evoluçao de enfermagem e anotação

evoluçao de enfermagem e anotação

  • É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes (COREN, 1995).

Como elaborar a evolução de enfermagem ?

  • Como elaborar a evolução de enfermagem ?

  • A evolução e prescrição de enfermagem anterior;

  • A anotação de enfermagem do período entre a última prescrição e a que está sendo elaborada;

  • A evolução e prescrição médicas;

  • Os pedidos e resultados de exames laboratoriais e complementares;

  • Interconsultas:

  • Realizar entrevista e exame físico.

  • E a evolução dos pacientes em observação no Pronto Atendimento?

  • A resolução do problema deve constar na evolução diária.

A evolução de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta (1979): ·

  • A evolução de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta (1979): ·

  • data, hora;

  • tempo de internação;

  • motivo da internação;

  • diagnóstico;

  • discriminação seqüencial do estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinário;

  • Procedimentos invasivos,( entubações, orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástricas e enterais, cateterizações venosas, vesicais e drenos);

  • Cuidados prestados aos clientes,(higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio psicológico e outros);

  • Descrição das eliminações,(secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistência, odor e coloração );

  • Assinatura e Coren.

  • Para Fernandes et al. (1981), a anotação é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

  • E para a equipe médica?

Fornece informações

  • Fornece informações

  • Garante a continuidade das informações nas 24 horas

  • Assegura comunicação entre membros da equipe de saúde

  • Dispensa a repetição de perguntas ao paciente.

Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação;

  • Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação;

  • Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase;

  • Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrência;

  • Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado;

O QUE NÃO ANOTAR?

  • O QUE NÃO ANOTAR?

  • Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha de anotação é individual;

  • Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado;

  • Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura.

  • Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituição.

  • Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas;

O que anotar?

  • O que anotar?

  • problemas/preocupações do cliente

  • Informações subjetivas e objetivas

  • sinais/sintomas

  • eventos ou mudanças significativas do estado de saúde

  • cuidados prestados

  • ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de cuidados

  • respostas apresentadas.

  • Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde (SIC);

  • Assinar imediatamente após o final da última frase e escrever o nome e COREN.

Quando anotar:

  • Quando anotar:

  • Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado

  • Onde anotar:

  • Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da instituição.

  • Como anotar

  • O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação (nome, COREN-SP e carimbo) da pessoa que faz a anotação. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras.

Para que anotar

  • Para que anotar

  • Para historiar e mapear o cuidado prestado;

  • Facilitar o rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer momento

  • Reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.

  • Quem deve anotar

  • Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.

Transferências ou alta

  • Transferências ou alta

  • Horário de chegada e saída da unidade

  • Presença de acompanhante

  • Condições de locomoção

  • Encaminhamentos

  • Local de destino, objetivo

  • Horário de saída e retorno

  • Nome do responsável pelo encaminhamento

Todos os cuidados prestados (inclusive procedimentos de rotina)

  • Todos os cuidados prestados (inclusive procedimentos de rotina)

  • Intercorrências

  • Resposta às ações realizadas

  • Preparo pré-operatório

  • Preparo do corpo (óbito)

  • Medidas de segurança: colocação de grades e restrição

  • Identificação de alergias

  • Entre outros

Sinais e sintomas

  • Sinais e sintomas

  • Nível de consciência

  • Integridade cutâneo-mucosa

  • Condições de drenos, sondas, curativos...

Aceitação da alimentação e de líquidos

  • Aceitação da alimentação e de líquidos

  • Eliminações

  • Sono e repouso

  • Oxigenação: coloração da pele, padrão respiratório, saturação do oxímetro

  • Condições de locomoção

Sinais gráficos:

  • Sinais gráficos:

  • Checar ação realizada: /

  • Circular ações prescritas que não foram realizadas: O (neste caso deve justificar o motivo da não realização).

  • Padronização de cor: caneta azul ou preta para plantão diurno e caneta vermelha para plantão noturno.

Evolução feita pelo estagiário de enfermagem acompanhado da sigla “est.” seguida da sigla de sua escola.

  • Evolução feita pelo estagiário de enfermagem acompanhado da sigla “est.” seguida da sigla de sua escola.

  • Evitar jargões como: “Dormiu bem a noite”, “Paciente bem e sem queixas”, “Sem intercorrências até o momento”.

  • Enfermeiro deve supervisionar as anotações.

  • Cuidado com erros de português.

- Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BNF EM 2T. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

  • - Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BNF EM 2T. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

CIANCIARULLO, T. I.; GUALDA, D. M. R.; MELLEIRO, M. M.; ANABUKI, M. H. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Icone, 2001.

  • CIANCIARULLO, T. I.; GUALDA, D. M. R.; MELLEIRO, M. M.; ANABUKI, M. H. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Icone, 2001.

  • CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Força de trabalho em enfermagem: O EXERCÍCIO DA ENFERMAGEM NAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE DO BRASIL 1982/1983. Rio de Janeiro: COFEN/ ABEn; 1985.

FERNANDES, R.A.Q; SALUN, M.J.L; TEIXEIRA, M.B; LEMMI, R.C.A; MIURA, M. Anotações de enfermagem. São Paulo: Rev Esc Enf USP 1981; 15(1):63-8.

  • FERNANDES, R.A.Q; SALUN, M.J.L; TEIXEIRA, M.B; LEMMI, R.C.A; MIURA, M. Anotações de enfermagem. São Paulo: Rev Esc Enf USP 1981; 15(1):63-8.

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