II Consenso Brasileiro de DPOC

II Consenso Brasileiro de DPOC

(Parte 3 de 13)

Compreende a grande maioria dos pacientes com

DPOC. O clínico geral pode acompanhar este paciente, não havendo obrigatoriamente necessidade de encami- nhamento ao especialista.

ESTÁDIO I – DOENÇA MODERADA – PACIENTE COM VEF1 PÓS-BD < 80% E > 50% DO PREVISTO, COM RELAÇÃO

VEF1/CVF INFERIOR A 0,70 PÓS-BD A redução da capacidade física e a dispnéia passam a ser percebidas e são atribuídas ao envelhecimento

Jornal Brasileiro de Pnemologia ou hábito sedentário. O clínico deve acompanhar estes pacientes, encaminhando ao especialista os casos em que a dúvida diagnóstica ou a resposta à terapêutica não ocorrem como esperado.

ESTÁDIO I – DOENÇA GRAVE – VEF1/CVF < 0,70 pós-

BD e VEF1 < 50% e ≥ 30% do previsto OU PACIENTES COM HIPOXEMIA INTENSA, MAS SEM HIPERCAPNIA, INDEPENDENTE

DO VALOR DE VEF1 OU PACIENTES EM FASE ESTÁVEL COM DISPNÉIA GRAU 2 OU 3

Compreende um grupo de pacientes com sintomas respiratórios freqüentes e repercussões sistêmicas da DPOC. Este paciente deve ser acompanhado por especialista, devido à gravidade do quadro clínico.

ESTÁDIO IV – DOENÇA MUITO GRAVE – VEF1/CVF < 0,70 pós-BD e VEF1 < 30% DO PREVISTO, OU PACIENTES COM HIPERCAPNIA OU SINAIS CLÍNICOS DE IINSUFICIÊNCIA CARDÍACA

DIREITA, OU PACIENTES COM DISPNÉIA QUE OS INCAPACITE A REALIZAR AS ATIVIDADES DIÁRIAS NECESSÁRIAS À SUSTENTAÇÃO E HIGIENE PESSOAIS, DISPNÉIA GRAU 4.

A presença de dispnéia com extrema limitação das atividades do paciente faz que estes pacientes não mais tenham uma independência com relação à sua manutenção e higiene, independente do VEF1, indicando mau prognóstico. Devem ser acompanhados por especialistas.

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“Tratamento Ambulatorial e Hospitalar da Exacerbação Infecciosa e Não-Infecciosa da DPOC – Caracterização Clínica e Laboratorial da Exacerbação Infecciosa”

1. EXACERBAÇÃO

Fatores pulmonares: infecção respiratória; tromboembolismo pulmonar; pneumotórax; deterioração da própria doença de base. Fatores extrapulmonares: alterações cardíacas (arritmias, infartos, descompensação cardíaca); uso de sedativos e outras drogas.

A infecção respiratória constitui a principal causa de agudização em pacientes com DPOC. Na maioria dos casos, as características típicas de infecção pulmonar, tais como febre, leucocitose e alterações evidentes na radiografia de tórax, não estão presentes e não são imprescindíveis para o início da antibioticoterapia. A principal característica das infecções, em geral restrita à mucosa brônquica, é uma alteração no aspecto e/ou na quantidade de secreção eliminada, que passa de mucóide para purulenta e tem seu volume aumentado e se acompanha do aumento da dispnéia do paciente. Os agentes etiológicos mais comuns são: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e os vírus respiratórios, havendo correlação entre o estádio da doença e o agente etiológico envolvido na exacerbação (ver antibióticos).

Sempre se deverá suspeitar de tromboembolismo pulmonar quando ocorrer uma descompensação aguda da DPOC sem causa evidente ou que não responda à terapêutica instituída. A suspeita da presença de pneumotórax deve ser levantada quando o quadro clínico apresentar deterioração rápida e grave.

Terapêutica: As exacerbações podem ser tratadas em ambulatório ou hospital, dependendo da gravidade do quadro (Quadros 5, 6 e 7). Uso de broncodilatadores na exacerbação: Na prática diária, recomendamos iniciar a terapêutica broncodilatadora da exacerbação aguda com o uso associado do brometo de ipratrópio a um β-2 de ação curta. O valor da associação de aminofilina aos β-agonistas e ipratrópio é duvidoso. Usualmente, as xantinas não têm efeito aditivo e aumentam os efeitos adversos.

QUADRO 5 Objetivos no tratamento da exacerbação da DPOC

1. Tratar

•Infecção, TEP, pneumotórax, isquemia cardíaca, arritmia e ICC

2.Melhorar a oxigenação do paciente

•Manter SpO2 entre 90 e 92%

3.Diminuir a resistência das vias aéreas

•Broncodilatadores, corticóides e fisioterapia respiratória

4.Melhorar a função da musculatura respiratória

•Suporte ventilatório não-invasivo, nutrição adequada, ventilação mecânica

QUADRO 6 Conduta na exacerbação da DPOC

Exacerbação sem necessidade de internação Antibiótico na presença das seguintes condições: •aumento do volume da expectoração;

•aumento da intensidade da dispnéia; e

•mudança do aspecto da expectoração para purulento. Broncodilatador inalatório:

•Iniciar ou aumentar a freqüência de uso de beta-2- agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio.

Corticóide: •Prednisona ou equivalente por via oral. Oxigênio:

•Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%

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A via inalatória é a preferida para administração dos broncodilatadores na DPOC por possibilitar rápido início de ação das drogas com uso de pequenas doses e por causar menos efeitos adversos.

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Corticóides na exacerbação da DPOC: O uso do corticóide reduz as taxas de falha terapêutica e o tempo de permanência hospitalar, além de determinar melhora mais rápida do VEF1 e da PaO2 . Um estudo recente mostra que o emprego de 30 mg/dia de prednisona demonstra resultados semelhantes aos obtidos com esquemas mais agressivos. Parece não haver vantagem em se prolongar o uso da prednisona oral por mais de 2 semanas. A dose para uso endovenosso que pode ser utilizada é de 0,5 mg/Kg/dia de metilprednisolona ou equivalente em uma dose única diária. Não há estudos que demonstrem a superioridade de corticóides usados por via endovenosa, em relação à via oral, em pacientes com exacerbação de DPOC.

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QUADRO 7 Conduta na exacerbação da DPOC

Exacerbação com necessidade de internação Antibiótico: •Em pacientes graves recomenda-se sempre a prescrição de antibiótico, exceto se se identifica uma etiologia não-infecciosa. O tratamento antibiótico pode ser por via oral se o paciente o tolera.

Broncodilatador: •β-2-agonista de curta duração a cada 20 minutos - até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até estabilização; •Brometo de ipratrópio a cada 4 horas;

•Xantinas a critério médico. Corticóide: •Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas, seguida de prednisona ou equivalente por via oral. Oxigênio:

•Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%.

Ventilação não-invasiva Ventilação invasiva: •na falência ou contra-indicação de ventilação não-invasiva. Fisioterapia respiratória a ser avaliada individualmente.

QUADRO 8 Condições indicativas de internação

•Insuficiência respiratória aguda grave *aumento acentuado da dispnéia

*distúrbios de conduta ou hipersonolência

*incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular

•Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente)

•Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax

•Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra condição associada, como diabetes

•Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por falta de condição socioeconômica

Obs.: Devem-se considerar ainda condições que possam exacerbar o paciente estável: •Necessidade de procedimentos invasivos como broncoscopia, biópsia transbrônquica ou biópsia transparietal com agulha

•Necessidade de realizar procedimentos médicos ou cirúrgicos que requeiram o uso de hipnoanalgésicos, sedativos ou anestésicos

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