tetano acidental

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Guia de Vigilância Epidemiológica

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília - DF 2005

6ª edição Série A. Normas e Manuais Técnicos

© 2005. Ministério da Saúde Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fi m comercial.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: w.saude.gov.br/bvs

Série A. Normas e Manuais Técnicos

1. ed. 1985; 2. ed. 1986; 3. ed. 1992; 4. ed. 1998; 5. ed. 2002 6ª edição ampliada – 2005 – Tiragem: 2.0 exemplares

Edição e distribuição MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Produção: Núcleo de Comunicação

Endereço Esplanada dos Ministérios, Bloco G Edifício Sede do Ministério da Saúde, 1º andar CEP: 70.058-900, Brasília/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereço eletrônico: w.saude.gov.br/svs

Produção editorial Copidesque/revisão: Napoleão Marcos de Aquino Projeto gráfico: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes Diagramação: Edite Damásio da Silva, Sabrina Lopes (revisão)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfi ca

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005. 816 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 85-334-1047-6

1. Vigilância epidemiológica. 2.Saúde pública. I. Título. I. Série. NLM WA 105

Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/1082

Títulos para indexação Em inglês: Guide to Epidemiological Surveillance Em espanhol: Guía de Vigilancia Epidemiológica

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TÉTANO ACIDENTAL CID 10: A35

Características clínicas e epidemiológicas

Descrição Doença infecciosa aguda não-contagiosa, causada pela ação de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doença manifesta-se por febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperrefl exia e espasmos ou contraturas paroxísticas espontâneas ou ocasionados por vários estímulos, tais como sons, luminosidade, injeções, toque ou manuseio. Em geral, o paciente mantém-se consciente e lúcido.

Agente etiológico O Clostridium tetani, bacilo gram-positivo esporulado, anaeróbico, morfologicamente semelhante a um alfi nete de cabeça, com 4 a 10μ de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente por vários anos.

Reservatório O Clostridium tetani é comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: pele, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doença), fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos perfurocortantes enferrujados, poeira das ruas, etc.

Modo de transmissão Não há transmissão direta ou indireta. A infecção ocorre pela introdução dos esporos em solução de continuidade da pele ou mucosas (ferimentos superfi ciais ou profundos de qualquer natureza). Em meio a condições favoráveis de anaerobiose, os esporos transformam-se em formas vegetativas, que são as responsáveis pela produção de tetanospasminas. A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção contribuem para diminuir o potencial de oxirredução.

Período de incubação É o período requerido pelo esporo para germinar, elaborar as toxinas e permitir que estas atinjam o sistema nervoso central, gerando alterações funcionais com aumento da excitabilidade. Varia de um dia a alguns meses, mas comumente é de três a 21 dias.

Período de transmissibilidade Não há.

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Susceptibilidade e imunidade A susceptibilidade é universal, independente de sexo ou idade. A imunidade permanente é conferida pela vacina com 3 doses e reforço a cada 5 ou 10 anos A doença não confere imunidade. Os fi lhos de mães imunes apresentam imunidade passiva e transitória até 4 meses. Recomenda-se um reforço em caso de nova gravidez, se esta distar mais de 5 anos da última dose. A imunidade através do soro antitetânico (SAT) dura até 14 dias, em média 1 semana, e a conferida pela imunoglobulina humana antitetânica dura de 2 a 4 semanas, em média 14 dias.

Aspectos clínicos

Manifestações clínicas O tétano é uma toxiinfecção causada pela toxina do bacilo tetânico, introduzido no organismo através de ferimentos ou lesões de pele ou mucosa. Clinicamente, o tétano acidental se manifesta por:

Hipertonia dos músculos – masseteres (trismo e riso sardônico), pescoço (rigidez de nuca), faringe (ocasionando difi culdade de deglutição-disfagia), contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e inferiores (hiperextensão de membros), reto-abdominais (abdome em tábua), paravertebrais (opistótono) e diafragma, levando à insufi ciência respiratória; os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (luminoso, sonoro ou manipulação do paciente) ou surgem espontaneamente;

Período de infecção – em média, de dois a cinco dias; Remissão – não apresenta período de remissão; Período toxêmico – ocorre sudorese pronunciada e pode haver retenção urinária por bexiga neurogênica. Inicialmente, as contrações tônico-clônicas ocorrem sob estímulos externos. Com a evolução da doença, passam a ocorrer espontaneamente. É característica da doença o enfermo manter-se lúcido e apirético ou com febre baixa. A presença de febre acima de 38°C é indicativa de infecção secundária ou de maior gravidade do tétano.

Diagnóstico diferencial Em relação às formas generalizadas do tétano, incluem-se os seguintes diagnósticos diferenciais: • intoxicação pela estricnina – há ausência de trismos e de hipertonia generalizada durante os intervalos dos espasmos; • meningites – há febre alta desde o início, ausência de trismos, presença dos sinais de

Kerning e Brudzinsky, cefaléia e vômito; • tetania – os espasmos são principalmente nas extremidades, com sinais de Trousseau e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos; • raiva – história de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulsão, ausência de trismos, hipersensibilidade cutânea e alterações de comportamento;

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• histeria – ausência de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se distrai, desaparecem os sintomas; • intoxicação pela metoclopramida e por neurolépticos – podem levar ao trismo e hipertonia muscular; • processos infl amatórios da boca e faringe, acompanhados de trismo – dentre os principais, citam-se: abscesso dentário, periodontite alvéolo-dentária, erupção viciosa do dente do siso, fratura e/ou osteomielite de mandíbula, abscesso amigdaliano e/ou retrofaríngeo; • doença do soro – pode cursar com trismo, que é decorrente da artrite têmporomandibular que se instala após uso do soro heterólogo. Ficam evidenciadas lesões maculopapulares cutâneas, hipertrofi a ganglionar, comprometimento renal e outras artrites.

É importante chamar a atenção para as condições que, mesmo excepcionalmente, podem fi gurar no diagnóstico diferencial do tétano, tais como: ❯ osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;

❯ espondilite septicêmica;

❯ hemorragia retroperitonial;

❯ úlcera péptica perfurada;

❯ outras causas de abdome agudo;

❯ epilepsia;

❯ outras causas de convulsões.

Diagnóstico laboratorial e exames complementares O diagnóstico do tétano é eminentemente clínico-epidemiológico, não dependendo de confi rmação laboratorial. O laboratório auxilia no controle das complicações e tratamento do paciente. O hemograma habitualmente é normal, exceto quando há infecção inespecífi ca associada. As transaminases e uréia sangüíneas podem elevar-se nas formas graves. A dosagem de gases e eletrólitos é importante nos casos de insufi ciência respiratória. As radiografi as de tórax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnóstico de infecções pneumônicas e de fraturas de vértebras, respectivamente. Hemoculturas, culturas de secreções e de urina são indicadas nos casos de infecção secundária.

Tratamento O doente deve ser internado em unidade apropriada com temperatura estável e agradável e o mínimo de ruído e luminosidade. Casos graves têm indicação de terapia intensiva, onde haja suporte necessário para o manejo de complicações e conseqüente redução das seqüelas e letalidade. São de fundamental importância os cuidados dispensados por equipes médica e de enfermagem, experientes no atendimento a esse tipo de enfermidade.

Os princípios básicos do tratamento são: • sedação do paciente – através do uso de benzodiazepínicos e miorrelaxantes;

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