artigo luxação patelar bilateral com pos cirurgico de realinhamento patelar

artigo luxação patelar bilateral com pos cirurgico de realinhamento patelar

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UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA

ÁREA DAS CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTE COM LUXAÇÃO PATELAR: RALATO DE CASO

MASCHIO,M

Joaçaba - SC,

Agosto de 2009

RESUMO

Introdução: A luxação aguda da patela é experiência dolorosa que ocorre subitamente, como primeiro episódio, afetando principalmente pacientes jovens, sendo a meta do tratamento restaurar a função normal do joelho. O sucesso terapêutico está diretamente relacionado com o conhecimento da anatomia, da biomecânica, do mecanismo do trauma, da fisiopatologia da lesão, do exame físico detalhado e total familiaridade com as técnicas de tratamento conservador e cirúrgico, assim como com os procedimentos que possam ser usados para restaurar a função da articulação femoropatelar. Objetivos: Aplicar a avaliação funcional, compreender o caso da paciente através do quadro clínico apresentado e desenvolver o melhor tratamento embasado na literatura, buscando melhorar as capacidades funcionais da paciente e adequá-la para a realização de suas atividades de vida diária. Metodologia: A avaliação e o tratamento foram realizados na Clinica Escola de Pesquisa e Atendimento de Fisioterapia – CEPAF da Universidade do Oeste de Santa Catarina, Campus de Joaçaba com a paciente A.S, sexo feminino, com 22 anos de idade, da cidade de Joaçaba – SC, com diagnóstico clínico de realinhamento patelar no joelho direito. Resultado e discussões: Concluímos que a abordagem do tratamento de um paciente com luxação patelar deve ser bem estruturada, mas adaptada a condição de cada paciente com esse tipo de lesão, tais como a natureza da lesão, distribuição, evolução dos sintomas e o contexto em que se desenvolve a patologia. O tratamento realizado demonstrou-se compatível com que a literatura nos mostra e eficaz desde que haja continuidade para que se tornem mais visíveis os resultados.

Palavras- Chaves: Luxação Patelar. Fisioterapia. Joelho. Realinhamento Patelar. Tratamento Conservador e Cirúrgico.

INTRODUÇÃO

A articulação do joelho é a nossa articulação maior e mais superficial. É basicamente uma articulação sinovial do tipo gínglimo, permitindo flexão e extensão, entretanto os movimentos de dobradiça são associados ao deslizamento e rolamento e à rotação em torno do eixo vertical. (MOORE, DALLEY e WERNECK 2007)

A estabilidade do joelho depende da resistência e das ações dos músculos, tendões e dos ligamentos que unem o fêmur a tíbia. O músculo mais importante na estabilização do joelho é o quadríceps femoral, principalmente as fibras inferiores do vasto medial e lateral. (MOORE, DALLEY e WERNECK 2007)

As superfícies articulares da tíbia e do fêmur não são congruentes, o que permite aos dois ossos moverem-se em graus diferentes, guiados pelos músculos e ligamentos. Os dois ossos aproximam-se da congruência na extensão completa que é chamada posição de congruência máxima. (MAGEE 2005)

A articulação patelofemoral é uma articulação plana modificada pelo fato da superfície articular da patela ser mais largo, é um osso sesamóide. Durante o movimento de passagem de flexão para extensão diferentes partes da patela se articulam com os côndilos femorais. O alinhamento incorreto ou mau alinhamento do movimento patelar sobre os côndilos femorais pode levar a artralgia patelofemoral. (MAGEE 2005)

A patela melhora a eficácia da extensão durante os últimos 30° de extensão porque ela mantém o tendão quadríceps afastado do eixo do movimento, a patela funciona também como um guia para o tendão do quadríceps, controla a tensão capsular do joelho, diminui o atrito do mecanismo do quadríceps, atua como um escudo ósseo para cartilagem dos côndilos femorais e aperfeiçoa o aspecto estético do joelho. (MAGEE 2005)

Um a dois terços dos pacientes que sofrem luxação patelar aguda tem predisposição anatômica como: patela alta, tróclea rasa, um ângulo Q alto, retináculo lateral rígido, joelhos valgos, pés pronados ou frouxidão ligamentar generalizada. (MAGEE 2005)

A luxação aguda da patela é experiência dolorosa que ocorre subitamente, como primeiro episódio, afetando principalmente pacientes jovens, sendo a meta do tratamento restaurar a função normal do joelho. O sucesso terapêutico está diretamente relacionado com o conhecimento da anatomia, da biomecânica, do mecanismo do trauma, da fisiopatologia da lesão, do exame físico detalhado e total familiaridade com as técnicas de tratamento conservador e cirúrgico, assim como com os procedimentos que possam ser usados para restaurar a função da articulação femoropatelar. (BASSET 1976 apud HERNANDE, FAVARO e LARAYA 2004).

Se as luxações recorrerem com freqüência suficiente para afetar o estilo de vida ou forem incapacitantes, tratamento cirúrgico é indicado. As opções incluem a descompressão lateral artroscópica, o encurtamento de tecidos, realinhamento do tubérculo tibial, o encurtamento dos tecidos moles mediais ou ainda a combinação destas técnicas. As luxações patelares recorrentes geralmente ocorrem com menor freqüência à medida que o paciente envelhece. (SCHENCK 2003)

As luxações patelares são sempre laterais, um golpe direto que força o joelho em valgo pode causar luxação patelar aguda. Durante a luxação o vasto medial oblíquo ou o retináculo medial podem romper-se da patela a não ser que o paciente apresente fatores significativos de mau alinhamento que evitariam a ruptura destas estruturas. (SCHENCK 2003).

O mecanismo típico da luxação aguda da patela é o trauma torcional com o fêmur em rotação interna com o pé fixo, ocorrendo contração do músculo quadríceps, tracionando o mecanismo extensor da origem femoral proximal para inserção tibial como a corda de um arco, desse modo criando uma força lateral de deslocamento da patela. Outro mecanismo possível é o trauma direto em valgo do joelho ou trauma na borda medial da patela deslocando-a lateralmente. O paciente tem a sensação de um estalido audível, não conseguindo movimentar a articulação até que ocorra a redução da luxação de forma espontânea ou, em alguns casos, de forma assistida com extensão do joelho. (CASH 1988 apud HERNANDE, FAVARO e LARAYA 2004).

MATERIAL E MÉTODO

Paciente A.S do gênero feminino, 22 anos de idade, etnia branca, procurou atendimento fisioterápico na Clinica Escola de Fisioterapia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), devido ao encaminhamento médico, com diagnostico clinico de realinhamento patelar no joelho direito.

A avaliação fisioterapêutica foi realizada por um examinador que constatou de anamnese, exame físico e avaliação funcional. A avaliação foi feita através da ficha de avaliação da clinica escola da UNOESC.

Na anamnese foram colhidos dados a respeito da história da doença pregressa (HDP), história da doença atual (HDA), história de medicamentos (HM) e história de antecedentes familiares (HF).

No exame físico foi avaliada a força muscular através da prova de força muscular, além da qualidade da marcha, amplitudes de movimento, a qualidade na execução dos movimentos funcionais.

Na avaliação funcional notou-se que a paciente apresenta uma fraqueza na musculatura de quadríceps principalmente na contração excêntrica, dificuldades para descer escadas, agachar e descer rampas, déficit proprioceptivo e equilíbrio dinâmico e estático

No tratamento fisioterápico foram realizados fortalecimento muscular de MMII, principalmente de quadríceps, adutores, abdutores e glúteos, mobilização da patela direita, treino de equilíbrio estático e dinâmico alem de propriocepção.

DISCUSSÃO E RESULTADO

Na anamnese a paciente relatou que a sua queixa principal era dor na parte anterior do joelho direito, durante a coleta de dados a respeito da historia da doença atual e pregressa relatou que aos 9 anos, era dançarina de Ballet e ao realizar um movimento de espacato teve uma luxação patelar do joelho esquerdo, hoje em dia ainda convive com luxações recidivas desta patela, com o passar dos anos houve a sobrecarga do joelho direito levando a uma luxação patelar no joelho direito. Há aproximadamente 3 meses fez uma cirurgia de realimento patelar do joelho direito, ficou 18 dias imobilizada usando uma tala gessada, após a retirada da tala teve perda de sensibilidade no local da cirurgia e atrofia da musculatura, após um mês de pós-operatório iniciou seu tratamento na clinica escola, não faz uso de nenhum medicamento, não tem nenhum antecedente familiar e a dor agrava quando desce escadas e rampas.

Na inspeção notou-se que a paciente apresenta rotação interna de quadril, joelhos valgos, edema no joelho direito, cicatriz cirúrgica no joelho direto, comprometimento vascular em MMII, patela esquerda lateralizada, durante a marcha realiza pouca flexão de quadril e de joelhos e ainda apresenta Trendelemburg positivo bilateralmente.

Na palpação notou-se que o edema apresentava +/++++, a temperatura no joelho direito estava mais elevada, crepitação no joelho esquerdo nos movimentos de flexão e extensão e ainda relata dor na gordura de Hoffa do joelho direito.

Nos testes de força muscular apresentou 3 para quadríceps, abdutores e glúteos, 4 para adutores e flexores de quadril, no apoio unipodal fica evidente a fraqueza dos estabilizadores do quadril pois o teste de Trendelemburg resulta em positivo.

Nos testes funcionais como descer e subir escadas sentiu grande dificuldade para descer apresentando a fraqueza muscular de quadríceps principalmente na contração excêntrica, o quadro álgico aumenta na parte anterior do joelho quando fica muito tempo em apoio unipodal, ao realizar extensão de joelho, ao agachar-se e descer escadas ou rampas. Nos testes proprioceptivos mostrou grande alteração e no teste de equilíbrio estático e dinâmico também mostrou alteração. Os testes de sensibilidade deram positivos para todos os dermátomos, conseguindo distinguir quente de frio, áspero de liso alem de distinguir que tipo de objeto estava tocando na região da cicatriz cirúrgica.

Na goniometria foram encontrados 124º para flexão do joelho direito e 130º do esquerdo, na perimetria as coxas foram medidas em duas diferentes alturas, a 5cm em relação a patela: direita 42,5cm e da esquerda 41cm; a 15 cm da patela: direita 50,3cm e da esquerda 49cm.

Os objetivos para o tratamento foram reorganizar as forças de estabilizadores de quadril, adutores, abdutores e principalmente quadríceps, melhorar a qualidade das atividades de vida diária, melhorar equilíbrio estático e dinâmico, melhorar propriocepção e reeducar a marcha.

No tratamento foram realizados exercícios de fortalecimento de quadríceps, adutores, glúteos e abdutores utilizando exercícios resistidos, therabands, bolas, além de exercícios em cadeia cinética fechada e contração excêntrica de quadríceps, para os déficits de equilíbrio foram usados apoios unipodais sobre colchonetes, balancinho e prancha de equilíbrio, o exercício proprioceptivo foi realizado com paciente com olhos fechados terapeuta posicionava o MIE em uma determinada posição e a paciente precisava deixar o MID na mesma posição.

Assim com descrito na literatura a displasia do aparelho extensor do joelho, com sua etiologia variada, seja por joelho valgo, ângulo Q aumentado, displasia do côndilo femoral lateral, patela alta, torção tibial externa, torção femoral interna, retração da retinácula lateral e outros, muitas vezes acompanhada de hipermobilidade patelar, podem levar à instabilidade lateral da patela em vários graus. Em razão da multiplicidade dos achados clínicos, muitas técnicas cirúrgicas têm sido descritas por vários autores para a solução dessa patologia. Porém, quando se trata de instabilidade patelar maior, como luxação recidivante e subluxação em extensão, existe consenso entre a maioria dos cirurgiões de estabilizar a patela através do realinhamento proximal e distal do aparelho extensor, com ato cirúrgico proporcional à gravidade da displasia. Quando por via aberta, a incisão ampla para patelar medial é a mais utilizada e, apesar de bons resultados funcionais, muitas vezes isso não satisfaz o paciente, em função de cicatriz hipersensível, antiestética e de pouca mobilidade. (BRIEF 1993 apud BALSINI e BALSINI 1996)

A paciente A.S necessitou realizar cirurgia, não soube precisar qual foi à técnica usada para o realinhamento, mas relatou alguns fatos, acredita-se que foi usada a técnica de MADIGAN que através de incisão longitudinal anterior e medial em torno de 4,0cm na borda proximal da patela e exposição domúsculo vasto medial, identificamos sua porção oblíqua e longitudinal. Estas são isoladas e transferidas lateral e distalmente por sobre a patela. O local correto da transferência é identificado realizando-se flexão do joelho a 90º sem limitação e observando-se a excursão da patela sobre o sulco intercondilar, que deverá estar congruente. Todos os pacientes permaneceram imobilizados por período de três semanas utilizando aparelho gessado do tipo tala inguinomaleolar, sendo permitida a carga parcial com auxílio de duas muletas, e orientados para reabilitação fisioterápica precoce (isométricos para o quadríceps). Depois de retirada da imobilização, acrescentamos exercícios isotônicos e de ganho de amplitude progressiva. (SEVERINO, CAMARGO et al 1998).

Quando o problema ocorre durante a prática desportiva, existe a possibilidade de ser controlado com joelheiras especiais ou simplesmente pelo abandono dos esportes rotacionais. Em contrapartida, a ocorrência de falseios nas atividades cotidianas, de forma imprevisível, acarreta grande insegurança e insatisfação ao portador do problema. Estes são os casos que geralmente vão à cirurgia, visto que os pacientes dificilmente se acostumam a usar joelheiras permanentemente e os exercícios fisioterápicos nem sempre são suficientes para prevenir as luxações. A opção pelo tratamento cirúrgico leva o problema para outra dimensão, qual seja a escolha da técnica mais apropriada dentro de um universo de mais de uma centena de procedimentos diferentes, distribuídos em três grupos: os que fazem o realinhamento proximal, os que fazem o realinhamento distal e os que optam por uma associação dos dois realinhamentos anteriores. (BROWN 1984 apud GOMES E. L João 1996)

Em seu estudo (MELLO Jr, MARCHETO et al 1998) avaliaram 17 pacientes do sexo feminino com luxação recidivante de patela, tratados com um programa de reabilitação baseado em exercícios de cadeia cinética fechada. Esse tipo de tratamento conservador tem a vantagem de poder ser realizado em casa ou academias de ginástica, além de representar atividade física agradável e estimulante para o paciente. Na avaliação final, com 2 anos e 8 meses após o início do tratamento, 15 pacientes apresentavam-se sem dor ou com dor eventual, 14 não sofreram episódio de reluxação, 16 consideraram seu joelho funcionalmente excelente ou bom e nenhuma das pacientes aceitaria tratamento cirúrgico.

Outro estudo prospectivo e comparativo entre o tratamento conservador e o cirúrgico (reparo do ligamento femoropatelar medial) nas luxações agudas de patela feito por (CAMANHO e VEIGAS et al em 2006) dividiu dois grupos de pacientes com o primeiro episódio de luxação aguda femoropatelar traumática e acompanhados prospectivamente em relação às recidivas e aos fatores predisponentes à luxação. No Grupo I, 17 pacientes com média de idade de 24,6 anos, sendo 11 do sexo feminino, foram submetidos ao reparo do ligamento femoropatelar medial com menos de um mês de trauma. O tempo médio de seguimento foi de 40,4 meses e o mínimo de 18 meses. Como resultados, não houve nenhuma recidiva da luxação, houve dois episódios de subluxação. Nove pacientes apresentavam fatores predisponentes à luxação. No Grupo II, 15 pacientes com média de idade de 26,8 anos, sendo oito do sexo feminino, foram submetidos ao tratamento conservador com média de 18,5 dias de imobilização. O tempo de seguimento médio foi de 35,7 meses e o mínimo de 11 meses. Oito joelhos tiveram recidiva da luxação, apenas dois joelhos foram considerados estáveis. Neste grupo, 14 pacientes apresentavam fatores predisponentes. Concluíram que o tratamento cirúrgico das luxações agudas femoropatelares traumáticas apresenta resultados superiores quanto à recidiva em relação ao tratamento conservador no período estudado.

No tratamento pós-cirúrgico utilizamos exercícios de cadeia cinética fechada para fortalecimento de quadríceps, pois assim como descrito por (WILK, ESCAMILLA, et al 1996 apud MELLO Jr, MARCHETO et al 1998) quando o pé ou a mão sofrem considerável resistência durante um exercício, o recrutamento muscular e o movimento articular ocorrem de forma diferente do que quando eles são executados livremente. Esse é o princípio básico do exercício de cadeia cinética fechada, no qual o segmento terminal ou distal permanece fixo durante todo um movimento, permitindo que as ações executadas pelo paciente se aproximem mais daquelas praticadas em sua atividade esportiva diária de lazer.

Os exercícios de fortalecimento da musculatura estabilizadora de quadril se fizeram necessário devido à paciente apresentar sinal de Trendelemburg bilateralmente. Segundo (KAPANDJI 2000) este sinal é uma atitude característica do apoio unilateral, que associa a movimentação da pelve para o lado oposto e a inclinação da parte superior do tronco, causado pela insuficiência do Glúteo Médio e do Glúteo Mínimo. Sendo que a estabilização desses músculos mais o Tensor da Fascia Lata são indispensáveis para uma marcha normal.

O tratamento também enfocou o treino de propriocepção, que é a capacidade de receber e processar informações provenientes das estruturas de tecidos moles. A informação recebida dos mecanorreceptores ajuda o paciente, a saber, onde estão seus membros no espaço. À medida que se tem continuidade o retreinamento do equilíbrio, é melhor a opção pratica de habilidades complexas em sua totalidade em vez da pratica isolada, porque assim as habilidades serão transferidas de forma mais efetiva. (ELLENBECKER 2002)

Concluimos que a abordagem fisioterapeutica para a paciente para o paciente com luxacao patelar deve ser feita cuidadosamente, respeitando as peculiaridades de cada individuo. O ratamento realizado e’ compativel com os achados cientificos, sendo eficaz desde que haja uma continuidade para serem mais evidentes os resultados.

REFERÊNCIAS

BALSINI Niso; BALSINI. E. Niso. Instabilidade lateral da patela: tratamento cirúrgico combinado proximal via artroscópica e distal via aberta. Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 4 – Abril, 1996.

CAMANHO, L Gilberto; VEIGAS, C Alexandre et al. Estudo prospectivo e comparativo entre o tratamento conservador e o cirúrgico (reparo do ligamento femoropatelar medial) nas luxações agudas de patela. ACTA Ortop Bras 14(1) – 2006.

ELLENBECKER, Todd S.. Reabilitação dos ligamentos do joelho. São Paulo: Manole, 2002.

GOMES E, L João; et al. Avaliação a longo prazo da instabilidade femoropatelar tratada pela técnica de Elmslie-Trillat. Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 – Julho, 1996

HERNANDEZ. J. Arnaldo; FAVARO Edimar; LARAYA F. H Marcos. Luxação aguda da patela. Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 3 – Março, 2004

MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. São Paulo: Manole, 2005.

MELLO Jr, MARCHETO et al.Tratamento conservador das instabilidades patelofemorais com exercícios de cadeia cinética fechada. Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 4 – Abril, 1998

MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; WERNECK, H.. Anatomia orientada para a clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

SCHENK, ROBERT C.; ACADEMIA AMERICANA DOS CIRURGIÕES ORTOPÉDICOS. Medicina esportiva: e treinamento atlético. São Paulo: Roca, 2003

SEVERINO R. Nilson; CAMARGA A. P Osmar. et al. Realinhamento do aparelho extensor na luxação patelofemoral recidivante. Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 4 – Abril, 1998.

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