TVP e Embolia Pulmonar

TVP e Embolia Pulmonar

EMBOLIA PULMONAR

E

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Maria do Carmo – 37

Lurdes – 34

Neuza – 40

Marlene – 39

Elizabete – 09

Sheilla – 42

Claudia – 07

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

CONCEITO:

Embolia ou Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é o bloqueio da artéria pulmonar ou um de seus ramos, geralmente ocorrendo quando um trombo venoso profundo (sangue coagulado de uma veia) se desloca de seu local de formação e viaja, ou emboliza, para o fornecimento sanguíneo arterial de um dos pulmões. A área do pulmão suprida por esta artéria poderá sofrer alterações com repercussões no organismo da pessoa, podendo causar sintomas. Os sintomas incluem dificuldade de respiração, dor torácica na inspiração e palpitações. Os sinais clínicos incluem baixa saturação de oxigênio sanguíneo – hipóxia – respiração rápida – taquipnéia – e freqüência cardíaca aumentada – taquicardia. Casos graves de embolia pulmonar não tratada podem levar a colapso, instabilidade circulatória e morte súbita.

O diagnóstico é baseado nestes achados clínicos em combinação com exames laboratoriais e estudos de imagem. Enquanto o padrão ouro para o diagnóstico é o achado de um coágulo na angiografia pulmonar. O tratamento é realizado com mediação anticoagulante incluindo Heparina e Warfarina (Marevan). Casos graves podem necessitar de trombólise com drogas como o ativador plasminogênio tecidual ou podem necessitar de intervenção cirúrgica através de trombectomia pulmonar.

FISIOPATOLOGIA:

Êmbolo, neste caso, é algo que não tenha fluidez necessária para passar por todos os segmentos da circulação pulmonar. Por exemplo, se um coágulo se forma em uma veia da perna esquerda e se solta do seu local de origem, o fluxo do sangue o transportará. Ele sairá da veia original e subirá progressivamente até atingir a veia cava inferior. Seguirá então por dentro do coração, através do átrio direito e do ventrículo direito. Daí passará ao tronco da artéria pulmonar, as artérias pulmonares direita ou esquerda e a seus ramos progressivamente menos calibrosos. Quando a tingir um ramo mais estreito que seu tamanho, o coágulo ali pára, interrompendo a circulação local. Os êmbolos podem ser coágulos sanguíneos, bolhas de gás ou gordura, entre outras possibilidades. O termo embolia pulmonar é usado quase como sinônimo de embolia por coágulo, já que é a situação mais comum.

Quando a embolia pulmonar ocorre, subitamente a circulação é interrompida em uma parcela do pulmão. Isso fará com que aumente a resistência a circulação do sangue diminua a área de funcionemanto normal do pulmão. O aumento da resistência sobrecarrega o coração. A diminuição da área de trocas gasosas leva a menor oxigenação do sangue. Conforme a situação prévia da pessoa que sofreu a embolia, isto pode desde não ser percebido até provocar morte súbita. A maior parte das embolias é pequena e não é percebida.

O tipo mais frequênte de êmbolo é um trombo que se formou habitualmente numa veia da perna ou da pélvis. Os coágulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou não circula de todo. Isto pode ocorrer nas veias das pernas de alguém que permanece na mesma posição durante muito tempo, podendo desprender-se o coágulo quando a pessoa começa a mover-se novamente. É menos frequente que os coágulos comecem nas veias dos braços ou no lado direito do coração. No entanto, uma vez que o coágulo formado numa veia se liberta e passa para a corrente sanguínea, é habitual que se desloque para os pulmões.

Quando se fratura um osso, pode formar-se outro tipo de êmbolos a partir da gordura que sai da medula óssea e passa para o sangue. Também pode formar-se um êmbolo de líquido amniótico durante o parto. No entanto, os êmbolos gordos e os líquidos amnióticos são formas raras de embolia e, no caso de se formarem, alojam-se nos pequenos vasos como as arteríolas e os capilares do pulmão. Quando se obstruem muito destes vasos, pode produzir-se a síndrome de insuficiência repiratória do adulto.

FATORES DE RISCO:

  • Imobilidade no leito – repouso prolongado; anestesia;

  • Insuficiência cardíaca – Trombose Venosa Prévia; gravidez;

  • Imobilização de membros por gessos e ataduras;

  • Politraumatismos – Fraturas ósseas; inflamações; cirurgias de grande porte; queimaduras; ingarto do miocárdio; ICC; Idade acima de 40 anos; AVE; Parto e Puerpério e Estados de Hipercogulabilidade.

SINAIS E SINTOMAS:

Dependem do grau de prejuízo trazido ao funcionamento do organismo. Pode provocar dispnéia, em geral súbita, sibilos, tosse e cianose. Pode ocorrer taquicardia, dilatação das veias do pescoço, aumento de tamanho do fígado (Hepatomegalia) e baço (Esplenomegalia), além de edema nas pernas. Aproximadamente 15% dos casos de morte súbita são atribuídos a embolismo pulmonar. Como as próprias condições que facilitam a embolia têm sintomas semelhantes, nem sempre se consegue identificar o surgimento desta.

É possível que os pequenos êmbolois não causem sintomas, mas a maioria provoca dispnéia. Este pode ser o único sintoma, especialmente quando não se produz o enfarto. A respiração é frequentemente, muito rápida; a ansiedade e a agitação podem ser acentuadas e o afetado pode manifestar sintomas de um ataque de ansiedade. Pode aparecer dor torácica aguda, especialmente quando a pessoa respira profundamente; este tipo de dor chama-se dor torácica pleurítica. Pode aparecer náuseas, desfaleciementos ou convulsões. Estes sintomas são, geralmente, o resultado, por outro lado, de uma diminuição brusca da capacidade do coração para fornecer sangue oxigenado suficiente ao cérebro e a outros órgãos e, por outro lado, de um ritimo cardíaco irregular. As pessoas com oclusão de mais dos grandes vasos pulmonares podem ter a pele de cor azulada (cianose) e falecer de repente. O enfarte pulmonar produz tosse, expectoração ralada de sangue, dor torácica aguda ao respirar e febre. Geralmente, os sintomas de embolia pulmonar desenvolvem-se de forma brusca, enquanto os sintomas de enfarte pulmonar se produzem em horas. Com frequência, os sintomas do enfarte duram vários dias, mas habitualmente diminuem de forma progressiva.

DIAGNÓSTICO:

O exame clínico é a base para o diagnóstico. A pesquisa dos fatores predisponentes para o tromboembolismo pulmonar (estase venosa, trauma nas veias e hipercoagulabilidade), é fundamental para a suspeita desse diagnóstico. O Dímero D elevado, embora não confirme o diagnóstico, pode sugerir a presença de uma trombose venosa profunda, principal causa de embolia.

A Gasometria arterial (análise dos gases do sangue) pode mostrar uma queda de oxigenação, chamada de  hipoxemia. É comum haver uma diminuição da concentração do gás carbônico no sangue (pela hiperventilação reflexa), porém, nos casos graves, pode haver uma elevação dessa concentração.

O Raio de tórax não faz o diagnóstico, embora possa apresentar dados sugestivos de embolia pulmonar.  Pode haver nas áreas de hipoperfusão, zonas com hipertransparências, proeminências dos hilos das artérias pulmonares, elevação de uma das partes do músculo diafragma, atelectasias segmentares e derrame pleural (líquido na pleura).

O eletrocardiograma, na presença de cor pulmonar e (falência do ventrículo direito), pode mostrar um desvio do eixo elétrico para a direita observando-se alterações do complexo QRS. A taquicardia sinusal (elevação da frequência cardíaca ao repouso).

O ecocardiograma pode revelar um aumento do ventrículo direito e da pressão da artéria pulmonar. Este exame, também ajuda a afastar uma causa cardíaca para a falta de ar do paciente. O ecocardiograma transesofágico, um exame que a sonda do ultrassom é colocada na parte inferior do esôfago (como se fosse uma endoscopia), pode demonstrar a presença dos coágulos nas artérias pulmonares.  

Os exames que confirmam o diagnóstico são a cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão (uma prova radioativa), a angiotomografia das artérias pulmonares e a arteriografia pulmonar (exame invasivo, com a introdução de um cateter até a circulação pulmonar).

PREVENÇÃO E TRATAMENTO:

A prevenção da trombose venosa das veias profundas das pernas, a principal causa de embolia pulmonar, é o elemento chave na prevenção do tromboembolismo pulmonar. O uso de heparina (anticoagulante) em cirurgias de risco para trombose venosa, a movimentação precoce dos pacientes no pós-operatório e pós-parto, a mobilização das pernas em pacientes acamados, o uso de meias elásticas e da compressão pneumática das pernas (através de um equipamento que comprime a musculatura da panturrilha), são fundamentais para a prevenção.

Uma vez que haja a suspeita do diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, o paciente deve ser internado em uma unidade de terapia intensiva, para ter seus dados vitais, ritmo cardíaco e oxigenação do sangue monitorado. A administração de oxigênio por cateter ou máscara, poderá ser necessário.

O uso de heparinas (injetadas na veia ou de forma subcutânea, embaixo da pele), deve ser iniciado imediatamente. Em alguns casos, podemos usar trombolíticos (medicamentos para dissolver os coágulos nas artérias do pulmão), injetados de forma intravenosa. A realização imediata de uma arteriografia pulmonar, em casos de embolia pulmonar maciça, visando fazer o diagnóstico e aspirar imediatamente o coágulo causador da embolia, poderá ser necessária nestes casos graves.

Precocemente inciamos o uso de anticoagulantes que deverão ser usados por vários meses após o diagnóstico da doença. A dose desses anticoagulantes orais, dependerá dos valores de um exame, chamado de TAP com RNI (tempo de ativação da protrombina e relação normalizada internacional), o qual deverá ser feito periodicamente, conforme a orientação médica.

A Varfarina – Marevan - pode administrar-se por via oral em algumas intervenções cirúrgicas particularmente propensas a causar coágulos, como a reparação da fratura da anca ou a substituição desta articulação. A terapia com varfarina pode prolongar-se durante várias semanas ou meses. Dado que a varfarina se pode tomar por via oral, é o fármaco aconselhável para um uso prolongado. A heparina e a varfarina administram-se conjuntamente durante 5 a 7 dias, até que as análises ao sangue demonstrem que a varfarina já previne os coágulos de modo efetivo.

Pacientes que usam anticoagulantes devem evitar certos medicamentos que interferem com a sua ação. Os alimentos ricos em vitamina K devem ser ingeridos de uma forma uniforme, pois grandes variações dessa ingesta, também afetam a ação dos anticoagulantes (estes medicamentos diminuem a síntese da vitamina K, responsável pela formação de alguns fatores de coagulação).

  1. Por quanto tempo o anti-coagulante oral deve ser usado?

Pacientes com o primeiro evento tromboembólico, ocorrendo na situação de um fator reversível tal como imobilização, cirurgia ou trauma, devem receber Varfarina por 3-6 meses. O tratamento com varfarina deve ser prolongado ou mesmo por tempo indefinido em pacientes com:

  • Embolia recorrente.

  • Fator de risco contínuo (câncer, imobilização, obesidade mórbida)

  • Presença de alterações na coagulação do sangue que facilitam a formação de trombos

  1. A embolia pode ser evitada?

A formação de trombos nos membros inferiores pode ser prevenida evitando-se repouso prolongado na cama, movimentação ativa das pernas e uso de meias elásticas ou dispositivos de compressão para facilitar o fluxo de sangue edeambulação precoce após cirurgias. Heparina subcutânea deve ser usada por pacientes que irão permanecer acamados por maior tempo ou que serão submetidos a cirurgias de maior risco, tais como cirurgias ortopédicas nos membros inferiores ou cirurgia de retirada de tumores.

  1. Como prevenir embolia em viagens prolongadas?

Permanecer sentado durante longas viagens aéreas ou de automóvel ou ônibus aumenta o risco de formação de coágulos:

  • Dê uma caminhada. Ande pela cabine do avião uma vez por hora ou faça uma parada e ande e faça flexões das pernas.

  • Exercício quando sentado – flexione e rode os tornozelos ou pressione os pés contra o assento da frente, ou tente levantar e abaixar seus tornozelos. Nunca sente com as pernas cruzadas por muito tempo.

  • Use meias elásticas –estas promovem uma melhor circulação do sangue. Meias elásticas são hoje disponíveis em diversas cores e texturas.

  • Tome bastante líquido antes e durante a viagem. A desidratação favorece a formação de coágulos. Evite álcool, que contribui para a perda de líquidos.

  • Fale com seu médico – se você tem alto risco para formação de coágulos, o seu médico pode recomendar que você use uma injeção preventiva de heparina subcutânea antes de partir.

  1. Após a alta o que se deve fazer?

Depois da alta você deve ser monitorizado de perto por seu médico. O uso do anticoagulante oral deve ser feito de modo regular. O uso de um teste sanguíneo chamado RNI é feito com freqüência, para manter o nível de anticoagulação na faixa apropriada. Se o medicamento funciona de menos (RNI < 2,0) você poderá ter nova embolia; se funcionar demais (RNI > 3,0) você poderá ter hemorragia. No início do tratamento seu RNI deverá ser medido a cada poucos dias ou semanalmente. Depois de estabilizado o RNI, medidas menos freqüentes serão necessárias (a cada 30-60 dias).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

O Papel fundamental da enfermagem é identificar os pacientes em risco de embolia pulmonar e diminuí-lo. A prevenção da formação do trombo é de grande responsabilidade da enfermagem.

  • Deve-se estimular a deambulação e os exercícios ativos e passivos das pernas para prevenir a estase venosa nos pacientes em repouso no leito.

  • Aconselhar o paciente a não ficar sentado ou deitado por períodos prolongados, e não cruzar as pernas, não vestir roupas constritivas. Os pés dos pacientes devem repousar sobre o chão ou numa cadeira.

  • Não deixar os cateteres venosos instalados no local por períodos prolongados.

  • Oferecer o posicionamento mais confortável possível para a respiração.

  • Fazer mudança de decúbito freqüentemente para melhorar a ventilação do pulmão.

  • Administrar analgésicos prescritos para melhora da dor.

  • Ofertar oxigenoterapia continuada, e observar sinais de hipoxemia.

  • Monitorizar o paciente

  • Oferecer suporte emocional melhorando a ansiedade.

  • Estar alerta quanto aos sinais de choque cardiogênico, devido ao efeito da Embolia Pulmonar sobre o sistema cardiovascular.

  • Verificar sinais vitais.

BIBLIOGRAFIA:

Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica – Volume 2 – Brunner e Sudarth

Wikipédia – Internet

Manual Merck - Biblioteca Médica On-line

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA – TVP

CONCEITO:

A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença caracterizada pela formação aguda de trombose em veias profundas decorrentes de fatores clínicos ou cirúrgicos. Sua maior incidência é nas veias das pernas, sendo denominada TVP proximal, aquela localizada acima da veia poplítea e distal ou de panturrilha quando ocorre abaixo. É um estado de extrema importância clínica, pois a sua maior complicação é a embolia pulmonar, onde é responsável por aproximadamente 70% dos casos. Outra principal complicação é a síndrome pós-feblítica. Raramente a TVP é vista em crianças e quando isso acontece, ela deve estar relacionada à manipulação venosa (iatrogênico) ou à síndrome paraneoplásica, acompanhada da síndrome compartimental do membro afetado.

O coágulo em uma veia profunda pode se quebrar e viajar através da corrente sanguínea. Quando o coágulo viaja até o pulmão e bloqueia o fluxo sanguíneo, essa condição é chamada embolia pulmonar, a qual é uma condição médica séria. A embolia pulmonar pode danificar os pulmões e outros órgãos do corpo e causar morte. Os coágulos sangüíneos nas coxas são os que têm maior probabilidade de quebrar e causar embolia pulmonar. Coágulos sanguíneos também podem se formar em veias perto da superfície da pele, porém estes não se quebram e causam embolia pulmonar.

FISIOPATOLOGIA:

A normal fluidez do sangue venoso é consequência de uma complexa interação de fatores de coagulação e de fibrinólise (destruição de um coágulo de fibrina), os quais são, por sua vez, controlados por fatores ativadores e inibidores. Alterações deste sistema complexo poderão levar a situações de hemorragia ou trombose.

Quando existe um desvio da coagulação ou um déficit da fibrinólise, o sangue coagula preferencialmente nos membros inferiores, em particular, nas zonas de maior estase sanguínea, ou seja, nos seios venosos, e na veia femoral.

Como se desenvolve:

O desenvolvimento da TVP é complexo, podendo estar relacionado a um ou mais dos três fatores abaixo:

    1. a) Estase venosa:

Situações em que há diminuição da velocidade da circulação do sangue. Por exemplo: pessoas acamadas, cirurgias prolongadas, posição sentada por muito tempo (viagens longas em espaços reduzidos - avião, ônibus).

b) Lesão do vaso:

O vaso sangüíneo normal possui paredes internas lisas por onde o sangue passa sem coagular (como uma mangueira por onde flui a água). Lesões, rupturas na parede interna do vaso propiciam a formação de trombos, como, por exemplo, em traumas, infecções, medicações endovenosas.

c) Hipercoagulabilidade:

Situações em que o sangue fica mais suscetível à formação de coágulos espontâneos, como por exemplo, tumor, gravidez, uso de anticoncepcionais, diabete, doenças do sangue.

Embora possa acometer vasos de qualquer segmento do organismo, a TVP acomete principalmente as extremidades inferiores (coxas e pernas). Algumas pessoas estão sob maior risco de desenvolver TVP quais sejam: história de TVP anterior ou embolia pulmonar, varizes, paralisia, anestesias gerais prolongadas, cirurgias ortopédicas, fraturas, obesidade, quimioterapia, imobilização prolongada (síndrome da classe econômica), uso de anticoncepcionais, gravidez, queimaduras, entre outros.

FATORES DE RISCO:

Muitos fatores elevam o risco da pessoa desenvolver trombose venosa profunda:

Histórico de trombose venosa profunda, desordens ou fatores que fazem o sangue ficar mais espesso ou com maior probabilidade de coagular do que o normal, certas desordens sanguíneas hereditárias ter influência sobre isso, assim como o tratamento com reposição hormonal e uso de pílula anticoncepcional, lesão em uma veia profunda devido a cirurgia, osso quebrado ou outro trauma, fluxo sanguíneo lento na veia profunda devido a falta de movimento; isso pode ser devido a cirurgia, se ficou doente de cama por muito tempo ou se realizou viagem longa,durante a gravidez e nas três semanas depois do parto, tratamento corrente ou recente contra câncer, cateterismo venoso central, ter mais de 60 anos de idade, apesar de a trombose venosa profunda poder ocorrer em qualquer faixa etária, estar obeso ou com sobrepeso.

O risco de desenvolver trombose venosa profunda aumenta se a pessoa tiver mais de um dos fatores de risco relacionados acima. 

SINAIS E SINTOMAS:

Os sinais e sintomas da trombose venosa profunda podem estar relacionados à própria ou à embolia pulmonar. Caso a pessoa tenha sintomas de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar deve procurar ajuda médica imediatamente. Apenas em torno da metade das pessoas com trombose venosa profunda apresentam sintomas, os quais ocorrem na perna afetada e podem incluir edema na perna ou ao longo da veia na perna, dor ou sensibilidade na perna, a qual pode ser sentida somente ao ficar de pé ou caminhar, calor maior na área da perna que está edemaciada ou com dor, pele avermelhada ou descolorada na perna. 

Dor é o sintoma mais comum. Ocorre devido a pressão que o edema causa sobre as terminações nervosas do membro afetado. O edema é causado pelo aumento da pressão venosa, sendo sempre unilateral; Febre e taquicardia, mal-estar ocasionados pela liberação dos marcadores inflamatórios na corrente sanguínea; Dilatação das veias superficiais do membro afetado; Empastamento muscular; Cianose do membro; aumento da temperatura e dor nos trajetos venosos.

DIAGNÓSTICO:

Quando a TVP se apresenta com sinais e sintomas clássicos são facilmente diagnosticados clinicamente. Na maioria das vezes isso não acontece e são necessários exames complementares específicos, tais como: flebografia, eco Doppler a cores e ressonância nuclear magnética. Sinal de Holman – que é um sinal médico de desconforto ou dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé – venografia intravenosa, testes de sangue: Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio, dosagens de enzimas do fígado, prova da função renal.

TRATAMENTO:

No tratamento da TVP visa-se prevenir a ocorrência de embolia pulmonar fatal, evitar a recorrência, minimizar o risco de complicações e seqüelas crônicas. Utilizam-se medicações anticoagulantes (que diminuem a chance do sangue coagular) em doses altas e injetáveis.

Os principais objetivos do tratamento para trombose venosa profunda são:

  • Interromper o crescimento do coágulo sanguíneo.

  • Prevenir o coágulo sanguíneo de quebrar e mover para os pulmões.

  • Reduzir as chances de ter outro coágulo sanguíneo.

Anticoagulantes são os medicamentos mais comuns para o tratamento de trombose venosa profunda. Eles diminuem a capacidade do sangue coagular e interrompem o crescimento dos coágulos já existentes. Entretanto, anticoagulantes podem quebrar os coágulos já formados. O tratamento para trombose com coagulantes geralmente dura de 3 a 6 meses. O efeito colateral mais comum dos anticoagulantes geralmente é sangramento. Isso acontece se o medicamento afinar demais o sangue. Pessoas tratadas com anticoagulantes geralmente fazem teste de sangue regularmente - RNI - para medir a capacidade de coagulação.

Outros medicamentos usados no tratamento d trombose são os inibidores de trombina, os quais interferem com o processo de coagulação sanguínea. Também podem ser usados trombolíticos no tratamento, os quais são medicamentos que dissolvem rapidamente o coágulo sanguíneo. Uma vez que os trombolíticos podem causar sangramento abrupto, eles são usados em situações específicas para tratar grandes coágulos que causam sintomas graves.

Outro tipo de tratamento é o filtro de veia cava. Ele é utilizado quando a pessoa não pode tomar anticoagulante ou se estes não conseguiram impedir o desenvolvimento de coágulos. Um filtro captura o coágulo sanguíneo que quebra na veia antes dele mover para o pulmão. Isso previne a Embolia Pulmonar, porém não impede a formação de novos trombos.

Também pode ser usadas meias de compressão gradual para o tratamento da trombose. Essas meias visam reduzir o edema que podem ocorrer depois de um coágulo se desenvolver na perna.

PREVENÇÃO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

O fato de a TVP ocorrer em pacientes hospitalizados que fica muito tempo acamados ou em cirurgias grandes, faz com que a prevenção seja necessária. Portanto, nestes casos, utilizam-se medicações anticoagulantes em baixas doses para prevenir a TVP. Já para pessoas em geral o simples fato de caminhar já é uma forma de prevenção. Ficar muito tempo parado, sentado propicia o aparecimento de TVP. Portanto, sempre que possível, não ficar muito tempo com as pernas na mesma posição. Para os que já têm insuficiência venosa e, por conseguinte, maior risco de trombose, o uso de meias elásticas é recomendado.

O profissional de enfermagem deve estar atento ao paciente com TVP:

  • Observar queixas de tosse, dispnéia, hemoptise.

  • Observar presença de cianose;

  • Ficar atento a quedas de saturação de oxigênio.

  • Avaliar a perfusão do membro afetado;

  • Sabe-se que todo paciente de UTI permanece no leito- mas o repouso absoluto é necessário.

  • Manter o paciente me posição de Trendelemburg – pois diminui a pressão hidrostática, diminuir o edema e aliviar a dor.

  • Fazer rodízio do local de aplicação da heparina subcutânea;

  • Se o paciente estiver usando heparina endovenosa, utilizar sempre a bomba de infusão;

  • Ficar atento a sinais de hemorragia;

  • Acompanhar diariamente os níveis de plaquetas no sangue;

  • Na presença de trompocitopenia – redução do número de plaquetas – evitar punções arteriais, venosas e escovação dentária pelo risco de sangramento, devendo fazer a higiene oral com água e anti-séptico bucal.

È importante que o enfermeiro intensivista conheça os fatores de risco para o desenvolvimento da TVP e atue em cima dos reais fatores que o paciente apresente.

  • Estimular a hidratação adequada;

  • Orientar a movimentação passiva e ativa dos membros inferiores;

  • Uso de meias de compressão graduada;

BIBLIOGRAFIA:

Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica – Volume 4 – Brunner e Sudarth

Enfermagem Virtual – Internet

Manual Merck – Biblioteca Médica On-line

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