artigo fratura tibia e fibula

artigo fratura tibia e fibula

ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTE COM FRATURA DE TÍBIA E FÍBULA. RELATO DE CASO

Mashio. M1

Universidade do Oeste de Santa Catarina – Campus Joaçaba

Rua Getulio Vargas, 2125 Telefone: (49) 3551-2000

www.unoescjba.edu.br

Michael Maschio, Rua Veranice Golin, 79, Loteamento Fernanda.

Telefone: (49) 9983-5364

michael_fisioterapeuta2@hotmail.com

Palavras Chave: Fratura. Fisioterapia. Reabilitação. Enxerto

Joaçaba

2009

RESUMO

Introdução: O modo como um osso se fratura geralmente esta relacionada com o modo de como a força é aplicada, a força necessária para produzir fratura varia muito de uma pessoa para outra, em atletas bem treinados podem suportar uma carga maior se comparado com um idoso cadeirante que pode sofrer uma fratura se tentar andar. Objetivo: Elaborar um plano de tratamento adequado e com embasamento teórico, a partir da avaliação fisioterapêutica e dados colhidos no prontuário do paciente com fratura no terço distal da tíbia e fíbula no MID. Método: Este estudo foi realizado nas dependências do Hospital Universitário Santa Terezinha, da Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC, Campus de Joaçaba, durante o Estágio Supervisionado de Fisioterapia Hospitalar I. O tratamento fisioterapêutico foi realizado no paciente F.A, do gênero masculino, 25 anos de idade, solteiro, motorista e entregador de matérias de construção, residente na cidade de Capinzal – SC, no período de 25 a 28 de maio de 2009, data em que aconteceu a alta do paciente. Resultados e discussão: Após a realização da avaliação, foi possível direcionar o tratamento que objetivou a melhora da mobilidade articular do tornozelo direito, com ganho de amplitude de movimento, prevenção de contraturas musculares e manutenção do trofismo muscular partir de técnicas manipulativas e alongamentos terapêuticos. Conclusão: Conclui-se que a fisioterapia quando aplicada a indivíduos acamados em hospitais tem grande importância na clínica geral, pois, auxilia na recuperação da saúde, evita aderências e deformidades articulares, melhora condição motora e prepara o individuo para a recuperação de suas atividades de vida diária.

INTRODUÇÃO

Os ossos têm três finalidades básicas, a primeira é fornecer uma estrutura rígida de sustentação de peso, a segunda é fornecer locais rígidos para que músculos, tendões e ligamentos se fixem e a terceira é proteger partes moles vulneráveis. Lesões ósseas são comuns no esporte, principalmente em esportes de contato como o futebol e em esportes individuais como a ginástica.

O osso resiste melhor à compressão do que a distensão e/ou rotação. É por isso que a maioria das fraturas ocorre quando um osso é torcido ou curvado, o movimento de curva provoca tensão no lado oposto do osso onde começa a fratura. (1)

A fratura é a solução de continuidade de uma peça óssea, podendo ocorrer por uma ação direta de uma força ou indireta por tração, torção, arrancamento ou compressão do osso lesado. Diz-se fratura fechada quando não há contato com o exterior, aberta quando há comunicação com o meio exterior e exposta quando o peça óssea fraturada se insinua para fora do corpo. (2) Além disso as fraturas podem ser dividas em transversais, obliquas, espirais ou comunicativas.(1)

O osso é projetado para resistir às tensões e é graça a elas que ele se desenvolve, as tensões normais ou fisiológicas estimulam o osso a permanecer forte. Em respostas as tensões ocorrem novos depósitos de tecido ósseo, conhecido como lei de Wolfe. Se a tensão sobre o osso é diminuída então o osso ficará mais fraco com a retirada de matriz óssea. Essa osteopenia é vista comumente em indivíduos que ficam muito tempo acamados ao leito. Em tensões excessivas sobre o osso também podem causar problemas, atletas que são submetidos a esforços elevados, podem incidir sobre os ossos tensões repetidas ultrapassando o limite fisiológico provocando o enfraquecimento e consequentemente a fratura. (3)

O modo como um osso se fratura geralmente esta relacionada com o modo de como a força é aplicada. A força necessária para produzir fratura varia muito de uma pessoa para outra, em atletas bem treinados podem suportar uma carga muito maior se comparado com um idoso cadeirante que pode sofrer uma fratura ao tentar andar. (3)

Saltar e correr são atividades que podem levar a fraturas por estresse das extremidades inferiores, que se desenvolvem por cargas repetitivas no osso causando desequilíbrio entre a reabsorção óssea. Outros esportes frequentemente associados a fraturas por estresse da tíbia e fíbula incluem o futebol, o basquete, esportes de pista e campo, danças e atividades aeróbicas. Dançarinos e jogadores de basquete apresentam uma incidência maior na região ântero-posterior da tíbia e com relatos que não se recuperam bem com o tratamento não cirúrgico. (4)

A tíbia e a fíbula são componentes ósseos da parte distal da perna e são responsáveis pelo apoio de peso e pela inserção muscular. A tíbia é o osso longo que mais sofre fraturas, as fraturas são normalmente por um trauma direto sobre a área. As fraturas na tíbia provocam um edema imediato e muita dor podendo ser de natureza aberta ou fechada. (5)

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo foi realizado nas dependências do Hospital Universitário Santa Terezinha (HUST), da Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC, Campus de Joaçaba, durante o Estágio Supervisionado de Fisioterapia Hospitalar I.

O tratamento fisioterapêutico foi realizado no paciente F.A do gênero masculino, 25 anos de idade, solteiro, motorista e entregador de materiais de construção, residente na cidade de Capinzal – SC. O mesmo foi vítima de um trauma esportivo, oriundo de um choque ocorrido com o goleiro do time adversário acometendo os ossos tíbia e fíbula do membro inferior direito.

O paciente foi encaminhado ao HUST no dia 12 de maio de 2009, proveniente de encaminhamento do hospital de sua cidade, com diagnóstico de fratura em tíbia e fíbula do membro inferior direito. Segundo relato do próprio paciente, não foi realizado uma boa imobilização do MI e que durante o seu transporte até o HUST sentiu fortes dores devido os movimentos da ambulância, ao chegar no hospital apresentava grande acúmulo sanguíneo na perna devido às lesões ocorridas em músculos e vasos provocados pelas pontas ósseas.

A intervenção cirúrgica ocorreu no dia 15 de maio de 2009, para colocação de uma haste metálica em ambos os ossos, sendo fixada com sete parafusos na tíbia e quatro na fíbula. Após a cirurgia paciente foi levado para o quarto, com orientação para manter o membro elevado durante todo o tempo. Após dois dias desenvolveu uma síndrome compartimental que é um distúrbio no qual o aumento da pressão no interior de um compartimento ósseo-fascial fixo provoca a compressão das estruturas musculares e neurovasculares desse compartimento. À medida que a pressão no compartimento aumenta, o fluxo venoso diminui até cessar, provocando extravasamento dos capilares para o compartimento. No final o afluxo de sangue arterial também cessa em decorrência do aumento das pressões intercompartimentais. A síndrome compartimental aguda é decorrente de um trauma direto sobre a área e constitui emergência clinica. O paciente queixa-se de dor, espasmos e edema no compartimento comprometido, sendo necessária realização de fasciotomia.(5). A fasciotomia corresponde em fazer uma abertura da pele e aponeurose na região do compartimento acometido, diminuindo a tensão compartimental, desafogando a musculatura edemaciada permitindo boa perfusão tecidual.(2) No dia 26 de maio de 2009, foi realizada a cirurgia de enxerto cutâneo sobre o ferimento pós fasciotomia.

(fasciotomia realizada no paciente F.A após síndrome compartimental)

O atendimento de fisioterapia foi iniciado no dia 25 de maio de 2009 e estendeu-se até o dia 28 de maio de 2009, data em que a paciente recebeu alta hospitalar. Durante o período supracitado foram realizados cinco atendimentos, sendo no dia 27 de maio de 2009, no período matutino e vespertino e nos dias 25, 26 e 28 de maio de 2009, no período matutino.

Para realização dos atendimentos eram coletados dados sobre o paciente em seu prontuário, tais como: o diagnóstico médico, prescrição de medicamentos, evolução clínica, sinais vitais, procedimentos realizados até o presente momento e exames complementares. Depois de realizada lavagem das mãos e na presença do paciente foi realizada anamnese, questionamentos sobre sintomas, nível de dor e avaliação respiratória e motora.

A cada sessão era realizada nova avaliação para obter as condições gerais e reais do paciente e sua evolução. Na ausculta pulmonar era utilizando um estetoscópio Premiun da marca Rappaport para definir a conduta e avaliar as técnicas a serem usadas para manutenção da condição respiratória.

Com base na avaliação e dados encontrados sobre o paciente foi possível elaborar um plano de tratamento hospitalar adequado, que era reavaliado antes de cada atendimento para adequar às reais necessidades do paciente naquele momento. Salientando que os pacientes hospitalizados encontram-se instáveis e podem sofrer alterações significativas em seu quadro a qualquer momento, sendo necessário que o atendente esteja preparado para acompanhar estas variações.

O tratamento fisioterapêutico foi direcionado às complicações motoras do paciente e para evitar complicações pulmonares, mantendo a rotina de avaliação antes de qualquer atendimento.

Observou-se então a necessidade de manobras para ganho de mobilidade articular a fim de melhorar a biomecânica da articulação talocrural e evitar aderências e ainda alongamento da musculatura adjacente e do membro inferior contralateral devido ao longo tempo que o paciente ficou restrito ao leito.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O paciente F.A foi internado no HUST no dia 12 de maio de 2009, com diagnóstico de fratura no terço distal da fíbula e tíbia. Primeiramente foi internado no quarto/leito 307/03, no dia 15 de maio de 2009 foi submetido a uma cirurgia para colocação de uma haste metálica em cada um dos ossos da perna contendo sete parafusos na tíbia e quatro na fíbula, no dia 26 de maio de 2009, foi submetido a uma nova cirurgia de enxertia cutânea sobre o ferimento causado pela fasciotomia, o atendimento fisioterápico iniciou no dia 25 de maio de 2009 e os procedimentos foram feitos por meio do convênio com Sistema Único de Saúde (SUS),

A enxertia cutânea realizada pelo paciente é necessária quando um defeito não pode ser fechado linearmente, então é usado uma folha de epiderme e parte da derme, um enxerto que usa toda a derme é chamado de enxerto de espessura total.(8) O paciente realizou o enxerto mais simples usando apenas uma parte de derme e uma folha da epiderme. A vantagem de um enxerto cutâneo de espessura parcial esta na capacidade de cobrir uma área mais extensa devido à possibilidade de ser transformado numa malha, o que permite a cobertura de uma área três vezes maior do que a área doadora. (9)

Para o curativo foram utilizadas tiras RYON sobre o ferimento anterior da tíbia e sobre a coxa onde foi retirado o enxerto, na porção anterior da tíbia foi solicitado pelo médico a trocar o curativo apenas após cinco dias pós enxertia, na cirurgia lateral o orientação foi para fazer limpeza todos os dias duas vezes por dia e na coxa fazer a limpeza diária mas sem a retirada do RYON.

Os exames radiológicos, realizados no dia 11 de maio de 2009, apresentaram as fraturas em plano ântero-posterior e de perfil.

(A.P)

Perfil

Ao exame físico no primeiro dia de atendimento fisioterápico, o paciente apresentava dor na região do maléolo lateral da fíbula possivelmente por entorse durante a queda pós trauma, diminuição de a mobilidade articular com diminuição da ADM no tornozelo direito e fraqueza na musculatura lesada. Após a realização da avaliação, foi possível direcionar o tratamento que objetivou a melhora da mobilidade articular, ganho de ADM e melhorar a biomecânica da articulação talocrural.

As complicações após a imobilização são rigidez articular, atrofia muscular da parte distal da perna e possivelmente da musculatura da parte proximal da coxa e quadril, assim como um padrão anormal da marcha. É importante que o fisioterapeuta realize uma avaliação abrangente para determinar todos os possíveis problemas que podem surgir na reabilitação inclusive amplitude de movimento, mobilidade articular, flexibilidade muscular, comprometimento de força, propriocepção, equilíbrio e marcha, o fisioterapeuta precisa também determinar as necessidades funcionais que serão impostas ao paciente e estabelecer objetivos a curto e a longo prazo de acordo com essas necessidades. (5)

Durante os atendimentos realizados entre os dias 25 e 28 de maio de 2009, foram utilizados recursos cinesioterápicos para mobilização articular, alongamentos terapêuticos e fortalecimento da musculatura preservada a fim de evitar atrofias. É importante abordar os déficits de amplitude de movimento imediatamente com exercícios de ganho de ADM, alongamentos passivos e mobilização articular habilidosa. Deve-se iniciar com exercícios de fortalecimento isométrico evoluindo para isotônico assim que a ADM estiver normalizada. Após o inicio da descarga de peso deve-se treinar e reeducar a marcha e fortalecer musculatura da coxa e estabilizadores do quadril. (5)

Na evolução de uma fratura intervêm múltiplos fatores, como a idade do paciente, a lesão de partes moles, a perda óssea, a existência prévia de enfermidades, infecções, cirurgia realizada em momento oportuno, a técnica operatória bem escolhida, o conhecimento do cirurgião, a reabilitação, a colaboração do paciente e outros fatores.(7)

No paciente foi utilizado também a laserterapia com hélio-neônio, parâmetros de 6J/cm², com modo de aplicação por varredura e com cabeçote de 670nm, na tentativa de acelerar o processo cicatricial principalmente no corte cirúrgico lateral onde paciente necessitou realizar debridamento. Uma das principais aplicações do laser em fisioterapia é a cicatrização de feridas. O laser Hélio-Neônio utiliza uma mistura gasosa entre Helio e Neônio em um tubo pressurizado, isso cria um laser na porção vermelha com comprimento de onda de 632,8nm. Para a aplicação do laser a lesão deve ser limpa adequadamente e todos os detritos de escaras devem ser removidos. O exsudato expesso que recobre a lesão diminui a penetração do laser. A técnica de varredura deve ser utilizada sobre lesões abertas. (6)

O paciente em todos os momentos do tratamento foi colaborativo participando e tendo consciência da importância do trabalho realizado.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a fisioterapia quando aplicada à pacientes hospitalizados tem grande importância na clínica geral, pois, auxilia na recuperação da saúde, facilita o processo respiratório e motor por favorecer técnicas que promovem uma melhora na higienização pulmonar, mobilização articular e manutenção muscular, reduzindo a rigidez e dores musculares e preservando a amplitude articular.

REFERÊNCIAS

  1. PETERSON, Lars; RENSTRÖM, Per. Lesões do esporte: prevenção e tratamento.

3ed. São Paulo: Manole, 2002.

  1. FREIRE, Evandro. Trauma: a doença dos séculos. São Paulo: Atheneu, 2001.

  2. TIDSWELL, Marian. Ortopedia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2001.

  3. SCHENK, ROBERT C.; Academia Americana dos Cirurgiões Ortopédicos. Medicina esportiva: e treinamento atlético. São Paulo: Roca, 2003.

  4. PRENTICE, William E. et al. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003.

  5. PRENTICE, William E. Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

  6. PRADO.J IDYLLIO, QUIRINO.C ALEXANDRE. Tratamento cirúrgico da pseudartrose não infectada da tíbia, pelo método de Ilizarov. Disponível em http://www.rbo.org.br/pdf/1999_jun_04.pdf acessado dia 27/05/2009.

  7. TOWNSEND, Courtney M.. Sabiston tratado de cirurgia: as bases biológicas da prática cirúrgica moderna. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

  8. IRION, Glenn L.. Feridas: novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

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