Terapia Nutricional

Terapia Nutricional

(Parte 1 de 3)

BELO HORIZONTE 2007

Terapia Nutricional Profa. Mara Cláudia Dias

“Segundo os epidemiologistas, uma doença comum é aquela com prevalência acima de 10% Assim, a desnutrição é certamente a doença mais comum encontrada nos hospitais gerais. Desconhecer a prevalência da desnutrição, negligenciar no seu diagnóstico e negar a importância da terapia nutricional é certamente retirar do paciente as possibilidades de um prognóstico melhor.”(KAHN, 1989).

Segundo IBRANUTRI , 1996 Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar:

13 Estados Brasileiros e 4000 pacientes avaliados.

Apenas 14,6% dos pacientes apresentavam seu peso anotado à admissão.

1) Prevalência de Desnutrição

51,9% - eutróficos 35,5% - desnutrição moderada 12,6% - desnutrição grave

Prevalência de Desnutrição Hospitalar Brasileira 12,60% desnutrição grave desnutrição moderada eutrófico

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2) Tempo de Internação Hospitalar X Desnutrição Dias de internação Prevalência de desnutrição 2 primeiros dias 37,1% 3 a 7 dias 4,5% 8 a 14 dias 51,2% Acima de 15 dias 61%

3) Localização Anatômica da Doença X Estado Nutricional Localização Desnutridos Nutridos Parede abdominal 17% 83% Vias biliares e pâncreas 51,5% 48,5% Tubo GI baixo 60,2% 39,8% Mal definido 6,6% 3,4% Tubo GI alto 76,8% 23,3%

Ciclo Vicioso da Desnutrição DOENÇA

Perda de apetite

Diminuição da ingestão de alimentos

Degradação da condição Física e Mental

Desnutrição

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Avaliação Nutricional dos pacientes admitidos no

Hospital Odilon Behrens, BH, MG Dias, M; Campos, D; Santana, E; Araújo, I, 2004.

Foram avaliados 196 pacientes de junho a outubro de 2004 no momento da admissão hospitalar.

O estudo revelou:

Tabela 1: Incidência de desnutrição por sexo do paciente

M F Total Grau de desnutrição n % n % n %

O grupo de Doenças do Sistema Digestivo foi o que apresentou uma maior porcentagem de pacientes desnutridos graves, atingindo 12 pacientes (25,5%) e 20 pacientes (42,6%) desnutridos moderados, totalizando 32 (68,1%) desnutridos neste grupo.

Observou-se que a desnutrição grave é crescente com o avançar da idade, atingindo 14,6% dos pacientes acima de 60 anos.

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Tabela 2: Relação entre desnutrição e idade dos pacientes

Estudo de Nutrição na América Latina, 2003: representa a replicação, em 13 países latinoamericanos, do estudo IBRANUTRI, 4.0 doentes internados avaliados.

48,1% de desnutridos

Os 13 países participantes do estudo eram: Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, México, Panamá, Paraguai, Peru, Porto Rico, Venezuela e Uruguai.

“Nutrir é talvez a única forma de tratar o paciente e não necessariamente a doença” (Barroso, 1979)

É um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção e/ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da:

• Nutrição Enteral, • Parenteral ou

• Suplementação via oral.

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Objetivos Prover ao paciente os nutrientes necessários, da forma mais adequada possível à doença, às condições físicas, ao estado nutricional, aos hábitos alimentares e aos aspectos psicológicos em que se encontra.

• Impedir o catabolismo do paciente • Reverter o catabolismo em anabolismo

• Minimizar os efeitos do catabolismo

REGRA: “Se o trato gastrointestinal funciona, mesmo que parcialmente, use-o”.

• Identificar os pacientes candidatos à Terapia Nutricional. • Planejar e executar o tratamento.

• Monitorar e acompanhar os resultados.

• Médicos, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos e outros (fonoaudiólogos, psicólogos).

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• Identificar os pacientes candidatos. • Praticar a Avaliação Nutricional para dirigir a terapia nutricional.

• Ministrar a TN segura e eficiente.

1º AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Avaliação Nutricional – Por quê?

• Identificar os pacientes de risco • Monitorar a eficácia da Terapia Nutricional

OBSERVAÇÃO Referência ao estado nutricional anotada no prontuário: 94% não e 6 % sim ( COPPINI, 2001 ).

Avaliação Nutricional – Como?

História do Peso, alterações do apetite, estado de humor e disposição do paciente.

AVALIAÇÃO CLÍNICA (exame físico)

Habilidade no uso de técnicas de inspeção, palpação e ausculta. Periodicidade semanal.

• Pele, cabelos, mucosas, hidratação, edemas etc.

• Perda de massa muscular e tecido adiposo.

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• Atrofia temporal bilateral: perda da mastigação Dieta hipocalórica

• Perda da bola gordurosa de Bichart bilateralmente: redução prolongada de reserva calórica.

• Atrofia muscular na região supra e infraclavicular e da fúrcula esternal: aparência retangular dos ombros.

• Tórax: retração intercostal (visualização dos arcos costais) Menor força respiratória.

• Atrofia da musculatura paravertebral: Redução da força de sustentação do corpo

Diminuição da expansão ventilatória pulmonar

Hipoventilação de bases pulmonares

Maior propensão à pneumonia • Oco axilar mais profundo.

• Atrofia da musculatura bicipital, tricipital e interdigitais.

• Abdômen escavado: perda de reserva calórica.

• Atrofia de musculatura da panturrilha: maior enfraquecimento dos membros inferiores

Preferência pelo decúbito dorsal. • Pesquisa de edemas (hipoalbuminemia): sinal de cacifo.

• Presença de feridas (escaras): observar tamanho, cor profundidade, estágio de cicatrização, presença de pus.

Avaliação clínica em forma de questionário. Método que abrange a combinação da Anamnese com o Exame Físico. Método simples, fácil de aplicar, boa confiabilidade e de baixo custo.

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A precisão diagnóstica depende da habilidade do examinador e da capacidade de memória dos fatos pelo paciente.

• Alterações do peso. • Mudança na dieta.

• Presença de sintomas gastrointestinais.

• Avaliação da capacidade funcional.

• Exame físico.

É o método mais difícil de ser aplicado. As medidas de peso e dobras cutâneas podem não ser aplicadas ou confiáveis.

Recordatório de 24 hs e Registro alimentar. Tipo de dieta atualmente(líquida, pastosa, hipocalórica, restritivas)

Hematócrito e hemoglobina, Proteínas séricas (albumina, transferrina e pré-albumina), proteínas de fase aguda (Ptn C-reativa, ceruloplasmina), Contagem de linfócitos (competência imunológica).

CTL= % de linfócitos x leucócitos / 100 1200 a 2000 mm3 – depleção leve 800 a 1999 mm3 – depleção moderada < 800 mm3 – depleção grave

BIOIMPEDÂNCIA Rápido, sensível, detecta edemas, desidratação e desnutrição.

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Identificar pacientes cuja inadequação do estado nutricional potencialize o aumento dos riscos de morbidade e mortalidade no curso de doenças graves ou intervenções cirúrgicas. Rastreamento nutricional e identificação dos pacientes com risco de complicações.

1) Índice de Prognóstico Nutricional (Mullen e col, 1989) IPN = 158 – (16,6 x Albumina) – (0,78 x PCT) – (0,2 x Transferrina) – (5,8 x HC)

Sendo: HC = hipersensibilidade cutânea 0 = não reator 1 = diâmetro de induração < 5 m 2 = diâmetro de induração > ou = 5 m

Testes Cutâneos

Mensuração da hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos (conhecidos do organismo): Avaliação da imunidade celular. Administração intradérmica de antígenos e após 24 a 72 hs, efetua-se a leitura do diâmetro da enduração formada (diâmetro da pápula).

Interpretação: Alto risco – resultado > 50% Risco intermediário – resultado 40 a 49% Baixo risco – resultado < 40%

2) Índice de Prognóstico Hospitalar (Blackburn e col, 1977)

Albumina, testes cutâneos e 2 índices clínicos ( presença ou ausência de sepse e neoplasia)

3) Avaliação Nutricional Instantânea (Seltzer e col, 1981) Albumina e linfócitos

4) Índice de Prognóstico Inflamatório e Nutricional (Ingenbleck e

Carpentier, 1985) Proteína C reativa, albumina e pré-albumina

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Sinais de desnutrição na 1ª abordagem

• Perda de peso significativa ( 5 a 10% nos últimos 2 a 3 meses ) • Anorexia

• Dieta hipocalórica

• Albumina sérica < 3.5 g/dl

• Diarréia ou vômitos freqüentes

• Dificuldade de mastigação ou deglutição

• Sinais e sintomas clínicos de desnutrição

Doenças inflamatórias intestinaisDores crônicas
PancreatiteCâncer Idoso

Doença de Base: 1) Progride para baixa ingestão alimentar

Infecção Peritonite

2) Geram requerimentos nutricionais aumentados Queimaduras Trauma múltiplo Câncer

A Avaliação Nutricional no paciente crítico em Terapia Nutricional é difícil de ser realizada (dificuldades nas medidas de peso, alteração da distribuição da água corporal).

Não existe método ideal, mas sim um criterioso uso de todas as formas de avaliação.

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2º CÁLCULO INDIVIDUALIZADO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS Determinar os componentes da dieta (macro e micronutrientes)

Se TN desnecessáriaDieta hospitalar padrão
Se TN necessáriaSuplementação via oral

3º SELECIONAR A VIA DE ADMINISTRAÇÃO

Nutrição enteral Nutrição parenteral

4º SELECIONAR O TIPO DE DIETA MAIS ADEQUADA

5º MONITORIZAÇÃO DA DIETA INFUNDIDA

NPTNE Suplementação VO Dieta Hospitalar padrão

6º MODIFICAR A INGESTÃO E/OU VIA DE ADMINISTRAÇÃO, SE NECESSÁRIO

7º MONITORAR OS EFEITOS DA TERAPIA NUTRICIONAL Avaliação do estado nutricional do paciente

Seleção da TN

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Conceito: Entende-se por Nutrição enteral a administração de nutrientes através do trato gastro-intestinal.

Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção e/ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Enteral (Waitzberg, 1995).

Alimento para TNE, fonte de nutrição na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulado e elaborado para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizado para substituir ou complementar a alimentação em pacientes desnutridos ou não em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. ( Resolução RCD 63 – 2000)

VANTAGENS • Mais fisiológica

• Preserva as funções e a integridade da mucosa intestinal

• Mantém pH e flora intestinal normal.

• Reduz o crescimento de bactérias patogênicas.

• Previne a translocação bacteriana.

• Mais segura, quando comparada à NPT.

• Mais econômica, quando comparada à NPT.

BENEFÍCIOS FUNCIONAIS • Maior força muscular

• Maior percurso de caminhada

• Maior bem-estar

• Maior cicatrização de feridas

BENEFÍCIOS CLÍNICOS • Menor taxa de mortalidade

• Hospitalizações reduzidas

• Menores taxas de complicações

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• Aumento de peso

RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO • Diminuição de custos com a assistência à saúde

• Redução do uso de medicamentos

• Redução do tempo de internação hospitalar

• Diminuição das despesas médicas e de outros profissionais da saúde.

1. PRESCRIÇÃO

4º - Estipular a forma de administração: fracionamento, volume, freqüência

1º - Avaliação do estado nutricional 2º - Cálculo individualizado das necessidades nutricionais 3º - Escolher a dieta (artesanal ou industrializada) 2. SELEÇÃO DA NE

3. INDICAÇÕES DA NE

Quando o paciente:

Não quer se alimentar Não pode se alimentar Não consegue se alimentar

A NE é de indicação rotineira e sua eficácia comprovada. A NE é útil, mas pode haver necessidade da NP.

Pacientes que não podem se alimentar AVC

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Neoplasias Traumas Lesão de face e mandíbula Doenças degenerativas Depressão grave Anorexia nervosa Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica (disfagia)

Pacientes com ingestão oral insuficiente

Neoplasias Trauma Depressão grave Queimaduras

Pacientes nos quais a alimentação comum provoca dor e/ou desconforto

Doenças Inflamatórias Intestinais Carcinoma do trato gastro-intestinal Quimioterapia Radioterapia

Pacientes com disfunção de trato-gastrointestinal

Síndrome do Intestino Curto Fístulas digestivas Cirurgia Gastro-Intestinal Lesão de face e mandíbula Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica

Crianças

Incapacidade de se alimentar VO Necessidade de alimentação noturna Anorexia Estados Hipercatabólicos Coma Anomalias congênitas do trato GI Motilidade gástrica prejudicada Cirurgias do trato GI alto Refluxo gastro-esofágico Pneumonia aspirativa

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4. CONTRA-INDICAÇÃO

Em geral são relativas e temporárias. Trato gastro-intestinal não funcionante:

• Síndrome do intestino curto

Somente em grandes ressecções, geralmente sem a preservação da válvula íleo-cecal e na fase inicial • Obstrução ou necrose intestinal

• Hemorragia GI severa

• Fístulas no TGI de alto débito (> 500ml/dia)

• Pancreatite aguda grave

• Íleo paralítico

Perfuração intestinal, peritonites, lesão nervosa central • Obstrução gástrica.

5. VIAS DE ACESSO

Sondas naso-entéricas: • nasogástrica

• nasoduodenal

• nasojejunal – pouco utilizada

Ostomias – Indicadas na previsão de uso superior a 6 semanas. • Esofagostomia – raramente utilizada

• Gastrostomia

• Jejunostomia

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A escolha da via deve considerar diversos fatores: • A existência de obstruções no tubo digestivo

• A duração da alimentação enteral

• O risco de regurgitação ou vômito e broncoaspiração

• Idade e estado geral do paciente

• Atividade física e locomoção do paciente

Vantagens do Posicionamento Gástrico

• Mais fisiológico • Local de mais fácil acesso. Fácil posicionamento de sonda.

• Boa aceitação de fórmulas hiperosmolares

• Maior tolerância fórmulas variadas ( proteínas intactas, proteínas isoladas, Aas cristalinos) • Possibilidade de oferta de maiores volumes

• Progressão mais rápida para a oferta do volume total ideal

• Muito útil para alimentação a longo prazo pela sua fácil manipulação e cuidados.

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Desvantagens do Posicionamento Gástrico

• Maior risco de aspiração, especialmente em pacientes idosos ou com dificuldades neuromotoras de deglutição

• Ocorrência de tosse, náuseas e vômitos que favorecem a saída acidental da sonda

Vantagens do Posicionamento naso-duodenal/jejunal

• Menor risco de aspiração • Redução da saída acidental da sonda

• Permite a nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inoportuna ( por ex. pós-operatório imediato, gastroparesia, estenose pilórica, intervenção cirúrgica gástrica, etc).

Desvantagens do Posicionamento naso-duodenal/jejunal

• Local menos fisiológico • Local de mais difícil acesso. O posicionamento da sonda requer maior habilidade

• Baixa aceitação de fórmulas hiperosmolares. O intestino reage com hiperperistaltismo e diarréia. • Menor tolerância fórmulas variadas

• Impossibilidade de oferta de grandes volumes

• Progressão mais lenta para a oferta do volume total ideal

• O gotejamento da dieta deve ser mais lento

A melhor via de acesso para a administração da nutrição enteral é aquela que considera: a doença de base do paciente, as condições de seu aparelho digestivo e a qualidade de vida do paciente.

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1)Calibres: 5 e 6 fr - pediátricas 8 fr – dietas com pouca viscosidade 10 fr e 12 fr – dietas viscosas

Onde, fr = French 1 fr = 0,3 m

SNE gástrica

SNE pós-pilórica

Risco de Aspiração Duração < 4 sem.

Gastrojejunostomia endoscópica

Jejunostomia NÃO

Alto risco cirúrgico?

Pós-pilórica SIM

Gastrostomia endoscópica ou cirúrgica

Gástrica

Risco de Aspiração

Duração > 4 sem.

Enteral

Parenteral

NÃO Trato gastrointestinal funcionante

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2) Comprimento: 50 a 90 cm – pediátricas 90 a 125 cm – adulto

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