Baixe Distrito Sanitário e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Distritos Sanitários: Concepção e Organização Eurivaldo Sampaio de Almeida Cláudio Gastão Junqueira de Castro Carlos Alberto Lisboa Para gestores municipais de serviços de saúde DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SAÚDE Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – FSP/USP Diretor: Prof. Dr. Jair Lício Ferreira NÚCLEO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR – NAMH/FSP Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto BANCO ITAÚ S.A. Diretor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal REALIZAÇÃO CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE MINISTÉRIO DA SAÚDE ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA – UNICEF APOIO Agradecemos às equipes das secretarias da Saúde dos cinco municípios que participaram dos módulos de treinamento, que, através da troca de experiências e su- gestões – incorporadas neste manual –, enriqueceram sobremaneira o seu conteúdo: DIADEMA Agrimeron Cavalcante da Costa Felomena Elizete Fernandes Marco Colli FORTALEZA Maria Helena Alencar de Andrade Regina Celia de Alencar Ribeiro VOLTA REDONDA Auxiliadora Tavares Vieira Crelúzia Gratival de Aguiar Elizete Pacheco de Souza Maria Cristina Guedes Baylão Marina Fátima de Oliveira Marinho Paula Hérica Rocha de Azevedo FOZ DO IGUAÇU Aparecida Maria Steinmacher Dilson Paulo Alves Luiz de Oliveira Márcia Regina Bittencourt Marli de Souza Bernardes Marli Teixeira Romildo Mousinho Ferreira Sadi Buzanelo BETIM José Luiz Rodrigues AGRADECIMENTOS setor da saúde no Brasil vive hoje um momento peculiar. O Sistema Único de Saúde (SUS) constitui um moderno modelo de organização dos serviços de saúde que tem como uma de suas caracte- rísticas primordiais valorizar o nível municipal. Contudo, apesar de seu alcance social, não tem sido possível implantá-lo da maneira desejada, em decorrência de sérias dificuldades relacionadas tanto com seu finan- ciamento quanto com a eficiência administrativa de sua operação. Essa situação fez com que fossem ampliados, nos últimos anos, os debates sobre o aumento do financiamento do setor público da saúde e a melhor utilização dos limitados recursos existentes. Sem dúvida, as alternativas passam por novas pro- postas de modelos de gestão aplicáveis ao setor e que pretendem redundar, em última análise, em menos desperdício e melhoria da qualidade dos serviços oferecidos. Os Manuais para Gestores Municipais de Serviço de Saúde foram elaborados com a finalidade de servir como ferramenta para a modernização das práticas administrativas e gerenciais do SUS, em especial para municípios. Redigidos por profissionais experientes, foram posteriormente avaliados em programas de treinamento oferecidos pela Faculdade de Saúde Públi- ca da USP aos participantes das cidades-piloto. Este material é colocado agora à disposição dos responsáveis pelos serviços de saúde em nível municipal. APRESENTAÇÃO O Daqui para a frente, esforços conjuntos deverão ser mul- tiplicados para que os municípios interessados tenham acesso não apenas aos manuais, mas também à sua metodologia de implantação. Mais ainda, a proposta é que os resultados deste projeto possam ser avaliados de maneira a, no futuro, nortear decisões técnicas e políticas relativas ao SUS. A criação destes manuais faz parte do projeto Saúde & Cidadania e é fruto dos esforços de três instituições que têm em comum a crença de que a melhoria das condições sociais do país passa pela participação ativa da sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimento da Saúde (IDS), que é uma organização não-governa- mental, de caráter apartidário, e que congrega indivíduos não só da área da saúde, mas também ligados a outras atividades, que se propõem a dar sua contribuição para a saúde; o Núcleo de Assistência Médico-Hospitalar da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (NAMH/FSP – USP), que conta com a participação de experiente grupo da academia ligado à gestão e administração; e o Banco Itaú, que, ao acreditar que a vocação social faz parte da vocação empresarial, apóia programas de ampla repercussão social. O apoio ofere- cido pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), pelo Ministério da Saúde e pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) reforça a possibilidade de êxito dessa proposta. O sentimento dos que até o momento participaram deste projeto é de entusiasmo, acoplado à satisfação profissional e ao espírito de participação social, num legí- timo exercício de cidadania. A todos os nossos profundos agradecimentos, extensivos à Editora Fundação Peirópolis, que se mostrou uma digna parceira deste projeto. RAUL CUTAIT Presidente XII Instituto para o Desenvolvimento da Saúde UM POUCO DE HISTÓRIA As duas últimas décadas foram marcadas por inten- sas transformações no sistema de saúde brasileiro, intima- mente relacionadas com as mudanças ocorridas no âmbito político-institucional. Simultaneamente ao processo de redemocratização iniciado nos anos 80, o país passou por grave crise na área econômico-financeira. No início da década de 80, procurou-se consolidar o processo de expansão da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento às proposições formuladas pela OMS na Conferência de Alma-Ata (1978), que preconizava “Saúde para Todos no Ano 2000”, principalmente por meio da Atenção Primária à Saúde. Nessa mesma época, começa o Movimento da Refor- ma Sanitária Brasileira, constituído inicialmente por uma parcela da intelectualidade universitária e dos profis- sionais da área da saúde. Posteriormente, incorporaram- se ao movimento outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de saúde e alguns parlamentares. As proposições desse movimento, iniciado em pleno regime autoritário da ditadura militar, eram dirigidas basicamente à construção de uma nova política de saúde efetivamente democrática, considerando a descentralização, universalização e unificação como elementos essenciais para a reforma do setor. Várias foram as propostas de implantação de uma rede de serviços voltada para a atenção primária à saúde, NOTAS EXPLICATIVAS XVI O PROJETO SAÚDE & CIDADANIA A partir da constatação da necessidade de formar gerentes para o nível municipal, um conjunto de institui- ções articulou-se para desenvolver uma estratégia que pudesse dar uma resposta ao desafio. Assim, o Instituto para o Desenvolvimento da Saúde (IDS) e o Núcleo de Assistência Médico-Hospitalar da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (NAMH/FSP – USP), com o apoio político do Con- selho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e do Ministério da Saúde, com o apoio finan- ceiro do Banco Itaú, desenvolveram este projeto com os seguintes objetivos: • Apoiar, com fundamento em ações, a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS). • Criar uma metodologia e organizar um conjunto de conhecimentos que possam ser aplicados ampla- mente no desenvolvimento de capacitação geren- cial em gestão de ações e serviços de saúde presta- dos em municípios com mais de 50.000 habitantes. • Colocar à disposição dos municípios brasileiros um conjunto de manuais dedicados à gestão local de serviços de saúde, tanto em forma de livros como em meio magnético e ainda por intermédio da Internet. • Gerar a formação de massa crítica de recursos humanos com capacidade para interpretar, analisar e promover mudanças organizacionais em favor de uma maior eficiência do setor da saúde. Mediante a organização e consolidação de um con- junto de conhecimentos já disponíveis, o projeto desen- volveu uma série de doze manuais que privilegia a área gerencial e que, além de reunir os conhecimentos exis- tentes de cada tema específico, articula as experiências práticas de seus autores, gerando um produto final capaz de oferecer ao usuário um caminho para seu aprendizado de forma clara e acessível. Portanto, não se trata de um simples agrupamento de manuais e sim de um projeto educativo e de capacitação em serviço não tradicional, destinado a criar e fortalecer habilidades e conhecimentos gerenciais nos funcionários que ocupam postos de responsabilidade administrativa nos serviços locais de saúde. XVII Os manuais que compõem o projeto e seus respecti- vos autores são os seguintes: 1. Distritos Sanitários: Concepção e Organização – Eurivaldo Sampaio de Almeida, Cláudio Gastão Junqueira de Castro e Carlos Alberto Lisboa. 2. Planejamento em Saúde – Francisco Bernardini Tancredi, Susana Rosa Lopez Barrios e José Henrique Germann Ferreira. 3. Qualidade na Gestão Local de Serviços e Ações de Saúde – Ana Maria Malik e Laura Maria Cesar Schiesari. 4. Gestão da Mudança Organizacional – Marcos Kisil. Colaboração de Tânia Regina G. B. Pupo. 5. Auditoria, Controle e Programação de Serviços de Saúde – Gilson Caleman, Marizélia Leão Moreira e Maria Cecília Sanchez. 6. Sistemas de Informação em Saúde para Municí- pios – André de Oliveira Carvalho e Maria Bernadete de Paula Eduardo. 7. Vigilância em Saúde Pública – Eliseu Alves Waldman. Colaboração de Tereza Etsuko da Costa Rosa. 8. Vigilância Sanitária – Maria Bernadete de Paula Eduardo. Colaboração de Isaura Cristina Soares de Miranda. 9. Gestão de Recursos Humanos – Ana Maria Malik e José Carlos da Silva. 10. Gestão de Recursos Financeiros – Bernard François Couttolenc e Paola Zucchi. 11. Gerenciamento de Manutenção de Equipamentos Hospitalares – Saide Jorge Calil e Marilda Solon Teixeira. 12. Gestão de Recursos Materiais e Medicamentos – Gonzalo Vecina Neto e Wilson Reinhardt Filho. A METODOLOGIA UTILIZADA Após a elaboração da primeira versão dos manuais, realizaram-se três módulos de treinamento com os cinco municípios indicados pelo CONASEMS (Diadema-SP, Betim-MG, Foz do Iguaçu-PR, Fortaleza-CE e Volta Redon- da-RJ) com o objetivo de testá-los e expô-los à crítica. XVIII A proposta de aplicação desenvolveu-se da seguinte forma: • Módulo 1: apresentação pelo docente do material produzido e discussões em sala de aula, com a proposição de sua aplicação ao retornar para o campo. • Módulo 2 (seis semanas após o primeiro): apresen- tação pelos alunos das dificuldades encontradas no campo e transformação da sala de aula em um espaço de consultoria e troca de experiências. • Módulo 3 (seis semanas após o segundo): avaliação dos avanços obtidos, das limitações, dos conteúdos dos manuais e do processo como um todo. Cada módulo de treinamento dos manuais 1, 2, 3 e 4 prolongou-se por quatro dias, contando com cerca de cin- co participantes de cada município, de preferência do ní- vel político-administrativo. Para os manuais operacionais (de 5 a 12), os treinamentos desenvolveram-se em módu- los de três dias, com três participantes por município. Na avaliação final, ficou claro que todo o processo foi extremamente positivo tanto para os participantes como para os autores, que puderam enriquecer os conteúdos dos manuais mediante a troca de experiências e a cola- boração dos mais de cem profissionais que participaram dos seminários. Também ficou evidenciado que, para o desenvolvi- mento futuro do projeto, o primeiro módulo (didático) é dispensável para o processo de aprendizado. Entretan- to, é fundamental um momento de esclarecimento de dúvidas e de proposição de soluções para as dificul- dades encontradas, principalmente se isso ocorrer em um espaço que permita troca de idéias com outras pes- soas com experiências semelhantes. O projeto Saúde & Cidadania propõe que, paralela- mente ao uso dos manuais, seja utilizado o projeto GERUS – Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bási- cas de Saúde, para a capacitação de gerentes de unidades de baixa complexidade. O GERUS é um proje- to desenvolvido conjuntamente pelo Ministério da Saúde e pela Organização Pan-Americana da Saúde que pretende institucionalizar mudanças nos padrões de organização dos serviços, com o objetivo de adequá-los Siglas ........................................................................................................................ 1 Introdução .............................................................................................................. 3 O Sistema Único de Saúde e o papel do gestor municipal na sua implantação .......................................................... 5 O conceito de saúde e do processo saúde-doença ................................ 11 O conceito de modelo assistencial na construção dos Distritos Sanitários................................................................ 15 Silos/Distrito Sanitário........................................................................................ 21 O controle social no processo de distritalização .................................... 27 Operacionalização .............................................................................................. 29 Referências bibliográficas ................................................................................ 45 Os autores .............................................................................................................. 49 SUMÁRIO SIGLAS UTILIZADAS AIH................................ Autorização de Internação Hospitalar CES................................ Conselho Estadual de Saúde CIB ................................ Comissão Intergestores Bipartite CIT ................................ Comissão Intergestores Tripartite CMS .............................. Conselho Municipal de Saúde CNS .............................. Conselho Nacional de Saúde CONASEMS.............. Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS .................... Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde FAE................................ Fração Assistencial Especializada FIDEPS ........................ Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa FNS .............................. Fundação Nacional de Saúde INSS .............................. Instituto Nacional de Seguridade Social IVH-E .......................... Índice de Valorização Hospitalar de Emergência IVISA ............................ Índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária IVR ................................ Índice de Valorização de Resultados MS ................................ Ministério da Saúde NOB ............................ Norma Operacional Básica PAB .............................. Piso Assistencial Básico PACS ............................ Programa de Agentes Comunitários de Saúde PDAVS ........................ Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária PES ................................ Planejamento Estratégico Situacional PPI ................................ Programação Pactuada e Integrada PSF ................................ Programa de Saúde da Família SES ................................ Secretaria Estadual de Saúde SIA/SUS ...................... Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS SIH/SUS ...................... Sistema de Informações Hospitalares do SUS SMS .............................. Secretaria Municipal de Saúde SNA .............................. Sistema Nacional de Auditoria SUS .............................. Sistema Único de Saúde SVS................................ Secretaria de Vigilância Sanitária TFA................................ Teto Financeiro da Assistência TFAE ............................ Teto Financeiro da Assistência do Estado TFAM .......................... Teto Financeiro da Assistência do Município TFECD ........................ Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Doenças TFG .............................. Teto Financeiro Global TFGE ............................ Teto Financeiro Global do Estado TFGM .......................... Teto Financeiro Global do Município TFVS ............................ Teto Financeiro da Vigilância Sanitária inserção do tema Distrito Sanitário: Concepção e Organização como um dos itens do projeto Saúde & Cidadania destinados aos gestores municipais fundamenta-se na razão de que o Sistema Único de Saúde (SUS) tem como proposta a implantação dos sistemas de saúde municipais articulados regionalmente, ou seja, sistemas regionalizados, com base muni- cipal, num processo de negociação permanente e dinâmica entre os níveis de governo municipal, estadual e federal, visando assegurar melhor atenção à saúde da população. Assim, o eixo de descentralização do SUS não deve nem pode ser considera- do isolado e estanque, mas como um componente e instrumento de seu objeti- vo último, que é a melhoria das condições de saúde e de vida da população, o que implica não apenas descentralizar o poder de “fazer”, mas também o de mudar a “lógica” e a “prática” do sistema, ou seja, buscar novos modelos de atenção e de gestão. Dessa forma, com os referenciais teórico-conceitual e metodológico-opera- cional do que vem se denominando Sistemas Locais de Saúde (SILOS) e Distritos Sanitários (DS) sendo considerados importantes e valiosos instrumentos e estra- tégias no campo da organização de serviços para a busca, construção e imple- mentação desses novos modelos, fica reforçada a fundamentação e justificativa da inclusão desse tema nesse Projeto. Desse modo, pretende-se apresentar e discutir aspectos e dimensões que são considerados importantes nos referenciais conceituais e metodológicos de SILOS/DS que possam contribuir para a atuação dos gestores participantes do processo de implantação do SUS a partir de sua base municipal. Reconhecendo a importância da inclusão desse tema e dos objetivos pro- postos, cabe destacar dois aspectos que, para os autores, podem auxiliar a melhor compreensão da abrangência e limitações do texto e sua utilização como material de apoio. DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 3 INTRODUÇÃO A promoção, proteção e recuperação”. Além disso, são incorporados os princípios da universalidade, da eqüidade e integralidade das ações de saúde. Nesse processo, o país passa a ter uma política de saúde definida constitu- cionalmente no sentido de política social, como política pública, que implica mudanças substantivas para sua operacionalização nos campos político-jurídico, político-institucional e técnico-operativo. Entretanto, a natureza, a complexidade e a abrangência dessas mudanças e suas implicações em termos de situações e interesses existentes, associados a um momento político que coincide com o período final da “Nova República”, o pro- cesso eleitoral e o início do governo Collor, não comprometido com as teses cen- trais da Reforma Sanitária, dificultam a implementação da nova política de saúde. Por isso, sua regulamentação só ocorre no final de 1990, com as leis 8.080 e 8.142, nas quais se destacam os princípios organizativos e operacionais do sis- tema, como a construção de modelo de atenção instrumentalizado pela epide- miologia, um sistema regionalizado com base municipal e o controle social. No plano executivo, há a edição de atos normativos e administrativos que têm relações e implicações com a implantação e operacionalização da política de saú- de, particularmente quanto ao seu eixo de descentralização-municipalização. Assim, há alterações institucionais, com a vinculação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) ao Ministério da Saúde em março de 1990. Na reestruturação do ministério em maio de 1990, o SUS, expressão constitucional da nova política de saúde do país, é “instalado” como um departamento, o Departamento do SUS, subordinado à Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Ainda em março de 1990 é criada a Fundação Nacional de Saúde e são extintos os Escritórios Regionais do INAMPS e os Serviços Locais de Medicina Social, sob o argumento da adoção da diretriz de descentralização das ações de saúde para Estado e municípios. Mas, na realidade, o centralismo permanece em suas novas formas organizacionais. Em junho de 1990, o Ministério da Saúde, com base na “unicidade” do sis- tema e na necessidade de estabelecer um sistema único de informações ambulatoriais e um sistema único de repasses financeiros, considera “a necessidade de, para isso, adotarem-se métodos gerenciais modernos” e autoriza o INAMPS a implantar o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), mediante a Portaria GM 896, o que é estabelecido pela Resolução INAMPS nº 227 de 27 de julho de 1990. O SIH-SUS já tinha uma base operacional por meio do Sistema de Atenção Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) e seu instrumento, a Auto- rização de Internação Hospitalar (AIH). A Resolução nº 228 de 11 de agosto de 1990 do INAMPS equiparou os presta- dores de serviços de saúde de natureza pública (inclusive os municípios) àque- les de natureza privada. Foi a universalização da tabela de valores a serem pagos para os procedimentos realizados. DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 6 Em seguida, o Ministério da Saúde incumbe o INAMPS, por meio da Portaria GM 1.481 de 31 de dezembro de 1990, de “implantar a nova política de finan- ciamento do SUS para 1991...”, abrangendo: • atividades ambulatoriais, com proposta de criação de um instrumento financeiro, a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA); • atividades hospitalares, com os recursos transferidos na forma de AIH; • custeio da máquina administrativa do INAMPS/MS; • custeio de Programas Especiais de Saúde; • recursos para investimentos. Essa decisão é operacionalizada pela Norma Operacional Básica – SUS nº 1, NOB – SUS 1/91, aprovada e instituída pela Resolução INAMPS nº 258, de 7 de janeiro de 1991, ressaltando-se que “são estabelecidos nesta norma tanto os aspectos de natureza operacional como também aqueles instrinsecamente necessários ao gerenciamento dos serviços e ações de saúde estabelecidos pela Constituição de 1988, nos três níveis de governo, como também do controle, acompanhamento e fiscalização da aplicação de recursos”. Essa norma, elaborada e instituída pelo INAMPS/MS sob o argumento do referen- cial do SUS, recebe acentuada crítica, particularmente por estabelecer um mecanis- mo convenial de articulação e repasse de recursos e por ser centralizadora, embora se apresentasse como apoio à descentralização e reforço do poder municipal. Devido à reação contrária à NOB SUS 1/91, a norma é modificada pela Reso- lução INAMPS nº 273, de 17 de julho de 1991, “considerando propostas do CONASS, CONASEMS e outros setores da sociedade organizada que atuam na área da saúde, como profissionais, prestadores e usuários...” Em fevereiro de 1992 é editada a norma operacional básica do Sistema Úni- co de Saúde para 1992, a NOB-SUS 1/92, que é fundamentada nos seguintes “considerandos: a. necessidade de continuar avançando no processo de construção e maturação do SUS; b. necessidade de normatizar a organização e operacionalização da assistência à saúde no SUS para 1992, a fim de evitar a descon- tinuidade de ações e serviços prestados à população; c. o consenso obtido entre a Secretaria Nacional de Assistência à Saúde/MS, o CONASS, o CONASEMS e o INAMPS no que diz respeito aos termos desta NORMA; d. o consenso entre o CONASS e o CONASEMS sobre a oportunidade (grifo nosso) da publicação desta norma”. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E O PAPEL DO GESTOR MUNICIPAL 7 Ela representou, na realidade e em última instância, o “acordo possível” naquele momento. Essas regulamentações jurídicas e reformulações institucionais são evidente- mente reflexos e instrumentos de decisões políticas maiores, das relações de poder no aparelho estatal e na sociedade. De qualquer modo, todo o processo de regulamentação e início de implan- tação, com seus avanços e recuos, acordos e conflitos, muda a realidade política e institucional do SUS, particularmente com a ampliação e articulação das secretarias municipais da Saúde e a revisão dos papéis e poderes das secreta- rias estaduais da Saúde e do próprio Ministério da Saúde. O governo passa por uma crise, e a tentativa de contorná-la implica mudanças na equipe; assume um grupo de ministros considerados “éticos e notáveis”, visando restabelecer a confiança e a credibilidade da administração pública. Essa época é marcada por um retrocesso na política e administração pública, com intensa participação da sociedade, que denuncia e critica, exige mudanças e avanços, inclusive na área da saúde, seriamente afetada e envolvida nessa cri- se e, portanto, de difícil recuperação mesmo ou apesar do trabalho realizado pela nova equipe do Ministério da Saúde. O Movimento Sanitário reivindica e pressiona a realização da IX Conferência Nacional de Saúde – que já deveria ter se realizado havia dois anos. Mesmo com a resistência do nível central do governo – fragilizado politicamente –, mas com o apoio do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Saúde, ela foi realizada entre 9 e 14 de agosto de 1992 e teve como tema central “Saúde: A Municipalização é o Caminho”, o que explicita a dimensão e o poder de articu- lação acumulados pelos defensores do SUS e do processo de descentralização da gestão dos serviços e ações de saúde. A conferência nacional, organizada a partir de conferências municipais e estaduais, com intensa participação da sociedade (representantes de usuários, associações, movimentos populares e sindicais, entre outros), se realiza prati- camente às vésperas da votação do impeachment do presidente Collor. Assim, constituiu um importante ato político, seja de apoio ao movimento pela substi- tuição do governo (Carta da IX Conferência Nacional de Saúde à Sociedade Brasileira), seja de luta contra o retrocesso, com reafirmação e reforço da defesa dos avanços e conquistas jurídicas, institucionais e práticas da Reforma Sanitária e da implantação do SUS. Logo após a conferência, o governo é destituído e há a expectativa e espe- rança de um novo momento de avanço democrático, reformulação do apare- lho estatal, desenvolvimento econômico e social, com sua especificação na área da saúde. Assume a gestão da saúde um grupo técnico-político do Movimento Sanitário, à semelhança do que ocorrera no início da Nova República, mas agora em outra realidade da Reforma Sanitária. DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 8 reliminarmente há que se definir claramente sobre o que estamos falando e os objetivos que pretendemos atingir, ou seja, discutir um sistema de saú- de que tem como objeto de trabalho o processo saúde-doença, em sua complexidade e abrangência, e seus determinantes das condições de saúde da população. Desse modo, a saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como com- ponente da qualidade de vida. Assim, não é um “bem de troca”, mas um “bem comum”, um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter asse- gurados o exercício e a prática do direito à saúde, a partir da aplicação e utili- zação de toda a riqueza disponível, conhecimentos e tecnologia desenvolvidos pela sociedade nesse campo, adequados às suas necessidades, abrangendo pro- moção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Em outras palavras, considerar esse bem e esse direito como com- ponente e exercício da cidadania, que é um referencial e um valor básico a ser assimilado pelo poder público para o balizamento e orientação de sua conduta, decisões, estratégias e ações. A partir daí, deve-se perguntar: afinal, o que significa esse processo saúde- doença e quais suas relações com a saúde e com o sistema de serviços de saúde? Em síntese, em termos da determinação causal, pode-se dizer que ele repre- senta o conjunto de relações e variáveis que produz e condiciona o estado de saúde e doença de uma população, que se modifica nos diversos momentos his- tóricos e do desenvolvimento científico da humanidade. Assim, houve a teoria mística sobre a doença, que os antepassados julgavam como um fenômeno sobrenatural, ou seja, ela estava além da sua compreensão do mundo, superada posteriormente pela teoria de que a doença era um fato decorrente das alterações ambientais no meio físico e concreto que o homem vivia. Em seguida, surge a teoria dos miasmas (gazes), que vai predominar por muito tempo. DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 11 O CONCEITO DE SAÚDE E DO PROCESSO SAÚDE–DOENÇA P Até que, com os estudos de Louis Pasteur na França, entre outros, vem a pre- valecer a “teoria da unicausalidade”, com a descoberta dos micróbios (vírus e bactérias) e, portanto, do agente etiológico, ou seja, aquele que causa a doença. Devido a sua incapacidade e insuficiência para explicar a ocorrência de uma série de outros agravos à saúde do homem, essa teoria é complementada por uma série de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que demonstra a multi- causalidade como determinante da doença e não apenas a presença exclusiva de um agente. Finalmente, uma série de estudos e conhecimentos provindos princi- palmente da epidemiologia social nos meados deste século esclarece melhor a determinação e a ocorrência das doenças em termos individuais e coletivo. O fato é que se passa a considerar saúde e doença como estados de um mes- mo processo, composto por fatores biológicos, econômicos, culturais e sociais. Deve-se ressaltar ainda o recente e acelerado avanço que se observa no campo da Engenharia Genética e da Biologia Molecular, com suas implicações tanto na perspectiva da ocorrência como da terapêutica de muitos agravos. Desse modo, surgiram vários modelos de explicação e compreensão da saúde, da doença e do processo saúde-doença, como o modelo epidemiológico baseado nos três componentes – agente, hospedeiro e meio –, considerados como fatores causais, que evoluiu para modelos mais abrangentes, como o do campo de saúde, com o envolvimento do ambiente (não apenas o ambiente físico), estilo de vida, biologia humana e sistema–serviços de saúde, numa permanente inter-relação e interdependência. Alguns autores questionam esse modelo, ressaltando, por exemplo, que o “estilo de vida” implicaria uma opção e conduta pessoal voluntária, o que pode não ser verdadeiro, pois pode estar condicionado a fatores sociais, culturais, entre outros. De qualquer modo, o importante é saber e reconhecer essa abrangência e com- plexidade causal: saúde e doença não são estados estanques, isolados, de causa- ção aleatória – não se está com saúde ou doença por acaso. Há uma determinação permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organização da sociedade. Daí se dizer que há uma “produção social da saúde e/ou da doença”. Em última instância, como diz Breilh, “o processo saúde-doença constitui uma expressão particular do processo geral da vida social”. Outro nível de compreensão que se há de ter em relação ao processo saúde- doença é o conceito do que é ser ou estar doente ou o que é ser ou estar saudável. Sem aprofundar as grandes discussões sobre esse tema, que envolvem entre outras, como base de discussão preliminar e compreensão, as categorias da “representação dos indivíduos” e a “representação dos profissionais” ou mesmo das instituições de saúde, em um sentido mais pragmático pode-se destacar que em toda população há indivíduos sujeitos a fatores de risco para adoecer com maior ou menor freqüência e com maior ou menor gravidade. Além do que, há diferenças de possibilidades entre eles de “produzir condições para sua saúde” e ter acesso aos cuidados no estado da doença. DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 12 Há, portanto, grupos que exigem ações e serviços de natureza e complexida- de variada. Isso significa que o objeto do sistema de saúde deve ser entendido como as condições de saúde das populações e seus determinantes, ou seja, o seu processo de saúde-doença, visando produzir progressivamente melhores estados e níveis de saúde dos indivíduos e das coletividades, atuando articula- da e integralmente nas prevenções primária, secundária e terciária, com redu- ção dos riscos de doença, seqüelas e óbito. Desse modo, há que se compreender outra dimensão, que é aquela que coloca o processo de intervenção, por meio de um sistema de cuidados para a saúde para atender as necessidades, demandas, aspirações individuais e coletivas, como um processo técnico, científico e político. É político no sentido de que se refere a valores, interesses, aspirações e rela- ções sociais e envolve a capacidade de identificar e privilegiar as necessidades de saúde individuais e coletivas resultantes daquele complexo processo de determinação e acumular força e poder para nele intervir, incluindo a alocação e garantia de utilização dos recursos necessários para essa intervenção. É técnico e científico no sentido de que esse saber e esse fazer em relação à saúde-doença da população não devem ser empíricos, mas podem e devem ser instrumentalizados pelo conhecimento científico e desenvolvimento tecnológico, pelo avanço e progresso da ciência. Portanto, o saber e o fazer em relação à saúde da população mediante um sis- tema de saúde é uma tarefa que implica a concorrência de várias disciplinas do conhecimento humano e a ação das diversas profissões da área de saúde, bem como ação articulada entre os diversos setores, que é requerimento para a pro- dução de saúde. E aquela dimensão política inerente a esse processo social remete para a necessidade de satisfazer um outro requerimento, próprio dos processos políti- cos democráticos, que é a participação social, ou seja, a participação ativa da população na formulação, desenvolvimento e acompanhamento das políticas e dos sistemas de saúde, que hoje, no SUS, está minimamente estabelecida nos conselhos de saúde (nacional, estadual e municipal) e conferências de saúde. Estabelecidas essas preliminares conceituais e diretivas em relação à saúde e doença, ao seu processo de determinação e ao sistema e serviços de saúde e seu objeto de ação, ou seja, as bases conceituais de referência, passaremos à discus- são e análise do modelo de atenção SILOS/Distritos Sanitários. O CONCEITO DE SAÚDE E DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA 13 A prestação de serviços não implica que a mera existência ou dispo- nibilidade de um serviço seja per se uma garantia de acessibilidade. Cumpre, por conseguinte, subdividir o conceito da seguinte maneira: a. Acessibilidade geográfica, ou seja, a distância, o tempo de loco- moção e os meios de transporte devem determinar a localização dos estabelecimentos e não áreas teóricas de jurisdição. b. Acessibilidade financeira, ou seja, os pagamentos ou contribui- ção para utilização dos serviços não devem constituir obstáculos. c. Acessibilidade cultural, ou seja, não deve haver conflito entre os padrões técnicos e administrativos dos serviços e os hábitos, padrões culturais e costumes das comunidades em que sejam prestados. d. Acessibilidade funcional, ou seja, os serviços devem ser prestados oportunamente e em caráter contínuo, bem como estar disponíveis a qualquer momento, atender à demanda real e incluir um sistema de referência que assegure fácil acesso ao nível de assistência que se requer.” Portanto, a regionalização de serviços não deve ser considerada apenas do ponto de vista burocrático-administrativo, mas representar a melhor distribuição técnico-espacial dos serviços de saúde numa dada área, possibilitando o acesso da população a todos os níveis de atenção, ou seja, a todas as ações de saúde. Essa hierarquização das ações de saúde e distribuição dos serviços é conhecida e reconhecida como atenção primária, atenção secundária e atenção terciária. A atenção primária, que aqui será denominada Atenção Básica de Saúde, além de ser um nível de atenção no sistema de saúde regional, pode ser compreendida também em outras dimensões, como, por exemplo, uma estratégia para alcançar um aumento da cobertura das ações de saúde na população, à medida que as Uni- dades Básicas de Saúde ou Centros de Saúde constituem as células que irão compor esse tecido, chamado Atenção Básica de Saúde, e, desse modo, tem implicações na composição e função dos demais níveis. As UBS são, portanto, a “porta de entrada” do usuário ao sistema e devem se destinar a um determinado grupo populacional que mora ou trabalha na área geográfica de sua abrangência. Não há um número determinado de população para cada Unidade Básica de Saúde. Há uma série de variáveis a serem consideradas nessa definição, que vão ser próprias de cada realidade, destacando-se entre outros o Programa de Tra- balho a ser desenvolvido, que é a outra dimensão referida na Atenção Básica de Saúde e, desse modo, também tem implicações na composição e função dos demais níveis. Programa de Trabalho é definido de acordo com os problemas a serem enfrentados no distrito e também vai se pautar pela integralidade das ações e O CONCEITO DE MODELO ASSISTENCIAL 17 indicar o perfil da equipe multiprofissional a ser lotada na Unidade Básica de Saúde. No Programa de Trabalho deverão estar incluídas, além das ações para a atenção à saúde das pessoas no que for definido e priorizado, as ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. Nesse sentido, vale destacar os chamados Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF) como estratégias e táticas importantes para a construção de um novo modelo de atenção. Deve-se mencionar ainda que nesse processo de construção da regionaliza- ção/distritalização da saúde há a necessidade de se criar e implantar instrumentos e mecanismos mínimos que garantam a articulação entre os serviços de saúde dos distintos níveis e diferentes municípios e bairros, num processo dinâmico e flexível denominado referência e contra-referência. Essa necessidade se impõe à medida que se acredita ser um instrumento que contribua para o alcance da eqüidade e do controle da qualidade e da oportu- nidade e pertinência dos procedimentos, principalmente aqueles de alta com- plexidade e custo. Por fim, há que ressaltar que a regionalização/distritalização é um processo permanente, contínuo e dinâmico, que implica negociação e pactuação entre os diversos gestores e gerentes de serviços do SUS, com a participação e con- trole social, e deve ter implícita a perspectiva de construir ou oferecer serviços/ ações com ampla suficiência para a satisfação plena das demandas e necessi- dades de saúde da população da região/distrito sanitário. E é certo ainda que, devido à velocidade com que novas tecnologias para a saúde são geradas e a certa lentidão com que elas são incorporadas ao sistema de saúde de todo o conjunto de distritos/região, é necessário também a criação de mecanismos e instrumentos que propiciem a articulação entre os gestores e gerentes de serviços do SUS e entre os distritos/região, e até mesmo entre Esta- dos, para a implantação do(s) sistema(s) de referência(s) e contra-referência(s). Nessa dimensão o papel do gestor estadual e federal do SUS tem relevância e deve ser exercitado junto com os municípios. Assim, esse modelo assistencial a ser construído, a partir dos sistemas municipais de saúde, com articulação e pactuação regional, deve ser dinâmico, progressivo e flexível, com a definição das competências dos gestores e gerentes dos sistemas e serviços de saúde e a inclusão em seus processos de trabalho de ações de diversas naturezas e com perspectiva de integralidade, voltadas para os problemas prevalentes e prioritários (incluindo os de natureza infecto-contagiosa e crônico-degenerativa), bem como para o atendimento da demanda espontânea, com um sistema de informação local/regional disponível tanto para o monitoramento epidemiológico dos agravos quanto para o admi- nistrativo e gerencial. Essa lógica e esse modelo de atenção, com suas práticas sanitárias, devem ter como base a identificação, a análise e a compreensão do processo saúde-doença do município e/ou da região e dos determinantes das condições de saúde e DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 18 doença existentes, de modo a intervir nesse processo em sua totalidade e não apenas em seus efeitos danos-doença, incapacidade e morte, com sua vertente de assistência médica essencialmente curativa, ou seja, a política e o sistema de saúde não podem apenas ficar correndo atrás dos “prejuízos” do processo, com suas implicações em termos de doenças, seqüelas e mortes evitáveis e desper- dício de esforços e recursos sociais. Nesse sentido, a ênfase do modelo deve ser dada à produção social da saúde, procurando colocar e manter o maior número possível de indivíduos no estado de “sadio” do gradiente de saúde. É importante não perder de vista que saúde e doença são estados de um mesmo processo causal, permanente, não aleatório, e que há conhecimentos científicos, tecnológicos, metodológicos e de gestão para identificar e intervir nesse processo, anulando ou controlando os determinantes danosos à saúde e favoráveis à ocorrência de doenças, ou seja, se há um processo integrado de determinação, há que ter um processo integrado de intervenção, o que se expressa no mote da “integralidade das ações de saúde”. Simplificando, isso sig- nifica formular, produzir e desenvolver, de modo articulado, ações de promoção, recuperação e reabilitação, sempre no sentido de promoção como eixo maior. E, ainda, como o processo determinante das condições de saúde extrapola o biológico e suas variáveis associadas, a política de saúde e seu modelo de aten- ção não se esgota no sistema ou setor da saúde, por melhor, mais amplo e mais integrado que ele seja. A política de saúde e o modelo de atenção devem ser intersetoriais, abrangen- do ações e serviços externos ao seu campo de atuação. Portanto, deve ser formu- lada e desenvolvida como uma política pública, articulada nos diversos setores da gestão e atuação da administração pública municipal e da sociedade civil. Daí porque, atualmente, vem se dando o enfoque de “município saudável” e utilizando estratégias a serem estabelecidas e desenvolvidas por políticas públicas saudáveis, o que, em última instância, significa intervir no processo saúde- doença, visando à produção de saúde, o que equivale ao poder público imple- mentar uma política de desenvolvimento econômico e social com o objetivo de melhorar as condições de vida da população, e o sistema de saúde e seu gestor são componentes e atores fundamentais desse processo, mas não exclusivos, sobretudo se ficarem como gestores da doença e de um restrito – embora importante – sistema de atenção médico-curativa. O CONCEITO DE MODELO ASSISTENCIAL 19 • estabelecimento de mecanismos/instrumentos para o pagamento/res- sarcimento dos procedimentos realizados; • estabelecimento de mecanismos/instrumentos para o processo do controle da pertinência, oportunidade e qualidade dos procedimentos realizados; • outras medidas de acordo com as necessidades. A elaboração desses passos pode e deve ser feita de acordo com a chamada Programação Pactuada Integrada (já que é um dos seus componentes), estabe- lecida na Norma Operacional Básica nº 1/96. O processo de territorialização que define a área de abrangência de cada serviço básico de saúde e as formas de adscrição da clientela deve ser coorde- nado pelo gestor municipal de saúde e se caracterizar pela flexibilidade, além de contar com a participação das chefias, equipes de profissionais e usuários dos serviços básicos de saúde, sempre com a aprovação do Conselho Munici- pal de Saúde. Os instrumentos que facilitam essa elaboração e que estão razoavelmente dis- poníveis são: • mapa do município; • mapas censitários (IBGE); • endereços dos usuários dos serviços, registrados nos prontuários e/ou fichas de atendimento. Além disso, devem ser considerados como pontos fundamentais as condições econômicas, sociais e culturais da população da área, além da disponibilidade, regularidade e custos do transporte coletivo. O processo de territorialização que define os serviços de referência (hos- pitalares, ambulatoriais e/ou de apoio diagnóstico e terapêutico) e suas res- pectivas áreas de influência e os demais mecanismos/instrumentos de controle qualitativo e quantitativo deve fazer parte da Programação Pactuada Integrada, tendo como atores participantes os secretários municipais da Saúde e os dire- tores dos serviços (públicos e privados do SUS), preferencialmente sob a coordenação e ponderação do gestor estadual de saúde da região, reunindo-se, pactuando e negociando constantemente (mensalmente) como um locus organicamente instituído ou não, denominado Comissão Intergestora Regio- nal de Saúde. SILOS /DISTRITO SANITÁRIO 23 O CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DE PROBLEMAS NO PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO DISTRITO SANITÁRIO Segundo Matus, um problema se caracteriza por uma “situação insatisfa- tória acumulada”, com tendência de se persistir ou agravar-se se nada for feito. Evidentemente, é um conceito que tem presente um componente de relati- vidade, pois depende do juízo de valor de quem olha e julga a “situação insa- tisfatória”; além do que, depende da situação a ser comparada para se dar juízo à outra condição de insatisfação, ou seja, é um conceito que depende de quem olha, da realidade e do tempo. Considerando os elementos substantivos relacionados ao conceito de Distrito Sanitário, os problemas podem ser classificados como: a. Problemas intermediários: aqueles referentes a organização e funcio- namento do conjunto dos recursos de saúde. Por exemplo: • inexistência ou pouca oferta de leitos para pacientes com queimadu- ras (leitos para queimados); • falta de médicos nos serviços de saúde para atendimento; • gasto excessivo com transporte de doentes. b. Problemas terminais: aqueles referentes às necessidades e demandas de saúde-doença dos indivíduos que constituem a população, pois afe- tam a qualidade de saúde e de vida daqueles que são a razão da existência do sistema, ou seja, a população. “São os problemas de saúde sensu stricto, definidos em função do perfil ou padrão epidemiológico de uma dada população, expressos em indicadores de morbidade e mortalidade...” (Vilaça, 1993). Os problemas terminais podem ser enfrentados de duas formas distintas (Vilaça, 1993): • Forma contínua: para os problemas que constituem o objeto de um modelo de atenção que privilegia a prática sanitária de vigilância à saúde e se instrumentaliza com o apoio de várias disciplinas, espe- cialmente a epidemiologia. São um conjunto de operações articuladas para o enfrentamento dos problemas contínuos com discriminação positiva dos grupos populacionais da área do distrito que têm risco ou probabilidade maior de serem afetados (ou estarem afetados) por um determina- do agravo, pressupondo-se que a intervenção sobre eles deve pro- vocar um impacto favorável na saúde e na vida da população. Os problemas contínuos devem ser a base não só para organização dos serviços de saúde, mas também para a intervenção intersetorial. DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 24 • Forma ocasional: é uma forma de enfrentamento dos problemas autopercebidos pelos indivíduos da população que os motivam e os conduzem aos serviços de saúde em busca de diagnóstico e cura. Esse fenômeno pode ser denominado demanda espontânea. E seu conhecimento, em termos quantitativos e qualitativos, é fundamen- tal, pois constitui referencial imprescindível para a organização dos serviços de saúde e dos processos de trabalho desses serviços no Distrito Sanitário. Portanto, não há nenhum caráter pejorativo ou de somenos impor- tância nessa forma denominada ocasional. Os problemas do processo de distritalização podem ser classificados quanto à sua natureza em (Vilaça, 1993): • atuais; • potenciais; • solucionados; • normativos. Atuais (intermediários ou terminais): são aqueles objeto de intervenção ime- diata e dinâmica, identificados como presentes, enfrentados de forma contínua e ocasional e monitorados por meio de dados e informações de natureza quan- titativa e/ou qualitativa. Exemplo: alta incidência de tuberculose, urgências e emergências, etc. Potenciais: são aqueles que não estão presentes, mas na realidade epidemio- lógica (sensu lato) do Distrito Sanitário há evidências de uma série de condições e/ou fatores que predispõem o seu aparecimento. Exemplo: a possibilidade de ocorrência de epidemia de dengue em alguns municípios do Brasil. Solucionados: são os problemas que ocorreram no passado recente e estão sob controle epidemiológico, exigindo ainda ações de manutenção ou de pre- venção. Exemplo: incidência de poliomielite no Brasil. Normativos: são aqueles geralmente predefinidos como existentes e genera- lizados para diferentes realidades, sem que realmente sejam verdadeiros para todas elas. Essa percepção ou esse enfoque/proposta de trabalhar de acordo com os problemas na construção/organização do Distrito Sanitário traz em seu bojo a intencionalidade/capacidade de determinar ou influenciar as práticas sanitárias que estarão presentes, configurando um novo modelo assistencial. O processamento desses problemas, ou seja, como identificá-los, explicá-los e desenhar as operações articuladas intra e extra-setor da saúde, bem como via- bilizá-las estratégica e taticamente, será objeto de outro capítulo. SILOS /DISTRITO SANITÁRIO 25 saúde da população, bem como os seus determinantes, ou seja, as causas que, na linguagem do enfoque estratégico, são denominadas nós críticos, com a atuação dirigida para o saneamento das causas ou desatamento dos nós; • definir e selecionar as intervenções necessárias para a resolução dos problemas. A identificação dos grupos populacionais existentes no território do DS pode ser realizada mediante estudo de suas características biológicas, ambientais, demográficas, sócio-econômicas, culturais e políticas – dados presentes no cen- so realizado periodicamente pelo IBGE. O nível de desagregação requerido no planejamento/programação local torna necessária a pesquisa dos dados nas cadernetas2, para permitir a montagem de microáreas que apresentam condi- ções homogêneas de risco. As informações sobre o meio ambiente, como vias de locomoção, barreiras geográficas ou construídas, características dos domicílios, condições de sanea- mento, os diversos riscos de poluição ambiental, os equipamentos sociais existen- tes e as formas de organização política e social, são importantes para a análise da situação e devem ser coletadas nas bases de dados oficiais, quando existentes. Quando as informações não estão disponíveis ou necessitam de comple- mentação, pode-se recorrer a técnicas como a estimativa rápida3. A identificação e descrição de problemas é realizada por meio da análise das informações existentes nas bases de dados oficiais, estudos específicos realizados no DS e dados coletados por metodologias qualitativas, como entrevistas indivi- duais ou coletivas com profissionais da saúde e representantes da população. Juntamente com a identificação de problemas, deve ser realizado o diagnós- tico da rede de serviços de saúde existente no território, com o delineamento do seu perfil de oferta de ações de saúde. Os fluxos dos usuários dessa rede, com a análise da evasão/invasão, permite as articulações intermunicipais e regionais para a montagem das referências e contra-referências dos serviços e a compensação dos recursos alocados. A estrutura e a oferta de serviços que devem ser reconhecidas são as existentes no município e na região em que ele está situado e estabelece suas relações intermunicipais. Portanto, conhecer a “anatomia e fisiologia” da rede de serviços e as “pato- logias” existentes é evidenciar o modelo de atenção que prevalece hegemoni- camente e que vai ser objeto de processos de transformação nas práticas e processos de trabalho de cada um dos profissionais que atuam na rede, nas práticas e relações dos próprios serviços, nas suas relações de acolhimento e DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 30 2. Caderneta é a planilha desagregada do instrumento de coleta de dados da pesquisa do IBGE que contém as informações da unidade censitária utilizada. 3. Essa técnica emprega informantes-chave da própria comunidade para a coleta das informações numa amostra intencional. atendimento da clientela, bem como nas práticas e relações estabelecidas entre os sistemas e gestores de saúde regionalizados com base municipal. Vale dizer, portanto, que os processos de transformação a serem implanta- dos mediante novas práticas sanitárias, novos processos de trabalho, novas relações interinstitucionais, e entre instituições e usuários, devem estar neces- sariamente “colados” ou dirigidos para o enfrentamento dos problemas referi- dos anteriormente. No entanto, deve-se ressalvar que esse é um processo de intervenção para mudar e transformar um modelo de atenção numa situação social concreta, acu- mulada e dinâmica, com valores, normas e fatos já estabelecidos, ou seja, significa reformar e imprimir uma nova direção ao “carro SUS”, com ele em movimento. Assim, espera-se que o processo de gestão do SUS municipal seja direcionado para que todo o esforço técnico, econômico, administrativo e político a ser utili- zado na implantação e qualificação do sistema de saúde municipal seja dedicado à solução dos problemas identificados e priorizados. Por exemplo, sabe-se que o sistema municipal hoje, em termos de sua estrutura e funcionamento, tem um orçamento econômico e financeiro determinado para o seu custeio e que as receitas ou fontes financiadoras desse sistema municipal são variadas. O que se pretende ressaltar aqui é que, qualquer alteração desse “custo do sis- tema” em termos de seus componentes deve ser dirigida para a realização de ati- vidades ou operações destinadas à solução dos problemas que foram priorizados, bem como todos os outros esforços de natureza técnica ou administrativa que forem realizados. Essas alterações poderão ocorrer por meio de medidas de rea- locação de recursos orçamentários e financeiros entre as atividades que já se encontram em desenvolvimento ou por obtenção de novos recursos financeiros (“novos dinheiros”) das diversas fontes financiadoras existentes, ainda que este “novo dinheiro” se destine às despesas de custeio de investimento. Assim, tendo como referência a categoria de governabilidade, ou seja, a capa- cidade ou poder que o gestor municipal de saúde tem, ou pode dispor, para garantir a direcionalidade do processo, é possível que a condição da Gestão Ple- na do Sistema Municipal de Saúde, estabelecida na NOB/96, seja uma condição de gestão que confere maior governabilidade, como se verá adiante. Há também que se destacar a necessidade da satisfação de um requisito que é fundamental para que o gestor do Sistema Municipal de Saúde tenha maior governabilidade sobre o processo: os recursos orçamentários de todas as fontes de receita para o SUS municipal devem ser alocados no Fundo Municipal de Saú- de e diretamente administrado e gerenciado pelo gestor municipal de saúde. Assim, vale salientar que nesse processo de gestão para a mudança median- te uma intervenção orientada por essa lógica e diretrizes referidas, o sistema de informação para a saúde tem um papel importantíssimo. Portanto, a definição do que se vai registrar e do que se vai coletar e analisar em termos de informa- ções e dados terá que ter necessariamente interface com a realidade da situação do município e as atividades de intervenção em curso. OPERACIONALIZAÇÃO 31 Além disso, devem ser consideradas as bases oficiais dos dados que estão hoje disponíveis: • SIH/SUS – Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde. • SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde. • Perfil municipal – SES/SP e FSEADE, e órgãos análogos de outros Estados. • SVE – Sistema de Informações da Vigilância Epidemiológica da SES/SP e análogos. • SVS – Sistema de Informações da Vigilância Sanitária da SES/SP e aná- logos. • FSEADE/SP – bases de dados de mortalidade ou órgão análogo de outros Estados. • IBGE – bases de dados demográficos, sócio-econômicos e outros. O acesso às bases de dados do SUS e às da FSEADE já pode ser realizado via Internet. O Datasus, empresa de processamento de dados do SUS, disponibili- za, via Internet, um aplicativo, o Tab Win, que permite utilizar os dados exis- tentes em suas bases, criando indicadores, gráficos e mapas de localização. Para a identificação de problemas, por exemplo, no DS, é importante a sua microlocalização, que pode ser realizada com a utilização de mapas inteligentes manuais ou aplicativos de geo-referenciamento das informações, para fazer a montagem de intervenções dirigidas a grupos populacionais ou ambientes específicos do território. A priorização de problemas é sempre uma decisão política dos atores que detêm poder para tal, mas a utilização de critérios pode melhorar a tomada de decisão. O impacto financeiro e político do problema na comunidade, a capacida- de de resolução dos serviços de saúde e sua disponibilidade tecnológica, a análise da relação custo–benefício da intervenção necessária, o potencial epi- dêmico e outros critérios podem ser utilizados no processo de priorização. A explicação dos problemas priorizados deve ser bastante detalhada com a construção da rede de determinações sistêmico-causais nos diversos planos de ação (no próprio DS, no âmbito da gestão municipal, estadual ou nacional). A identificação dos nós críticos na rede de determinações permite a montagem de intervenções mais eficientes e eficazes. Após a análise situacional do sistema de saúde do DS, realiza-se a definição da situação–objetivo desejada, com a elaboração dos objetivos a ser alcança- dos em relação aos problemas priorizados e a coerência destes em relação à DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 32 OPERACIONALIZAÇÃO 35 Fluxograma situacional Problema: Desnutrição infantil Ator: Secretaria Municipal da Saúde de Piripiri CAUSAS DESCRITORES Mãe desinformada e más condições de higiene – NC1 Desmame precoce NC – 2 Insuficiência de ACS NC3 Ausência de ações para o problema nos PS – NC4 Falta de disc. e proposta do CMS NC7 Pré-natal inadequado NC5 Programa munic. (leite) insuficiente NC6 Ausência de programas comunitários NC8 D1 – Alto índice de crianças desnutridas D2 – Anemia com alto índice de prevalência D3 – Alto índice de incidência de diarréia D4 – Alta mortalidade infantil por desnutrição como causa indireta D5 – Periferia com alto índice de incidência de desnutrição: 50% D6 - Zona rural – índice de 20% de desnutrição infantil CONSEQÜÊNCIAS 1. Sofrimento e doença por indivíduo 2. Mortalidade precoce 3. Gastos extras da família 4. Gastos com sistema de saúde 5. Mais trabalho para agentes comunitários de saúde pela necessidade de acompanhamento mais freqüente 6. Menos oportunidade de trabalho 7. Dificuldade de aprendizagem escolar DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 36 NC1 OPERAÇÃO ATORES RECURSOS RESPONSÁVEL PRAZO TÉC. ADM. $ OP 1.1 Organizar grupos de mães nas áreas do ACS para combate da desnutrição, inclusive da gestante OP 1.2 Organizar e desenvolver discussões e debates sobre o tema com os alunos de 1º e 2º graus SESAPI/divisão de educação/ ACS/instrutora da associação comunitária de mães SMS/SENAR Alunos, professores, diretor, delegada regional, coordenadora pedagógica, secretário municipal da saúde, CMS, diretora regional da saúde x x x x x x x x x x x Instrutora/ supervisora Desterro Secretaria Municipal da Saúde e Diretoria Regional da Saúde Iniciar em 3 meses Início do ano letivo de 98 OPERACIONALIZAÇÃO 37 NC2 OPERAÇÃO ATORES RECURSOS RESPONSÁVEL PRAZO TÉC. ADM. $ OP 2.1 Implantar, intensificar e adequar o programa de incentivo ao aleitamento materno OP 2.2 Identificar e dar suplementação alimentar para mães que estão amamentando Mães, família, ACS, postos de saúde, maternidades, Secretaria Municipal de Saúde, Diretoria Regional de Saúde, associação comunitária, CMS Mães, família, ACS, postos de saúde, maternidades, Secretaria Municipal da Saúde, Diretoria Regional de Saúde, associação comunitária, CMS x x x x x x x x x x x x Departamento de Ações Básicas/SMS Célia Departamento de Ações Básicas/SMS Célia Iniciar em 3 meses Iniciar em 3 meses DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 40 NC6 OPERAÇÃO ATORES RECURSOS RESPONSÁVEL PRAZO TÉC. ADM. $ OP 6.1 Criar programa comunitário de suplementação alimentar (horta comunitária do bairro Floresta) OP 6.2 Programas comunitários de geração de emprego Sindicato rural, associações do bairro Floresta, Prefeitura, DRS, técnicos do SUS, técnicos de agricultura Sindicato rural, associações do bairro Floresta, Prefeitura, DRS, técnicos do SUS, técnicos de agricultura x x x x x x x x x x x x x x x x x Associações Vicente Associações Vicente Iniciar em 3 meses Iniciar em 3 meses A NOB 96 E SUA OPERACIONALIZAÇÃO NO DISTRITO SANITÁRIO As normas operacionais são instrumentos jurídico-institucionais formu- lados pelos gestores do SUS (Ministério da Saúde, secretarias estaduais e municipais da Saúde) e publicados pelo Ministério da Saúde, após aprovação pela Comissão Intergestora Tripartite e pelo Conselho Nacional de Saúde, para aprofundar a implementação do SUS, definindo seus objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes e movimentos tático-operacionais, normatizando, esta- belecendo e definindo as relações entre seus gestores. A NOB 91 estabelece um sistema de compra de serviços públicos e privados, sem a definição de responsabilidades da gestão do sistema4. A NOB 93 estabelece formas de gestão municipais e estaduais que aprofun- dam a descentralização, com transferências automáticas de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais de saúde, e cria as Comissões Intergestoras Tripartite e Bipatite, instâncias decisórias do sistema. Com a crise de financiamento do SUS, essa norma regulatória se reduz na prática a estabe- lecer municípios realmente gestores, qualificados sob a forma de gestão semi- plena (que recebem antecipadamente o seu teto financeiro fundo a fundo), e os outros, sob as formas de gestão parcial (que recebem o saldo do teto financeiro excedente da sua produção de serviços) e incipiente, que continuam a funcionar como prestadores. A NOB 96, publicada no Diário Oficial da União, por meio da Portaria GM/MS de 6 de novembro de 1996, permite o estabelecimento do princípio constitucional do comando único em cada nível de governo, descentralizando os instrumentos gerenciais necessários mediante as formas de gestão propos- tas, e caracteriza as responsabilidades sanitárias de cada gestor, definindo como principal operador da rede de serviços do SUS o Sistema Municipal de Saúde5, o que permite aos usuários reconhecer os responsáveis pelas políticas públicas que determinam o seu estado de saúde e condições de vida. A elabo- ração do cartão SUS municipal, com numeração nacional, é o instrumento de criação do vínculo da clientela aos serviços, permitindo o estabelecimento de referências intermunicipais e interestaduais, por meio da Programação Pactua- da e Integrada (PPI). A NOB 96 define o campo de atuação do sistema em três componentes: assistência à saúde, demandas ambientais e políticas extra-setoriais, resgatando o princípio constitucional da integralidade e permitindo a construção de um modelo assistencial que incorpora ao modelo tecnológico clínico dominante o modelo epidemiológico. OPERACIONALIZAÇÃO 41 4. Gestão é o conjunto de atividades, prerrogativas e responsabilidades de comandar um sistema de saúde, com as funções básicas de direção, planejamento/programação, controle e auditoria e avaliação. 5. Sistema Municipal de Saúde é a totalidade das ações e serviços de atenção à saúde voltados ao atendimento integral da população, desenvolvidos em um conjunto de estabelecimentos com seus serviços de saúde, inserido de forma indissociável no SUS e organizado em uma rede regionalizada e hierarquizada. O gestor municipal do SUS é sempre estatal (o governo municipal por meio da Secretaria Municipal da Saúde), e os prestadores podem ser estatais (fede- rais, estaduais e municipais), privados sem fins lucrativos (as entidades filantró- picas) ou privados com fins lucrativos de forma complementar, e nessa ordem de prioridade, mantendo a subordinação e relações (a Programação Pactuada e Integrada, os pagamentos, as atividades de controle e auditoria, o acompanha- mento e a avaliação) com o gestor do município em que estão localizados. As relações entre os municípios, com o estabelecimento das referências de pacientes de um município a serviço localizado em outro município sempre se dará na relação entre gestores municipais, mediadas pelo Estado, conforme estabelecido na Programação Pactuada e Integrada. As relações entre os Estados é mediada pelo Ministério da Saúde, nos fóruns de negociação, pactuação, articulação e integração representados pelas comissões intergestoras, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e as Comissões Intergestores Bipartite (CIBs). A PPI é o principal instrumento de pactuação entre os gestores, incorporando os objetivos, metas, referências intermunicipais e interestaduais, os recursos financeiros correspon- dentes definidos nos tetos financeiros de acordo com os critérios estabelecidos nas CIBs e CIT e aprovados nos respectivos conselhos de saúde. A tabela do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), revisto para adaptação à NOB 96, estabelece três níveis de complexidade dos procedimentos (básico, média complexidade e de alto custo/complexidade) e duas formas de repasse financeiro: a. Por transferência regular e automática fundo a fundo de recursos fede- rais para os Estados e municípios, com o estabelecimento do piso básico para as atividades de atenção à saúde, o Piso Ambulatorial Básico (PAB). Além disso, cria incentivos financeiros específicos para o PAB, para as ati- vidades de vigilância sanitária, atividades de vigilância epidemiológica e ambiental, a Assistência Farmacêutica Básica, para o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários da Saúde (PACS) e para as atividades voltadas ao controle das carências nutricionais. Cria o Índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária (IVISA), constituído de até 2% do teto financeiro das atividades de vigilância sani- tária, transferidos aos Estados como incentivo à obtenção de resultados significativos a respeito das condições de vida de sua população, e o Índi- ce de Valorização de Resultados (IVR), de até 2% do teto financeiro total dos Estados, com a finalidade de estimular o alcance de objetivos e metas de impacto epidemiológico positivo. Cria também a Fração Ambulatorial Especializada (FAE), correspondente aos procedimentos ambulatoriais de média complexidade, medicamentos excepcionais, órteses e próteses ambulatoriais e tratamento fora de domicílio (TFD). b. Remuneração por serviços produzidos, constituída dos valores cor- respondentes às Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs), por meio DISTRITOS SANITÁRIOS: CONCEPÇÃO E ORGANIZAÇÃO 42 CASTRO, C. G. 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Distrito Sanitário: O Processo Social de Mudanças das Práticas Sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo, Hucitec, 1993. OS AUTORES EURIVALDO SAMPAIO DE ALMEIDA Médico, professor titular pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (área: Administração de Serviços de Saúde e Políticas de Saúde), professor titular do Depar- tamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da USP, coordenador do Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde (NEPESS) e do Núcleo de Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas de Saúde (NUDES). Endereço para correspondência: Av. Dr. Arnaldo, 715 – São Paulo – SP – CEP 01246-904 e-mail: eurival@spider.usp.br CLÁUDIO GASTÃO JUNQUEIRA DE CASTRO Médico, mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, professor assistente do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da USP, diretor do Centro de Saúde Escola “Geraldo de Paula Souza”, diretor do Grupo Técnico de Avaliação em Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e membro da diretoria do Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde (NEPESS) e do Núcleo de Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas de Saúde (NUDES). Endereço para correspondência: Av. Dr. Arnaldo, 715 – São Paulo – SP – CEP 01246-904 CARLOS ALBERTO LISBOA VIEIRA Médico, mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, membro da diretoria do Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde (NEPESS) e do Núcleo de Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas de Saúde (NUDES), pro- fessor convidado da Área de Administração de Serviços de Saúde e Políticas de Saúde, médico sanitarista da Sercretaria de Estado da Saúde de São Paulo e assistente do gabinete do secretário da Saúde. e-mail: clisboa@uol.com.br