Terapia Nutricional

Terapia Nutricional

(Parte 2 de 3)

3)Material: Silicone ou poliuretano • Flexíveis, leves e macias

• Mais biocompatíveis, resistente à ação das secreções gástricas.

3) Fio guia ou mandril

Facilita a colocação. Remover após a intubação esofágica: risco de perfuração do TGI.

4) Radiopaca • Facilita a visualização radiológica.

• Ulceração da asa do nariz • Sinusite aguda, faringite, otite média, rouquidão

• Ulceração da laringe e/ou esôfago

Terapia Nutricional Profa. Mara Cláudia Dias

Sondagem Nasoenteral

Marque a distância que a sonda será introduzida: distância da ponta do nariz e o lobo da orelha e daí ao apêndice xifóide do esterno. Acrescente 20 cm.

Manter o paciente sentado ou com a cabeceira elevada 45 graus

Inicia-se com a introdução da extremidade da sonda, bem lubrificada (óleo mineral ou xilocaína), através da narina do paciente até a nasofaringe.

Introduzir a sonda na narina inicialmente no sentido cranial e depois para trás e para baixo.

Ao atingir a região nasofaríngea, pede-se ao paciente para engolir um pouco de água ou deglutir para facilitar a passagem da sonda.

Se o paciente tossir, apresentar cianose ou agitação, suspender a manobra. Não usar força.

Confirmar o posicionamento.

Fixar a sonda com uma fita no nariz ou face do paciente.

Em caso de dúvida pode-se pedir uma radiografia do abdômen para confirmar a localização da sonda.

Uma vez no estômago, se não fixada na face do paciente, a sonda progredirá naturalmente para o duodeno e porção proximal do jejuno, por ação do peristaltismo, num espaço de algumas horas a um dia. Manter o paciente em decúbito lateral direito para facilitar o deslocamento da sonda. Neste caso não usar sondas com peso!!!!

O avanço do estômago para o intestino pode ser facilitado pela administração de drogas pró-cinéticas: eritromicina, metoclopramida ou Cisapride.

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Para promover a passagem da sonda diretamente ao duodeno utiliza-se a técnica da endoscopia digestiva.

Em pacientes em coma, sem reflexo de tosse, com disfagia ou com refluxo gastroesofágio recomenda-se que a sondagem seja feita com auxílio do endoscópio, evitando-se a sondagem inadvertida para a árvore brônquica.

• Teste do ruído gástrico Injetar ar e auscutar ao mesmo tempo os ruídos hidroaéreos no quadrante superior do abdômen com estetoscópio.

• Colocar a extremidade da sonda em um copo de água. Se borbulhar indica que está no pulmão.

• Aspiração do conteúdo gástrico Aspirar com seringa de 20 ml o conteúdo gástrico.

• Radiografia da cavidade abdominal

Se o resíduo gástrico for > 50% do volume de dieta infundido após 2 hs da infusão: Estase Gástrica

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2) Procedimentos cirúrgicos

1) Gastrostomia cirúrgica

Procedimento simples mas passível de complicações como: • vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade abdominal,

• deiscência da parede abdominal,

• sangramento a partir da incisão gástrica,

• aspiração pulmonar,

• escoriação da pele,

• persistência de fístula pós-remoção da sonda

• obstrução antropilórica

A principal causa de complicações neste procedimento é o tipo de população: em geral idosos, desnutridos e debilitados !!!!!!!

2) Ostomias via Endoscopia percutânea

Vantagens: • Evita procedimento cirúrgico

• Reduz o tempo de procedimento ( 15 a 40 minutos )

• Anestesia local

• Menor taxa de complicações

Contra-indicação relativa • Obesidade

• Ascite

• Hipertensão portal

• Cirurgia abdominal prévia

A melhor via de acesso para a administração da nutrição enteral é aquela que considera: a doença de base do paciente, as condições de seu aparelho digestivo e a qualidade de vida do paciente.

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As dietas ou formulações ou fórmulas administradas por sonda podem ser caracterizadas como “dieta por sonda” ou “fórmula ou formulações enterais”

Nutrição Enteral

Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. (Resolução RCD 63 – 2000)

Objetivos

Reconhecer os diferentes tipos de fórmulas enterais Identificar as diferenças de composição Definir as indicações das fórmulas disponíveis

1) COMPOSIÇÃO

Fontes: Cereais e derivados: amido e dextrinas Frutas: frutose Leite: lactose Açúcar refinado: sacarose

Complexidade dos nutrientes: Monossacarídeos: glicose, frutose e galactose Dissacarídeos: sacarose, lactose, maltose Oligossacarídeos: malto-dextrinas Polissacarídeos: amido

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Não ocorre livremente na natureza.

É um produto intermediário da digestão do amido. Obtido por hidrólise enzimática (fisiológico) e hidrólise ácida (industrial).

Maltose ( dissacarídeo ) + Dextrina ( polissacarídeo)

Solúvel em água (mais solúvel quando comparado ao amido)

Não é facilmente fermentável no trato gastro-intestinal

Rápida absorção intestinal

Atenção!!! 1) Para a digestão da lactose é necessária a presença da enzima lactase. 2) Reduzir carboidratos simples e lactose para evitar diarréia osmótica.

• Isolado protéico da soja: lavagem e secagem de um precipitado protéico da soja. São removidos os polissacarídeos. Apresenta a metionina como A limitante.

• Lactoalbumina: Alto valor biológico. Coagula-se facilmente pela ação do calor • Caseína: Alto valor biológico. Digestibilidade mais complexa.

Características: • Indicada para pacientes com capacidade digestiva e absortiva normal.

• Maior estímulo de liberação dos fatores de crescimento, hormônios e enzimas intestinais.

HIDROLISADOS PROTÉICOS Comumente são hidrolisados de caseína ou lactoalbumina.

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Características: • A absorção é mais rápida e eficiente do que os aas livres. Indicada para pacientes com capacidade digestiva e absortiva comprometida Maior estímulo de liberação dos fatores de crescimento, hormônios e enzimas intestinais que os aminoácidos.

AMINOÁCIDOS LIVRES Essenciais, Não-essenciais e Condicionalmente essenciais: glutamina

Características: Indicados para pacientes com redução capacidade digestiva e absortiva. Estímulo mínimo de liberação dos fatores de crescimento, hormônios e enzimas intestinais que os aminoácidos.

Não estimula o trofismo da mucosa intestinal, podendo causar a atrofia da mucosa. Aumentam a osmolaridade

A quantidade de N retido é proporcional à quantidade de energia oferecida em relação às calorias não-protéicas.

Normal120 a 180
Moderado100 a 120
Intenso80 a 100

Nível de estresse Kcal não-protéicas/g N

Kcal CHO e LIP/ g N Onde, Gramas N = g Proteínas/ 6.25

Exemplo: Uma dieta apresenta a seguinte constituição: Ptn: 40g/litro Cho: 123g/litro Lip: 39 g/litro Qual é a relação Kcal não-protéicas/g N?

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Fontes Os óleos vegetais são os mais utilizados. Adição de lecitina: emulcificante. • Canola: alto teor de AG monoinsaturados e W3

• Girassol: alto teor de AG poliinsaturados e W6

• Milho: alto teor de AG poliinsaturados e W6

• Açafrão: alto teor de AG poliinsaturados

• Soja e outros.

Complexidade • TCC

Gordura do coco e TCM

Não contém ácidos graxos essenciais. São rapidamente absorvidos no intestino. • TCL

Fornece ácidos graxos essencias!

• LC-PUFAs

Ácidos graxos polinsaturados de cadeia muito longa (Ac. Aracdônico, EPA, DHA)

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Fibras Solúveis Pectina, mucilagens, goma guar e FOS (Frutooligossacarídeos) • São altamente fermentativas.

• Produzem ácidos graxos de cadeia curta, substratos para colonócitos.

• Redução do pH colônico, permitindo balanço da microflora.

• Retardam o esvaziamento gástrico e diminuem o ritmo de absorção de carboidratos.

• FOS e Inulina promovem a proliferação de bifidobactérias no cólon:

Efeito Bifidogênico.

• Aumentam a excreção de sais biliares: Efeito positivo na redução dos níveis de colesterol.

Fibras Insolúveis Celulose, hemicelulose, lignina • Polissacarídeos de soja, aveia e grãos

• São pouco fermentáveis.

• Aumentam o peso das fezes e a freqüência de evacuações.

Recomendação: 20 a 35g/dia ( Assoc. Am. de Dietética)

BENEFÍCIOS DA FIBRAS NA NUTRIÇÃO ENTERAL • Diarréia: fibras solúveis

• Constipação: fibras insolúveis

• Integridade da mucosa intestinal

• Tolerância à glicose e lipídeos no sangue

ATENÇÃO: O uso excessivo de fibras em nutrição enteral: • Pode diminuir a biodisponibilidade de vitaminas e minerais?

• Eveitos colaterais indesejáveis: flatos, distensão e dores abdominais, diarréia ou constipação. • Maior risco de obstrução das sondas( dietas mais viscosas)

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As fórmulas devem atingir a IDR em um volume satisfatório para o consumo ( aproximadamente entre 1500 e 2000 Kcal/dia). Lembrar que estados hipercatabólicos exigem necessidades aumentadas, devendo ser analisadas individualmente. Caso os requerimentos não sejam atingidos deve-se complementar com módulos nutricionais ou polivitamínicos e minerais.

Antioxidantes: Vitamina A, vitamina C, vitamina E e Zinco

• Varia de 690 a 860 ml/litro de dieta • Quanto maior a densidade calórica, menor a quantidade de água

• A necessidade pode ser calculada em 30 a 40ml/kg

1) OSMOLARIDADE/OSMOLALIDADE

São medidas da concentração das partículas osmoticamente ativas na solução. Osmolaridade: miliosmoles/litro de solução Osmolalidade: miliosmoles/quilo de água

Classificação das Fórmulas enterais:

Isotônicas: < 350 mOsm/L Moderadamente Hipertônicas: 350 a 550 mOsm/L Hipertônicas: > 550 mOsm/L

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Conseqüências das Dietas Hipertônicas: • Diarréia osmótica

• Aumento peristaltismo intestinal

Componentes dietéticos que aumentam a osmolaridade: • Monossacarídeos e minerais e eletrólitos, em especial o cloreto de sódio

• Em menor grau os peptídeos e Aas cristalinos

• Lipídeos não têm influência.

Menor moléculaMaior osmolaridade

2) CARGA DE SOLUTO RENAL

É uma medida de concentração de partículas de uma solução que o rim deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigência sobre a função renal. Componentes dietéticos que aumentam a CSR:

Sódio, Potássio, cloretos e proteínas. • Tolerância renal em situações normais: 800 a 1200 mOsm/L

• Dietas enterais: entre 250 a 700 mOsm/L

3) CONSISTÊNCIA

A consistência deve ser líquida, a fim de deslizarem pela sonda. Estabilidade dos sistemas dispersos: para que não haja separação da solução em partes.

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Modo de preparo e nutrientes utilizados Industrializada

Artesanal Mista

1. em pó para reconstituição/ líquida pronta para uso 2. à base de alimentos “in natura” 3. Mistura alimentos industrializados ( dietas completas ou módulos) com alimentos “in natura”

Especificidade da fórmula Não especializada

Especializada

1. Fórmulas poliméricas para uso geral 2. Fórmulas poliméricas, oligoméricas ou elementares com indicação para pediatria ou falência de órgãos.

Ex.: intestino, pulmão, rim, sistema imune

Osmolaridade isotônica moderadamente hipertônica hipertônica

Contribuição de

Macronutrientes Normo

Hiper Hipo

1CHO 50 a 60% VCT

PTN 10 a 15% VCT LIP 25 a 35% VCT 2. acima dos valores descritos (dietas hiperglicídicas, hiperprotéicas e hiperlipídicas) 3. abaixo dos valores descritos (dietas hipoglicídicas, hipoprotéicas e hipolipídicas)

Valor Nutricional Nutricionalmente completo

Incompleto ou módulos e suplementos

Complexidade dos nutrientes Polimérica

Oligomérica Elementar ou monomérica

1. proteínas, carboidratos e lipídeos intactos 2. Proteína hidrolizada e TCM 3. Amionoácidos e TCM

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Densidade calórica Atenção ao esvaziamento gástrico! normocalórica hipocalórica hipercalórica

Formuladas e preparadas por empresas especializadas, com composição quimicamente definida, exigindo pequena manipulação prévia à sua administração.

1)Nutrição Enteral Nutricionalmente Completa Fornecem Proteínas, Carboidratos, Lipídeos, vitaminas e minerais em quantidades suficientes para manter o estado nutricional de um indivíduo, sem que se utilize outra fonte de nutrição.

2)Suplementos Nutricionais

Suplementam ou complementam a alimentação via oral ou por sonda. Apresentação: latas ou embalagem tetra-pak

3)Módulos Nutricionais • São soluções nutricionalmente imcompletas

• Compostos de macro ou micronutrientes

• São recomendados para suplementar ou complementar a nutrição via oral ou por sonda. • Apresentação : latas

• Estão disponíveis no mercado: módulos de TCM, proteínas, carboidratos,

Aas essenciais, fibras solúveis e insolúveis, glutamina, micronutrientes etc.

Nutrição Enteral Láctea

São aquelas que apresentam lactose na sua composição. Palatabilidade agradável. Exigem capacidade digestiva e absortiva completas.

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QUANTO A COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES

1)Nutrição Enteral Polimérica

Nutrientes na forma intacta ( ptn., cho e lip) Baixa osmolaridade Baixo custo Indicação: Trato gastro-intestinal funcionante Atinge a maioria dos pacientes

2)Nutrição Enteral Oligomérica ou Hidrolisada • Nutrientes parcialmentes hidrolisados (peptídeos, dextrinas e TCM)

• Exigem menos digestão

• Carga osmolar mais baixa do que as dietas elementares.

Indicação: Função do trato gastro-intestinal comprometida

• Dieta de transição parcialmente.

3)Nutrição Enteral Monomérica ou elementar

• Nutrientes hidrolisados na forma elementar ( aminoácidos, açúcares simples e TCC e Ácidos graxos) • Isentas de lactose e não contém fibras.

• Alta osmolaridade

• Alto custo

• Dieta de transição Indicação: Função do trato gastro-intestinal altamente comprometida.

QUANTO AO GRAU DE ESPECIALIZAÇÃO

E Oligomonomérica?

1)Nutrição Enteral Padrão São dietas nutricionalmente completas, normocalóricas, normoprotéicas e que satisfazem as necessidades da grande maioria dos pacientes.

2)Nutrição Enteral Especializada São aquelas modificadas para atender disfunções orgânicas específicas como: Insuficiência renal, hepática, pulmonar etc. Podem ser poliméricas, oligoméricas, nutricionalmente completas ou não.

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NE que requer manipulação prévia à sua administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante.

• Requer manipulação para o preparo e administração. • Necessita conservação em geladeira após aberto ou preparado.

NE industrializada, estéril, acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração (Resolução RCD 63 – 2000).

Redução dos riscos de contaminação. Eliminação do processo de preparação.

Segurança e praticidade. • Não necessita conservação em geladeira após aberto ou preparado.

Apresentação das Fórmulas Enterais disponíveis no Mercado:

• Pó para reconstituição: Latas ( cerca de 400g ) ou envelopes ( de 65g a 90g ).

• Líquidas semiprontas para uso: Latas ( 230 a 260 ml ), frascos ( 500 ml ) e embalagem tetra-pak ( 1000ml ).

• Líquidas em sistema fechado: Apresentam-se envasadas em frascos ou bolsas próprias ( 500 a 1000ml ), com conexão direta ao equipo.

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Dietas Padrão Dietas Semi-especializadas • Fórmulas enriquecidas com Fibras

• Fórmulas hipercalóricas

• Fórmulas hiperprotéicas

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