Aparelho Digestivo - Motilidade I

Aparelho Digestivo - Motilidade I

Aparelho Digestivo: Motilidade I (revisão)

Aluna: Evelyn Pacheco

O tubo digestivo é um importante sistema, uma vez que nos permite o aporte dos nutrientes, água e electrólitos, indispensáveis à vida. Para que esse aporte seja conseguido é necessário a alimentação, a progressão dos alimentos ao longo do tubo digestivo e sua posterior absorção. É esta sequência que vai determinar o decorrer das aulas teóricas, onde serão estudas sucessivamente: (1) motilidade (movimentos que promovem a progressão do bolo alimentar), (2) secreções digestivas e (3) mecanismos de absorção.

Ao corte, o tubo digestivo:

  1. Camada mucosa: onde se encontram quimioreceptores e mecanorreceptores (estes, por exemplo, reconhecem que o esófago está distendido e enviam essa informação para o SNC e para o plexo entérico; estes por sua vez respondem agindo sobre o tubo digestivo).

  2. Muscularis mucosæ: importante nos movimentos do intestino delgado e na formação das suas pregas.

  1. Camada Submucosa: onde se encontram glândulas e os grandes vasos.

  1. Camada muscular (muscularis propria): a mais importante para a motilidade. Pode dividir-se numa camada interna (circular e mais espessa) e noutra externa (longitudinal).

  1. Adventícia:Camada mais externa, de tecido conjuntivo laxo; pode apresentar depósitos de tecido adiposo.

Importa, ainda, considerar a existência do sistema nervoso entérico: semi-autónomo e específico do tubo digestivo. Coordena múltiplas e importantes funções deste, e geralmente está sob o controlo do sistema nervoso autónomo. Pode ser subdividido em: plexo mioentérico (Auerbach, entre as fibras musculares) e submucoso (Meissner).

TRAJETO DO BOLO ALIMENTAR AO LONGO DO TUBO DIGESTIVO:

  1. MASTIGAÇÃO, é importante uma vez que provoca o fraccionamento dos alimentos, e deste modo facilita os processos que decorrem ao nível do estômago (um fragmento apenas sai do estômago quando o seu diâmetro menor que 1 mm). Muitos dos alimentos que ingerimos (por exemplo frutas e vegetais) estão envolvidos por uma camada de celulose e como se sabe esta não é digerida nos humanos por ausência de enzimas capazes de o fazer. Ora, a mastigação vai quebrar essa camada de modo a facilitar a digestão do que está envolto pela celulose.

É também importante para a lubrificação dos alimentos [salivação] (por exemplo, podem ocorrer lesões no esófago por passagem dos alimentos que não estejam lubrificados).

É na mastigação que se dá uma primeira digestão pela presença da alfa amilase (enzima que existe sobretudo no pâncreas mas que também está presente na saliva e que prontamente digere açúcares na boca). Por exemplo, se deixarmos permanecer pão na boca, passados alguns instantes sentimos um sabor adocicado, uma vez que a amilase começa a digerir o amido presente no pão, até glicose.

  1. DEGLUTIÇÃO: um processo muito rápido, é subdividido em três fases, sendo as duas últimas inconscientes (actos reflexos):

1-Fase oral: é completamente consciente e voluntária, uma vez que quando a mastigação cessa sentimos necessidade de engolir os alimentos, empurrando-os com a língua para trás, até à faringe.

2- Fase faríngea: é extremante rápida, já que todos os fenómenos se processam em cerca de um segundo.

No mecanisno de fecho das fossas nasais, o bolo entra na faringe, o palato mole sobe e tapa o orifício posterior das fossas nasais, impedindo que algo saia pelo nariz. Este mecanismo está descontrolado, por exemplo, quando estamos a comer e subitamente nos rimos: neste caso, podem sair partículas pelo nariz.

O segundo mecanismo, ao contrário do primeiro, é essencial: mecanismo de obstrucção das vias aéreas. A epiglote fecha completamente as vias aéreas e simultaneamente as cordas vocais aproximam-se, impedindo que os alimentos se desloquem para as vias aéreas. Quando nos engasgamos e começamos a tossir é sinal que este mecanismo está descontrolado e deste modo pequenas partículas viajaram até à árvore respiratória, provocando tosse violenta. Em casos mais graves, por exemplo alcóolicos que se deitem em estados de coma alcóolico, pode verificar-se refluxo de líquidos do estômago para a garganta, e o indivíduo acaba por morrer, já que este mecanismo está afectado.

Durante esta fase estão inibidos o centro respiratório e o centro do vómito. Os alimentos durante a deglutição passam pela mesma zona na qual tocamos com os dedos quando queremos provocar o vómito, mas a sua passagem não provoca o vómito uma vez que o seu centro está inibido.

Existe ainda durante esta fase a contracção violenta da faringe (a sua parede muscular é desenvolvida), abertura do esfíncter inferior da faringe e o alimento passa para uma terceira fase.

3- Fase esofágica: o esfíncter superior do esófago só abre quando deglutimos para deixar passar o alimento (se assim não fosse, aquando a respiração, o ar entraria para o estômago).

Ao longo desta fase verificamos a existência de uma onda que prossegue ao longo de todo o esófago a que se chama “ONDA PERISTÁLTICA”, e que empurra o alimento desde o início ao fim do esófago. Se fizermos o pino e tentarmos beber um líquido com uma palhinha, verificamos que isso é possível: daqui podemos concluir que a passagem dos alimentos até ao esófago não se faz por acção da gravidade (apesar de ajudar), mas sim porque existe esta onda muscular que empurra o alimento. Isto pode ser melhor compreendido se utilizarmos como exemplo um tubo de pasta de dentes: à medida que empurramos o dedo a pasta de dentes vai saindo, sempre à frente do dedo (o mesmo acontece com a onda peristáltica: há uma contracção atrás do bolo alimentar, essa mesma contracção vai progredindo e empurrando o bolo). Ao mesmo tempo existe um reflexo que faz com que à frente do bolo (poucos cm à frente) o músculo relaxe. Na maioria dos casos esta onda dura 5-8 s, que é o tempo suficiente para que o bolo se desloque de cima para baixo do esófago.

O esófago, contrariamente a outros constituintes do sistema digestivo (que têm funções de digestão e absorção), tem apenas função de canal conductor, e como tal o bolo alimentar desloca-se o mais rapidamente possível (por exemplo no intestino delgado a progressão é propositadamente lenta de modo a promover uma óptima absorção).

Por vezes pode ocorrer uma onda peristáltica secundária, nos casos em que a primeira não foi suficientemente forte para empurrar o bolo até ao final do seu trajecto. Na eventualidade da segunda onda também não ser eficaz é gerada uma onda terciária (segunda onda secundária).

O esfíncter inferior do esófago está normalmente contraido e apenas relaxa quando o bolo alimentar passa, ficando novamente contraído após a sua passagem.

Num espasmo do esófago (situação anormal), o esófago está contraído violentamente em várias porções, mas essa contracção é ineficaz. Nesta situação as pessoas queixam-se de dores de peito, após as refeições ou entre elas.

O esfíncter inferior do esófago é importante por uma razão meramente física. Praticamente todo o esófago está dentro do tórax e consequentemente sujeito a pressões semelhante às torácicas, que especialmente na inspiração são negativas; por outro lado o abdómen tem pressões francamente positivas (especialmente em grávidas e obesos) o que significa que é fácil haver passagem de liquido do estômago para o esófago. Tal não acontece devido ao esfíncter inferior do esófago.

O esófago, contrariamente ao estômago, não tem protecção contra agressões ácidas. No caso de lesão do esfíncter inferior do esófago, algum ácido presente no estômago pode invadir o esófago e provocar uma esofagite [doença frequente], devido ao refluxo gastro-esofágico.

Este esfíncter inferior é controlado pelo simpático, parassimpático e plexo entérico e existem várias substâncias endócinas como a gastrina que, aumentando a secção de ácido, também leva ao aumento da contracção do esfíncter inferior.

A pressão do esfíncter inferior pode variar em função dos alimentos ingerido: uma refeição rica em proteínas promove o bom funcionamento do esfíncter enquanto uma refeição rica em gorduras, álcool ou comidas picantes diminui a pressão no esfíncter (e por isso muitas vezes sente-se ardor ou azia).

De qualquer forma, o refluxo não depende apenas do esfíncter. Há um conjunto de outras situações que contribuem para tal.

  1. 1. A outra situação, muito frequente, é o excesso de ácido: o esfíncter até pode estar a funcionar bem, mas se houver ácido a mais no estômago é mais fácil esse ácido vir para o esófago.

  2. 2. Outra situação é a seguinte. O nosso esófago está sempre em movimento, e sempre que nós temos contacto de ácido do estomago, o esófago reage contraindo-se violentamente para enviar o ácido para baixo. Se essa contracção do esófago não estiver a funcionar bem o refluxo pode ser patológico.

  1. 3. Finalmente uma situação que parece ser mais rebuscada mas que vocês também existe. É preciso que a drenagem do estômago esteja a funcionar bem: se vocês tiverem um estômago com uma estenose do piloro, por exemplo, porque há uma úlcera, é fácil de perceber que, como o piloro não abre bem, a drenagem do estômago é mais difícil, e vai acumular-se ácido. Naturalmente, esse ácido vai passar mais facilmente para o esófago.

Existem também doenças raras como a “acalásia”, em que o esfíncter está muito encerrado, havendo uma estenose, mesmo quando comemos.

Através da pHmetria (com um eléctrodo introduzido no estômago durante 24h), pode registar-se em gráfico a variação do pH na porção inferior do esófago e no estômago. Ora, sabe-se que o pH é deletério (prejudicial) para o esófago abaixo de 4. Assim, se durante as 24 horas o pH estiver mais de 6% do tempo abaixo de 4, temos um refluxo patológico. Se for inferior a 6%, é uma situação normal, uma vez que em certas situações (manobras de Valsalva, esforços, p. ex.) ocorre um pequeno refluxo.

  1. FUNÇÕES MOTORAS DO ESTÔMAGO:

  • A primeira é o armazenamento dos alimentos: assim que o alimento chega ao estômago, existe um reflexo, que se chama reflexo de relaxamento receptivo, e que parece ser mediado sobretudo pelo nervo pneumogástrico. Assim que o estômago se apercebe que estão alimentos a chegar, começa a relaxar para os receber, de modo que nós podemos receber sem grandes problemas e sem sentirmos grande incómodo até, por exemplo, 2 L de líquido.

  • A seguir, vamos começar a ter movimentos de fragmentação e mistura dos alimentos, que actuam em conjunto. Quando acabam de chegar, durante 1-2h, os alimentos permanecem no corpo e no fundo do estômago, onde vão ser sujeitos a movimentos lentos, cerca de 3 por minuto. Estes movimentos lentos têm uma função dupla: por um lado, começar a fragmentar os alimentos, por outro, começar a misturá-los com o ácido e com as enzimas do estômago. A partir de uma certa altura, estes movimentos começam-se a tornar mais fortes, para que a fragmentação se faça de um modo mais eficaz. No entanto, é após passarem para o antro gástrico que os alimentos levam a “verdadeira pancada”, porque no antro gástrico as contracções musculares são muito mais fortes e intensas, apesar de geralmente a sua frequência ser igual à anterior. Por conseguinte, o que o antro gástrico vai começar a fazer é esmigalhar, digamos assim, o bolo alimentar, de modo que este tenha as tais partículas que não ultrapassem 1mm de diâmetro, as quais podem passar para o duodeno. Esta fragmentação faz-se quer porque o antro se contrai com violência, quer porque muitas vezes o piloro está fechado, e os alimentos são projectados contra ele.

  • Quando os alimentos já estão em estado de poderem passar para o bulbo duodenal, o piloro começa a abrir. O facto de o piloro abrir muito pouco, leva a que seja o seu próprio diâmetro do piloro a servir de filtro, permitindo passar apenas as pequenas partículas.

O ritmo de esvaziamento gástrico depende dos alimentos ingeridos:

  1. Por exemplo, se nós tivermos numa refeição em que comemos líquidos e sólidos, os líquidos vão sair primeiro do estômago do que os sólidos.

  2. Dentro dos alimentos sólidos, as gorduras demoram mais tempo a sair do estômago do que os alimentos ricos em proteínas, que por sua vez demoram mais que os alimentos com açúcar. É por quem faz uma refeição francamente rica em gorduras, refere muitas vezes que a digestão é mais lenta, enquanto que uma refeição rica em hidratos de carbono a digestão é feita mais rapidamente.

Esta passagem do estômago para o duodeno faz-se de um modo sempre controlado. Isto quer dizer que os alimentos só passam no momento certo do estômago para o duodeno. Por isso, nestas situações o esvaziamento gástrico é diminuído:

  • Se o duodeno começar a ter gorduras ou proteínas a mais não digeridas;

  • Se o pH duodenal começar a descer de mais por existência de excesso de ácido não neutralizado;

  • Se tivermos um quimo muito osmolar, ou se tivermos um bulbo muito distendido devido à passagem de excesso de líquidos

  • Se o doente tiver uma úlcera duodenal, porque está particularmente sensível aos alimentos, há uma ordem mediada pelo sistema nervoso simpático que retarda o esvaziamento.

Ora, este jogo de equilíbrio nem sempre fácil de manter. Por exemplo, em situações em que o alimento fica tempo de mais no estômago, o ácido também fica tempo a mais no estômago, resultando frequentemente uma úlcera.. Em situações, mais frequentes, em que o estômago se está a esvaziar rapidamente, podemos ter uma úlcera duodenal.

Como eu vos tinha dito, este esvaziamento gástrico é feito de um modo controlado, e aqui temos dois exemplos de factores reguladores:

  • A colecistocinina é sintetizada no duodeno em resposta ao excesso de gorduras no quimo duodenal. Vai (1) inibir o esvaziamento gástrico, (2) aumentar a secreção biliar, importante para a degradação das gorduras, e (3) aumentar a secreção pancreática, que tem enzimas para degradar as gorduras. Ou seja, tudo isto é feito em sistema combinado: a colecistocinina, por um lado, diminui a motilidade do estômago, diminui alguma coisa a secreção ácida e vai aumentar a protecção do duodeno, com a secreção biliar e com a secreção pancreática.

  • A secretina é segregada pelas células S presentes principalmente no duodeno, em resposta ao excesso de ácido (pH inferior a 3,5), e vai actuar (1) no estômago inibindo o esvaziamento e a secreção ácida, (2) nas defesas, aumentando a secreção pancreática porque esta tem um complemento fundamental que é o bicarbonato, para neutralizar o ácido. e (3) aumentar a motilidade duodenal para tentar afastar o ácido. Por isto, a secretina é uma das principais defesas contra o excesso de ácido.

VÔMITO

O bolo alimentar fica pelo estômago. Antes de terminar, vou referir-vos que todo este mecanismo que nós vimos até agora tem, por vezes um “rewind”, uma perversão que é o vômito.

O vômito, como seria de esperar, é nós voltarmos atrás estes mecanismos. O vómito é, por regra, uma mecanismo de defesa fisiológico. Para já, nós sabemos que temos receptores do vómito, chamados receptores eméticos que se encontram em:

  • orofaringe: são os principais, e são esses que levam a pessoa a vomitar, quando se colocam os dedos na urofaringe.

  • estômago e duodeno (gástricos e duodenais): quando se come uma comida estragada, estes receptores eméticos produzem o vómito.

  • Labirinto (labirínticos): levam a que as pessoas enjoem quando andam de automóvel, avião, barco, etc.

  • Cérebro (quimiorreceptores centrais): são atingidos, por exemplo, nas grávidas, em caso de hipertensão intra craniana, ou devido a alguns medicamentos.

  • Finalmente, uns muito típicos mas por vezes esquecidos que existem em todos os órgãos ocos. Por exemplo, nos ureteres. No caso de cálculos renais (“pedras nos rins”), quando estes saem do rim e fica retido num ureter, tem-se uma cólicas renais, que são cólicas violentas e levam a pessoa a vomitar frequentemente. Isto pode levar a erros de diagnóstico se se pensar que o problema está no tracto digestivo.

No vómito, como referi, há reversão completa do mecanismo motor que nós vimos. Para tal, a pessoa inspira profundamente e encerra a glote; isto vai diminuir a pressão dentro do esófago torácico e aumentar a pressão intra abdominal, devido à contracção do diafragma. Assim, é mais fácil o alimento passar de baixo para cima. Por conseguinte, o aumento da pressão intra abdominal e a diminuição da pressão intra torácica vão facilitar a expulsão do vómito. Em simultâneo, o estômago vai contrair-se violentamente, e os esfíncteres vão abrir. Como resultado, o vómito sai.

Nesta fase também há uma inibição do reflexo respiratório. Quando tal não acontece (por vezes em velhos, diabéticos e alcoólicos), às vezes o vómito é aspirado, que é uma situação que pode vir a ser mortal. Por conseguinte, este mecanismo fisiológico do vómito que é um mecanismo de defesa por regra, por vezes torna-se perigoso.

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