e encaminhe situações-problema, junto à estrutura de vigilância, desencadeia-se uma ação integrada que visa atuar não apenas na empresa denunciada, mas nas principais empresas abrangidas por aquela categoria de trabalhadores. O investimento da ação, nesta base de considerar a capacidade de reprodutibilidade, a partir do sindicato em questão e para o movimento sindical como um todo, numa dada região. Ramo Produtivo: Consiste na atuação em todas as empresas com o mesmo perfil produtivo, capaz de se constituir em fonte de risco para a saúde, preponderantes numa dada região, independente da capacidade de moblização dos sindicatos envolvidos. A utilização deste critério pode se dar por avaliação epidemiológica dos casos notificados, denúncias sucessivas ou análise dos processos produtivos. O investimento da ação, neste caso, visa a mudança de processos de forma integrada, sem a punição de uma empresa em particular, mas intervindo em todas as empresas daquele setor e, em especial, nas que apresentam grande concentração de trabalhadores, sempre buscando atuação conjunta com os sindicatos das categorias expostas. Território: Consiste na intervenção por varredura, em pequena área geográfica previamente delimitada (setor censitário, distrito de saúde, bairro, distrito industrial etc.), de todos os processos produtivos capazes de gerar danos à saúde. O investimento da ação, neste caso, visa abranger todos os trabalhadores, ao longo do tempo, a despeito de sua forma de inserção no mercado de trabalho e seu vínculo de emprego, a partir da elaboração de mapas dos processos produtivos, de modo a estabelecer um perfil de risco à saúde dos trabalhadores. Epidemiológico: (evento-sentinela) : Consiste na intervenção nas empresas, a partir de agravos à saúde dos trabalhadores que podem representar um problema coletivo, ainda não detectado, e mesmo um 6.6 – Estudos epidemiológicos Os estudos epidemiológicos clássicos, tais como os seccionais, de coorte e caso-controle, podem ser aplicados sempre que se identificar sua necessidade, igualmente com a concorrência, na equipe interdisciplinar de técnicos das universidades e centros de pesquisa, como assessores da equipe. 6.7 – Acompanhamento do processo A intervenção implica a confecção de um relatório detalhado, incorporando o conjunto de informações coletadas, elaborado pela equipe, com a participação dos trabalhadores, servindo como parâmetro de avaliações futuras. Em razão do ritmo de implementação das medidas, avalia-se a necessidade do envolvimento de outras instâncias como, por exemp!o, o Ministério Público, com o objetivo de garantir as mudanças requeridas. Cabe ressaltar que o entendimento da intervenção deve ser o de um processo de acompanhamento e avaliação, ao longo do tempo, em que se deve buscar a negociação com as diversas instâncias, objetivando o aprimoramento da qualidade de vida no trabalho. 7- Informações básicas As informações de interesse para as ações em saúde do trabalhador, atualmente disponíveis, limitam-se à avaliação do perfil de morbi-mortalidade da população em geral, sem lograr o conhecimento sistemático dos riscos e o dimensionamento da população trabalhadora a eles exposta, que permitam a análise e a intervenção sobre seus determinantes. É pensando na necessidade de se avançar neste conhecimento para fins de intervenção e prevenção efetiva dos agravos relacionados ao trabalho, que foi definido o elenco de informações aqui apresentadas, sem perder a perspectiva de ser acrescidas outras de interesse local, regional ou mesmo nacional, à medida que o sistema de informações em saúde do trabalhador se estruture e se consolide. 7.1- Informações acerca da mortalidade As informações de mortalidade serão coletadas principalmente a partir da Declaração de Óbito, por intermédio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Cada Município deverá investir na melhoria da qualidade dos dados da Declaração de óbito e, sempre que possível, cruzar com outras informações disponíveis, principalmente a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), da Previdência Social. 7.2 – Informações acerca da mortalidade As informações de morbidade podem ser obtidas de diversas fontes, tais como a Ficha Individual de Notificação de Agravo, referentes às doenças incluídas no Sistema de Notificação de Agravos Notificáveis (SINAN) ; e a Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT), normalmente utilizada para os trabalhadores do mercado formal de trabalho, regido pela Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) ; as fichas, prontuários e outros documentos oriundos dos atendimentos ambulatoriais (SIA/SUS) e internações (SIH/SUS) na rede de serviços de saúde. Os Estados e os Municípios poderão definir eventos-sentinelas a ser notificados, incluindo-os no SINAN. Essa definição deverá ter por referência a análise do parque produtivo local ou a suspeita da existência de um agravo não diagnosticado como relacionado ao trabalho. A análise dos eventos-sentinela constituir-se-à em atividade complementar ao sistema de informações, particularmente neste momento em que o diagnóstico de doenças é muito reduzido. Observar, por exemplo, excessos de mortes ou morbidade por alguns tipos de cânceres ou de achados laboratoriais (leucopenias, anemias) que possam estar ocorrendo em grupos específicos de trabalhadores. 7.3 – Informações relativas às atividades e aos processos produtivos Essas informações deverão ser obtidas à medida que os Estados e os Municípios executem e implantem as ações de vigilância. Consideram-se, neste caso, Cadastro de Estabelecimentos, Relatórios de Inspeção, Termos de Notificação e Fichas de Vigilância. Outras informações, utilizando os bancos de dados da RAIS e do IBGE, também poderão ser incorporadas devendo ser desagregadas, por Município, para que possam ser adequadas aos níveis locais. Outras fontes de informação que deverão ser utilizadas, à medida que o sistema se capacite para tal, são as dos serviços médicos e de segurança e higiene industrial de empresas, do Anexo I da CIPA (Norma Regulamentadora Nº 5, Portaria Nº 3.214/78,Mtb), dos sindicatos, das associações patronais, dos serviços/institutos de medicina legal, de associações e entidades civis (associação de moradores, grupos ecológicos, culturais), de outros órgãos da administração pública (DETRAN, secretarias de proteção ambiental, de indústria e comércio, do trabalho etc). Devem ser considerados ainda estudos epidemiológicos e resultados de pesquisas de interesse da área de saúde do trabalhador, como fonte de informações. Um maior detalhamento acerca da criação de bancos de dados e adequação das informações em saúde do trabalhador aos Sistemas de Informação existentes, considerando, entre outros, a coleta, o fluxo, o processamento, a análise e a divulgação das informações, será efetuado em publicação posterior. Os Estados e os Municípios poderão acrescentar outras informações e metodologias que julgarem pertinentes, inclusive sugerindo sua incorporação em âmbito nacional nas publicações subsequentes. 8 - Considerações finais A construção do Sistema Único de Saúde pressupõe um esforço permanente na afirmação de seus princípios e na ampliação das redes solidárias institucionais com a sociedade organizada. Dentro do SUS, a área de saúde do trabalhador emerge como um desafio a mais, no sentido de se proverem os meios necessários para atender com primazia o que, a partir de 1988, com a Constituição Federal, passou a ser atribuição precípua das Secretarias de Saúde de Estados e Municípios: a Vigilância em Saúde do Trabalhador. É preciso considerar, contudo, as dificuldades inerentes ao sistema de saúde, cujas práticas tradicionais, de há muito enraizadas, não dispõem de mecanismos ágeis de adequação às novas necessidades, determinadas pela lei e, mesmo, ansiadas pela sociedade. Com este intuito, a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador pretende ser um instrumento capaz de ser um móvel de sensibilização e de ampliação das redes solidárias de construção da área específica e do próprio Sistema Único de Saúde. Nesta perspectiva, pretende-se, ainda, com esta Instrução Normativa, iniciar uma série de publicações temáticas afins, entre as quais se destacam as questões dos Agrotóxicos, dos Sistemas de Informações, da Investigação de Acidentes de Trabalho, das Intoxicações por Metais Pesados, dos Agravos de Caráter Ergonômico, das Pneumopatias de Origem Ocupacional. (*) Republicada por ter saído com incorreção, do original, no D.O de 02.07.98, Seção 1, pag. 36. Relação das normas regulamentadoras de segurança e saúde do trabalhador do ministério do trabalho e emprego ♦ NR 1. Disposições Gerais ♦ NR 2. Inspeção Prévia ♦ NR 3. Embargo ou Interdição ♦ NR 4. Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho ♦ NR 5. Comissão Interna de Prevenção de Acidentes ♦ NR 6. Equipamentos de Proteção Individual - EPI ♦ NR 7. Programas de Controle Médico de Saúde Ocupacional ♦ NR 8. Edificações ♦ NR 9. Programas de Prevenção de Riscos Ambientais ♦ NR10.Instalações e Serviços em Eletricidade ♦ NR11. Transporte, Movimentação, Armazenagem e Manuseio de Materiais ♦ NR 12. Máquinas e Equipamentos ♦ NR 13. Caldeiras e Vasos de Pressão ♦ NR 14. Fornos ♦ NR 15. Atividades e Operações Insalubres ♦ NR 16. Atividades e Operações Perigosas ♦ NR 17. Ergonomia ♦ NR 18. Condições e Meio Ambiente de Trabalho na Indústria da Construção ♦ NR 19. Explosivos ♦ NR 20. Líquidos Combustíveis e Inflamáveis ♦ NR 21. Trabalho a Céu Aberto ♦ NR 22. Trabalhos Subterrâneos ♦ NR 23. Proteção Contra Incêndio ♦ NR 24. Condições Sanitárias e de Conforto nos Locais de Trabalho ♦ NR 25. Resíduos Industriais ♦ NR 26. Sinalização de Segurança ♦ NR 27. Registro Profissional do Técnico de Segurança do Trabalho no Ministério do Trabalho ♦ NR 28. Fiscalização e Penalidades ♦ NR 29. Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho Portuário ♦ NRR1. Disposições Gerais ♦ NRR2. Serviço Especializado em Prevenção de Acidentes do Trabalho Rural – SEPATR ♦ NRR3. Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de Trabalho Rural ♦ NRR4. Equipamento de Proteção Individual – EPI ♦ NRR5. Produtos Químicos Bibliografia consultada 1. ASSUNÇÃO, Ada Ávila [et al] – Manual de rotinas: ambulatório de doenças profissionais. Belo Horizonte: Imprensa Universitária da UFMG, 1992. 2. BERKOW, Roberto (ED) – Manual Merck de Medicina: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Roca, 1990. 3. BRASIL. Constituição Federal – Seção II – da Saúde – 5/10/98. 4. BRASIL. Lei Orgânica da Saúde – Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. 5. BRASIL. Ministério da Previdência e Assistência Social – Seguro de Acidente do Trabalho no Brasil. Brasília: MPAS, 1997. 6. BRASIL. Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde – Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: FNS, 1998. 7. BRASIL. Ministério da Saúde - Norma Operacional em Saúde do Trabalhador do SUS. Portaria n.º 3.908, de 30 de outubro de 1998. Brasília, 1998. 8. MENDES, R. – Patologia do Trabalhador. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995. 9. OGA, S. – Fundamentos de Toxicologia. São Paulo: Atheneu,1996. 10. RODIA, F. L. (org.) [et al] – Isto é trabalho de gente? Vida, doença e trabalho no Brasil. São Paulo: Vozes, 1993. 11. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Coordenação de Saúde do Trabalhador – Protocolo para Acolhimento em Saúde do Trabalhador. Belo Horizonte: SMS, 1997. (mimeo). 12. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia/ Departamento de Vigilância da Saúde/ Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador – Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para Vigilância em Saúde do Trabalhador. Salvador: SESAB,1996. 13. TEIXEIRA, C. F., PAIM, J. S., VILASBÔAS, A. L. SUS, Modelos Assistências e Vigilância da Saúde. Informe Epidemiológico do SUS, Brasília, ano VII, n. 2, p. 7 – 28, abr/jun.1998. 14. XV Congresso Mundial Sobre Segurança e Saúde no Trabalho – Segurança e Saúde no Trabalho – Prevenção das Lesões por Esforços Repetitivos – LER. Fundacentro – São Paulo, 1999. 15. . Ministério da Saúde, Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária - Manual de Vigilância da Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos – Brasília – OPAS – REPRESENTAÇÃO DO BRASIL, 1997. 16. Legislação de Segurança e Saúde no Trabalho – Brasília : MTE, SSST, 1999. 17. MENDES, EUGENIO VILAÇA, Distrito Sanitário: O processo Social de Mudança das Práticas Sanitárias do SUS. São Paulo – Rio de Janeiro: HICITEC – ABRASCO, 1993.
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