Abordagem fisioterapêutica de pacientes portadores de paralisia cerebral espástica quadriplégica

Abordagem fisioterapêutica de pacientes portadores de paralisia cerebral espástica...

ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DE PACIENTES PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA QUADRIPLÉGICA: RELATO DE CASO

Glufke.G ¹

¹Universidade do Oeste de Santa Catarina-Campus Joaçaba.

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Palavras Chaves: Paralisia Cerebral, meningite bacteriana, hidrocefalia congênita, reabilitação.

RESUMO

Introdução: a Paralisia cerebral é uma disfunção neuromotora não progressiva, secundária a uma lesão cerebral que ocorre nos estágios precoces do desenvolvimento da criança. Pacientes deste tipo costumam apresentar certas perturbações como, dificuldades no controle da postura e /ou do movimento, déficits visuais, auditivos e cognitivos, perturbações da linguagem, do comportamento, da aprendizagem e, ainda, epilepsia. Sendo a paralisia cerebral espástica a forma mais prevalente, é caracterizada por incoordenação motora, aumento de tônus muscular, perda do controle muscular seletivo, fadiga e fraqueza muscular. A forma quadriplégica é considerada a mais grave dentre as paralisias cerebrais, e, caracteriza-se pelo aumento do tônus muscular em musculatura extensora e adutora de MMII e flexora dos MMSS, hipotonia de musculatura cervical flexora, sinais de liberação piramidal e persistência dos reflexos primitivos. Objetivos: ampliar o conhecimento referente à patologia apresentada pelo paciente, e, através da avaliação neurofuncional, traçar um plano de tratamento eficaz dentro da literatura, tendo como visão, tornar a vida da paciente mais funcional possível, livre de deformidades. Metodologia: a avaliação e o tratamento foram realizados na Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento de Fisioterapia-CEPAF da Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC, Campus de Joaçaba, com a paciente S.P.S,sexo feminino, 6 meses de idade, da cidade de Joaçaba –SC, com diagnóstico clínico de Paralisia Cerebral espástica quadriplégica. Resultados e discussão: concluímos com este trabalho que, para que se possa traçar uma conduta eficaz de tratamento e ter bons resultados no que dizem respeito à evolução clinica do paciente, é necessário estar de acordo com o que as pesquisas científicas trazem a respeito da patologia. A partir daí, podemos optar pelo melhor meio de reabilitação, de acordo com o que apresenta cada quadro clínico.

INTRODUÇÃO

A Paralisia cerebral é uma disfunção neuromotora não progressiva, secundária a uma lesão cerebral que ocorre nos estágios precoces do desenvolvimento da criança. Para além da perturbação global do controle da postura e /ou do movimento, esta disfunção motora pode apresentar igualmente um leque variado de perturbações associadas, entre as quais, déficits visuais, auditivos e cognitivos, perturbações da linguagem, do comportamento, da aprendizagem e, ainda, epilepsia. A criança com Paralisia cerebral pode apresentar níveis de inteligência normativos, mas também pode apresentar atraso intelectual, não só devido às lesões cerebrais, como também pela falta de experiência resultante das suas deficiências. (1)

Nos países desenvolvidos, a incidência de crianças com Paralisia Cerebral está entre 1-2 por 1.000 nascidos vivos, enquanto nos países em desenvolvimento a incidência está estimada em 7 por 1.000 nascidos vivos. (2)

A classificação pode ser de acordo com o tipo e a localização da alteração motora, com o grau de acometimento e nível de independência para atividades diárias. Subdividem-se em Espástica (hemiplégica, diplégica, quadriplégica), Discinética, Atáxica, Hipotônica e Mista (2) sendo que os tipos mais comuns desta perturbação incluem a Paralisia Cerebral Espástica, a Paralisia Cerebral Atetósica e a Paralisia Cerabral Atáxica.

A Paralisia Cerebral Espástica é a forma mais prevalente (3), representando aproximadamente 50 a 75% de todos os casos de Paralisia Cerebral (1). É caracterizada por incoordenação motora, preferencialmente de membros inferiores, que frequentemente compromete atividades funcionais, aumento do tônus muscular, perda do controle muscular seletivo, deficiência das relações de equilíbrio da força dos músculos antagonistas de uma determinada articulação, fadiga e fraqueza muscular. (3)

A forma quadriplégica é considerada a mais grave dentre as paralisias cerebrais e acomete 9 a 43% dos pacientes. Isto ocorre devido ao acometimento bilateral e muitas vezes extenso do encéfalo. Caracteriza-se a forma quadriplégica, clinicamente por aumento do tônus da musculatura extensora e adutora dos MMII e flexora dos MMSS, os últimos mais acometidos. O tônus dos músculos flexores cervicais e do tronco está habitualmente diminuído. O grau de hipertonia pode flutuar, sendo que durante o choro se torna mais evidente. Ao exame observam-se sinais de liberação piramidal (hiper-reflexia, clônus aquileu, cutâneo plantar em extensão) e a persistência dos reflexos primitivos. A marcha é praticamente impossível, devido ao comprometimento muscular global. As dificuldades de cerrar a boca e de deglutição causam cialorréia contínua. Grande parte desses pacientes evolui com atraso de desenvolvimento, retardo mental importante, com fala se limitando a poucos sons articulados. (2)

A etiologia desta doença ainda é motivo de investigação entre pesquisadores de vários países, que tentam encontrar um fator etiológico determinante para a Paralisia Cerebral (4). Pode-se afirmar que os casos pré-natais associam-se principalmente às condições anóxicas, à infecção materna fetal, ao uso de narcóticos e ao etilismo materno. Os casos peri-natais relacionam-se, sobretudo, à asfixia, aos traumas diversos e ao uso do fórceps durante o parto. Em relação aos casos pós-natais, é comum observar a associação de PC com casos de infecção, problemas vasculares, traumatismos crânio-encefálico, dentre outros. (5)

Entre os fatores Pré-Natais estão presentes as alterações genéticas e/ou congênitas, sendo as mais importantes doenças infecciosas durante a gravidez (toxoplasmose, rubéola, citomegalus vírus, herpes vírus, sífilis), exposição prolongada e inadequada aos Raios-X, uso de drogas e/ ou álcool durante a gravidez, hidrocefalia, hemorragias do período gestacional, eclampsia, diabetes gravídica etc. (6)

As lesões do sistema nervoso central (SNC) apresentam-se sob diversos padrões no período neonatal, incluindo hemorragias intracranianas, malformações congênitas e infecções. As malformações congênitas do SNC decorrem de defeitos no tubo neural, no prosencéfalo, no tronco cerebral e cerebelo e de falha na neurogênese, migração e diferenciação neuronais. O termo hidrocefalia congênita refere-se à expansão do sistema ventricular durante a vida intra-uterina (7) que leva a um excessivo crescimento do perímetro cefálico. Entre suas causas, a mais freqüente é a obstrução do aqueduto de Sylvius secundária a infecção, tumor cisto subaracnóide e angioma do plexo coróide. A hidrocefalia congênita apresenta riscos para o desenvolvimento cognitivo em conseqüência de alterações na proliferação e migração neuronal, além do comprometimento do desenvolvimento neuronal. (8)

Uma vez que o aumento dos ventrículos causa uma expansão encefálica dentro da câmara craniana flexível do bebê, muitos sintomas são vistos sozinhos ou combinados. Os dois sintomas mais comuns incluem o olhar ao “por-do-sol”, um desvio para baixo dos olhos, e a separação das suturas cranianas com um abaulamento da fontanela anterior. (9)

A inserção cirúrgica de um dreno alivia os sinais e os sintomas associados com o aumento da pressão intracraniana. Depois da cirurgia um plano para a fisioterapia, baseado nas condições do bebê, pode ser desenvolvido. (9)

A meningite bacteriana é um outro fator que pode levar a decorrência de PC, sendo ela, uma enfermidade relativamente freqüente que representa certa emergência pediátrica. Apesar dos avanços relacionados ao seu tratamento, com modernos antibióticos e medidas de suporte adequadas, há uma grande porcentagem de crianças com meningite bacteriana, sujeitos à morte e seqüelas neurológicas. Algumas seqüelas são devastadoras e podem ser detectadas no início do quadro clínico, outras já são mais sutis e não aparecem no início, necessitam que a criança cresça, para que possam ser reconhecidas. (10)

Estudos realizados em diversas áreas do mundo indicam que três tipos de bactérias são responsáveis por mais de 90% das meningites bacterianas fora do período neonatal. São o Haemophilus influenzae b (Hib), a Neisseria Meningitidis (meningococo) e o Streptococus pneumoniae (pneumococo).(11)

No Brasil, à semelhança de outros países em desenvolvimento, a meningite bacteriana ocorre com grande freqüência e atinge crianças de menor idade. Em crianças saudáveis, o risco de contrair meningite bacteriana é maior naquelas com idade abaixo de 5 anos, especialmente naquelas abaixo de 1 ano. Excluindo o período neonatal, as mais altas taxas de ocorrência de meningite bacteriana referem-se às crianças de 3 meses à 2 anos de idade. O predomínio de meningite bacteriana em crianças mais jovens não decorre dos aspectos epidemiológicos. A aquisição natural de anticorpos aos antígenos polissacarídeos da cápsula destas bactérias parece ocorre ao longo da infância, apesar da baixa imunogenicidade deste tipo de antígeno em crianças de até 2 anos de idade.(11)

Diante de tais fatos, o presente trabalho tem por objetivo ampliar o conhecimento referente à patologia apresentada pela paciente, e, através da avaliação neurofuncional, traçar um plano de tratamento eficaz dentro da literatura, tendo como visão, tornar a vida da paciente mais funcional possível e livre de deformidades.

MATERIAL E MÉTODO

Paciente S.P.S do gênero feminino, nascida em 18.10.2008, 6 meses de idade, etnia branca, menor, procurou atendimento fisioterápico na clínica escola de fisioterapia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), devido indicação de uma acadêmica do curso de fisioterapia que é amiga da família.

A avaliação fisioterapêutica foi realizada por uma examinadora que constou de anamnese, exame físico, exame neurológico e avaliação funcional. O instrumento de avaliação utilizado foi à ficha de avaliação neurofuncional da clínica escola da UNOESC.

Na anamnese foram colhidos dados a respeito da História da doença atual (HDA), história da doença pregressa (HDP), história sobre o uso de medicamentos (HM) e história de antecedentes familiares (HF).

No exame neurológico foram observados a presença dos reflexos e reações posturais, e o tipo de tônus muscular.

No exame físico avaliaram-se as trocas de decúbito, se senta com e sem apoio, a presença da linha média, controle de musculatura cervical, padrão de MMSS E MMII.

A avaliação funcional foi obtida através do relato dos familiares da paciente sobre como realiza as atividades próprias para sua idade.

No tratamento fisioterápico foram aplicados exercícios para controle de musculatura cervical, ganho de linha média e amenização do RTCA. Estímulos auditivos, e alongamentos visando à prevenção de deformidades.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A anamnese foi realizada na presença da mãe que acompanhou a paciente devido apresentar pouca idade. A mesma relatou que a paciente nasceu de 36 semanas, com 2.150kg, no Apgar apresentou 5 no primeiro segundo e 7 no quinto minuto. Nasceu com hidrocefalia congênita, mas realizou cirurgia para colocação da cânula de derivação externa (DVE), onde, no momento da cirurgia adquiriu meningite bacteriana. Apresenta seqüela por isquemia cerebral. Visão com 0% em olho direito e no máximo 10 % em olho esquerdo, decorrente à lesão em região occipital do encéfalo que é responsável pela visão. Mãe relata que é fumante e ex-usuária de drogas, e que durante o período gestacional esteve presente por inúmeras vezes em salas de RX, devido ao acompanhamento de sua primeira filha na realização de exames para diagnóstico.

Durante a avaliação neurofuncional a paciente apresentou hipertonia em MMII E MMSS, com hipotonia dos músculos flexores e extensores do pescoço. Pode-se observar também a presença de espasticidade que aumenta quando chora ou recebe excesso de estímulos auditivos. Há contratura em musculatura cervical, que ocasionou o desenvolvimento de pontos de tensão, nota-se a persistência do Reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) para o hemilado esquerdo, quando colocada na posição de decúbito ventral, tente a realizar a descarga de peso do corpo para o hemilado esquerdo do corpo. Paciente não rola, não se senta sozinha, e ao colocar apoio o controle de cervical não é suficiente para que possa sustentar a posição, não arrasta-se ( prono, supino e sentado), nem realiza transferências, apresenta dificuldade de adaptação à novas posturas, há presença de linha média no momento em que é posta em simetria. Não há presença de deformidades.

Ao avaliar a presença dos reflexos e reações posturais observou-se que dos reflexos primitivos, ainda encontram-se presentes o de Moro, RTCA, RTL, preensão plantar, preensão palmar e Babinski, já os reflexos de Landau e Anfíbio estão ausentes. Quanto às reações posturais não apresenta a Reação de suporte positiva, Reação de suporte negativa, nem a Reação cervical de retificação.

Foram usados como conduta terapêutica no decorrer das sessões, estímulos auditivos, já que estes se encontram preservados, Alongamentos visando à prevenção de deformidades, exercícios para ganho de linha média, exercícios para controle de cervical, exercícios para amenizar o Reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA).

Para auxiliar-nos na conduta, foram utilizados alguns objetos como, rolo e chocalho. As canções de músicas adequadas para a idade da paciente deixam-na tranqüila, facilitando a execução do plano de tratamento.

Segundo ROTTA (2002), o melhor tratamento da Paralisia Cerebral é a prevenção, e os mesmos devem se retratados por uma equipe multidisciplinar, na qual o principal enfoque terapêutico é, sem dúvida, o fisioterápico. Os diferentes métodos utilizados em fisioterapia serão empregados de acordo com cada quadro clínico. A manutenção do tratamento depende do grau de anormalidade muscular, da resposta do paciente, e da manutenção da habilidade conseguida (12).

Concluímos com este trabalho que, para que se possa traçar uma conduta eficaz de tratamento e ter bons resultados no que dizem respeito à evolução clinica do paciente, é necessário estar de acordo com o que as pesquisas científicas trazem a respeito da patologia. A partir daí, podemos optar pelo melhor meio de reabilitação, de acordo com cada quadro clínico.

REFERÊNCIAS

  1. SOUSA, Sheila Cristina B; PIRES, Antônio A.P. Comportamento materno em situação de risco: mães de crianças com paralisia cerebral. Psicologia, saúde e doença, 2003, 4 (1), 111-130.

  1. LIMA, César Luiz Andrade; FONSECA, Luiz Fernando; Paralisia cerebral. 1.ed. Rio de Janeiro;2004.95 p.

  1. ANDRADE, Marília dos Santos; FLEURY, Ana Maria; SILVA, Antônio Carlos. Força muscular isocinética de jogadores de futebol da seleção para olímpica de portadores de paralisia cerebral. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, vol.11, nº5, set/out.2005.

  1. PATO, Tâmara Rodrigues; PATO, Thais Rodrigues; SOUZA, Daniel Rúbio;LEITE,Heitor Pons. Epidemiologia da paralisia cerebral. São Paulo; 2002. 72 p.

  1. CHRISTOFOLETTI, Gustavo; HYGASHI, Francine; GODOY. Ana Lúcia R. Paralisia cerebral: uma análise do comprometimento motor sobre a qualidade de vida.Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 1, p. 37-44, jan./mar., 2007.

  1. Paralisia Cerebra. Disponível em: http://nucleo_acj.vilabol.uol.com.br/paralisiacerebral.htm

  1. NORONHA, Lúcia et.al A neuropatologia no período neonatal. Arquivo Neuropsiquiatria, 2001; 411-416

  2. MARGOTTO, R. Paulo; Principais malformações cerebrais no recém –nascido; Distrito Federal; p.16,nov;2008.

  3. TECKLIN, Jean Stephen; Fisioterapia Pediátrica. 3ª. ed. São Paulo;2002.p.146,147.

  4. JIMÉNEZ, J.A.Penã. Pronóstico de la meningitis bacteriana. Revista Neurológica. 1999; 29; p.311-315.

  5. MANTESE, Orlando, C; HIRANO, Jorge, SANTOS, C, Irenize, SILVA, M. Valéria; CASTRO, Elísio.Perfil etiológico das meningites bacterianas em crianças.

12. ROTTA, Newra T. Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria- Vol.78, (Sulp.I): S48-S54; 2002

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