abordagem fisioterapica na dpoc-estudo de caso

abordagem fisioterapica na dpoc-estudo de caso

Abordagem fisioterápica na DPOC – Estudo de Caso

André Luiz Álvares Cabral1

Roberta Marquesini2

_______________________

Resumo

Doença pulmonar obstrutiva crônica é um distúrbio caracterizado por uma limitação crônica e parcialmente reversível do fluxo aéreo, com vários aspectos das funções pulmonares prejudicados (TARANTINO, 2002). É utilizado para definirmos os complexos evolutivos da bronquite crônica e do enfisema pulmonar. Os sintomas mais comuns são: dispnéia, sibilância, tosse, produção de expectoração e intolerância aos exercícios. Um dos principais fatores de risco da doença pulmonar obstrutiva crônica é o tabagismo, seguido da poluição atmosférica. Nesse estudo os principais objetivos traçados diante do quadro patológico do paciente, foram aumentar capacidade respiratória, fortalecimento dos músculos respiratórios, aumentarem tolerância aos exercícios e melhorar a qualidade de vida. Foram utilizadas algumas condutas fisioterapeúticas como: manobras de desinsuflação pulmonar, alongamentos ativos, e exercícios aeróbicos e exercícios de fortalecimento muscular. Através da avaliação específica onde foram coletados dados dos testes realizados como o peak flow, cirtometria do tórax e abdômen, teste de caminhada de seis minutos e a manovacuômetria, onde podemos constatar que houve um resultado significativo de todos os métodos citados acima. Faz-se necessário que ocorra uma seqüência neste tratamento, para que se tenha uma melhor análise de dados, com a continuidade no atendimento.

Palavras-chave: DPOC, Fisioterapia, Exercícios Aeróbicos.

Introdução

Conforme PRYOR & WEBBER (2002), a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como um conjunto de condições que se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação crônica ao fluxo aéreo de progressão lenta, persistente e irreversível. Segundo TARANTINO (2002), torna-se, impossível conhecer a verdadeira incidência da bronquite e do enfisema.

As alterações fundamentais da microarquitetura pulmonar que ocorre na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, como aumento anormal dos espaços aéreos, ruptura das paredes alveolares e estenose bronquiolar, reduzem não só a superfície respiratória, como a dos leitos capilares. Essas modificações prejudicam o funcionamento normal do pulmão, pois aumentam a resistência ao fluxo aéreo expiratório. Tais desordens irão provocar distúrbios respiratórios, bioquímicos e circulatórios. A mortalidade no Brasil é a quarta causa (90 mil mortes em 1999), correspondendo a, aproximadamente 30% identificados como a bronquite crônica e enfisema, com predominância no sexo masculino a partir dos 45 anos (TARANTINO, 2002).

Como foi definida pelo America Thoracic Society, a obstrução do fluxo aéreo na DPOC usualmente é progressiva, podendo ser acompanhada por uma hiper-reatividade das vias aéreas em ser parcialmente (embora incompletamente) reversível (EGAN, 2000). A DPOC é caracterizada também pelos complexos evolutivos da bronquite crônica e do enfisema pulmonar com características clínicas diferentes. A bronquite crônica trata-se de uma síndrome clínica caracterizada por tosse crônica com expectoração mucosa ou mucopurulenta, com duração de pelos menos três meses, durante dois anos consecutivos, não resultando de outra causa aparente como tuberculose, bronquiectasia e outras. Já o enfisema Pulmonar caracteriza-se por uma alteração do pulmão causada por aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado por alterações destrutivas das paredes alveolares.

Segundo TARANTINO (2000) numa conceituação prática, um tanto simplista, poderíamos dizer que na bronquite crônica predominam os fenômenos inflamatórios, no enfisema, as alterações destrutivas. Tais entidades, no entanto, teriam ainda como denominadoras comuns a redução do fluxo expiratório e como principal fator de risco o fumo. A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é a quarta principal causa de morte nos Estados Unidos da América, excedida apenas por infarto, câncer e doenças cerebrovasculares, enquanto no Brasil, não se conhece a real prevalência. Os dados do Ministério da Saúde estimam que trinta e dois por cento da população geral seja tabagista, sendo que, aproximadamente cinco a sete por cento dos tabagistas podem ser portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Entre os pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, cinqüenta por cento sofrem de limitações em suas atividades como conseqüência de déficit respiratório (NETO et al 2003).

O processo patológico, ainda que afetando primariamente o parênquima pulmonar, a luz do brônquio que drena a área enferma pode estreitar se pela tumefação mucosa ou exodutado inflamatório. Desta forma o movimento cíclico do fluxo de ar para dentro e para fora dos alvéolos encontra se dificultado, assim como também o mecanismo de drenagem de secreções mucosas (AZEREDO,1996). Como a inflamação leva a uma diminuição da luz brônquica se torna mais difícil a expiração, acarretando em uma obstrução expiratória. Esta pode ser facilmente evidenciada pelo exame espirográfico que mostra a redução de volume expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1), do fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVT ou dos fluxos expiratórios máximos instantâneos determinados pela curva fluxo-volume (V Max) (BETHLEM, 2002).

A redução da difusão pode estar presente devido à destruição do parênquima pulmonar. A relação entre espaço morto (EM) e volume corrente (VC) está aumentada e maior nível de ventilação é requerido para manter a Paco2 normal (AZEREDO,1996).

A função dos músculos respiratórios também é afetada profundamente devido ao aumento do trabalho respiratório e redução da capacidade desses músculos em suportar a carga ventilatória aumentada. O trabalho e o custo de energia da respiração estão muito aumentados devido ao aumento do trabalho respiratório em redução da capacidade desses músculos em suportar a carga ventilatória aumentada. A reserva ventilatória desse paciente é muito reduzida, sendo a ventilação em torno de 40% da ventilação voluntária (VVM) comparada com 5% em pessoas saudáveis (RODRIGUES, 2003).

A hiperinsuflação altera profundamente a função dos músculos respiratórios, promovendo encurtamento dos mesmos e colocando- os em posição de desvantagem na curva de comprimento tensão. A força de contração que as fibras musculares podem gerar depende do comprimento pré-contração destas fibras e o encurtamento resulta em redução da capacidade dos músculos gerarem força. Com a hiperinsuflação ocorre também redução ou ausência da zona de aposição. Como resultado, a contração do diafragma causa menor pressão abdominal e conseqüentemente menor expansão da caixa torácica inferior. A função pulmonar alterada e a dispnéia conduzem a inatividade e conseqüentemente incapacidade funcional (AZEREDO, 2000).

Estudos evidenciaram como principais benefícios da reabilitação pulmonar a melhoria na qualidade de vida, a redução da ansiedade e depressão, a melhoria da tolerância ao exercício, a redução da dispnéia e a habilidade melhorada para a realização de atividades de vida diária (AVD`S) (NETO; AMARAL, 2003).

A reabilitação pulmonar não beneficia o paciente do seu quadro de obstrução ao fluxo aéreo, mas auxilia, diminuindo as deficiências e disfunções conseqüentes dos processos secundários da doença pulmonar, como disfunções musculares periféricas e respiratórias, anormalidades nutricionais, deficiências cardíacas e distúrbios esqueléticos, sensórias e psicossociais (RODRIGUES, 2003).

Os profissionais envolvidos no processo de reabilitação necessitam garantir aos pacientes todas as informações e recursos que tem disponíveis para assisti-los na maximização de suas funções e atividades ((NETO; AMARAL, 2003).

Este estudo tem como objetivo descrever o caso clínico de um paciente do sexo masculino com 62 anos de idade, portador de DPOC, que foi submetido a um tratamento fisioterápico realizado na Clínica Integrada de Atenção Básica à Saúde (CIABS), Clínica Escola da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), em Biguaçu durante o estágio supervisionado do 7° período da disciplina de pneumologia do curso de Fisioterapia da UNIVALI, no período compreendido entre dez de março e nove de abril do ano de dois mil e nove (10/03/2009 - 09/04/2009).

Materiais e Métodos

Paciente J.V.O., 62 anos, caucasiano, casado, procedente da cidade de São José apresentando o diagnóstico médico de doença pulmonar obstrutiva crônica, foi submetido a vinte e dois (22) atendimentos fisioterapêuticos, com duração de 50 minutos cada atendimento sendo que sua avaliação foi realizada nas duas primeiras sessões.

No dia 10/03/2009 foi realizada a avaliação fisioterapeútica na CIABS(clinica de atenção básica a saúde).

No exame físico constatou se que o paciente apresenta pele hidratada, equilíbrio preservado, ombros elevados e rodados internamente, cifose torácica, biótipo do torácico longilíneo, respiração apical com ritmo respiratório de 1:2. Na palpação verificou se mobilidade torácica preservada frêmito tóraco-vocal (pede-se ao paciente falar 33 e terapeuta ausculta através de um estetoscópio se as vibrações estão simétricas) sem alterações, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído globalmente com maior predomínio à esquerda, na percussão presença de som maciço, tosse seca e eficaz com saída de secreção mucóide pela manhã, dificuldade respiratória aos grandes esforços. Para avaliação do paciente foram utilizados Peak Flow aparelho utilizado para medir a eficácia da função pulmonar, indicando quão abertas estão as vias respiratórias ou quão difícil é respirar (PRYOR, 2002), Manovacuometria, outro instrumento utilizado para avaliar a força dos músculos inspiratórios e dos músculos expiratórios. (PRYOR, 2002), Cirtometria expiratoria e cirtometria inspiratoria, conjunto de medidas das circunferências de tórax e abdômen durante os movimentos respiratórios e o Teste de Caminhada de Seis minutos é um método de avaliação de capacidade funcional de extremo valor na avaliação de indivíduos com redução da função cardiorrespiratória. Além disso, por ser validado e padronizado serve como instrumento de pesquisa e para avaliação do impacto de intervenções terapêuticas (PRYOR, 2002).

O paciente em questão teve como diagnóstico fisioterapeútico, distúrbio ventilatório obstrutivo com alteração da capacidade e da mecânica pulmonar.

Os objetivos traçados para tais diagnósticos foram: melhorar qualidade de vida, aumentar a capacidade respiratória, melhorar consciência corporal, melhorar tolerância aos exercícios, reduzir ansiedade, orientar quanto mudança de hábitos. As condutas realizadas foram: desinsuflação pulmonar através de manobras manuais fisioterápicas, exercícios aeróbicos , durante 25 à 30 minutos, alongamentos em frente ao espelho para auto correção e a melhora da consciência corporal, exercícios para fortalecimento abdominais, primeiramente fazendo apenas contrações isométricas do abdômen e evoluindo para exercícios isotônicos, treino muscular respiratório através do threshold com carga inicial de 40% da Pimáx, prolongando a expiração, exercícios de fortalecimento dos músculos: peitoral maior, bíceps, tríceps, deltóides, redondos, rombóides, serrátil, supra espinhoso e infra espinhoso, todos realizados com alteres de carga de 1kilograma e com séries de 3 vezes, com 12 repetições cada.

Resultados e Discussão

.

Na história da doença atual, o paciente relatou que, ao subir as escadas do seu prédio em setembro de 2008, sentiu um desconforto respiratório, pois teve que parar alguns segundos para continuar a subir. Sua queixa principal foi à falta de ar em realizar atividades a grandes esforços. O paciente em questão durante o tratamento fisioterapêutico não deixou de realizar seus hábitos diários como fumar e o etilismo. Seus resultados foram satisfatórios diante da avaliação específica, realizado na primeira coleta de dados no dia 10/03/2009. Uma nova coleta feita no dia 25/05/2009, onde podemos observar abaixo, os resultados obtidos com as condutas citadas anteriormente:

- Peak flow: avaliação: 310 l/m, reavaliação: 420 l/m.

- manuvacuômetria: avaliação: Pimáx= - 35cmH2O, Pemáx= 36 cmH2O.

Reavaliação: Pimáx= -60cmH20, Pimáx= 58 cmH2O.

Teste de caminhada de 6 minutos: avaliação 300 metros, reavaliação 410 metros.

Cirtometria não apresentou alterações.

O presente estudo mostrou que o programa ao qual este paciente foi submetido, melhorou a mecânica e a função pulmonar, assim como a tolerância aos esforços submáximos exigidos no cotidiano, o que pôde ser comprovado através dos resultados acima citados.

Conclusão

O paciente submetido ao programa durante 22 atendimentos apresentou bons resultados. Apesar de todos os benefícios obtidos acredito que este estudo apresentou algumas limitações, por exemplo, o tempo e a quantidade de atendimentos do programa.

Diante deste fato faz-se necessário a continuidade do tratamento para uma melhor análise, tendo em vista o pequeno número de sessões e o tempo destinado à elas ao qual o paciente foi submetido.

Referências Bibliográficas

AZEREDO. Fisioterapia respiratória moderna. 2 ed. São Paulo: Manole Ltda, 1996.

AZEREDO,Carlos Alberto Caetano Azeredo Fisioterapia no Hospital geral. Rio de Janeiro: editora Manole, 2000.1ed.

BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4 ed. São Paulo: Atheneu, 2002.

Fundamentos da terapia respiratória de Egan São Paulo: Santos Livraria, 2000.

NETO, J.E.C.M; AMARAL, R.O. BIREME. Reabilitação pulmonar e qualidade de vida em pacientes com DPOC. Disponível em http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/151.pdf > Acesso em: 30 mar.2009.

PAULIN, E ; BRUNETTO, A.F; CARVALHO, C.R.F.SCIELO. Efeitos de programa de exercícios físicos direcionado ao aumento da mobilidade torácica em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.Disponivel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010235862003000500007&lng=pt&nrm=iso/online/> Acesso em 27 mar. 2009

PRYOR, Jennifer A., WEBBER, Bárbara A. Fisioterapia para ProblemasRespiratórios e Cardíacos. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara KooganSTOLLER, SCANLAN,WILKINS

RODRIGUES, Sergio Leite. Reabilitação pulmonar: conceitos básicos. 1. ed. São Paulo: Manole, 2003. 181 p. ISBN 8520413900 PRYOR, Jennifer A., WEBBER, Bárbara A.

Tarantino, Doenças pulmonares. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

1

2

Acadêmicodo 7° (sétimo) período do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI.

² Professora da disciplina de Pneumologia prática sob a forma de estágio supervisionado em 2009 do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI.

Comentários