Câncer e suas implicações nutricionais

Câncer e suas implicações nutricionais

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RESUMO Em virtude do aumento de sua incidência, o câncer é, atualmente, um problema de saúde pública mundial. A perda de peso e de tecidos corporais é uma condição comum em pacientes oncológicos e está relacionada à localização, o tipo de tumor, a presença e a duração de sintomas gastrintestinais como, por exemplo, anorexia, vômitos e diarréia. Esta condição afeta a capacidade funcional, a resposta ao tratamento, a qualidade de vida e a sobrevida do paciente. Anorexia, perda ponderal involuntária, diminuição da capacidade funcional, depleção progressiva de massa magra e tecido adiposo caracterizam a caquexia, condição de desnutrição energético-protéica grave. O estado caquético é provavelmente mediado por citocinas que alteram o metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras em pacientes com câncer. Por meio da avaliação nutricional precoce é possível estimar o risco nutricional, a magnitude da desnutrição e determinar a intervenção e a educação nutricional. A terapia nutricional adequada melhora a resposta clínica e o prognóstico do paciente. A intervenção nutricional pode ser realizada por meio de suplementação oral, nutrição enteral e/ou parenteral, desde que se avaliem seus benefícios, indicações e contra-indicações. O objetivo principal deste estudo foi revisar, por meio de artigos indexados nas bases de dados Medline, Lilacs, NCBI, Capes, Scielo e Cochrane, as principais implicações nutricionais em pacientes oncológicos.

Palavras-chave: Câncer; Desnutrição; Caquexia; Avaliação nutricional; Terapia nutricional.

ABSTRACT Currently, cancer is considered a public health problem all over the world in virtue of the increase of its incidence. The loss of weight and

Câncer: implicações nutricionais Cancer: nutritional implications

Bruna de Abreu Flores Toscano

Maíra Silveira Coelho

Henrique Barbosa de Abreu

Maria Hélida Guedes Logrado Renata Costa Fortes

Recebido em 20/dezembro/2006 Aprovado em 17/junho/2008Setor de Nutrição Clínica, Hospital

Regional da Asa Norte, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Brasília - DF, Brasil.

Correspondência

Bruna de Abreu Flores Toscano, SHIN

QI 03, conjunto 07, casa 04, Lago Norte. 71.505.270, Brasília-DF, Brasil. brunanutri@yahoo.com.br

artigo de reViSão

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Toscano BAF et al.

INTROdUÇÃO

O câncer é uma doença genética, caracterizada pela proliferação local descontrolada de células anormais, com invasão de estruturas normais adjacentes e disseminação à distância ou metástase1-3.

A oncogênese é constituída de inúmeros processos complexos, que envolvem o acúmulo de mutações no DNA do hospedeiro. Estas mutações levam a alterações na expressão ou função de genes-chave, proto-oncogenes e genes supressores de tumor, para a manutenção da homeostasia celular. Uma falha na expressão desses genes acarreta crescimento celular desordenado. As células malignas são identificadas por sua ausência de respostas a impulsos que regulam o crescimento, causam diferenciação e suprimem a sua proliferação4-6.

A etiologia do câncer está relacionada à interação entre fatores endógenos, como os genéticos, e ambientais. Dentre os fatores ambientais, destacamse a exposição à radiação, o uso de tabaco, a ingestão de álcool, a obesidade, o sedentarismo e o consumo de nitritos e nitratos7,8. Por sua vez, a prevenção baseia-se na adoção de hábitos saudáveis de vida, com a prática regular de exercícios e alimentação saudável, rica em fibras, vegetais e frutas9. Segundo o Instituto Nacional de Câncer, um terço da incidência mundial de câncer poderia ser prevenida10,1.

As neoplasias malignas, principalmente aquelas cujo crescimento é lento, levam maior tempo para serem diagnosticadas, promovendo, conseqüentemente, alterações catabólicas intensas no hospedeiro. Essas alterações podem culminar em caquexia, desnutrição que apresenta uma incidência entre 30% e 50% dos casos, podendo estar associada com aumento da morbimortalidade pósoperatória e menor tolerância aos procedimentos cirúrgicos, quimioterápicos e radioterápicos12.

O objetivo principal do presente estudo foi revisar as principais implicações nutricionais em pacientes oncológicos, por meio de pesquisas publicadas em revistas indexadas nas bases de dados Medline, Lilacs, NCBI, Capes, Scielo and Cochrane.

body tissues is a common condition in oncological patients and it has been related to the tumor location, type, standing and the presence of gastrointestinal symptoms as anorexia, vomits and diarrhea. This condition affects the patient’s functional capacity, treatment results, quality of life and survival. Cachexia, a type of severe protein-energetic malnutrition, is characterized by anorexy, involuntary weight loss, decreasing functional capacity and progressive depletion of lean mass and adipose tissue. The cachetic state is probably mediated by cytokines that modify the metabolism of carbohydrates, proteins and fats in patients with cancer. Through nutrition assessment it is possible to estimate the patient’s nutritional risk, malnutrition magnitude, and to determine the intervention and nutritional education. The adjusted nutritional therapy improves the patient’s clinical response and prognostic. The nutrition therapy can be provided through oral supplementation, enteral and/ or parenteral nutrition, since its benefits, indications and contraindications are taken into consideration. The principal objective of this study is to revise, through indexed articles in the Medline, Lilacs, NCBI, Capes, Scielo and Cochrane databases, the main nutritional implications on oncological patients.

Key words: Cancer; Malnutrition; Cachexia; Nutrition assessment; Nutrition therapy.

Câncer: implicações nutricionais

Transição nutricional e epidemiologia do câncer Nas últimas duas décadas, tem ocorrido, nos países em desenvolvimento, o processo de transição epidemiológica e nutricional. Tal processo é caracterizado pela modificação do perfil de morbimortalidade, com envelhecimento da população, urbanização, mudanças socioeconômicas, alimentares e no estilo de vida. Dessa forma, verificou-se diminuição das doenças infecciosas e aumento na prevalência e na incidência de doenças crônicas não transmissíveis, como o câncer13.

Atualmente as neoplasias apresentam alta incidência mundial, apesar de grandes esforços para o seu diagnóstico precoce e tratamento7. Em 2005 os óbitos por câncer no mundo somaram 7,6 milhões, o que representou 13% de todas as mortes. 75% dessas mortes ocorrem em países em desenvolvimento. O câncer de pulmão foi o que apresentou maior mortalidade, seguido pelos tumores de estômago, fígado, cólon e mama11. A incidência prevista para o ano de 2020 é de 16 milhões de casos, dos quais 60% ocorrerão em países de média ou baixa renda14.

As estimativas nacionais para os anos de 2008 e 2009 indicam que a incidência de câncer será de 466.730. Entre os tumores, a ocorrência de novos casos, à exceção do câncer de pele do tipo não melanoma. Serão mais incidentes as neoplasias de próstata e de pulmão, no sexo masculino, e de mama e de colo do útero, no sexo feminino10.

A distribuição da incidência e da mortalidade por câncer é de fundamental importância para o conhecimento epidemiológico e outros aspectos, desde etiológicos até os fatores prognósticos envolvidos em cada tipo específico de neoplasia maligna15,16.

Os estudos de mortalidade são muito utilizados para descrição dos padrões de distribuição de câncer devido à dificuldade de aquisição de informações sobre incidência e a alta letalidade de muitas neoplasias. Esses estudos representam parcela considerável da produção científica na área de epidemiologia e saúde pública, possibilitando a avaliação de tendências e correlações entre os padrões observados e os fatores ambientais17.

No Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, realizado em 2002 e 2003 em 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal, constatou-se que as capitais das regiões Sul e Sudeste apresentaram os maiores coeficientes de mortalidade por neoplasia, quando comparadas às capitais das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Porém, as últimas apresentaram incrementos maiores ao longo da série temporal13.

Manifestações clínicas As manifestações clínicas do câncer dependem do tipo, da localização do tumor e do estadiamento. Os sinais e sintomas mais comuns são: perda ponderal progressiva, anemia, anorexia, dor, náuseas, vômitos e fadiga. Esses sintomas aumentam a morbimortalidade de indivíduos com câncer e prejudicam sua qualidade de vida17-19.

A perda de peso involuntária, como conseqüência da presença de um tumor maligno, é um desafio para os portadores de câncer. Diferente da perda de peso intencional em indivíduos saudáveis, a perda de peso involuntária nos pacientes com câncer é associada a um pior prognóstico20.

desnutrição A desnutrição é definida pelo Ministério da Saúde como a expressão biológica da carência prolongada da ingestão de nutrientes essenciais ao organismo humano21. Tal condição acomete a maioria dos sistemas orgânicos do hospedeiro, principalmente o gastrintestinal, o hematopoiético e o imunológico22.

A desnutrição é o diagnóstico secundário mais comum em pacientes com câncer23. Geralmente, o maior risco nutricional acomete portadores de tumores sólidos e está associado, ainda, ao tratamento antineoplásico22.

No momento do diagnóstico, 80% dos pacientes com câncer gastrintestinal e 60% dos portadores de câncer de pulmão apresentam perda de peso significativa24. Estudos mostram a freqüência de perda de peso e desnutrição entre 31% a 87%, variando de acordo com a localização e estádio do tumor20,25. No Brasil, estudo de prevalência de desnutrição hospitalar, verificou que 6% dos pacientes portadores de câncer estavam desnutridos, indicando que a presença do tumor aumentou o risco para a ocorrência de desnutrição em 3,7 vezes26.

Estudo multicêntrico com mais de 3 mil pacientes encontrou perda de peso significativa em mais de 50% dos pacientes, sendo a maior freqüência e gravidade em portadores de câncer gastrintestinal. A perda de peso também foi identificada em 60% dos pacientes com câncer de pulmão e 40% das pacientes com câncer de mama27.

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O estudo do Veterans Affairs Cooperative, citado por Rivadeneira et al.,27 identificou como desnutridos 39% dos pacientes submetidos a grandes cirurgias por câncer. Wilson23 afirma que 6% dos pacientes portadores de câncer hospitalizados desenvolvem desnutrição protéico-energética com conseqüente perda muscular progressiva, além de modificações na função e na composição corporal. Bosaeus et al.28, em estudo com 297 pacientes com diagnóstico de tumor maligno, encontraram perda de peso maior que 10% em 43% dos pacientes e 48% dos estudados com hipermetabolismo. Sarhill et al.29 concluíram, em seu estudo com 352 pacientes com neoplasia maligna e doença metastática, que homens apresentam maior freqüência e extensão de perda de peso em comparação às mulheres.

A perda de peso é comum em pacientes oncológicos e pode ser indício de doença maligna25, A desnutrição em tais pacientes é um processo multicausal relacionado a fatores associados à doença, ao tratamento e à ingestão alimentar, assim como à condição econômica e social. A ingestão alimentar, o gasto energético, a absorção e metabolismo de nutrientes30,31, as complicações orais, a toxidade gastrintestinal e a nefrotoxicidade, causada por drogas usadas no tratamento de neoplasias e infecções, são importantes na etiologia da desnutrição decorrente do câncer22,30. Esses pacientes freqüentemente apresentam desordens psicológicas como resultados das incertezas sobre a doença, o diagnóstico e o prognóstico. Esse estado psicológico está associado à depressão, afetando a ingestão alimentar23,32.

A perda de peso pode ser desencadeada ou potencializada durante a terapia antineoplásica devido ao aumento dos efeitos colaterais gastrintestinais como aversão alimentar, náuseas e vômitos, além de problemas fisiológicos de mastigação e de deglutição. Os tumores do trato gastrintestinal podem, ainda, causar obstrução e levar ao impedimento físico à ingestão adequada de nutrientes, que implica diminuição da ingestão alimentar29,3,34. Distúrbios indiretos podem causar anorexia, incluindo alterações na percepção de sabor e odor e anormalidades no sistema nervoso central que controla a ingestão de alimentos e a sensação de saciedade precoce27.

Whitman20 afirma que a perda ponderal pode ocorrer na presença de tumores do trato gastrintestinal ou abdominal, pois o espaço ocupado pelo tumor pode causar saciedade precoce. Outra situação considerada como fator da saciedade precoce é a gastroparesia, diminuição do esvaziamento gástrico.

Wilson23 enfatiza a importância do estilo de vida como fator contribuinte para a desnutrição, pois o uso do tabaco pode diminuir o apetite e o consumo de álcool não fornece nutrientes, predispondo a hipovitaminoses.

Pacientes oncológicos com perda ponderal maior que 10% do peso corporal possuem menor sobrevida que pessoas com o mesmo tipo e estádio da doença que se mantém eutróficos20. Bosaeus28 corrobora tal fato, concluindo, em seu estudo, que o hipermetabolismo e a perda de peso significativa predispõem a menor sobrevida, enquanto o aumento da ingestão energética foi associado ao aumento da sobrevida.

A desnutrição em pacientes com câncer tem efeito adverso na qualidade de vida e na sobrevivência29,35,36, sendo decorrente de interações do hospedeiro com o tumor27, O apetite e a habilidade de comer têm sido considerados alguns dos fatores mais importantes dos aspectos físicos e psicológicos da qualidade de vida dos pacientes37.

Ravasco et al.36 observaram notável diminuição da ingestão alimentar em pacientes com câncer em estádio avançado; esta diminuição foi significativa tanto na ingestão energética como na protéica.

Os pacientes desnutridos apresentaram pior resposta a intervenções terapêuticas como quimioterapia, radioterapia, cirurgia e aumento da mortalidade e morbidade, comparadas aos pacientes eutróficos27. Pacientes com metástase apresentaram menor sobrevida que pacientes com a doença limitada. Estes pacientes são mais suscetíveis a desenvolver a síndrome carcinóide, sintomas mediados por hormônios como rubor, diarréia e broncoconstrição38.

A desnutrição aumenta a morbidade e mortalidade no pós-operatório e o tempo de hospitalização; este período pode ser reduzido com o suporte nutricional31.

Caquexia O termo caquexia é derivado do grego “cacos” (ruim) e “xia” (condição) 29,34. Tal condição é uma síndrome clínica caracterizada pela presença de anorexia, perda de peso involuntária, diminuição da capacidade funcional, depleção progressiva de massa magra e tecido adiposo23,25. A caquexia é considerada desnutrição protéico-energética grave e pode acometer 50% dos pacientes oncológicos29,3,39.

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