(Parte 1 de 4)

BRASÍLIA, 1 997 REPRESENTAÇAO 0 BRASIL

Resumo. A relação entre o saneamento e a saúde é abordada de diversas perspectivas, visando apresentar o ainda incipiente entendimento dessa relaçâo, tal como apreendido da literatura especializada. O trabalho inicia-se com a descriçâo da evoluçâo histórica desta relaçâo, desde a Antigüidade até os marcos teóricos atuais. Os marcos conceituais propostos são em seguida expostos, para as diversas ações de saneamento - o abastecimento de água, o esgotamento sanitário, a limpeza pública a as práticas higiênicas. Apresenta-se a classificaçâo ambiental das enfermidades infecciosas vinculadas à água, aos excretas a ao lixo. Os indicadores de impacto das intervenções em saneamento, em especial a diarréia, são criticamente analisados, bem como os delineamentos epidemiológicos aplicáveis em estudos na área de saneamento. A aplicabilidade de tais estudos é discutida. Com base em uma extensa revisão de literatura, procure-se situar a tendência manifestada por 256 estudos epidemiológicos publicados, avaliando sua distribuição geográfica e temporal, as variáveis de saneamento a os indicadores de saúde selecionados a os delineamentos epidemiológicos empregados. O trabalho permite a visualização: 1) do atual estado da arte da compreensão sobre a relação entre o saneamento e a saúde, 2) tal tendências metodológicas dislumbradas nos estudos dessa relaçâo e 3) das lacunas existentes, sobretudo pare a realidade brasileira e, mais amplamente, Latino-americana.

Abstract. As found in the literature, the relationship between sanitation and health is clearly shown from several points of view. The book begins with a description of the historic evolution of this relationship, from ancient times to modern days. Conceptual frameworks are presented for different areas of sanitation; drinking water supply, sewage, public hygiene, etc. An environmental classification for water, excreta and solid wastes related diseases is described. Impact indicators, especially diarrhea, are critically analyzed, as well as the epidemiological guideline to produce and develop studies on sanitation issues. An extensive literature review of 256 documents shows the trends of sanitation variables and health indicators according to geographic and temporal distributions. The book gives a view of: 1) the state of the art in the understanding of the sanitation-health relationship, 2) methodological trends in the study of such relationship, and 3) the flaws and deficiencies, particularly when analyzing the Brazilian, and in a wider scope, Latin-American reality.

Resumen. La relación entre el saneamiento y la salud es abordada desde diversas perspectives, tratando de presenter el entendimiento que hoy se tiene de la misma. El libro se inicia con una descripción de la evolución histórica de esa relación, desde la anti-güedad hasty Los momentos actuales. Se exponen a continuación Los marcos conceptuales pare Las diversas acciones de saneamiento: el abastecimiento de ague, Los desagües, la limpieza urbane y la clasificación ambiental de Las enfermedades infecciosas vinculadas al ague, a Las excretes y a Los residuos sólidos. Los indicadores de impacto de Las intervenciones en saneamiento, en especial la diarrea, son críticamente analizados, así como Las directrices epidemíológicas aplicables a Los estudios en el área del saneamiento. Una extensa revisión de 256 documentos procure determiner la tendencia en Las variables de saneamiento y de Los indicadores de salud selecionados, teniendo en cuenta Las distribuciones geográficas y temporales. EI trabajo permite la visualización de: I) el estado del arte en la comprensión de la relación saneamiento-salud, 2) Las tendencies metodológicas en el estudio de esa relación y 3) Las lagunas existentes, sobretodo, pare la realidad brasilena, y más aun pare la latinoamericana.

LÉO HELLER

Brasí1ia 1997

Sumário

Lista de figuras vi

Lista de tabelas viii

Prefácio x Apresentação xii 1. Introdução 1 2. Evolução histórica: da prática intuitiva à base científica 3 3. Marcos conceituais 9 3.1 Considerações preliminares 9 3.2 Abastecimento de água a esgotamento sanitário 9 3.3 Limpeza pública 12 3.4 Práticas higiênicas 16 3.5 Modelos de caráter geral 18 4. A classificação ambiental das enfermidades infecciosas 20 5. Indicadores de impacto das intervenções em saneamento 24 5.1 Aplicabilidade 24 5.2 Morbidade por enferrnidades diarréicas 25 5.2.1 Definição 25 5.2.2 Importância no âmbito da saúde pública 26 5.2.3 Etiologia 27 5.2.4 Determinantes 31 5.3 Outros indicadores 35 6. Delineamentos epidemiológicos 39 7. Aplicabilidade dos estudos epidemiológicos na área de saneamento 42 8. Estudos epidemiológicos: uma revisão 45 8.1 Metodologia da pesquisa a universo dos estudos revisados 45 i

8.2.1 Distribuição geográfica a temporal47
8.2.2 Variável de saneamento avaliada49
8.2.3 Indicador de saúde52
8.2.4 Delineamento epidemiológico53
8.3 Resultados quantitativos5
8.4 O papel das modificações de efeito57
9. Considerações finais60
Síntese descritiva63
Síntese descritiva71
1 1. Referências bibliográficas85

8.2 Caracterização dos estudos 47 10. Anexos 10.1 Anexo I: Estudos epidemiológicos consultados. 10.2 Anexo I: Estudos epidemiológicos referidos. iv

Lista de figuras

1. Evolução da mortalidade por febre tifóide a do atendimento por abastecimento de água em Massachusetts ( I 855-1940) 5 2. Evolução da mortalidade a melhorias nos serviços de abas tecimento de água a esgotamento sanitário na França no século XIX 6 3. Evolução da mortalidade por diarréia a por gastroenterite e do atendimento por abastecimento de água na Costa Rica (1940-1980) 6 4. Representação esquemática da teoria do limiar-saturação.

Efeito do saneamento sobre a saúde, em função do nível sócio-econômico 10 5. Simulação da transmissão feco-oral de agentes patogênicos l 1 6. Efeitos diretos a indiretos do abastecimento de água a do esgotamento sanitário sobre a saúde: esquema conceitual 13 7. Esquema das vias de contato homem-lixo 14 8. Limpeza pública a saúde - modelo causal 15 9. Modelo causal da mortalidade infantil no Sri Lanka 18 10. Marco causal da diarréia em Betim (MG) 19 1. Variáveis determinantes da transmissão das infecções excretadas 2 12. Relação dose-resposta para diarréia, em uma comunidade exposta a patogênicos entéricos: modelo esquemático 34 13. Tríade composta pela diarréia, desnutrição a infecção: modelo conceitual 37 14. Modelo sócio-ecológico dos determinantes da diarréia 38 15. Caracterização dos métodos epidemiológicos 41 16. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição das categorias de estudos segundo a década de publicação 48

estudos por continente a por década de publicação50
publicação54

17. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição dos estudos por continente 49 18. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição dos 19. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição dos estudos segundo a variável de saneamento avaliada 50 20. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição dos estudos segundo a variável de saneamento e o resultado 51 21. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição dos estudos segundo o indicador de saúde 52 2. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição dos estudos segundo a variável de saúde e o resultado 53 23. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição dos estudos segundo o método epidemiológico 54 24. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição dos estudos segundo o método epidemiológico e a década de 25. Associação entre saneamento a saúde. Distribuição dos estudos segundo o método epidemiológico e o resultado 5 vi

Lista de tabelas

1. Simulação do efeito da eliminação de diferentes vias de transmissão sobre a incidência de uma enfermidade 1 2. Associação entre fatores de risco a diarréia, segundo diferentes níveis de significância 17 3. Classificação ambiental das infecções relacionadas com a água 21 4. Classificação ambiental das enfermidades transmissíveis relacionadas com o lixo 2 5. Classificação ambiental das infecções relacionados com os excretas 23 6. Morbidade a mortalidade por diarréia aguda em Belo

Horizonte (MC) de julho/1991 a julho/1992 27 7. Freqüência da ocorrência de microrganismos nas fezes de portadores de diarréia, segundo nove diferentes estudos 28 8. Percentual de ocorrência de microrganismos nas fezes de portadores de diarréias, segundo nove diferentes estudos 29 9. Ordem de freqüência da ocorrência de microrganismos nas fezes de portadores de diarréia, para diversas faixas etárias 30 10. Intervenções potenciais para a redução da morbidade e da mortalidade por diarréia em crianças até cinco anos 32 1. Redução percentual na morbidade por diarréia atribuída a melhorias no abastecimento de água ou no esgotamento sanitário. Sistematização de 1985 56 12. Redução percentual na morbidade ou na infecção por patogênicos diversos, atribuída a melhorias no abastecimento de água ou no esgotamento sanitário 56 13. Redução percentual na morbidade por diarréia, atribuída a melhorias no abastecimento de água ou no esgotamento vii

doenças selecionadas, atribuída a melhorias no
abastecimento de água a no esgotamento sanitário 57
dos estudos consultados 65
dos estudos referidos 73

sanitário. Sistematização de 1991 56 14. Redução percentual na morbidade a mortalidade por 15. Associação entre saneamento a saúde. Síntese descritiva 16. Associação entre saneamento a saúde. Síntese descritiva viii

Prefácio

OS MAIORES problemas sanitários que afetam a população mundial têm profunda relação com o meio ambiente. Como exemplo típico desta afirmação vale mencionar as diarréias, que, com mais de 4 bilhões de casos por ano, é a doença que mais aflige, atualmente, a humanidade.

São várias as causas que contribuem para tão alta incidência, porém é inegável que as condições do meio ambiente, assim como as do saneamento do meio estão entre as variáveis mais importantes.

É normal supor que ações de correção dos problemas relacionados com o saneamento básico terão, de algum modo, que moditïcar as condições de saúde humana. Isto é uma realidade. No entanto, os dados coletados, estatísticos e epidemiológicos das relações existentes entre as medidas de saneamento e seu impacto sobre a saúde não são fáceis de medir.

Existe uma quantidade de outras variáveis, que também participam dos impactos mencionados e que muitas vezes estão ligadas à incorporação das medidas de saneamento, tais como: informação, educação, higiene, participação comunitária, etc.

Por esse motivo, os trabalhos de pesquisa que têm sido realizados, tratando de mostrar e quantificar, com algum grau de precisão, a relação saneamento-saúde, bem como o impacto do primeiro sobre o segundo, nem sempre têm sido claros ou chegaram a resultados definitivos.

Desta forma criou-se um sentimento de confusão nos profissionais de saúde, sobre o tema.

Diante desse quadro generalizado, a Organização Pan-Americana da

Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) tenta lançar um raio de luz sobre o tema, apresentando este documento, que não é senão uma cuidadosa, difícil e laboriosa pesquisa bibliográfica, que resgata o estado da arte na busca epidemiológica da verdade sobre a relação entre saneamento e saúde.

ix

Para tanto contou-se com o inestimável apoio do Dr. Léo Heller, destacado especialista do tema, quem, por muitos anos vem dedicandose à pesquisa e ao ensino na área de saúde ambiental, com especial ênfase no campo da interface entre o saneamento e saúde pública.

Atualmente o Dr. Heller, que é engenheiro civil e sanitarista, com doutorado em epidemiologia, exerce o cargo de professor do Departamento de Engenharia Sanitária e Ambiental da Universidade Federal de Minas Gerais.

FELIPE SOLSONA Assessor em Saúde Ambiental

Apresentação

0 INTERESSE pelas relações entre o saneamento e a saúde vem sendo despertado em alguns militantes do setor do saneamento no Brasil, a partir sobretudo de meados da década de 1980. A constatação de que as políticas públicas do setor se afastaram definitivamente desse enfoque nos últimos 25 anos, aliada a uma provável inquietude científica, talvez tenha sido o principal motor desse interesse. E, de fato, política e ciência são ingredientes necessários para uma visão conseqüente da questão. Não apenas política, porque as formulações arriscam a se mostrarem destituídas de consistência e frágeis em sua sustentação. E também não apenas ciência: a ausência de engajamento das pesquisas as impossibilita de exercerem - ou contribuírem para - um papel de transformação. Com esses marcos em mente, nos últimos anos têm-se verificado algumas abordagens sobre essa relação no Brasil, nos congressos, nos periódicos e em trabalhos de pós-graduação. 0 presente texto certamente insere-se no referido contexto. Representa um esforço de pesquisa bibliográfica, cuja pretensão é sistematizar o atual conhecimento acumulado sobre a compreensão da relação entre o saneamento, entendido em seu sentido lato, e a saúde das populações. Em coerência com o relatado movimento em marcha no Brasil, parte do pressuposto de que conhecimento é condição indispensável para ações transformadoras, na direção correta e com acerto metodológico e institucional.

Acredita-se ainda que as preocupações subjacentes a esta produção não sejam exclusividade da situação brasileira. A literatura internacional é rica em exemplos, que não deixam dúvidas quanto à pertinência e à relevância da investigação sobre a relação saneamento-saúde para o conjunto dos países em desenvolvimento.

Mesmo que a realidade africana e dos países pobres da Ásia apresentem singularidades, que às vezes distinguem seus problemas xi daqueles ditados pela realidade brasileira, certamente há uma realidade Latino-americana que guarda semelhanças intrínsecas. Tais bases comuns possibilitam vislumbrar a formulação de uma problemática Latino-americana, passível de abordagem e esforços comuns.

LÉO HELLER Junho de 1997 xii

A AUSÊNCIA de instrumentos de planejamento relacionados à saúde pública constitui importante lacuna em programas governamentais no campo do saneamento no Brasil. Essa limitação tem sido objeto de reconhecimento por parte de técnicos (Cynamon, 1986; Freitas et al., 1990; Romane, 1993) a do próprio poder público. Neste último particular, um exemplo nítido das manifestações legais e institucionais é representado pela disposição da Constituição do estado de Minas Gerais de 1989 que, em seu artigo 192, estabelece que "a execução de programa de saneamento básico, estadual ou municipal, será precedida de planejamento que atenda aos critérios de avaliação do quadro sanitário e epidemiológico". Ainda na mesma direção, a Lei Estadual n.° 1 1 720, de 28/ 12/94, relativa à política estadual de saneamento, determina que esta política considerará "a adoção de indicadores e parâmetros sanitários, epidemiológicos e sócio-econômicos como norteadores das ações de saneamento básico".

Essas definições introduzem-se em um âmbito nacional, no Brasil e possivelmente refletindo a realidade passada e futura da maior pane dos países latino-americanos. Neste contexto, reclama-se por uma diferente postura na gestão das políticas públicas, em que a participação popular, o controle social e o exercício da democracia mostram-se componentes indispensáveis. Aí, a compreensão das diversas facetas da relação do saneamento com a saúde pública revela-se um pressuposto fundamental para a efetiva orientação das intervenções em saneamento, no sentido da otimização de sua eficácia. E eficácia, nesse caso, englobando as diferentes dimensões do saneamento, como a garantia de níveis de conforto às populações e o desempenho econômico-financeiro dos serviços, mas privilegiando o seu impacto sobre a saúde - objeto primordial das ações.

Nesse quadro, portanto, onde se verifica um conjunto de conhecimentos acumulados sobre a relação saneamento-saúde, embora ainda não se constituindo uma compreensão acabada e definitiva sobre o terra, é que se insere esta publicação. Almeja-se divulgar, de forma sistematizada, o estado da arte do terra, na perspectiva de se socializar informações e nivelar entendimentos. Subjacente a esse propósito, há a convicção de que a informação representa exigência para o posterior avanço dos setores de saneamento e de saúde, rumo à sua integração.

Procurou-se estruturar o texto em blocos, de forma a se abordarem os diferentes ângulos da relação saneamento-saúde, tal como são visualizados na atualidade. No capítulo 8 são apresentados, descritivamente, 256 estudos epidemiológicos sobre saneamento, publicados na literatura especializada, o que permite inferir tendências quanto ao conhecimento da assaciação entre saneamento e saúde e quanto ao formato de tais estudos. 0 corpo do texto procura apresentar respostas às seguintes questões referentes à relação saneamento-saúde:

Capítulo 2: como a compreensão dessa relação vem evoluindo historicamente? Capítulo 3: como a relação se dá conceitualmente? Capítulo 4: como as doenças são transmitidas nas diversas situações de ausência de condições de saneamento?

Capítulo 5: como (com quais indicadores) medir o impacto sobre a saúde das ações de saneamento?

Capítulo 6: que delineamentos epidemiológicos empregar nos estudos de avaliação de impacto?

Capítulo 7: quais são os limites da aplicabilidade dos estudos epidemiológicos? Capítulo 8: o que os estudos epidemiológicos vêm demonstrando?

2. Evolução histórica: da prática intuitiva à base científica

O RECONHECIMENTO da importância do saneamento e de sua associação com a saúde do homem remonta às mais antigas culturas. Ruínas de uma grande civilização, que se desenvolveu ao norte da Índia há cerca de 4.0 anos atrás, indicam evidências de hábitos sanitários, incluindo a presença de banheiros e de esgotos nas construções, além de drenagem nas ruas (Rosen, 1994). É igualmente de grande significado histórico a visão de saneamento de outros povos, como o registro da preocupação com o escoamento da água no Egito, os grandes aquedutos e os cuidados com o destino dos dejetos na cultura creto-micênica e as noções de engenharia sanitária dos quíchuas (Rosen, 1994). O próprio Velho Testamento apresenta diversas abordagens vinculadas às práticas sanitárias do povo judeu, como, por exemplo, sobre a importância do uso da água para limpeza: "roupas sujas podem levar a doenças como a escabiose"; "sujeira pode levar à insanidade". Em função desta visão, cuidados como a garantia de que os poços fossem mantidos tampados, limpos e distantes de possíveis fontes de poluição e de árvores, são mencionados naquela obra (Kottek, 1995).

Existem relatos, do ano 2000 a.C., de tradições médicas, na Índia, recomendando que "a água impura deve ser purificada, pela fervura sobre um fogo, pelo aquecimento no sol, mergulhando um ferro em brasa dentro dela, ou pode ainda ser purificada por filtração em areia ou cascalho, e então resfriada" (USEPA, 1990).

Alguns autores chegam a afirmar que a saúde pública iniciou quando o homem se apercebeu que da vida em comunidade resultavam perigos especiais para a saúde dos indivíduos e foi descobrindo, consciente e inconscientemente, meios de reduzir e evitar esses perfigos. Assim, a experiência prática evoluiu para medidas e hábitos; estes para regras a leis e, finalmente, para a construção de um esboço, mesmo incipiente, de uma atuação coletiva, constituindo a saúde pública (Ferreira, 1982).

No desenvolvimento da civilização greco-romana, por outro lado, são inúmeras as referências às práticas sanitárias e higiênicas vigentes e à construção do conhecimento relativo à associação entre esses cuidados e o controle das doenças. Significativos, nesse aspecto, são os escritos hipocráticos, a partir do século IV a.C., come o livro Ares, águas e lugares, considerado um tratado sobre ecologia humana (Capra, 1982). Nele localiza-se o primeiro esforço sistemático para apresentar as relações causais entre fatores do meio físico e doença. Essa obra forneceu o sustentáculo teórico para a compreensão das doenças endêmicas e epidêmicas, permanecendo suas postulações sem mudanças fundamentais até o século XIX (Rosen, 1994). Segundo Dubos ( I 968), citado per Capra (1982), "a importância das forças ambientais para os problemas da biologia, da medicina a da sociologia humanas nunca foi formulada com maior amplitude ou com visão mais penetrante do que na aurora da história científica".

O avanço das práticas sanitárias coletivas, a par do aludido desenvolvimento conceitual do terra, encontrou sua expressão mais marcante na Antigüidade nos aquedutos, banhos públicos, termas e esgotos romanos, tendo como simbolo histórico a conhecida Cloaca Máxima de Roma.

(Parte 1 de 4)

Comentários