Diarréia e desidratação

Diarréia e desidratação

Diarréia Aguda

  • Constitui importante causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, particularmente nos países em desenvolvimento. 3 milhões de mortes por ano (OMS)

  • Nos países desenvolvidos figura entre as 10 primeiras causas de óbito em crianças

  • Na América Latina causa básica de morte em quase 30% de crianças < 5 anos

  • No Brasil, em algumas regiões, até 1/3 de todos os óbito em menores de 1 ano

Diarréia, Infeccão, Desnutrição e Mortalidade

  • 60 a 70% das mortes por diarréia se devem à desidratação

Diarréia

  • Alteração do hábito intestinal caracterizado por aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes devido ‘a presença de água e eletrólitos (SPGN)

Fisiopatologia da Diarréia Aguda

  • Processo secretório

  • Processo citotóxico

  • Processo osmótico

  • Processo disentérico

Processo Secretório

  • Mediado por enterotoxina

  • Estimula secreção de fluidos e eletrólitos a nível de células secretoras das criptas

  • Bloqueia absorção de fluidos e eletrolitos nas vilosidades

  • Não afeta a absorção da glicose a uma concentração de 2 a 3% , concentração que favorece a absorção de água e sódio

Processo Citotóxico

  • Destruição das células mucosas das vilosidades

  • Diminuição da capacidade de absorção de fluidos e eletrólitos no intestino delgado

  • Aumento relativo da função secretória pelas células da cripta remanescentes

Processo osmótico

  • Resulta da presença de substância malabsorvida em alta concentração no lumen intestinal, a qual torna-se osmoticamente ativa, induzindo movimentos de água do plasma para a luz intestinal e provocando retardo na absorção de água e eletrólitos

  • Pode estar presente como complicação de qualquer processo patológico gastrointestinal

  • É observada nas síndromes de má absorção

Processo Disentérico

  • Inflamação da mucosa e submucosa do íleo terminal e intestino grosso

  • Edema, sangramento da mucosa e infiltração leucocitária

  • Absorção de fluidos diminuida

  • Aumento da motilidade do colon com evacuaões frequentes e tenesmo

Agentes etiológicos na Diarréia Aguda

  • Secretório: E. coli, V.cólera, C. difficile, C. perfringens, A. hydrophila, S. aureus, V. parahaemolyticus, B. cereus, Shigella, Salmonella, Yersínia, G. lamblia, neuroblastoma

  • Citotóxico: Rotavirus, Norwalk agente, Cryptosporidium, E. coli

  • Osmótico: Lactose, Sorbitol

  • Disentérico: Campylobacter fetus, C. difficile, Salmonella, Shiguella, Yersínia enterocolítica, Entamoeba Histolytica

Avaliação

  • História

  • Variação sasonal

  • Antecedentes/Considerações especiais

  • História alimentar

  • Ingestão hídrica/perdas

  • Diuresis

  • Característica das evacuações

  • Outras manifestações do tubo digestivo

  • Localização do processo

  • Avaliação da possível etiologia

Exame Físico

  • Avaliação Geral da criança

  • Estado de Hidratação

  • Estado Mental

  • Dados Antropomêtricos

  • Sinais Vitais

  • Sinais de Doença Sistêmica

Avaliação Laboratorial

  • Avaliação do grau de desidratação: Eletrólitos, bicarbonato, uréia e creatinina, Densidade urinária

  • Avaliação de doença associada/sistêmica: Glicemia, SU, Culturas, outros

  • Exame das fezes: pH, SR, Pesquisa de sangue, muco, pus, Parasitológico de fezes

  • Pesquisa de Leucócitos nas fezes (bacteriana > 5 Leu/C)

  • Coprocultura

  • Testes rápidos para identificação de ag. Infecciosos

  • Avaliação de má absorção

Tratamento

  • Prevenção da desidratação

  • Tratamento da desidratação

  • Manter o aleitamento materno

  • Manutenção da alimentação durante e após o quadro diarréico. Não usar tratamento sintomático

  • Papel dos probióticos

Manutenção da alimentação

  • Impede a deterioração do quadro nutricional

  • Promove a mais rápida recuperação do epitélio intestinal

  • O leite materno deve ser sempre mantido

  • Realimentar a criança o mais cedo possível. Alimentação normal

  • Correção dos erros alimentares

  • Aumento de uma ou mais refeições ao dia

Manutenção da alimentação

  • Fazer modificações apenas quando houver piora do quadro, tendência para persistência da diarréia ou manifestação de intolerância (Intolerância transitória a lactose), APLV.

  • Em criança maior, oferecer alimentos obstipantes

Tratamento Etiológico

  • Na maioria dos casos é dispensável.

  • Antibióticos são geralmente contra-indicados

  • Restrito a parasitoses, cólera, C. difficile e às crianças de risco que evoluam com disseminação da infecção enteral

Tratamento antimicrobiano

  • A. hydrophila: Amoxicilina, TMP-SMZ

  • Campylobacter: Eritromicina

  • C.difficile: Vancomicina, Metronidazol

  • C.perfringens: Penicilina, Tetraciclina

  • E.coli:TMP-SMZ, aminoglicosídio vo

  • E.histolytica: Metronidazol,

  • G.lamblia: Metronidazol,furazolidona

  • Salmonella: Tetraciclina, SMZ-TMP Cloranfenicol, aminoglicosídio

  • Shigella: Amoxicilina, SMZ-TMP, aminogl.

  • Yersínia: Tetraciclina, cloranfenicol, SMZ-TMP, aminoglicosídio

Tratamento da cólera

  • Tetraciclina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias (crianças > 7anos)

  • Doxicilina: 6 mg/Kg/d vo DU

  • TMP-SMZ: 5 mg/Kg/d de TMP 12/12 hs. por 3 dias

  • Furazolidona: 5 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias

  • Eritromicina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias

TRO

  • Principal arma para reduzir a morbidade e mortalidade infantil por diarréia

  • A solução hidratante deve ser isotônica e equimolar em sódio e glicose. A concentração ideal de glicose é em tornos de 2 a 2.5%.Concentrações > produzem efeito osmótico com piora da diarréia

Não devem ser usados outros líquidos “caseiros” em substituição ao SHO para TRO

  • Não devem ser usados outros líquidos “caseiros” em substituição ao SHO para TRO

  • Alguns aa (Glicina, alanina) promovem a absorção de água e Na pelo intestino delgado através de mecanismos independentes aos da glicose

  • Pó de arroz: Sofre hidrólise lentamente na luz intestinal liberando glicina sem aumento da carga osmolar

Plano C

  • Expansão

  • 100 ml/Kg 1SG 5%:1SF0.9% 2 hs.

  • Manutenção

  • Regra de Holliday 1SF:4SG5%

  • Eletrólitos:KCl 19.1% 1 ml/Kg/d

  • GluCa 10 % 2 a 4 ml/Kg/d

  • Reposição

  • 50 ml/Kg/d 1SG 5%:1 SF

Composição das soluções para terapia de reidratação oral recomendada pela OMS/UNICEF

Comparação entre quantidade de eletrólitos em 100 ml de SHO – OMS e os défices médios estimados na desidratação por diarreia aguda

Hidratação endovenosa normas gerais – FMRP - USP

Hidratação endovenosa normas gerais – FMRP - USP

  • 2 – Fase de Manutenção: As necessidades hídricas calculadas de acordo com a regra de Darrow (150ml/100 Cal metabolizadas) ( 25 – 80 Cal/Kg, de acordo com a idade), ou com a regra de Holliday.

  • Soluções a serem utilizadas:

  • -1/5 SF: 4/5 SG 5% ou 10%

  • - 1/4 SF: 3/4 SG 5% ou 10%

  • Eletrólitos:

  • - Sódio e Cloro: já estão sendo fornecidas as necessidades diárias normais de Na e Cl, aproximadamente 3- 5mEq / 100 cal/dia.

  • - Potássio: 2,5 – 6,25 mEq / 100 cal met. / dia (concentração de K na solução < 60 mEq/l

  • - Cálcio: 2 mEq/K/dia

  • - Magnésio: 1 - 1,5 mEq/K/dia

  • Calorias: para prevenir cetose e diminuir o catabolismo protéico

  • 20 – 40% das necessidades calóricas

  • 5 – 10g de Glicose/100 cal / dia

  • 3 – Necessidades anormais ou de reposiçao: Calculada de acordo com o tipo e intensidade das perdas em ml / Kg.

Contra-Indicações ao Plano B

  • Alteração da consciência

  • Choque

  • Acidose metabólica grave

  • Sepsis

  • Vômitos incoercivéis

  • Distenção abdominal (íleo paralítico)

  • Interromper nos casos de diarréia que não apresente melhora

  • Ausência de melhora clínica

  • Manutenção dos vômitos

Roteiro para Reidratação Oral FMRP - USP

Profilaxia

  • Aleitamento Materno

  • Práticas adequadas de introdução novos alimentos

  • Imunização

  • Saneamento básico

  • Lavagem das mãos

  • Educação e saúde.

Diarréia Persistente

  • Prolongamento da Diarréia Aguda (>14 dias)

  • O quadro diarréico se mantém por perpetuação do agente infeccioso e/ou alterações morfológicas/funcionais do trato gastrointestinal

  • Tx de mortalidade eleva-se de 0.8% para 14%

  • 3 a 20% dos episódios de Diarréia Aguda

Diarréia Persistente

  • A Doença Diarréica pode prolongar por:

  • Persistência de fatores que provocam/ perpetuam lesão de mucosa: microorganismos, alteração da barreira mucosa, dieta, sais biliares

  • Capacidade retardada de regeneração da mucosa: Desnutrição protéico-calórica crônica

Fisiopatologia da Diarréia Persistente

  • Gastrenterite aguda determina lesão e/ou disfunção da mucosa

  • Aumento da Permeabilidade, sensibilização e APLV

  • Redução das enzimas entéricas – dissacaridases e dipeptidases, levando a má absorção

  • Má absorção de sais biliares, produzindo diarréia colerréica e má absorção de gordura

  • O resultado é a perpetuação da DIARRÉIA e a DESNUTRIÇÃO, estabelecendo-se um ciclo vicioso

Diagnóstico de Diarréia Persistente

  • Historia de gastroenterite aguda como episódio inicial do quadro diarréico

  • Pesquisa do Agente enteropatogênico nas fezes

  • Avaliação da Absorção Intestinal: Função absortiva intestinal, Anatomopatológicos,

  • Avaliação Nutricional

  • Avaliação das complicações

Tratamento da Diarréia Persistente

  • Correção da desidratação e dos distúrbios metabólicos

  • Estímulo à retomada ou à manutenção do aleitamento natural

  • Realimentação Precoce e com dieta adequada, isenta do elemento agressor (Hidrato de Carbono intolerado e/ou Proteína Alergênica)

  • Detecção e tratamento de infecções

  • Profilaxia, Imunização

Manejo Dietético na Diarréia Persistente

  • Leite Humano

  • Fórmulas isentas de lactose

  • Fórmula de Frango

  • Fórmulas à base de proteína da soja

  • Fórmulas semi elementares

  • Fórmulas elementares

  • Nutrição Parenteral

  • Suplementação de Vitaminas e Oligoelementos

Diarréia Crônica

  • Síndrome diarréica > 30 dias ou 3 ou mais episódios de diarréia nos últimos 60 dias

  • Variedade de etiologia

  • Multiplicidade de quadro clínico

  • Incidência varia de acordo com a idade e com as características raciais e socioeconômicoculturais da população

Diagnóstico da Diarréia Crônica

  • História Clínica:

  • Idade do início

  • Repercussão sobre o estado geral

  • Características das evacuações: freqüencia, aspecto,odor, consistência, sinais de esteatorréia, presença de muco, sangue, restos alimentares

  • Manifestações do tubo digestivo: Vômitos, dor, colicas e tenesmo, distensão abdominal, períodos de obstipação, fístulas e fissuras perianais, prolapso retal, lesões orais

Diagnóstico da Diarréia Crônica

  • Alteração da dieta: Introdução de novos alimentos, antecedentes alimentares detalhado

  • Manifestações extraintestinais: eczema, acrodermatite, rash, edema, pulmonares, neurológicos, hemorragia e equimose, anemia, anorexia, nfecções repetidas, perda de peso ou falta de ganho ponderal, febre, dor articular, irritabilidade

  • Antecedentes pessoais: Infecções repetidas, cirurgia prévia, uso de drogas,DNPM

Diagnóstico da Diarréia Crônica

  • Antecedentes familiares

  • Terapêutica utilizada

  • Ambiente físico e psicológico

  • Exame Físico minucioso, exame perianal e toque retal

  • Peso – Estatura – PC - PT

Diarréia persistente e Diarréia Crônica

Diarréia Crônica

  • Doenças de origem genética e manifestação precoce: Cloridorréia congênita, diarréia perdedora de sódio, intolerância a dissacarídeos, deficiência

Diagnóstico da Diarréia Crônica

  • Avaliação Laboratorial da Absorção intestinal de macronutrientes

  • Proteínas: Balanço Nitrogenado, quimiotripsina fecal, alfa 1 AT nas fezes

  • Hidratos de Carbono: pH, SR, testes de sobrecarga oral,teste de hidrogênio no ar expirado

  • Gorduras: Método de Van de Kammer, esteatócrito, Sudam III

Diagnóstico da Diarréia Crônica

  • Avaliação da Integridade da Mucosa do Intestino Delgado: D-xilosemia

  • Biopsia Jejunal

  • Colonoscopia e Biopsia seriada de Cólon

  • Específicos: Anticorpos Antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase

  • Anticorpos pAnca e ASCA para DII

  • Dossagem de cloro no suor

  • Prova genética para Fibrose Cística

Tratamento da Diarréia Crônica

  • Específico para cada etiologia

  • Encaminhamento precoce a um centro especializado

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