Terapia Nutricional

Terapia Nutricional

(Parte 3 de 3)

Dietas Especializadas • Fórmulas enriquecidas com A ramificados

• Fórmulas enriquecidas com A essenciais

• Fórmulas com alto teor de lipídeos e Baixo teor de Carboidratos

• Fórmulas Imunomoduladoras

Dietas Pediátricas Suplementos via oral Módulos Nutricionais

Terapia Nutricional Profa. Mara Cláudia Dias

Fórmulas enriquecidas com A essenciais

• Indicada para Nefropatias • Baixo teor de eletrólitos e PTN

• Alta densidade calórica ( 1,5 a 2,0 Kcal/ml)

Fórmulas com alto teor de lipídeos e Baixo teor de Carboidratos

• Indicada para Insuficiência pulmonar • Alto teor de LIP ( 50 a 5%)

• Redução de CHO ( 25 a 40%)

Calorias de CHO produzemCO2
Calorias de LIP produzemCO2

Constatação:

OBS: Coeficiente respiratório

QR = CO2 produzido Captação de O2

CHO = 6 CO2 / 6 O2 = 1,0

Fórmulas enriquecidas com A ramificados

Indicadas para Hepatopatias Contêm cerca de 40 a 50% de Aas ramificados Baixo teor de PTN e LIP e Alto teor de CHO

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ConstataçãoNa Encefalopatia Hepática:
AACR eA (Triptofano, tirosina e fenilalanina)

Atuam com falso transmissores no SNC

Hipótese

AACR pode reverter a encefalopatia heática induzida pelos falsos neurotransmissores.

Fórmulas Imunomoduladoras

ArgininaGlutamina

• Indicada para pacientes imunodeprimidos • Nutrientes específicos capazes de influenciar a resposta IMUNOLÒGICA RNA Ácidos Graxos W3

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Longo PrazoCurto Prazo
OstomiasNasogástrica

Nutrição enteral

Nasoduodenal

Nasojejunal Função Gastrointestinal

Normal Comprometida

Dieta Polimérica Fórmulas Especializadas Tolerância da dieta?

AdequadaInadequada Adequada
Suplementar e/ouSuplementar com Progredir para

Progredir para a NPT dieta Polimérica Via oral e Via oral

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Cálculos de Fórmulas em TNE

1) Classifique 1 fórmula enteral quanto aos aspectos listados abaixo e justifique as suas escolhas:

Fórmula: Reabilt Multi Fiber

• Valor nutricional, especificar o volume para atingir 100% da IDR para vitaminas e minerais. Nutricionalmente completa. 2000ml

• Complexidade de nutrientes

Polimérica

• Grau de especialização

Padrão com fibras

• Densidade calórica 1,0 Kcal/ ml

• Osmolaridade 250mOsm/l isosmolar

• Tipo de sistema ( aberto/fechado) aberto

2) Planejar uma dieta com 2000 Kcal utilizando a fórmula em pó.

Passo 1 :Se 200 ml ------ 240 Kcal-------- 9 medidas ( 54 g – 6 g cada)

• Definir a densidade calórica, a diluição e o volume total. Opção 1 2000 Kcal-------- x x = 75 medidas ( 450 g)

Se 9 medidas ( 54g)-------- 240 kcal

Passo 2 : 75 medidas ( 450 g) / 6 horários de administração = 12,5 medidas = 12 medidas ( 72 g) 12 medidas ( 72 g) -------- x = 320 Kcal

Passo 3: Para diluir em 300 ml: 320 Kcal/ 300 ml = 1,06 Kcal/ml

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Resposta Diluir 12 medidas em água suficiente para completar o volume final de 300 ou 350 ml por etapa. Densidade calórica: 1,06 ou 0,91 Kcal/ml Volume final: 1800 ou 2100 ml

x--------- 445 g

Passo 3 : 74 medidas( 445g) / 6 horários = 12, 3 = 12 medidas ( 72 g) por horário.

Passo 5 : Para diluir em 300 ml: 324 Kcal/ 300 ml = 1,08 Kcal/ml

Resposta Diluir 12 medidas em água suficiente para completar o volume final de 300 ou 350 ml por etapa.

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Densidade calórica: 1,08 ou 0,92 Kcal/ml Volume final: 1800 ou 2100 ml

• Quantificar a oferta de macronutrientes, fibras, cálcio e ferro e descrever as fontes dos nutrientes utilizados.

Considerando 12 medidas ( 72 g) x 6 horários = 72 medidas ( 342 g)

• Calcular a relação Kcal não protéica/g N quando adicionada 1 colher de sopa de Maxipro®

1 colher de sopa = 7 g Ptn = 90% da fórmula de Maxipro 7 g x 90% = 6,3 g ptn

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3) Defina a diluição adequada e a densidade calórica da fórmula caso na questão anterior o volume máximo tolerado pelo paciente seja 1500ml/dia.

Na Opção 1 repetir Passo 1 e 2 Na Opção 2 repetir Passo 1, 2, 3 e 4

Para 1500 ml / 6 horários = 250 ml / horário

Na Opção 1 :320 Kcal / 250 ml = 1,28 Kcal/ml
Na Opção 2 :324 Kcal / 250 ml = 1,29 Kcal/ml

São aquelas preparadas à base de alimentos “in natura” ou combinação destes alimentos com produtos industrializados. Consiste de uma mistura de vários alimentos, geralmente uma fonte de proteínas como carne, leite ou leguminosas, juntamente com frutas, verduras, amidos, óleo vegetal e água.

• Não usar ovos crus!

• Sempre liquidificar e coar!

Desvantagens:

• Composição nutricional variável • Impossibilidade de atingir todos os micronutrientes

• Maior risco de obstrução da sonda

• Maior risco de contaminação microbiológica

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Fontes de Contaminação:

• Adição de nutrientes ( módulos, água, medicações etc) • Manipulação da NE

• Utensílios o Faixa de crescimento e multiplicação: 7 a 60º C o Temperatura para conservação da NE: 2 a 8º C • Transporte

• Tempo de Administração o Fórmulas reconstituídas: 4 horas o Fórmulas decantadas ou prontas para o uso: 8 a 12 horas o Sistema Fechado: 24 a 36 horas (de acordo com a orientação do fabricante)

• Utilização prolongada ou reutilização dos componentes do Sistema de Administração (frascos e equipos)

Fatores que favorecem o Crescimento Microbiano nos alimentos em NE:

• Nutrientes: sacarose, aminoácidos, água, vitaminas(B), minerais (Na, K,

Ca, etc) • Atividade de água: > 0,8 a <1,0

• Osmolaridade: fórmulas isoosmolares

PADRÃO MICROBIOLÓGICO BRASILEIRO(Resolução nº 63/ 2000):

• Microorganismos aeróbios mesófilos: < 103 UFC/g ao final da administração • Bacillus cereus: < 103 UFC/g

• Coliformes: < 3 UFC/g

• E. Coli: < 3 UFC/g

• Listeria monocytogenes : ausente

• Salmonela sp: ausente

• S. aureus: < 3 UFC/g

• Versinia enterocolitica: ausente

• C. perfrigens: < 103 UFC/g

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As dietas devem ser manejadas com muito cuidado durante o preparo, conservação e administração, a fim de evitar a contaminação bacteriana.

• Local • Pessoal

• Utensílios

• Solução(dieta)

1. Utilizar máscara e gorro 2. Lavar as mãos com água e sabão. 3. Utilizar luvas plásticas descartáveis. 4. Preparar a dieta em área previamente limpa e sanitizada. 5. Utilizar água filtrada e/ou fervida (por 25 minutos).

Para dietas industrializadas: Utilizar água em temperatura ambiente Liquidificar o pó e a água. Para dietas artesanais: Utilizar água em temperatura ambiente Liquidificar o pó e a água. Coar em peneira. 6. Colocar a quantidade indicada nos frascos 7. Preferencialmente preparar quantidade suficiente para um horário de dieta ( 1 etapa ). 8. Se necessário, acondicionar em geladeira a temp. < 10º C por no máximo 12 a 24 horas. 9. Retirar o frasco da geladeira 20 minutos antes da sua administração.

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10. As dietas podem eventualmente ser aquecidas em banho-maria até atingir a temperatura ambiente. 1. Todos os utensílios devem ser exclusivamente destinados à alimentação enteral.

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1) Administração Intermitente

É aquela cuja administração da dieta é fracionada, como por exemplo a cada 3 horas, 4 horas etc. • A distensão gástrica estimula a secreção gástrica.

• Maior risco de aspiração para o paciente.

• Mais indicada para o paciente domiciliar: permite deambulação.

ATENÇÃO!!! Monitorar volume residual gástrico e distensão abdominal.

É aquela que utiliza-se de ima seringa para infusão da dieta. Habitualmente, utiliza-se o volume de 100 a 300ml de dieta a cada 2 a 4 horas. Iniciar com o volume mínimo e evoluir 100ml a cada 12 a 24 horas, conforme tolerância O tempo de infusão varia de 10 a 30 minutos.

1.2) Gravitacional

É aquela que utiliza-se de um equipo provido de uma pinça de rolete para controle do gotejamento, que escoará pela força da gravidade. Habitualmente, utiliza-se o volume de 100 a 350ml de dieta a cada 2 a 4 horas. Iniciar com o volume mínimo e evoluir 100ml a cada 12 a 24 horas, conforme tolerância. Calcula-se o gotejamento em gotas por minutos.

Iniciar com o volume 100ml a 1.0Kcal/ml em 5 a 6 tomadas/dia. Caso haja boa tolerância, progredir em 50ml/dia até atingir o objetivo calórico-protéico.

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Em caso de intolerância ou restrição de volume, a concentração da dieta pode ser modificada para 0.5 ou 1,5 Kcal/ml.

2)Administração Contínua

É aquela que ocupa um período de 12 a 24 horas de infusão contínua da dieta enteral, podendo ter descanso ou não. • Menor risco de aspiração.

• Infusão mais lenta: reduz a distensão abdominal.

• Infusão mais lenta e precisa.

• Restrição do paciente ao leito.

2.1) Por Bomba de Infusão

Utiliza-se de um equipamento para o controle do gotejamento. É medido em mililitros por hora.

• Maior segurança e confiabilidade de infusão

Deve-se iniciar com 40 a 60ml/h e aumentar gradativamente até a velocidade máxima de 100 a 150 ml/h. A irrigação da sonda deve ser a cada 6 a 8 horas.

2.2) Gravitacional

CÁLCULOS DE GOTEJAMENTO: 1 ml = 20 gotas

Gotas/min: volume por horário Tempo(horas) x 3

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Exemplo:

Administrar a dieta em gotejamento gravitacional (durante 1 hora) em 6 etapas de 250ml de 3 em 3 horas. Calcule a velocidade de gotejamento.

Sabemos: 1 ml = 20 gotas 250 ml = x x = 5000 gotas

Sendo 1 hora de gotejamento: 5000 gotas / 60 min = 83,3 R. 83 gotas/min

• Lavar a sonda com 30 a 50 ml de água após cada etapa da dieta ou a cada 4 horas quando a dieta for contínua. • Lavar a sonda após a administração de medicamentos.

• Em caso de obstrução, NUNCA reintroduzir o mandril com a sonda no paciente. • Manter decúbito elevado a no mínimo 45º

• Após a administração da dieta não deitar o paciente. Deixar que o mesmo se mantenha sentado ou com a cabeceira da cama elevada por mais 30 minutos.

• Fechar a dieta quando for realizar algum procedimento em que o paciente seja muito mobilizado (banho, fisioterapia etc), para evitar risco de broncoaspiração.

• A dieta deverá ser administrada a temperatura ambiente. Não aquecer a dieta.

• Verificar o posicionamento da sonda regularmente (ausculta, aspiração do conteúdo gástrico ou Rx abdominal).

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A prescrição de nutrição enteral deve listar a via de administração da dieta, o tipo de solução nutritiva, a forma de administração, a densidade calórica, o volume, o número de vezes ao dia e os horários de administração.

Via de administração da dieta: sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoentérica (SNE), gastrostomia ou jejunostomia. Tipo de solução nutritiva: Polimérica Padrão (normoprotéica, normocalórica); Polimérica hiperprotéica; Oligomérica; para Insuficiência Renal; etc. Forma de administração: intermitente ou contínua (usada preferencialmente no CTI/UCI) Densidade calórica: 0,5 cal/ml/1,0 cal/ml/1,5 cal/ml/2,0 cal/ml Volume da dieta: 50ml, 100ml, 150ml, 200ml Número padrão de vezes: 5 ou 6 vezes/dia, de 3 em 3 horas.

Exemplo 1: dieta enteral polimérica padrão (normoprotéica e normocalórica) ou nome da fórmula, via SNG, intermitente, 1,0 cal/ml, 100ml, de 3 em 3 horas 6 vezes/dia. Exemplo 2: dieta enteral polimérica padrão ou nome da fórmula, 1,0 cal/ml, 1800 Kcal/dia, contínua por Bomba de Infusão a 25ml/hora.

Higenização do local e do manipulador responsável pela preparação das dietas enterais

- Lavar o local de preparo com água corrente e sabão. - Lavar cuidadosamente as mãos com água e sabão antes de preparar a dieta. Enxaguar bem.

Limpeza de materiais e equipamentos

- Os utensílios utilizados no preparo e administração da dieta deverão ser lavados com água e sabão. Enxaguar bem com água corrente.

- O liquidificador deverá ser desmontado e higienizado com água corrente e sabão.

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Limpeza dos frascos e equipos

- Normalmente frascos e equipos devem ser descartados a cada uso. No entanto para utilizá-los mais de uma vez, proceda rigorosamente as etapas seguintes: 1- O frasco utilizado deve ser lavado imediatamente após o uso: lave-o com detergente neutro e água corrente retirando todos os resíduos. Enxágüe com bastante água. Deixe em imersão de hipoclorito por 15 minutos. Imersão em solução de: 1 colher de sopa de água sanitária para cada 1 litro de água. Deixe escorrer em local limpo. Cubra com um pano limpo ou “perfex” ou guarde em vasilha tampada. 2- O equipo utilizado para passagem de dieta, também pode ser lavado. Passe 2 a 3 seringas com água. Enxágüe com bastante água e reutilize nas próximas dietas do dia. A cada 48 horas, despreze o equipo. Lembre-se: Não reutilizar os frascos de dieta por mais de 3 dias. O ideal é que os equipos sejam trocados diariamente.

Modo de preparo da dieta

- Utilizar água filtrada em temperatura ambiente para preparar a dieta. - Diluir a dieta no volume prescrito. Se necessário, bater no liquidificador.

Adicionar a dieta preparada nos frascos. Preferencialmente preparar quantidade suficiente para um horário de dieta ( 1 etapa ).

Conservação da dieta

- Após o preparo, se não forem administradas imediatamente, as dietas deverão ser acondicionadas nos frascos e conservadas na parte baixa da geladeira. Retirar 30 minutos antes de ser administrada. Não utilizar dieta preparada num prazo superior a 12 horas.

Administração da dieta

- A dieta deverá ser administrada a temperatura ambiente. Não aquecer a dieta.

- Administrar a dieta com a cabeceira da cama elevada no mínimo 45º. Se o paciente conseguir sentar, prefira esta posição.

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