Aparelho Digestivo - Motilidade II

Aparelho Digestivo - Motilidade II

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Aparelho Digestivo: Motilidade II (revisão)

Aluna: Evelyn Pacheco

Estudo da motilidade e das secreções de digestão e de absorção. Na primeira aula vimos a primeira parte da motilidade.

Conforme se lembram também, o nosso bolo alimentar tinha ficado, digamos assim, no estômago e, por conseguinte, vamos continuar a ver o seu trajeto a partir do estômago.

Vamos falar nas funções motoras do intestino delgado, não esquecendo um ponto que é crucial para percebermos as características do intestino delgado: é no intestino delgado que se dá a maior parte, ou a parte mais importante, da absorção do tubo digestivo. Ou seja, a absorção da maior parte dos nutrientes, vitaminas e electrólitos faz-se a nível do intestino delgado.

Como eu já tinha dito, no esófago a motilidade ocorre o mais rapidamente possível, uma vez que se pretende que o bolo alimentar progrida a grande velocidade. Já no intestino delgado ocorre o oposto, uma vez que se pretende uma progressão lenta, dando assim o tempo necessário para que a absorção se dê.

E assim, o que é que nós pretendemos no intestino delgado?

Pretendemos com os movimentos do intestino delgado que haja um fraccionamento do quimo. Apesar de o quimo chegar ao intestino já fraccionado

uma vez que só passam pelo duodeno partículas alimentares com um diâmetro inferior a 1 mm– este fraccionamento continua.

Depois é fundamental que o quimo se misture com as secreções digestivas. Para que isso aconteça, o quimo tem que andar em movimentos que permitam que as secreções digestivas o ataquem.

Ver notas no fim

É fundamental que haja uma renovação permanente do quimo em contato com a mucosa para que posteriormente haja absorção, uma vez que só é absorvido quimo em contacto directo com a mucosa. Por conseguinte, os movimentos têm que arranjar maneira de fazer com que diferentes partes do quimo contactem com a mucosa.

É também fundamental que o bolo alimentar vá progredindo ao longo do intestino delgado, ainda que de forma lenta.

Ao nível do intestino delgado existem 4 tipos diferentes de movimentos:

1. Contracções segmentares, que são as mais típicas do intestino delgado;

2. Movimentos peristálticos

3. Contracções da muscularis mucosa

4. Movimentos das vilosidades

Vamos ver estes quatro movimentos, dos quais as contracções segmentares são o tipo de movimento mais importante e mais típico do intestino delgado.

Contracções segmentares

Está aqui um diagrama para vocês perceberem o que são estes movimentos segmentares.

Nos movimentos segmentares, temos num dado momento várias zonas do intestino delgado que estão contraídas e, passado alguns segundos, a zona que estava contraída distende e a zona que estava distendida contrai, ficando o intestino com este aspecto a que os anglo­saxónicos costumam chamar “em salsichas” (ver figura). Ou seja, este tipo de contracções vão permanentemente cumprir aquelas funções que eu vos tinha dito, pois o quimo está permanentemente a ser revolvido, apertado, fragmentado, misturado com as enzimas digestivas e a mudar de posição de forma a ser absorvido.

Isto é um raio x em que se vê o intestino delgado todo sempre pregueado, todo sempre contraído. Estas contracções parecem ser feitas, sobretudo, à custa do Sistema Nervoso Entérico (SNE), ou seja, daquele sistema nervoso que eu vos disse que era específico do tubo digestivo.

Isto (slide da aula) é um gráfico de uma experiência para a avaliação da motilidade dos movimentos segmentares num coelho, mas na espécie humana é semelhante, com a diferença que no coelho o número de contracções por minuto é um pouco menor. Ou seja, no coelho o número de segmentações, de movimentos segmentares, por minuto, vai diminuindo ao longo do intestino delgado e isto tem duas razões de ser:

  • A primeira, mais importante, é que no início nós temos mais movimentos segmentares. A fragmentação e a absorção são mais importantes no início do intestino do que no fim, principalmente no duodeno e no jejuno e, por conseguinte, tem também lógica que hajam mais contracções nesta porção inicial.

  • Isto vai ter uma função importante na progressão do bolo alimentar. Como vocês vão ver, os movimentos peristálticos, típicos do esófago, no intestino delgado são fracos. O bolo alimentar vai progredindo porque existe um gradiente na frequência de segmentação, ou seja, como os movimentos segmentares são mais abundantes e frequentes no início do intestino do que no fim, a tendência natural é o bolo alimentar ir progredindo, porque vai sendo empurrado da zona que tem mais movimentos segmentares para aquela que tem menos.

Conclusão: os movimentos segmentares são o principal mecanismo de progressão do bolo alimentar ao longo do intestino delgado.

A única diferença que há aqui (entre o coelho e o homem) é que na espécie humana os movimentos segmentares no início no duodeno são aproximadamente 12 ou 13 por minuto e no fim, na zona do íleon, são à volta de 8, ou seja, há uma diferença menos abrupta do que aqui (no coelho).

Movimentos Peristálticos

Aquele movimento peristáltico clássico que nós encontramos no esófago, em que há uma onda que varre uma distância significativa do tubo digestivo e que empurra à sua frente o bolo alimentar, que foi o exemplo que eu vos dei no esófago, no caso do intestino delgado não é assim tão típica. Ou seja, estes movimentos peristálticos são por regra de curta duração. Raramente percorrem extensões do intestino delgado superiores a cerca de 10 cm (10-15 cm). Eu relembro que, como vocês sabem, o intestino delgado pode ter até 7-8m, nalguns doentes 9m e, por conseguinte, raramente há movimentos peristálticos que façam progressões longas, raramente ultrapassam, em circunstâncias normais, 10 a 15cm e é por isso também que enquanto por exemplo no esófago, o bolo alimentar demora 5, 6 ou 7s a passar todo o esófago, no máximo; no caso do intestino delgado, em média, temos 3 a 4h de progressão. Claramente é uma progressão lenta, que nalgumas pessoas demora 6h, 8h. Mesmo em pessoas normais não é raro encontrarmos um bolo alimentar que demora 8h a progredir no intestino delgado.

Por conseguinte, os movimentos peristálticos são, por regra, movimentos de curta duração, são controlados pelos plexos intramurais, ou seja, pelo SNE, sendo modulados por estímulos do Sistema Nervoso Autónomo (SNA) e endócrino.

1. SNA

Em termos globais (como foi referido na última aula) sabemos que o SNA tem muita importância no tubo digestivo e sabemos também que, em termos gerais, o SN Parassimpático (SNP) aumenta a actividade intestinal e que o SN Simpático (SNS) a diminui. Ou seja, se nós tivermos uma estimulação parassimpática mais forte, estes movimentos peristálticos também vão ser maiores; se nós tivermos uma estimulação simpática mais forte, estes movimentos vão ser menores.

É fácil de perceber que o SNS é um sistema nervoso de resposta ao stress, de resposta à agressão. Não é por acaso que sempre que nós temos uma situação de stress agudo, principalmente depois de uma refeição, a digestão pára. As pessoas mesmo dizem: “A minha digestão parou!”, vomitam, porque o SNS vai parar, digamos assim, todos os mecanismos, todos os passos digestivos, nomeadamente os movimentos peristálticos.

De qualquer maneira existem situações, que são muito frequentes, em que estes movimentos peristálticos se tornam muito intensos e essas situações vão ocasionar sobretudo diarreia. Sempre que vocês comem alguma coisa que vos faz mal, que tem um tóxico, um agente infeccioso, uma bactéria que é agressiva, os receptores do intestino vão-se aperceber disso e vai haver uma estimulação intensa destes movimentos peristálticos, de modo a tentar varrer o mais rápido possível do intestino delgado o bolo alimentar. É por isso que a pessoa tem a seguir diarreia, porque não há tempo para se dar a absorção.

Isto são situações que são frequentes, mas que são patológicas.

2. Reflexo gastro-ileal

O reflexo gastro-ileal é importante. Nós sabemos que, sempre que comemos e temos o estômago distendido, existe um reflexo gastro-ileal que faz com que o íleon se mexa mais depressa. É como se o estômago estivesse a dar uma ordem ao íleon, a avisá-lo que convém que o intestino delgado se despache mais rapidamente, porque estão a chegar alimentos aí. E, por conseguinte, o reflexo gastro-ileal tem um controlo rápido, feito através do SNP e um controlo lento, endócrino, que parece ser sobretudo a gastrina. Ou seja, como vocês vão ver na próxima aula, o bolo alimentar no estômago estimula a produção de gastrina – que vai ser responsável, por exemplo, pela produção de ácido - mas essa gastrina também vai ser um dos elementos responsáveis pelo reflexo gastro-ileal: a gastrina também vai dar ordens ao íleon para que se mexa mais depressa.

O contrário também é verdade através do SNP: sempre que o íleon está muito distendido, dá ordens ao estômago para inibir o gástrico; ou seja, sempre que, por qualquer motivo, a progressão intestinal se deu mais rapidamente e o íleon está mais cheio, vai dar ordens para que o estômago se esvazie mais lentamente. É um reflexo gastro-ileal inibitório

Movimentos da Muscularis Mucosa

Eu disse-vos também que um movimento importante era o da muscularis mucosa do intestino. Temos aqui uma imagem endoscópica do intestino delgado, com pregas. Se vocês virem estas imagens, por exemplo numa autópsia, de uma pessoa que já morreu há algum tempo, vêem que o intestino delgado é um tubo completamente liso, mas a contracção permanente da muscularis mucosa nas pessoas vivas dá este aspecto pregueado.

Este aspecto pregueado tem duas funções fundamentais:

1. O preguear da mucosa faz com que a superfície de absorção seja maior, conseguindo-se no mesmo espaço mais superfície de absorção;

2. Por outro lado, estes movimentos são constantes. A mucosa está sempre a mexer-se e as pregas não são fixas, o que faz com que estejam sempre a revolver o quimo. Como nós falámos, o simples facto de se estar a mexer faz com que se esteja sempre a mexer o quimo e a fazer com que este tenha novos contactos com os enzimas digestivos e com a mucosa.

Movimentos das vilosidades

A um nível ainda mais microscópico, também as vilosidades intestinais não só oscilam como se contraem. Esta fotografia é engraçada (slide da aula) porque mostra duas vilosidades, uma ao lado da outra, em dois estadios de contracção. Ou seja, as próprias vilosidades contribuem para o movimento geral do intestino delgado e esta contracção/movimentação das vilosidades vai ter, de certo modo, uma dupla importância.

Por um lado, ao estarem a abanar, a mexer, as vilosidades vão remexer

o quimo e misturá-lo melhor com as enzimas. Por outro lado, nós sabemos que existem aqui pequenos capilares, pequenos quilíferos, ou seja, os pequenos vasos linfáticos e é para estes que as substâncias vão ser absorvidas, passar a mucosa e ser absorvidas. Esta contracção vai como que espremer estes quilíferos, vai fazer com que as substâncias que estão aqui sejam espremidas para a circulação.

Sabemos que existe uma substância (identificada nos últimos anos), a vilicinina, que parece ter uma certa importância no grau de contracção das vilosidades. Quanto maior é a quantidade de vilicinina, maior é o grau de contracção e a energia com que as vilosidades se contraem.

Perfil de Motilidade do Intestino Delgado

Neste gráfico é possível ver um aspecto curioso da motilidade intestinal descoberto nos últimos anos. Até há relativamente poucos anos, sempre que se estudavam os parâmetros, o perfil de motilidade do intestino delgado, estudavam-se os perfis de motilidade após as refeições, partindo do princípio que, por exemplo, num doente que estivesse em jejum durante muitas horas, o intestino delgado, basicamente, estava em repouso. Sabemos hoje que isso está muito longe de ser verdade, ou seja, um intestino delgado, num período de jejum, quando não tem alimentos lá dentro, tem uma actividade curiosa, que se chama Complexo Mioeléctrico Migratório (CMM).

O que é que é este Complexo Mioeléctrico Migratório?

Durante o período de jejum, o intestino delgado tem períodos de ataques em que subitamente se começa a contrair, apesar de não ter nenhum motivo aparente para isso. Essas contracções, esses períodos, são o tal CMM e duram em média 90 a 120 minutos. Ou seja, a cada 90 minutos, existe um complexo destes, que depois é repetido por outro e por outro.

Neste complexo há quatro fases.

I fase - fase mais longa e que já era conhecida. É a fase do silêncio intestinal, em que o intestino está paradinho, fora das refeições, sossegado. É uma fase em que praticamente não há contracções do intestino delgado.

II fase – fase transitória em que claramente o intestino delgado começa a contrair-se, lentamente começa a haver contracções óbvias.

III fase – fase mais típica, que dura 3 a 10 minutos, em que o intestino começa com movimentos segmentares extremamente agressivos, mais agressivos aliás do que durante o período digestivo. É um período curto.

IV fase - finalmente entramos num período de transição em que o intestino se acalma novamente e passa novamente para a fase I.

http://www.eprom.pitt.edu/34_viewModuleAll.asp?moduleID=423125952&nobars=true

A fase típica e mais curiosa é a fase III, que aqui neste gráfico (slide da aula), está com a mesma duração que as outras, mas que é a fase mais curta -esta fase e a fase IV são as mais curtas.

Qual parece ser o objectivo desta fase (teria que ter qualquer objectivo até prova em contrário)?

Prende-se com o facto de isto funcionar como um esquema de limpeza do intestino delgado. Nós sabíamos que no intestino delgado, por ser longo, era relativamente fácil ficarem para trás detritos; ou seja, o bolo alimentar passava, era absorvido, mas havia partes do bolo alimentar que eram pouco absorvidas, que não tinham sido absorvidas por qualquer motivo, ou que estavam estragadas. Rapidamente, ao fim de algum tempo, infectavam e era fácil causarem danos no intestino delgado. Por conseguinte, o intestino delgado arranjou uma maneira de periodicamente varrer o intestino todo, de modo a que não fiquem resíduos para trás.

Isto é também muito importante ao nível do íleon.

Íleon

A parte terminal do íleon, como sabem, pega através da válvula íleo-cecal com o cego. O cego é uma zona conspurcada, francamente conspurcada com uma quantidade enorme de bactérias. O cego está preparado para isso, mas o intestino delgado e o íleon não estão, pelo que era fácil haver uma migração de bactérias, de agentes infecciosos, do cego para o Íleon. Para impedir esta migração – até porque a válvula íleo-cecal é frequentemente incontinente, isto é, permite com alguma facilidade a passagem de fezes para o Íleon – existem estes movimentos do CMM que têm a vantagem de, de vez em quando, ao ocorrerem, limparem novamente a parte final do íleon, novamente para o cego. Por conseguinte, é um esquema sobretudo de limpeza permanente do intestino delgado.

O sítio em que esta limpeza começa varia de pessoa para pessoa. A regra no CMM é que os movimentos acabam na parte final do íleon, mas não existe uma regra tão fixa para onde eles começam. Começam geralmente a nível do estômago, a meio do estômago, mas existem pessoas em que começa mais alto, ao nível do esfíncter esofágico inferior ou um pouco mais baixo.

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Motilina

Tem sido muito discutido, mesmo em Congressos de Fisiologia, quais são os factores implicados, o que é que controla o aparecimento deste CMM. E isto é uma questão que não está completamente esclarecida. No entanto, sabemos que este CMM parece ser desencadeado por picos de uma substância endócrina chamada motilina.

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