Curso - Atencao Farmaceutica ao Paciente Hipertenso, Notas de aula de Enfermagem

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Segundo o Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS), em 2000 os gastos com internações por hipertensão arterial foram de R$ 17 milhões, sendo que esse valor não reflete o real problema, pois não contemplam as internações por outras causas cardiovasculares, em que a hipertensão arterial atuaria como coadjuvante (BRANDÃO et al. 2003). As doenças cardiovasculares em 2003 foram responsáveis por 274.068 óbitos (27,3%) do total das mortes sendo que na faixa etária de 35 a 64 anos representaram 31,3% do total de óbitos por esta causa, atingindo a população adulta em plena fase produtiva. Entre essas doenças, o acidente vascular encefálico e o infarto agudo do miocárdio são as mais prevalentes (55,4%). Na região Centro-Oeste, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 17.194 mortes (29%) do total das mortes para a região (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2003). A hipertensão arterial presente em mais de 60% dos idosos, pode estar associada a outras doenças também prevalentes nessa faixa etária, como a arteriosclerose e a diabete mellito, proporcionando alto risco para morbidade e mortalidade cardiovasculares. Portanto, há necessidade de uma correta identificação do problema e esquema terapêutico apropriado (BRANDÃO et al. 2003). A avaliação da pressão arterial em crianças e jovens adolescentes surgiu na década de 60 e a partir de 1970 apareceram às primeiras recomendações sobre a medida rotineira nessa faixa etária. Verificou-se que as alterações discretas da pressão arterial podiam ser observadas e eram comuns e sem causa secundária identificada. A pressão arterial na infância e adolescência deve ser interpretada de acordo com as curvas de distribuição da pressão arterial tanto sistólica como diastólica, por sexo e faixa etária, observando-se os valores correspondentes a diversos percentis. O peso e o 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação índice de massa corpórea são as variáveis mais acentuadas, também outros estão relacionados como: sexo, raça, história familiar e fatores dietéticos. Em 1948, os serviços de saúde pública dos Estados Unidos, The US Public Health Service, autorizou um estudo observacional a longo prazo, para determinar as causas da doença do coração. O estudo demonstrou que os indivíduos com hipertensão arterial têm maior risco para desenvolver doença arterial coronariana, quando comparados com indivíduos de pressão arterial normal. A associação de fatores de risco como dislipidemia, diabete, obesidade e tabagismo juntam-se para formar a placa aterosclerótica, propiciando o surgimento de alterações cardiovasculares de grande impacto epidemiológico (BRANDÃO et al. 2003). 1.2. Classificação Segundo as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, os valores que permitem classificar os indivíduos adultos acima de 18 anos, de acordo com seus níveis tensionais estão no quadro 1: Indivíduos com pressão arterial normal apresentam valores inferiores a 13/85 mmHg e ótima quando for igual ou inferior a 120/80 mmHg. Quadro 1: Classificação da pressão arterial (> 18 anos). Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Classificação Pressão sistólica Pressão diastólica (mmHg) (mmHg) Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limitrofe 130 -139 85-89 Hipertensão Estágio 1 (leve) 140 — 159 90 — 99 6 OQ Portal Educação Estágio 2 (moderada) 160 —- 179 100 — 109 Estágio 3 (grave) >180 2110 Sistólica isolada >140 >90 O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. A pressão arterial para crianças e adolescentes é baseada nos percentis 90 e 95%. Quadro 2: Classificação de HAS para crianças e adolescente. Pressão Arterial (mmHg) Os valores dos percentis 90 e 95 da pressão arterial para cada faixa etária são normalizados para o percentil da estatura da criança e adolescente. Valores da PA Sistólica e Diastólica Classificação Menores que o percentil 90 Normal Entre os percentis 90 e 95 Normal Limitrofe Maiores que o percentil 95 Hipertensão Arterial 1.3. Fisiopatologia da HAS A patogênese da hipertensão arterial não está completamente elucidada, onde 90% a 95% dos casos não possuem etiologia conhecida e são classificados como primária ou essencial. Outros casos de causa conhecida são chamados de secundária e na remoção da causa, a pressão arterial volta a normalidade. A hipertensão essencial é definida como a elevação da pressão sanguínea sem causa aparente, podendo aumentar com a idade e geralmente observada a partir dos 40 anos. O fenótipo de pressão sanguínea elevada na hipertensão essencial é resultante das 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação Doenças renais: a doença renal primária responde por 3% a 4% dos casos de hipertensão. A nefroesclerose hipertensiva e a nefropatia diabética são as maiores causas de HAS secundária. A hipertensão renovascular é prevalente em 1% a 4 da população hipertensa não selecionada. Pacientes em diálise e transplante renal: 60% a 80% são hipertensos, nos pacientes em diálise, sendo as principais causa de morbidade e mortalidade as doenças cardiovasculares. A hipertensão ocorre também em transplantados que pode ser induzida pelo uso de ciclosporina e outros imunossupressores, corticosteróides, rejeição, estenose de artérias renais, hipertensão essencial associada. Causas endócrinas: doenças endócrinas como a feocromocitoma (neoplasia rara, produtora de catecolaminas), hiperaldosteronismo primário, Síndrome de Cushing, Hiper e Hipotireoidismo, hiperparatireoidismo e acromegalia (excesso de produção de hormônio de crescimento (ROBBINS, 2000; STEVENS & LOWE, 2002, SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). Volhard e Fahr, em 1914, descreveram pela primeira vez as duas formas do processo hipertensivo, benigna e maligna. Tanto a hipertensão primária ou secundária pode ser classificada nos dois tipos. Na forma benigna, os indivíduos eram mais idosos, a pressão arterial não era tão elevada e poderiam permanecer estáveis por vários anos. A morte ocorria como resultado de acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca ou falência ventricular aguda. A forma maligna ocorria em qualquer idade, com a pressão sanguínea muito elevada e associada a rápido declínio da função renal, a morte era em consequência da uremia e em pouco tempo (BORTOLOTTO, 2003). Na hipertensão benigna as alterações nos vasos sanguíneos ocorrem gradativamente, em resposta a uma pressão sanguínea elevada, persistente e estável. As alterações como a hipertrofia e espessamento da parede arterial e a arteriolosclerose hialina nas pequenas artérias, levam a uma redução no lúmem afetivo, com consequente isquemia tecidual e a uma fragilidade aumentada dos vasos no cérebro, predispondo a hemorragias. 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação A elevação súbita da pressão sanguínea na hipertensão maligna leva as alterações destrutivas, nas paredes dos pequenos vasos e consequentemente interrupção do fluxo sanguíneo, com múltiplos focos de necrose tecidual renal. Alguns órgãos apresentam produções patológicas devido a hipertensão, descritas a seguir: Coração: nos hipertensos, o aumento constante da pressão arterial ocorre hipertrofia no miocárdio do ventrículo esquerdo e havendo fluxo coronariano deficitário ocasiona doença isquêmica cardíaca. A insuficiência ventricular esquerda é o resultado comum de doença cardíaca hipertensiva. Cérebro: propensos a hemorragia intracerebral maciça por ruptura dos vasos sanguíneos intracerebrais. A lesão vascular hipertensiva constitui a causa mais comum de hemorragia cerebral. Rins: a arteriosclerose leva a uma isquemia progressiva do néfron, com eventual destruição dos glomérulos e atrofia do sistema tubular associado. Quando apresenta um número grande de néfrons não funcional em decorrência do processo isquêmico, o paciente desenvolve uma insuficiência renal crônica, comum em idosos e de meia idade. Aorta: predispõe ao desenvolvimento de ateroma grave, aneurismas dissecantes e aneurisma de aorta abdominal. Em 70% dos casos de aneurisma, a hipertensão estava envolvida (STEVENS & LOWE, 2002). 1.4. Diagnóstico A medida da pressão arterial é ainda o elemento chave para estabelecer o diagnóstico da hipertensão arterial e o método mais utilizado é o indireto, com técnica auscultatória, com esfigmomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio e estetoscópio. O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ainda é o aparelho mais adequado; o aparelho aneróide deve ser periodicamente testado e calibrado a cada seis meses. u Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação O uso de aparelhos eletrônicos afasta erros do observador e somente são indicados quando validados de acordo com as recomendações específicas e testadas periodicamente. Apesar de ser a medida mais recomendada para esse fim, vêm sendo questionada nos últimos anos, por que vários fatores podem influenciar para erros nessa medida, relacionada ao equipamento, paciente e observador, á técnica e ao local. Os erros podem ser evitados com preparo apropriado do paciente, uso de técnica padronizada de medida da pressão arterial e equipamento calibrado. A medida da pressão arterial deverá ser realizada com a pessoa sentada pelo menos 5 minutos antes, com os pés sobre o chão e os braços apoiados no nível do coração. Pelo menos duas medidas deverá ser feita, com intervalo de um a dois minutos entre elas (NIH, 2003; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). A posição recomendada é a sentada, entretanto a medida na posição ortostática é indicada periodicamente, especialmente naquele com risco de hipotensão postural (idosos, diabéticos, alcoólicos e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva). A medida da pressão arterial na posição sentada deve ser realizada de acordo com o procedimento abaixo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). 1. Explicar o procedimento ao paciente, orientar para que não fale e descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco. 2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos a 60 -90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes, e não está com as pernas cruzadas. 3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%. 4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação Em crianças recomenda-se a utilização de aparelhos com bolsa de borracha apropriada para crianças: a largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o comprimento deve envolver 80% a 100% da circunferência do braço. A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff. Nos idosos, dois aspectos importantes: 1) maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase le o início da fase Il dos sons de Korotkoff. Esse aspecto pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão diastólica. 2) a pressão arterial falsamente elevada em decorrência do enrijecimento da parede da artéria, pode ser observada pela manobra de Osler, que consiste em inflar o manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial, se a artéria for palpável após esse procedimento, o paciente é considerado Osler positivo e sugere enrijecimento. A atenção especial é dada também em gestantes onde a recomendação é realizar a medida da pressão arterial sentada e determinar a pressão diastólica na fase V de Korotkoff. 1.5. Decisão terapêutica da hipertensão arterial Segundo IV Diretrizes Brasileiras da Hipertensão, para tomada da decisão terapêutica é necessária a confirmação diagnóstica, seguindo-se a estratificação de risco, os valores pressóricos, a presença de lesões em órgãos-alvo, de fatores de risco cardiovasculares e doenças associadas (Quadro 4). 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação Quadro 4: Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo. FATORES DE RISCO MAIORES . Tabagismo . Dislipidemias . Diabetes melito . Idade acima de 60 anos . História familiar de doença cardiovascular em: - mulheres com menos de 65 anos; - homens com menos de 55 anos. LESÕES EM ORGAÃOS-ALVO E DOENÇAS CARDIOVASCULARES . Doenças cardíacas - Hipertrofia do ventrículo esquerdo; - Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio - Revascularização miocárdica prévia; - Insuficiência cardíaca. . Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral . Nefropatia . Doença vascular de extremidades . Retinopatia hipertensiva O risco individual dos pacientes é classificado conforme a presença de fatores de risco e de lesão em órgãos alvo. Podem ser: . Risco A, paciente sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo; . Risco B, presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgãos-alvo; 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação . Risco C, presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiocascular clinicamente identificável e/ou diabete melito. A decisão terapêutica para cada paciente deve se basear nos níveis pressóricos, presença de fatores de risco e lesões em órgãos-alvo conforme tabela quadro 5. Quadro 5. Decisão terapêutica segundo risco e pressão arterial Pressão arterial Risco A Risco B Risco C (mmHg) Normal/limitrofe MEV MEV MEV* (130 — 139/85 - 89) Estágio 1 MEV MEV** TM (140 — 159/90 — 99) EstágioZ2e3 TM TM TM (2 160/> 100) MEV = modificações do estilo de vida; TM = tratamento medicamentoso. * em caso de insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou diabete melito, ** em caso de múltiplos fatores de risco. 1.6. Situações especiais de hipertensão a Hipertensão X Idosos: Estima-se que aproximadamente 65% são hipertensos. A maioria apresenta elevação isolada ou predominante da pressão sistólica. O tratamento nos idosos baseado em intervenções não-farmacológicas e farmacológicas, reduz também a incidência de déficit cognitivo, iniciando com doses baixas e com redução gradual da pressão arterial. 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação casos com maturidade fetal assegurada. A hipertensão grave é frequentemente tratada com hidralazina endovenosa. A hipertensão crônica na gravidez deve ser controlada em níveis de cerca de 20 a 30% dos niveis pressóricos prévios em 2 a 3 horas. a Hipertensão X Obesidade O mecanismo exato pelo qual a obesidade altera a pressão arterial não está totalmente esclarecido, mas estudos demonstraram que o excesso de peso o faz aumentar. A obesidade está relacionada ao aumento do débito cardíaco, resistência vascular periférica e fluxo sanguíneo regional promovendo a expansão do volume extracelular e alteração da função renal (YUGAR-TOLEDO, 2003). Outro fator é a atividade plasmática da renina que está aumentada em obesos, também esses pacientes apresentam maior resistência insulínica. Existe uma forte associação entre obesidade central e hiperinsulinemia, resistência à insulina, dislipidemia, diabete do tipo 2, hipertensão e morbimortalidade cardiovascular. No estudo de Framingham, aproximadamente 78% dos casos de hipertensão arterial em homens e 65% em mulheres foram atribuídos diretamente à obesidade. Neste estudo, foi calculado que para cada Kg de peso ganho, a pressão arterial (PA) sistólica aumenta em média 1mmHg (LOPES, 2003). A redução de peso é a maneira não farmacológica mais efetiva para diminuir a PA. n Hipertensão X Diabetes mellitus Diabetes mellitus é outra patologia bastante comum na atualidade e constata-se a presença de hipertensão, tanto no tipo | como no tipo Il. A hipertensão e a diabetes constituem em principais causas de insuficiência renal crônica A prevalência de hipertensão para os que não dependem de insulina é de 2 vezes maior que aquela observada na população geral. Na diabete tipo 1, a hipertensão se 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação associa a nefropatia diabética e se faz necessário o controle rigoroso da pressão arterial para retardar a perda renal. Na diabete tipo 2 está relacionada a resistência à insulina e ao alto risco cardiovascular. Um possível mecanismo da insulina na hipertensão é que a hiperinsulinemia crônica exerce ação trófica na musculatura do vaso sanguíneo e isso pode resultar no aumento da resistência vascular e consequentemente aumento da pressão arterial (LOPES, 2003). A terapêutica terá tanto medidas não farmacológicas (atividade física regular e dieta apropriada), como do uso de medicamentos antihipertensivos, pois o controle da glicemia contribui para a redução da pressão arterial. Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/85 mmHg e a 125/75 mmHg, se houver proteinúria menor de 1 grama/24 horas. Todos os medicamentos utilizados para a hipertensão podem ser usados no diabetes porém há evidências que alguns medicamentos podem apresentar os efeitos metabólicos adversos que poderão interferir no controle glicêmico dos pacientes como por exemplo: os diuréticos e betabloqueadores que podem piorar a tolerância à glicose, induzir ou agravar a resistência à insulina. A preferência deve ser para aqueles medicamentos com menos efeitos metabólicos e colaterais. As opções são os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os antagonistas do receptor AT« da angiotensina II, os bloqueadores dos canais de cálcio, os inibidores adrenérgicos e os vasodilatadores, sendo que os dois últimos podem exacerbara disfunção sexual ou a hipotensão postural. Estudos demonstram que os medicamentos IECA não interferem no metabolismo glicêmico, reduzem à insulina e o risco de eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos ou de alto risco cardiovascular, também possui fator de proteção renal em diabéticos tipo 1 com nefropatia diabética. Os antagonistas do recepptor AT+, da angiotensina Il, apresentaram ser nefroprotetor renal em diabéticos tipo 2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores OQ Portal Edocação As dislipidemias, alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, podem ocorrer às custas de: e Aumento do colesterol total ou LDL-colesterol. e Aumento dos triglicérides: Aumento de colesterol e triglicérides e Redução isolada da HDL ou associada ao aumento do triglicérides ou LDL. Aumento do colesterol total, do colesterol LDL, dos triglicerideos e diminuição do HDL colesterol estão associados com a obesidade. Uma moderada redução de peso (10%) reduz significativamente a dislipidemia. As medidas não farmacológicas (dieta, redução de peso e exercícios) são fundamentais. A associação entre hipertensão e dislipidemia é frequente e o uso de medicamentos hipolipemiantes, especialmente vastatinas, tem demonstrado grande benefício sobre a morbimortalidade cardiovascular. Os medicamentos antihipertensivos como os inibidores da enzima conversora, bloqueadores de canais de cálcio e alfa-2-agonistas não interferem na lipemia. nn FIM DO MÓDULO | -----......... nn. 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação 2.1 Tratamento não-farmacológico O tratamento não-farmacológico pode controlar a hipertensão leve e quando associado com o medicamento pode melhorar ou controlar o controle do paciente com hipertensão moderada/grave. Uma das primeiras medidas na prevenção e tratamento da hipertensão arterial envolve mudança no estilo de vida. Nesse processo que inclui ações educativas deverá atender o paciente individualmente e estendendo a comunidade por longo tempo. Porém, é lenta e nem sempre é mantida continuamente, havendo necessidade do trabalho da equipe multiprofissional. As medidas como a redução do peso, a redução do sódio da dieta e a prática regular de atividade física são as que destacam na melhoria do controle da pressão arterial e comprovada através de estudos. O sedentarismo nas sociedades modernas parece ser um dos fatores de risco cardiovascular mais prevalente em São Paulo (69%) do que o fumo (38%), hipertensão (22%), obesidade (18%) e o alcoolismo (8%). Pessoas sedentárias apresentam de 60% a 70% maior o risco de desenvolver hipertensão do que em indivíduos que praticam exercícios físicos regulares (IRIGOYEN et al, 2003). O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão e estima-se que 20% a 30% dos indivíduos hipertensos podem ter essa associação. O mecanismo do efeito do excesso de peso na pressão arterial não está bem estabelecido, porém o aumento do volume plasmático e do débito cardíaco está associado ao ganho de peso. Outro dado é que a obesidade abdominal constitui em importante causa para hipertensão, demonstrado em estudos clínicos pelo aumento da atividade simpática, de ácidos graxos não esterificados, de aldosterona plasmática e resistência à insulina (LOPES et al, 2003). A importância na redução do peso para o hipertenso é grande, pois pequena perda de peso já resulta em diminuição da pressão arterial. Dieta pobre em calorias resulta em natriurese na fase inicial, o que resulta em perda de peso, além da diminuição da 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação atividade simpática e aumento da sensibilidade à insulina que auxiliam na queda da pressão. O estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou redução da pressão arterial em indivíduos que ingeriram dieta com frutas, verduras, derivados de leite desnatado, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol. A conduta alimentar básica em pacientes com hipertensão arterial deve: e Controlar/manter peso corporal em níveis adequados; e Reduzir a quantidade de sal na elaboração de alimentos, e Utilizar de maneira restrita os embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados tipo “snaks”; e Limitar ou abolir o uso de bebidas alcoólicas; e Dar preferência a temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invés de similares industrializados; e Substituir doces e derivados do açúcar por carboidratos complexos e frutas; e Incluir, pelo menos, cinco porções de frutas /verduras no plano alimentar diário, com ênfase nos vegetais verdes ou amarelos e nas frutas cítricas; e Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal exceto dendê e coco; e Manter ingestão adequada de cálcio pelo uso de produtos lácteos, de preferência desnatado; e Consumir mais as forma de assado, crus e grelhados; e Estabelecer um plano alimentar capaz de atender às exigências de uma alimentação saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e do poder aquisitivo do indivíduo/família. 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação 2.1.1 Redução ou abandono do consumo de bebida alcoólica Ensaios clínicos demonstraram que a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão a pressão arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcoólicas. É recomendado limitar a ingestão de bebida alcoólica a 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres ou o abandono do consumo de bebidas alcoólicas. 2.1.2 Abandono do tabagismo O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e à profundidade da inalação e parece ser maior em mulheres do que em homens. Observou-se também através da avaliação por MAPA (Medida ambulatorial da pressão arterial) que a sistólica dos hipertensos fumantes foi mais elevada do que em não-fumantes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002) 2.1.3 Uso de alimentos com redução de sal A relação do efeito do sal e pressão arterial foi reconhecida em países ocidentais a partir do século XX, porém já havia sido descrita em manuscritos chineses. Os indivíduos sal-sensíveis apresentam uma maior predisposição em desenvolver hipertensão por ingestão de sal. Outro achado é que 30% a 60% dos pacientes com hipertensão essencial são sal-sensíveis. (IRIGOYEN et al, 2003). Vários estudos epidemiológicos e observacionais revelaram os efeitos benéficos da redução do sal, como: e Menor prevalência de complicações cardiovasculares; e Redução da pressão arterial, 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação 2.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares do paciente hipertenso. São utilizadas tanto medidas não-medicamentosas isoladas como associadas a fármacos anti-hipertensivos. Os medicamentosos anti-hipertensivos devem promover a redução dos níveis pressóricos e também dos eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. As evidências provenientes de estudos de desfecho clinicamente relevantes, com duração média relativamente curta (três a quatro anos), demonstram reduzir morbidade e mortalidade em muitos trabalhos com diuréticos, com betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas do receptor AT« da angiotensina Il e em pacientes mais idosos, com bloqueadores dos canais de cálcio. Muitos desses utilizam associação de medicamentos anti-hipertensivos. O medicamento anti-hipertensivo deve: e Ser eficaz por via oral; e Ser bem tolerado; e Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária; e | Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maior será a probabilidade de efeitos adversos. e O paciente deve ser instruído sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento prolongado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos. Os anti-hipertensivos são classificados em: e Diuréticos; e Inibidores adrenérgicos; 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação e Vasodilatadores diretos; e Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA); e Bloqueadores dos canais de cálcio; e Antagonistas do receptor AT, da angiotensina Il (GRAHAME-SMITH & ARONSON, 2004; KATZUNG, 2001). 2.2.1 Medicamentos anti-hipertensivos a) Diuréticos A ação de medicamento anti-hipertensivo dos diuréticos está relacionado, numa primeira fase, à depleção de volume e, a seguir, à redução da resistência vascular periférica decorrente de mecanismos diversos. Os diuréticos são eficazes na hipertensão arterial, em 10 a 15 mmHg, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares em baixas doses. Os diuréticos de alça (furosemida) são reservados para situações de hipertensão associada à insuficiência renal e cardíaca. Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena potência diurética, mas, quando associados a tiazídicos a diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução da função renal pode acarretar hiperpotassemia. As reações adversas mais comuns são a hipopotassemia e às vezes hipomagnesemia que pode induzir arritmias ventriculares e a hiperurecemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva. Os diuréticos também podem provocar intolerância a glicose, além de promover aumento de triglicérides, em geral dependente da dose. 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação b) Inibidores adrenérgicos Medicamentos de ação central: alfametildopa, clonidina, guanabenzo e/ou receptores imidazólicos, como a monoxidina rilmenidina. Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central reduzindo o tônus simpático. A ação anti-hipertensiva da metildopa é devida a diminuição da resistência vascular periférica, com redução variável na frequência cardíaca e no débito cardíaco. A clonidina reduz a pressão alta pela diminuição do débito cardíaco, devido a frequência cardíaca diminuída e relaxamento dos vasos da capacitância, com redução da resistência vascular periférica, sobretudo quando os pacientes estão em posição ereta ao contrário da metildopa que não depende tanto da postura ereta. As reações adversas são decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, cansaço mental, hipotensão postural em algumas vezes e disfunção sexual. Pacientes tratados com metildopa pode ocorrer galactorréia tanto em homens com em mulheres. A interrupção da clonidina após uso prolongado e em doses altas, pode resultar em crise hipertensiva mediada por um aumento da atividade simpática. * Alfa-1-bloqueadores: Doxazosina, prazosina, trimazosina. Produzem a maior parte do efeito anti-hipertensivo, ao bloquearem os receptores alfa, nas arteríolas e vênulas. Ocorre retenção de sal e de líquidos quando são administrados sem o uso de diuréticos. Esses medicamentos são mais eficazes em associação com betabloqueadores ou diuréticos. Pode induzir o aparecimento de tolerância farmacológica, o que exige o uso de doses crescentes. Esse grupo tem a vantagem de propiciar melhora discreta do metabolismo lipídico e dos sintomas clínicos em pacientes com hipertrofia prostática benigna, relaxando a musculatura da próstata e da bexiga. Antiinflamatórios não esteroidais e drogas simpaticomiméticas podem reduzir os seus efeitos anti-hipertensivos. 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação Diidropiridinas ( Amlodipina, nifedipina). A nifedipina e outros agentes diidropiridínicos são mais seletivos como vasodilatadores e exercem menos efeito depressor cardíaco do que o verapamil e o diltiazem. O verapamil tem maior efeito sobre o coração e pode diminuir a frequência e o débito cardíaco. A ação do diltiazem é intemediária. Os bloqueadores de canais de cálcio de ação longa proporcionam um controle mais uniforme da pressão arterial e são apropriados na hipertensão crônica. e) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Atuam no sistema renina-angiotensina, inibindo a enzima conversora peptidil dipeptidase, que hidrolisa a angiotensina | em angiotensina Il. A atividade hipotensora resulta de uma ação inibitória do sistema renina-angiotensina e de uma ação estimulante no sistema calicreina-cinina com diminuição da redução vascular periférica e diminuição da pressão arterial. Os inibidores da ECA compreendem medicamentos tais como: captopril, enalapril, lisinopril, e os membros de ação longa recentemente introduzidos (benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril e o trandolapril). Possui um papel importante no tratamento de pacientes com nefropatia diabética, diminuindo a proteinúia e estabilizando a função renal. Não produzem ativação simpática reflexa, ao contrário dos vasodilatadores diretos, podendo ser usados em indivíduos com cardiopatia isquêmica. Os efeitos adversos podem ser: hipotensão grave no início do tratamento com inibidor da ECA em pacientes com hipovolemia decorrente de diuréticos, restrição de sal ou diarréia. Outros efeitos adversos comuns são a hipocalemia, tosse seca e angioedema. São contraindicados na gravidez devido ao risco de hipotensão fetal, anúria e insuficiência renal, malformações ou morte do feto. A interação com antiinflamatórios não-esteróides podem comprometer o efeito hipotensor dos inibidores da ECA, ao bloquear a ação da bradicinina, que em parte é mediada por prostaglandinas. 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação f) Antagonistas do receptor AT, da angiotensina Il Losartan, valsartan, candesartan, eprosartan, irbesartan e telmisartan, sendo que os dois do início da lista, foram os primeiros a serem comercializados. Atuam impedindo a ação da angiotensina Il por meio do bloqueio específico de seus receptores AT, não possuem efeito sobre a bradicinina, portanto são bloqueadores mais seletivos dos efeitos da angiotensina do que os inibidores da ECA. Apresentam ser nefro e cardioprotetores, no diabético tipo 2 com nefropatia estabelecida. Outro dado importante foi o estudo realizado com losartan que demonstrou uma redução maior na morbidade e mortalidade cardiovascular quando comparada com atenolol, principalmente na redução de acidente vascular cerebral. Os medicamentos desse grupo têm boa aceitação e alguns de seus efeitos adversos são tonturas e raramente reação de hipersensibilidade cutânea. Ainda possui pouca experiência com esses medicamentos, porém estão indicados para pacientes com indicação do inibidor da ECA e nos quais o efeito adverso (tosse irritante) do inibidor da ECA seja inaceitável (GRAHAME-SMITH & ARONSON, 2004; KATZUNG, 2001; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). Qualquer grupo de medicamentos, com exceção dos vasodilatadores de ação direta, pode ser apropriado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão em estágio | (leve) que não responderam as medidas não-medicamentosas. Entretanto a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. As associações de fármacos anti-hipertensivos são utilizadas em pacientes estágios Il e Ill como terapia inicial. O uso do segundo medicamento em geral é feito a escolha de acordo com as necessidades do paciente, ou seja, se já estiver tomando um diurético ou inibidor da ECA, geralmente realiza-se esta combinação por duas razões: a ação dos inibidores da ECA é aumentada pela redução do volume produzido pelo diurético e os inibidores da ECA 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação provocam retenção de potássio através da secreção da aldosterona, contrabalançando a depleção de potássio do diurético. A seguir a tabela 1 com os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). Tabela 1 — Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil Medicamentos Posologia(mg) Número de Mini: Máxi- tomadas/di ma ma a Diuréticos Tiazídicos: Clortalidona 12,5 25 1 Hidroclorotiazida 12,5 50 1 Indapamida 25 5 1 Indapamida SR 1,5 3 1 De Alça: Bumetamida 0,5 + 1-2 Furosemida 20 + 1-2 Piretanida 6 12 1 Poupadores de Potássio: Amilorida (em associação) 25 5 1 Espironolactona 50 100 1-3 Triantereno (em associação) 50 150 1 Inibidores Adrenérgicos Ação central: Alfametildopa 250 1500 2-3 Clonidina 0,1 0,6 2-3 Guanabenzo 4 12 2-3 Moxonidina 0,2 0,4 1 Rilmenidina 1 2 1 Alfa — 1 bloqueadores: Doxazosina (urodinâmica) 2 4 2-3 Prazosina 1 10 2-3 Trimazosina (urodinâmica) 2 10 2-3 Betabloqueadores: Atenolol 25 100 1-2 Bisoprolol 25 10 1-2 Metoprolol 50 200 1-2 Nadolol 20 80 1-2 Propranolol 40 240 2-3 Pindolol (com ASI) 5 20 1-3 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação Valsartan + hidroclorotiazida 80 + 12,5 160 + 12,5 Telmisartan + hidroclorotiazida 40+ 12,5 80 + 12,5 Antagonista dos canais de cálcio + betabloqueador nifedipina + atenolol 10 +25 20 +50 Antagonista dos canais de cálcio + inibidor da enzima conversora da angiotensina amlodipina + Enalapril 2,5+10 5+10 5+20 2.2.2 Urgências e emergências hipertensivas As situações de urgências e emergências hipertensivas requerem intervenção médica imediata na redução dos níveis pressóricos: em horas na emergência e dias na urgência, pois pode haver risco de vida imediato ou potencial. Os níveis tensionais apresentam na diastólica em geral acima de 120 mmHg e em casos recentes menos elevados. Nas urgências hipertensivas o controle da pressão arterial deve ser feito em até 24 horas, com monitorização inicial por 30 minutos. Preconiza-se, por via oral, a administração de um dos seguintes medicamentos: e Diuréticos de alça; e Betabloqueador; e Inibidor da enzima conversora da angiotensina; e Clonidina; e Bloqueador dos canais de cálcio. 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação O uso sublingual de nifedipina de ação rápida foi largamente utilizado para este fim, no entanto foram descritos efeitos adversos graves com esse uso, como a ocorrência de acidentes vasculares pela dificuldade de ajustar a dose e do efeito residual em casos de hipotensão, sendo preferido o uso de medicamentos parenterais. Outra situação que demanda redução mais rápida da pressão arterial, em menos de uma hora é dita de emergência hipertensiva. É resultado de uma elevação abrupta da pressão arterial com distúrbios da autoregulação do fluxo cerebral e evidências de lesão vascular que resulta em quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema. Pode evoluir para valores muito alto de pressão arterial em hipertensos crônicos ou menos elevado em pacientes hipertensos recentes como em casos de eclâmpsia, glomerulonefrite aguda, uso de certas drogas (cocaína), entre outras. Quando há risco iminente à vida ou de lesão orgânica irreversível, o paciente deve ser hospitalizado e tratado com vasodilatadores, por via intravenosa: e Nitroprussiato de sódio; e Hidralazina; e Diazóxido; e Nitroglicerida. Depois de obtida a redução imediata dos níveis pressóricos, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002; SANTELLO & PRAXEDES, 2003). 2.2.3 Interações medicamentosas Há possibilidade de interação medicamentosa nos casos de patologia crônica como a hipertensão arterial, pois além de utilizar medicamentos de uso contínuo muitas vezes o 41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação hipertenso necessita de outros medicamentos para tratamento de doenças associadas e/ou complicações decorrentes da patologia. A preocupação com interação medicamentosa torna-se importante para estimar a previsibilidade das interações entre fármacos e aplicar medidas preventivas. A seguir a tabela 3, apresenta as principais interações dos anti-hipertensivos disponíveis no mercado brasileiro (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). Tabela 3 — Anti-hipertensivos: Interações medicamentosas Anti- hipertensivo Diuréticos Tiazídicos e de alça Poupadores de Potássio Inibidores Adrenérgicos Ação central Betabloqueadores Alfabloqueadores Fármacos Digitálicos Antiinflamatórios esteróides e não- esteróides Hipoglicemiantes orais Lítio Suplementos de potássio e inibidores da ECA Antidepressivos tricíclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocaína Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Dipiridamol Antiinflamatórios esteróides e não- esteróides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e Inibidores adrenérgicos centrais Efeitos Intoxicação digitálica por hipopotassemia Antagonizam o efeito diurético Efeito diminuído pelos tiazídicos Aumento dos níveis séricos do lítio Hiperpotassemia Redução do efeito anti- hipertensivo Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose Bradicardia Reduz a depuração hepática de propranolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocaina Facilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depressão sinusal e atrioventricular Bradicardia Antagonizam o efeito hipotensor Hipotensão 42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação MÓDULO III 3. ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL O uso de medicamentos pelos pacientes vai além dos efeitos farmacoterapêuticos perpassa pelos aspectos socioculturais do indivíduo, do grupo social e da sociedade no qual está inserido (PERINI et al. 1999). Diante desse enfoque o tema adesão ao tratamento torna-se complexa e alvo de discussão de muitos especialistas da saúde em todo o mundo. A adesão e não adesão à terapêutica surge com Hipócrates onde os pacientes eram vigiados, pois frequentemente mentiam sobre o seu regime terapêutico prescrito. Na Grécia antiga também há relatos sobre os doentes que não seguiam as orientações de dietas, estilo de vida e tratamento medicamentoso (RAMALHINHO, 1994). O termo adesão possui muitas variações como aderência, cumprimento, concordância, cooperação, em inglês “compliance”, “adherence”, em espanhol, “cumprimento”, em alemão “therapietrouw - falha com a terapia”, em francês “observance - observância”. Esta proliferação de termos reflete a ambiguidade do tópico e como pode causar impacto no paciente, médico, farmacêutico, enfermeiro e outro cuidador de saúde (MÉTRY & MEYER, 1999). Existem várias definições de adesão à terapêutica e uma delas considera o grau de concordância entre as recomendações do médico e o comportamento do paciente perante o regime terapêutico (RAMALHINHO, 1994). A não adesão à terapêutica, em inglês poor adherence ocorre quando o comportamento do paciente não coincide com as recomendações do profissional de saúde (RAMALHINHO, 1994; WHO, 2003). A adesão ao tratamento farmacológico prescrito em patologias crônicas e assintomáticas como no caso da hipertensão arterial é fundamental para o controle e a prevenção de complicações bem como na diminuição da mortalidade. Alguns autores consideram pacientes aderentes ao tratamento farmacológico os indivíduos que tomam 80% dos medicamentos prescritos ou mais. Estima-se que o grau 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação de adesão global nos tratamentos crônicos é de 50 — 75%; para obter um bom resultado terapêutico se considera aceitável grau superior a 80%, nos antiretrovirais é uma exceção e é necessário um grau superior a 95% (MARTINEZ, 2004). Já algum tempo várias investigações tem sido realizadas para determinar a magnitude do problema, descrever as causas da não adesão ao tratamento e desenvolver estratégias de intervenção. Estudo realizado na Jamaica sobre a adesão ao tratamento, em mulheres hipertensas com média de idade de 57 anos e duração média da hipertensão de 5 anos, mostrou que somente 27% dos pacientes eram aderentes a terapêutica medicamentosa. Este trabalho foi realizado durante 4 semanas no período de maio a junho de 2001 (BOBB-LIVERPOOL, DUFF, BAILEY, 2002). Dados sobre a adesão apontam uma taxa de 25 a 50% com variação de 0 a 100%. A adesão ao tratamento de doenças de longa duração em países desenvolvidos são em média 50% e em países em desenvolvimento as taxas são bem menores, devido a insuficiência dos recursos de saúde e iniquidade no acesso a atenção á saúde. Por exemplo, China, Gâmbia e Seychelle, somente 43%, 27% e 26%, respectivamente dos pacientes com hipertensão adere ao seu esquema de medicamentos antihipertensivos. Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, somente 51% dos pacientes adere a prescrição e nos medicamentos antidepressivos, 40 a 70% o fazem. Na Austrália, somente 43% com asma tomam seus medicamentos como prescritos em todo o tempo e somente 28% usam medicamentos preventivamente. No tratamento do HIV e AIDS, a adesão aos antiretrovirais varia entre 37 e 83% dependendo do medicamento estudado e das características da população. Esses aspectos representam um grande desafio para a saúde da população onde o êxito é determinado principalmente pela adesão dos tratamentos de longa duração (WHO, 2003; MOSCATI, PERSANO E CASTRO, 2000). Estudos isolados mostram que a falta de controle da hipertensão está em torno de 30% a 40% podendo chegar ao abandono de tratamento em 56% dos casos. Várias barreiras podem ser identificadas na adesão ao tratamento anti-hipertensivo. 46 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação 3.1 Fatores que interferem na adesão ao tratamento Adesão é um fenômeno multidimensional determinado pela interação de cinco dimensões de fatores, das quais os fatores relacionados a paciente são um dos determinantes (WHO, 2003). A. Fatores econômicos e sociais: Embora o status socioeconômico não tenha sido constantemente ser um preditor independente de adesão, em países em desenvolvimento de nível sócio-economico baixo pode colocar pacientes em posição de ter que escolher entre as prioridades. Alguns fatores relatados têm um efeito significativo sobre a adesão: nível socioeconômico baixo, pobreza, analfabetismo, educação de baixo nível, desemprego, falta de rede de apoio social efetivo condições de vida instável, longa distância do centro de tratamento, alto custo de transporte, alto custo do medicamento, mudanças de situações ambientais, cultura e declarações a cerca da doença e tratamento e desestruturação familiar. Alguns estudos têm relatado que fatores organizacionais são mais relacionados a adesão do que os sociodemográficos, mas este pode diferir uns dos outros. Como o tempo gasto com médico, continuidade do acompanhamento pelo médico, estilo da comunicação é mais importante do que variáveis sociodemográficos (gênero, estado civil, idade, nível educacional e estado de saúde) em afetar adesão do paciente. Responsabilidade da família compartilhada para tarefas de tratamento e contínuo reforço parece ser um importante fator no aumento da adesão para tratamento prescrito na população pediátrica. População idosa representa 6,4 % da população do mundo e seu número está aumentando para 800.000 cada mês. A transição demográfica tem levado ao aumento da prevalência de doenças crônicas que são particularmente comuns em idosos. Muitos pacientes idosos apresentam com múltiplas doenças crônicas, que requer complexo tratamento de longa duração para prevenir debilidade e incapacidade. Além disso, os 47 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação monitorar, baixa expectativa do tratamento, baixo atendimento para acompanhar ou aconselhar, classes motivacional, comportamental ou psicoterapêutica, sentimentos negativos ou desesperança, frustação com provedores de cuidado de saúde, medo da dependência, ansiedade demasiado da complexidade do esquema terapêutico e sentimento estigmatizado pela doença. Percepções da necessidade pessoal para medicamento são influenciadas por sintomas, expectativas e experiências e por aquisição do conhecimento da doença. Preocupações sobre a medicação crescem em decorrência das orientações sobre efeitos colaterais e ruptura do estilo de vida e de preocupações abstratas sobre efeitos de longa duração e dependência. Eles são relatados para ponto de vista negativo sobre medicamento como um todo e suspeita que médicos superprescreveram medicamentos tão bem quanto o mais amplo "visão do mundo” caracterizado por suspeita de químico em alimentos e do ambiente e da ciência, medicina e tecnologia. Sinteticamente os fatores que levam ao abandono estão relacionados a pacientes, as características da doença e seu tratamento, ao sistema de saúde e serviços dispensados também possuem grande influência na adesão ao tratamento (Quadro 1). Quadro 1. Fatores que interferem na adesão ao tratamento anti-hipertensivo. Paciente Sexo Idade Etnia Estado civil Escolaridade Nível socioeconômico Doença Cronicidade Ausência de sintomas Consequências tardias 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação Crenças, hábitos de vida e culturais Percepção da seriedade do problema Deconhecimento Experiência com a doença Contexto familiar Conceito saúde-doença Auto-estima Tratamento Custo Efeitos indesejáveis Esquemas complexos Qualidade de vida Instituição Política de saúde Acesso ao serviço de saúde Distância Tempo de espera Tempo de atendimento Relacionamento com equipe de saúde | Envolvimento Relacionamento inadequado Em relação à doença hipertensão arterial, destaca-se a sua cronicidade, ausência da sintomatologia específica e complicações a longo prazo. As características relacionadas a pacientes devem ser consideradas, pois pacientes do sexo masculino, mais jovem e com baixa escolaridade tendem a ser menos aderentes ao tratamento (PIERIN et al, 2001; PAULO & ZANINI, 1997; SILVA, 1999). Outro aspecto a ser considerado é a relação entre o paciente e a equipe de saúde que influencia na adesão ao tratamento como a sensibilidade do médico, o tempo dispensado ao atendimento e o cuidado psicossocial dos pacientes. E quanto ao tratamento farmacológico ressalta-se os problemas do custo, dos efeitos indesejáveis, dos esquemas terapêuticos complexos e à qualidade de vida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). 51 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação DiMatteo et al, ressaltou aspectos que influenciam na adesão, analisando as características da equipe de saúde como a sensibilidade do médico ao atender o paciente; as mulheres atendem mais as questões psicossociais e ações preventivas; visão negativa da iniciativa e a autonomia do paciente; médicos que atendem fora do consultório planejam mais o seguimento do paciente e usam telefone para consulta e informações; associação de mais tempo dispensado ao paciente a mais satisfação no trabalho. Estudo realizado por Mion & Pierin para identificar os motivos do abandono do tratamento mostrou que foram em relação ao medicamento: 89% por alto custo, 67% por tomar medicamento várias vezes ao dia, 54% por efeitos colaterais; quanto a doença: 50% por desconhecimento da doença, 36% por ausência de sintomas; quanto ao conhecimento e crenças: 83% só tomam medicamento quando a pressão está alta, 80% não cuidam da saúde, 75% esquecem de tomar o medicamento, 70% desconhecem a cronicidade e complicações da doença; quanto a relação médico-paciente: 51% por falta de convencimento para tratar e 20% por relacionamento inadequado (PIERIN, 2001). A baixa adesão é a principal razão para resultados clínicos subótimos, causando complicações médicas e psicossociais da doença, reduz a qualidade de vida do paciente e gastos dos recursos da saúde. De acordo com MOSCATI, PERSANO E CASTRO, 2000, a base para medir a adesão à terapêutica farmacológica prescrita é o registro confiável da dose administrada e do intervalo de tempo entre as doses, utilizada concomitante com métodos para analisar e interpretar as discrepâncias entre as doses prescritas e os resultados farmacológicos, clínicos e terapêuticos obtidos (Quadro 2). Essa observação justifica-se pelos conceitos básicos da farmacocinética e farmacodinâmica que fundamentam como e por que a dosagem deve seguir uma certa sequência no tempo para que a ação do medicamento seja mantida. 52 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação 3.2 Problemas da adesão ao tratamento Segundo Moscati, Persano e Castro, 2000, os problemas da adesão podem se dar quando não ocorre aquisição de medicamentos prescritos; erros na administração de medicamentos (dosagem, frequência e horário); confusão na sequência de administração de vários medicamentos; consumo de medicamentos sem prescrição médica. A baixa adesão é mais evidente em patologias com terapêutica prescrita mais complexa ou prolongada, também em situações que apareçam efeitos colaterais desagradáveis (MOSCATI, PERSANO E CASTRO, 2000). Por muito tempo noções consideradas errôneas continuavam se repetindo como “os efeitos colaterais de medicamentos são a causa da não-adesão”, “dosagem de uma vez ao dia é a solução pra problema de adesão”, “a educação ao paciente constitui solução para o problema da adesão”, polifarmácia cria problemas de adesão”, “pacientes com doenças que ameaçam a vida são mais sujeitas a adesão”, “nada pode ser feita sobre baixa adesão”, “meus pacientes seguem minhas instruções”. Nenhuma dessas assertivas frequentemente repetidas fecha inteiramente um método, ainda que sua repetição contínua reflete a comodidade com que os não críticos e não informado opinam sobre adesão (MÉTRY & MEYER, 1998). Mais de 40 anos, cientistas da saúde, comportamental e social tem acumulado conhecimento relacionado a prevalência de baixa adesão, seus determinantes e intervenções. Muitos estudos têm sido realizados para o problema da adesão e estes têm sido testados, mas ainda sem encontrar uma justificativa para manter o paciente fiel ao tratamento e ainda continua sendo alvo de estudo (JARDIM, 2001; SCHNEIDER, FALLAB STUBI, WAEBER, 1999; OASTEBERG & BLASCHKE, 2005). A boa adesão melhora a efetividade da intervenção estabelecida na promoção de estilo de vida saudável, tais como modificação da dieta, aumento da atividade física, não fumar e comportamento sexual seguro, e intervenções de redução de risco baseado nos dados farmacológicos. 55 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação As consegiências da baixa adesão em tratamento de longa duração são resultados de saúde insatisfatória e aumento no custo de saúde. Afeta também a prevenção secundária e intervenções no tratamento da doença, pois uma baixa adesão diminui benefícios clínicos ótimos. Por exemplo: baixa adesão tem sido identificada como causa primária de controle insatisfatório de pressão sanguínea e boa adesão tem mostrado redução nas complicações da hipertensão arterial ao melhorar o controle da pressão arterial (WHO, 2003). 3.3 Aspectos para melhoria da adesão ao tratamento Segundo a WHO, 2008, foram identificados vários pontos chaves para melhoria da adesão à terapêutica, tais como: e Os pacientes necessitam de apoio e não de repreensão; e As conseguências da baixa adesão em terapias de longa duração são resultados baixos em saúde e aumento nos custos em saúde; e Aumento da segurança do paciente com adesão à terapêutica; e Adesão é um importante modificador da efetividade do sistema de saúde; e Melhorar a adesão, importante investimento para doenças crônicas; e Evolução do sistema de saúde para encontrar novos desafios na solução de problemas de adesão; e Necessidade de uma abordagem multidisciplinar em relação a adesão (WHO, 2003). Como a hipertensão arterial é uma doença multifatorial que envolve orientações voltadas para muitos objetivos é necessário que a abordagem não seja de um único profissional e sim de uma equipe multiprofissional (médicos, farmacêuticos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, agentes comunitários de saúde) para melhor êxito do tratamento. Com a equipe multiprofissional é possível proporcionar ações diferenciadas ao hipertenso e a comunidade, motivação suficiente para vencer o desafio de adotar atitudes que tornem as ações anti-hipertensivas efetivas e permanentes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). 56 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação A participação dos diferentes profissionais pode ser de forma individual ou em grupo. Estudo realizado por Riccio envolvendo pacientes hipertensos de difícil controle que após consultas frequentes com enfermagem e farmacêuticos resultaram no melhor controle da pressão desses pacientes (RICCIO, 2000). O que determina a existência dessa equipe é a filosofia de tratamento que visa o bem-estar dos pacientes e da comunidade. Os membros de um grupo multiprofissional, respeitada a especificidade de sua formação básica, devem conhecer a ação individual de cada um dos outros membros e os objetivos do programa ajustada a realidade local. O trabalho da equipe multiprofissional traz como principais vantagens: e O número de indivíduos atendidos será maior; e A adesão ao tratamento será superior; e O número de pacientes com pressão arterial controlada e adotando hábitos de vida saudáveis, consequentemente será maior; e Cada paciente poderá ser um replicador de conhecimentos sobre tais hábitos; e Haverá condições favoráveis de ações de pesquisa em serviço. Algumas ações serão comuns a todos os membros da equipe e outras específicas a cada profissional. Ao profissional farmacêutico, segundo a IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial estabelece para o controle da hipertensão, a participação em comitês para a seleção de medicamentos; promoção de gerenciamento do estoque, do armazenamento correto e dispensação de medicamentos, bem como a promoção da atenção farmacêutica ao paciente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002). A atividade que os farmacêuticos podem desenvolver no exercício da atenção farmacêutica pode trazer como resultado as melhorias nos índices de custo-benefício do paciente, como proporcionar conhecimento em relação à sua patologia, aumentando a adesão ao tratamento com melhores resultados clínicos e de qualidade de vida do paciente, diminuindo internações e consequentemente reduzindo os gastos para o sistema de saúde. 57 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O Portal Educação e Portal EduGscão Sites Associados urso de armacêutica ao te Hipertenso ÓDULO IV tá disponível apenas como parâmetro de estudos para ada, é proibida qualquer forma de comercialização do qui contido são dados aos seus respectivos autores No Portal Educação MÓDULO IV 4.0 ATENÇÃO FARMACÊUTICA A PACIENTE HIPERTENSO Nas últimas décadas houve grandes progressos em relação aos medicamentos, novas produções e avanços terapêuticos, entretanto à medida que o conhecimento científico aumentava, a produção tornava-se mais complexa, necessitando melhores sistemas de controle de qualidade, atualização tecnológica e profissionais especializados e qualificados na área. Portanto nem todo progresso científico e econômico na terapêutica farmacológica trouxe somente resultados positivos, ao longo dos anos apresentaram também resultados negativos na farmacoterapia com efeitos indesejados dos medicamentos. Todos os medicamentos devem apresentar boa eficácia e o mínimo de risco ao indivíduo, exigindo- se no seu desenvolvimento e produção, a implantação de normas e critérios especiais de segurança, e mesmo assim, podem-se encontrar problemas que são detectados na pós- comercialização. Os problemas associados ao tratamento medicamentoso podem ser reduzidos mediante uso racional de medicamentos que implica entre outros aspectos, na prescrição e na dispensação adequada. O farmacêutico tem sido apontado como o profissional que representa uma das últimas oportunidades dentro do sistema de saúde a identificar, corrigir ou reduzir possíveis problemas relacionados a medicamentos por estar na interface entre a prescrição e o uso medicamento pelo paciente (PEPE & CASTRO, 2000). Neste processo de atenção à saúde é importante o envolvimento do farmacêutico para a prevenção dos danos causados pelo uso irracional de medicamentos (REIS, 2003). Mikeal em 1975 publica pela primeira vez o termo Atenção Farmacêutica como: “a atenção que um paciente requer e recebe com garantia do uso seguro e racional de medicamentos”. Em 1990 surge uma nova prática farmacêutica designada por Hepler e Strand de Atenção Farmacêutica (Pharmaceutical Care), e a definição que melhor caracteriza o 61 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação conceito fundamental é a seguinte: “Atenção Farmacêutica é o componente da prática da farmácia a qual vincula a direta interação do farmacêutico e paciente com o propósito de cuidar das necessidades relacionadas a medicamento desse paciente” (CIPOLLE, STRAND, MORLEY, 1998). Hepler e Strand enfatizou que duas atividades devem ocorrer para que a atenção farmacêutica seja deliberada: primeiro, o farmacêutico consome o tempo necessário para determinar os desejos específicos do paciente, preferências e necessidades relacionadas a sua saúde e doença. Segundo, o farmacêutico faz um compromisso de continuar a atenção uma vez iniciada. Desse princípio diz que atenção farmacêutica é a provisão responsável da farmacoterapia com o propósito de alcançar resultados concretos que melhore a qualidade de vida do paciente” (CIPOLLE, STRAND, MORLEY, 1998). Desde então a prática da atenção farmacêutica vem sendo o alvo de discussões nos encontros farmacêuticos, congressos, publicações em periódicos científicos, experiências exitosas em todo país tanto em farmácia hospitalar, publica e comunitária. O exercício da atenção farmacêutica onde o farmacêutico responsabiliza-se pelas necessidades relacionadas aos medicamentos do paciente e responde por este compromisso requer mudanças de filosofia profissional, de comportamentos e atitudes e de visão no trabalho. As ações do farmacêutico, no modelo de atenção farmacêutica, na maioria das vezes, são atos clínicos individuais. Mas as sistematizações das intervenções farmacêuticas e a troca de informações dentro de um sistema de informação composto por outros profissionais de saúde pode contribuir para um impacto no nível coletivo e na promoção do uso seguro e racional de medicamentos. (OPAS 2002). A Organização Mundial da Saúde, ao analisar as funções do farmacêutico, no sistema de atenção a saúde estende o benefício da atenção farmacêutica para toda comunidade reconhecendo a relevância da participação do farmacêutico junto com a equipe de saúde na prevenção de doenças e promoção da saúde. Na reunião mundial em Tókio no ano de 1993, adotou com adaptações este conceito e estabeleceu: A Atenção Farmacêutica é um compêndio de prática profissional, em que o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico e reconheceu que esta 62 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação Tabela 1. Interpretando necessidades relacionadas a medicamentos para problemas farmacoterapêutico ou problemas relacionados a medicamentos (CIPOLLE, STRAND & MORLEY, 1998). Expressão do paciente | Necessidades Problemas relacionadas a farmacoterapêutico ou medicamentos Problemas relacionados a medicamentos - PRM Entendimento Indicação 1. famacoterapia adicional. 2. farmacoterapia desnecessária Expectativa Efetividade 3. medicamento não efetivo 4. dosagem baixa Preocupações Segurança 5. reações adversas a medicamentos 6. dosagem alta Comportamento Adesão 7. Adesão ao tratamento Estes PRM acontecem por numerosas causas, como elencadas a seguir, segundo Cipolle, Strand & Morley, 1998: * O paciente possui uma nova condição médica que requer introduzir um novo medicamento; * O paciente tem uma condição médica que requer combinação farmacoterapêutica para conseguir sinergismo/potencialização dos efeitos, * O paciente está tomando uma medicação para o qual não há indicação médica válida no momento; 65 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação * O paciente acidentalmente ou intencionalmente ingeriu uma quantidade tóxica do medicamento resultando na presente doença ou alteração; * O problema médico do paciente está associado com abuso de drogas, álcool ou tabaco; * A condição médica do paciente é mais bem tratada com terapia não medicamentosa; * O paciente está fazendo terapia medicamentosa para tratar uma reação adversa evitável associada com outro medicamento; * O paciente tem um problema médico para o qual este medicamento não é efetivo; * O paciente é alérgico a este medicamento; * O paciente tem fatores de risco contra-indicado para uso deste medicamento; * O paciente está recebendo um medicamento que é efetivo, mas não é o mais seguro; * O paciente tem tornado refratário para o presente medicamento; * A dosagem usada é muito baixa para produzir um efeito desejável para este paciente; * A concentração plasmática do medicamento está abaixo da faixa terapêutica desejada; * Dose e flexibilidade de intervalo (analgésicos, insulina) estão inadequado para este paciente; * O paciente está tendo uma reação alérgica para este medicamento; * O paciente possui fatores de risco que torna este medicamento pouco seguro para uso, * A biodisponibidade do medicamento está sendo alterada devido a interação com outro medicamento ou alimento que o paciente está utilizando; 66 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação * O efeito do medicamento está sendo alterado devido a inibição/indução da enzima de outro medicamento que o paciente está utilizando. * O efeito do medicamento está alterado devido ao deslocamento do sítio de ligação por outro medicamento que o paciente está tomando; * O efeito do medicamento está alterado devido a substância do alimento que o paciente está comendo; * Os resultados dos exames laboratoriais estão alterados devido a interferência do medicamento que o paciente está tomando; * Dosagem é muito alta para o paciente; * A concentração plasmática do medicamento está acima da margem terapêutica desejada; * O paciente tem acumulado a concentração do medicamento pela administração crônica; * Medicamento, via, conversão de formulação estavam inapropriada para o paciente; * A dose e flexibilidade de intervalo (insulina, analgésicos) estão inapropriadas para este paciente; * O paciente não recebeu o esquema apropriado do medicamento por erro da medicação (prescrição, dispensação, administração, monitorização) realizada; * O paciente não aderiu com as orientações recomendadas para usar a medicação; * O paciente não tomou o medicamento devido ao alto custo do produto; * O paciente não tomou o medicamento por causa da falta de entendimento das orientações; * O paciente não tomou o medicamento como orientado porque não estaria consistente com as crenças de saúde do paciente. 67 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação e Desenhar e colocar em prática o plano de atenção Farmacêutica (educação e assessoramento). e Acompanhar os resultados terapêuticos e tomar as medidas complementares adequadas. 4.1 Acompanhamento do Tratamento Farmacológico O acompanhamento do tratamento farmacológico é um processo que engloba todas as etapas necessárias para garantir um tratamento farmacológico adequado, seguro e eficaz e econômico ao paciente. Possui as seguintes funções: e Controlar e prevenir potenciais interações medicamentosas, com medicamentos, alimentos, condições clínicas e exames de laboratório; e Controlar e prevenir os efeitos secundários e reações adversas dos medicamentos; e Evitar duplicações terapêuticas; e Supervisionar a administração de medicamentos para assegurar a adesão a terapêutica; a eficácia da terapêutica medicamentosa; e Detectar a subtilização dos medicamentos pelo paciente; e Detectar possíveis contra-indicações entre medicamentos e patologias, e Desenvolver planos de acompanhamento que assegurem que o paciente alcance os efeitos terapêuticos desejados; e Verificar as distorções na prescrição. Informações Necessárias para Acompanhamento do Tratamento Farmacológico e Elaboração do Perfil Farmacoterapêutico do paciente * Dados do paciente * Características do paciente * Histórico da doença * Histórico dos medicamentos que utiliza 70 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação * Exames complementares * Monitorização e Dados Obrigatórios - Dados do paciente: Nome: Endereço: Telefone: Sexo: Data de Nascimento: Número de Registro: Médico: Medicamentos prescritos: - Dados do Médicos: Nome: CRM: Endereço Profissional: - Características do Paciente Idade: Sexo: Etnia: História Social: Gravidez (?): Nutriz (7): Função Renal: Função Hepática: Função Cardíaca: Função Nutricional: Expectativa do paciente em relação ao tratamento: A Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação - Condições Clínicas do Paciente Patologia diagnosticada: Severidade: Prognóstico: Disfunções: Limitações: Percepção do paciente da doença: Observação: este registro deve ser analisado rotineiramente a cada ano para pacientes crônicos e a cada três meses para pacientes maiores de 65 anos. - Dados do Medicamento: Denominação genérica: Concentração: Forma Farmacêutica: Nº de embalagens fornecidas: Nº de unidades por embalagens: Regime terapêutico: Data da dispensação: Quantidade por unidade: Problemas com o medicamento: Via e técnica de administração do medicamento: Percepção do paciente em relação ao tratamento: Medicações de venda livre utilizado pelo paciente: e Dados Úteis - Dados do paciente: Mudanças na prescrição: Interações: Reações adversas tipo A: Reações adversas tipo B: 72 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação O objetivo principal da atenção farmacêutica a pacientes hipertensos é: (1) colaborar com o sucesso da meta sanitária para a hipertensão arterial (manter a pressão dos hipertensos abaixo de 140/90 mmHg; (2) educar o paciente no autocuidado de sua saúde, principalmente em relação às mudanças no estilo de vida e (3) avaliar a farmacoterapia anti-hipertensiva para assegurar que é efetiva (doses, interações, efeitos adversos, preço, etc), assim como conscientizar o paciente para que cumpra o tratamento de forma permanente e ininterrupta (PERETTA, 1999). Sinteticamente, conforme Peretta, 1999, o farmacêutico ao prover Atenção Farmacêutica a pacientes hipertensos, deve ser capaz de cumprir, de forma eficaz, as seguintes funções: Observar o paciente para reconhecer sinais e sintomas da hipertensão; Identificar os fatores de risco associados com a hipertensão; Aferir a pressão arterial e registrar os valores; Palpar o pulso cardíaco e reconhecer irregularidades, Pesar o paciente e determinar seu peso ideal (IMC); Avaliar os resultados da farmacoterapia antihipertensiva; Identificar problemas relacionados a medicamentos, Elaborar um plano de ação juntamente com o paciente para resolução dos problemas encontrados, Determinar a necessidade de estudos associados (por ex. colesterol sanguíneo); Aconselhar aos pacientes hipertensos sobre a adequada manutenção da saúde de forma a evitar problemas; Recomendar a realização de exames laboratoriais para avaliação do tratamento farmacoterapêutico; Encaminhar o paciente ao médico e comunicar-se com ele para informá-lo de suas observações; Registrar e avaliar as intervenções profissionais e documentar a evolução dos tratamentos antihipertensivos; 75 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação e Manter contato constante com os profissionais de saúde diretamente responsáveis pelo manejo do tratamento da hipertensão arterial (equipe multiprofissional); 5.0 Considerações finais De acordo com a IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, os estudos sobre a prevalência de hipertensão arterial é regionalizada, mas encontra-se elevada, variando de 22,3% a 43,9% da população brasileira adulta. A preocupação com hipertensão é grande pois está associada com a morbidade e mortalidade de doença cerebrovascular e ao infarto agudo do miocárdio. A redução da pressão arterial em pacientes hipertensos tem como reflexo também a redução da morbidade e mortalidade de doenças cardiovasculares e consequentemente a redução da qualidade e expectativa de vida dos indivíduos, porém o problema não é tão simples se ser resolvido na população, esbarrando em dificuldades na identificação, acompanhamento e na adesão ao tratamento. Diante da magnitude que representa a hipertensão arterial, relatado também na avaliação do Plano de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial ao Diabetes mellitus, (BRASIL, 2004), os farmacêuticos no exercício da prática da atenção farmacêutica, tem muito a contribuir com a detecção, solução e prevenção de problemas relacionados a medicamentos, pois pode reduzir custos em complicações e aumentar os benefícios ofertados a população. 76 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No Portal Educação BIBLIOGRAFIA CONSULTADA AVILA, W. S. (coord.). Consenso Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez. Arg. 7Bras. Cardiol. v. 72, s.Ill, 1999. BENOWITZ, N. L. Agentes anti-hipertensivos. In: KATZUNG, G. Farmacologia básica & clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 8 ed. p.137-159. 2008. BOBB-LIVERPOOL, B.: DUFF, E. M. W.; BAILEY, E. Y. Compliance and blood pressure control in women with hypertension. West Indian Med J (Jamaica). 2002; 51(4): 236- 240. BORTOLOTTO, L. A. Hipertensão renovascular e hipertensão maligna: aspectos atuais. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo, São Paulo: SOCESP, v.13, n. 1, p. 130 — 147. 2008. BRANDÃO, A. P.; BRANDÃO, A. A.; MAGALHÃES, M. E. C. POSSAN, R. Epidemiologia da Hipertensão arterial. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo, São Paulo: SOCESP, v.13,n.1,p. 7 — 19. 20083. BRASIL. Ministério da Saúde. 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