Protocolo de Feridas

Protocolo de Feridas

(Parte 1 de 5)

HOSPITAL GERAL DE SALVADOR – HGeS

Salvador Abril/2009

C M NE- 6a
HOSPITAL GERAL DE SALVADOR

Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas Hospital Geral de Salvador – HGeS

Elaborado por: Emilene Socorro T. S. Batista – 3º Sgt Saúde

Coordenadora:Carla Christina Passos – Maj QCO Enf
Colaboradores:Carla Christina Passos – Maj QCO Enf

Julenice Rita de S. Santos Mascarenhas – Cap QCO Enf Luciana Momesso Delgado de Assis – 2º Ten Enf Tatiana Veríssimo – 3º Sgt Saúde Milena Coutinho – Enfª Estomaterapeuta

NEF – Núcleo de Estudos em Feridas:

Emilene Socorro T. S. Batista – 3º Sgt Saúde Maristela Santos de Oliveira – 3º Sgt Saúde Roseli Santos L. S. Ferreira – 3º Sgt Saúde

Revisão Técnica:

Carla Christina Passos – Maj QCO Enf Luciana Momesso Delgado de Assis – 2º Ten Enf

O cuidado sob medida para o paciente é a base do tratamento efetivo das feridas, que tem por fim promover a hemostasia e a cicatrização, reduzir o risco de infecção e o agravamento das lesões, e manter a viabilidade cutânea. A escolha do tipo de tratamento depende de fatores intrínsecos e extrínsecos, relacionados às condições clínicas de cada paciente, ao estágio do processo cicatricial, ao tipo, tamanho e a forma da ferida e, principalmente aos recursos terapêuticos disponíveis e as pessoas responsáveis por sua operacionalização.

Na escolha do tipo de tratamento devemos considerar que, no mercado existem produtos com indicações semelhantes e diferenças na eficácia e custos. Os recursos financeiros para a terapia devem ser avaliados no momento da escolha de cada produto, juntamente com a necessidade ou não da continuidade do mesmo tratamento fora do ambiente hospitalar.

O Hospital Geral de Salvador (HGeS) possue um núcleo destinado ao estudo em feridas – NEF, onde a partir das práticas vivenciadas no tratamento de feridas e da fundamentação teórica atualizada, orientou-nos na elaboração deste Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas, que tem por objetivos protocolar o tratamento das lesões cutâneas, padronizar os curativos a serem utilizados, orientar e atualizar os profissionais sobre o tratamento específico de feridas no hospital e atuar de forma preventiva a fim de evitar novas lesões.

1. INTRODUÇÃO 2. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS 3. FISIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL 4. FINALIDADES DO CURATIVO 5. NOVA PROPOSTA DE CURATIVOS COM MANUTENÇÃO DO MEIO ÚMIDO 6. NORMAS BÁSICAS DE ASSEPSIA PARA CURATIVOS 7. NORMAS TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DO CURATIVO

8. TÉCNICAS DE CURATIVOS 8.1. Catéteres, Introdutores e Fixadores Externos

8.2. Lesões Fechadas 8.2.1.Incisão simples 8.2.2. Incisão com pontos subtotais e totais 8.3. Lesões Abertas 8.4. Ostomias 8.4.1. Traqueostomia 8.4.2. Cistostomia, Gastrostomia e Jejunostomia 8.4.3. Colostomia e Ileostomia 8.5. Drenos 8.6. Remoção de tecido desvitalizado

9. ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA TRATAMENTO DE FERIDAS 9.1. Anti-sepsia com pvpi tópico e manutenção de cobertura seca 9.2. Anti-sepsia com clorexidina tópica e manutenção de cobertura seca 9.3. Limpeza com solução fisiológica 0,9% e manutenção de cobertura seca 9.4. Curativo úmido com solução fisiológica 0,9% 9.5. Curativo com ácido graxo essencial (AGE) 9.6. Curativo com hidrocolóide 9.7. Protetores cutâneos para ostomias 9.8. Curativo com alginato de cálcio 9.9. Curativo com carvão ativado 9.10. Curativo com hidrogel 9.1. Cobertura não aderente estéril

9.12. Membranas ou filmes semi-permeáveis 9.13. Curativo com sulfadiazina de prata 9.14. Bota de ulna 9.15. Curativo com papaína 9.16. Pomadas enzimáticas 9.17. Curativo adesivo de hidropolímero 9.18. Curativos impregnados com soluções anti-sépticas 9.19. Membrana de poliuretano (cobertura semi-oclusiva) 9.20. Curativo 100% algodão, impregnado com PHMB (polihexametileno de Biguanida)

10. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO 1. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA, PRESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO DE FERIDAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO I ANEXO I ANEXO I

1. INTRODUÇÃO A pele é a principal barreira de proteção do organismo e tem como funções básicas impedir a perda excessiva de líquidos, proteger da ação de agentes externos (inclusive microbianos), manter a temperatura corpórea, sintetizar vitamina D com a exposição aos raios solares, agir como órgão do sentido e participar da termorregulação (BRUNNER & SUDDARTH, 2005 p.1733).

Ferida é definida como qualquer lesão no tecido epitelial, mucosas ou órgãos com prejuízo de suas funções básicas. As feridas podem ser causadas por fatores extrínsecos como a incisão cirúrgica e as lesões acidentais por corte ou trauma, ou por fatores intrínsecos, como as feridas produzidas por infecção, as úlceras crônicas, as causadas por alterações vasculares, defeitos metabólicos ou neoplasias (HESS, 2002 p. 8).

Historicamente o tratamento de feridas tem como filosofia, a proteção das lesões contra a ação de agentes externos físicos, mecânicos ou biológicos. A preocupação com a contaminação exógena por microrganismos fez com que fossem instituídas técnicas de curativo, onde o princípio básico era a manutenção do curativo limpo e seco (BRUNNER & SUDDARTH, 2005 p.1733).

Nos dias de hoje, o tratamento de ferida representa um tema de relevante preocupação para a equipe multiprofissional e, principalmente para os profissionais de enfermagem. Urge a necessidade de qualificação, ampliando a abordagem para o conhecimento da anatomia da pele, para fatores responsáveis pela perda de sua integridade, para a fisiologia da cicatrização e para a fundamentação teórica e prática dos procedimentos de enfermagem associados ao déficit tegumentar. Também cabe a esses profissionais além da ciência, refletir sobre os princípios éticos, aspectos psicológicos que envolvam o tratamento de feridas, buscando na bioética, na percepção de suas relações com os clientes e com a equipe multiprofissional, bases para o desenvolvimento de uma prática efetiva e humanitária.

Vale ressaltar que a prevenção e a educação para a saúde devem ser valorizadas, bem como os cuidados com a pele de clientes acamados, internados e de longa permanência, cuja redução da carga mecânica e a utilização de superfícies de suporte são fatores fundamentais para o seu estabelecimento.

A assistência preventiva constitui a principal arma no combate ao surgimento de lesões cutâneas. Não obstante, uma vez instalada a ferida, estas lesões deverão ser devidamente avaliadas e registradas periodicamente, seguindo todas as orientações contidas no protocolo de prevenção e tratamento de feridas, a fim de operacionalizar de forma eficaz e eficiente o tratamento de pessoas com ferimentos de várias origens e nos mais diversos ambientes clínicos e sociais.

2. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

A classificação das feridas, tecidos exsudatos é um processo de grande importância para avaliação e prescrição do tratamento adequado (RIBEIRO, 2004, p. 80). As feridas podem ser classificadas como:

2.1. Quanto à causa:

- Intencional ou cirúrgica (aberta ou fechada) – lesão programada e realizada em condições assépticas. - Acidental ou traumática (aberta ou fechada) – lesão imprevista.

2.2. Quanto à etiologia: - Aguda – quando há ruptura da vascularização com desencadeamento imediato do processo de hemostasia. Na reação inflamatória aguda, as modificações anatômicas dominantes são vasculares e exsudativas, e podem determinar manifestações localizadas no ponto de agressão ou ser acompanhada de modificações sistêmicas.

- Crônica – quando há desvio na seqüência do processo cicatricial fisiológico e é caracterizada por resposta mais proliferativa (fibroblástica) do que exsudativa. A inflamação crônica pode resultar da perpetuação de um processo agudo, ou começar insidiosamente e evoluir com resposta muito diferente das manifestações clássicas da inflamação aguda.

2.3. Quanto ao conteúdo microbiano: - Limpa – lesão feita em condições assépticas e isenta de microrganismos.

- Limpa Contaminada – lesão com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminação significativa.

- Contaminada – lesão com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presença de contaminantes, mas sem processo infeccioso local.

- Infectada – presença de agente infeccioso local e lesão com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos, podendo haver pus.

2.4. Quanto ao agente causador: - Incisa ou cortante - produzida por um objeto cortante, com bordos ajustáveis e passíveis de reconstituição.

- Lacerante – produzido por objetos lacerantes que provocam a separação da pele dos tecidos subjacentes. - Perfurante – produzida por objetos que resultam em pequenas aberturas na pele.

- Penetrante – produzidas normalmente por armas de fogo e cujas lesões variam de acordo com o tipo de arma, munição utilizada, velocidade e trajeto percorrido. - Contusa – produzida por um objeto rombo.

- Escoriação – produzida por atrito com superfície áspera.

- Venenosa – causada por animais peçonhentos.

- Térmica ou Queimadura – causada pela exposição à temperaturas extremas de frio ou calor.

- Patológica – causada por fatores intrínsecos do paciente (úlceras venosas e arteriais, úlceras por pressão ou decúbito, úlceras crônicas por defeitos metabólicos ou neoplasias). - Iatrogênica – secundárias a procedimentos ou tratamentos como radioterapia.

- Amputação – produzida através da laceração ou separação forçada dos tecidos, afetando com maior freqüência as extremidades.

2.5. Quanto a presença de transudato e exsudato:

O transudato é uma substância altamente fluída que passa através dos vasos e com baixíssimo conteúdo de proteínas, células e derivados celulares. Este líquido não é proveniente de inflamação. Ocorre em grávidas, barriga d’água, dentre outros.

O exsudato é um material fluído, composto por células ou debris celulares que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais, usualmente como resultado de um processo inflamatório. O exsudato é caracterizado por um alto conteúdo de proteína, células e materiais sólidos derivados das células. Os exsudatos das reações inflamatórias variam no conteúdo de líquido, proteínas plasmáticas e células. A natureza exata do exsudato é amplamente ditada pela gravidade da reação e sua causa específica.

Para quantificar o exsudato na lesão, podemos utilizar a seguinte classificação: não exsudativa, pouca, média, grande ou abundante exsudação.

2.6. Quanto as características do exsudato: 2.6.1. Aspecto do exsudato:

A. Exsudato Seroso – é caracterizado por uma extensa liberação de líquido, com baixo conteúdo protéico, que, conforme local da agressão, origina-se do soro sanguíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais (células de revestimento das cavidades peritoneal, pleural, pericárdica e articulares). Esse tipo de exsudato inflamatório é observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria das reações inflamatórias agudas e é classicamente encontrada nos estágios precoces da infecção bacteriana.

B. Exsudato Hemorrágico (ou Sanguinolento) – é decorrente de lesões com ruptura de vãos ou diapedese de hemácias. Não é uma forma distinta de exsudato, é quase sempre, um exsudato fibrinoso ou supurativo, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemáceas.

C. Exsudato Supurativo ou Purulento – é um líquido composto por células (leucócitos) e proteínas, produzido por um processo inflamatório asséptico ou séptico. Este tipo de exsudato pode difundir-se entre os tecidos, ou localizar-se, por exemplo, em um foco de infecção, ou disseminar-se sobre a superfície de órgãos ou estruturas. Alguns microorganismos (estafilococos, pneumococos, meningococos, gonococos, coliformes e algumas amostras não hemolíticas do estreptococos) produzem, de maneira característica, supuração local e, por isso, são chamados bactérias piogênicas (produtoras de pus).

D. Exsudato Fibrinoso – é o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmática, incluindo o fibrogênio, e a precipitação de grandes massas de fibrina.

E. Fibrina – é uma proteína insolúvel formada a partir do fibrogênio pela ação proteolítica da trombina durante a coagulação normal do sangue. Na lesão, a fibrina é aderente aos tecidos e tem coloração esbranquiçada ou amarelada. Embora os vários tipos de reações exsudativas sejam descritos separadamente, diversos padrões mistos ocorrem em muitas inflamações e são denominados: serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento.

Produtos de secreção ou excreção também devem ser diferenciados em uma lesão e normalmente são característicos de fístulas (biliar, entérico, urinário, fecalóide, etc.).

2.6.2. Coloração de exsudato: A coloração de exsudato depende do tipo de exsudato e pode ser característica do pigmento específico de algumas bactérias. Há diversas colorações, sendo as mais as mais freqüentes as esbranquiçadas, amareladas, avermelhadas, esverdeadas e achocolatadas.

O odor é proveniente de produtos aromáticos produzidos por bactérias e tecidos em decomposição. O sentido do olfato pode auxiliar no diagnóstico de infecções na ferida. Devemos observar se o exsudato é inodoro ou fétido.

2.7. Quanto ao tipo de feridas: 2.7.1. Feridas Necróticas:

São as feridas com o tecido morto. A necrose é caracterizada pela soma das alterações morfológicas, indicativas da morte celular, e causada pela ação gradativa progressiva de enzimas, podendo afetar grupos de células ou parte da estrutura ou um órgão. A morte celular não é sempre seguida por dissolução da carcaça celular. Duas vias podem ser seguidas: necrose por liquefação ou necrose coagulativa.

A. Necrose por liquefação – resulta da ação de poderosas enzimas que digerem literalmente a célula e a transformam em um líquido proteínico. Ela é particularmente característica da lesão anóxica do tecidos cerebral e a liquefação é comumente encontrada em lesões bacterianas focais de microorganismos piogênicos.

B. Necrose Coagulativa – é caracterizada por convenção da célula numa “lápide” opaca e acidófila, geralmente com perda de núcleo, mas com preservação da forma celular básica. Ela é característica da lesão anóxica dos demais tecidos, exceto cerebral. É importante o registro do tamanho e percentual da área necrótica, que nos casos de necrose coagulativa normalmente se caracterizam por um tecido de coloração preta.

C. Necrose gangrenosa – embora não seja realmente necrose, esta é a designação habitualmente utilizada para o processo de perda do suprimento sanguíneo, em geral de um membro, que subseqüentemente é invadido por agentes bacterianos. Os tecidos, na realidade, sofreram morte celular isquêmica e necrose coagulativa modificada pela ação liquefativa das bactérias e leucócitos atraídos. Quando o padrão coagulativo é determinante, o processo pode ser denominado gangrena úmida.

2.7.2. Feridas Incisas:

São feridas sem perda de tecido e passíveis de sutura. Podem ser incisões cirúrgicas com bordos ajustados, ou, incisões traumáticas com bordos irregulares.

2.7.3. Cistos e Fístulas:

Um cisto é um trajeto sem saída que se abre em uma superfície epitelial e normalmente é indicativo da presença de um abscesso (p.e. cisto pilonidal, osteo-mielite crônica, infecções ao redor de fios de sutura no tecido subcutâneo). A fístula é um trajeto anormal que conecta duas superfícies epiteliais, podendo ser causadas por infecção, traumas, iatrogênicos, neoplásticas ou causadas por doenças intestinais inflamatórias (p.e. Doença de Crohn, hidradenites supurativas, fístula vesico-vaginal e outras).

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