Manual drogas e lactação 2010

Manual drogas e lactação 2010

(Parte 1 de 7)

Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas

2ª edição da publicação “Amamentação e uso de drogas”

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília – DF 2010

2000 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fi m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é de responsabilidade da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: http://www.saude.gov.br/editora

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 2ª edição – 2010 – 5.0 exemplares Reedição da obra “ Amamentação e uso de drogas”

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria da Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno Esplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede, 6º andar, sala 625 CEP: 70058-900, Brasília – DF Tel.: (61) 3315-2866 Fax: (61) 3315-2038 Homepage: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=1251

Supervisão geral: Elsa Regina Justo Giugliani – SAS/MS

Coordenação técnica: Graciete Oliveira Vieira – UEFS

Elaboração técnica: Corintio Mariani Neto – Unicid – FEBRASGO Graciete Oliveira Vieira – UEFS – SBP Joel Alves Lamounier – UFMG – SBP Luciano Borges Santiago – UFTM e Uniube – SBP Roberto Gomes Chaves – UFSJ – SBP

Revisão técnica: Elsa Regina Justo Giugliani

Apoio: Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetricia (Febrasgo)

Fotografi a: Arquivo Pessoal

Editora MS Documentação e Informação SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Homepage: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial: Normalização: Heloiza Santos Diagramação: Vitor Saigg Revisão: Mara Soares Pamplona

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfi ca

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas.

Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias / Ministério da Saúde, Secretaria da Atenção à Saúde, Departamento de Ações

Programáticas e Estratégicas. – 2. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. 92 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

A 1ª edição intitulou-se: Amamentação e uso de drogas. ISBN 978-85-334-1651-2

1. Aleitamento materno. 2. Medicamentos. 3. Drogas. I. Título. I. Série. CDU 613.95:615.3

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2010/06

Títulos para indexação: Em inglês: Breastfeeding and the use of medicines and other substances Em espanhol: Lactancia materna y uso de medicamentos y otras sustancias

APRESENTAÇÃO7
1 INTRODUÇÃO8
2 IDENTIFICAÇÃO DAS DROGAS SEGUNDO A CATEGORIA DE RISCO9
3 FARMACOLOGIA E LACTAÇÃO10
3.1 MECANISMOS10
3.2 MÉTODOS DE ESTIMATIVA DA EXCREÇÃO DE DROGAS PARA O LEITE HUMANO12
AMAMENTAÇÃO12
4 GUIA DE MEDICAMENTOS14
4.1 MEIOS DE CONTRASTES RADIOLÓGICOS14
4.1.1 Compostos radioativos14
4.1.2 Outros meios de contraste16
4.2 AGENTES IMUNIZANTES18
4.2.1 Soros e Imunoglobulinas18
4.2.2 Vacinas19
4.2.3 Agentes diagnósticos20
4.3 FÁRMACOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL20
4.3.1 Antiepiléticos (anticonvulsivantes)20
4.3.2 Antidepressivos e estabilizadores do humor21
4.3.3 Antipsicóticos (neurolépticos)23
4.3.4 Antiparkinsonianos25
4.3.5 Fármacos contra enxaqueca26
4.3.6 Hipnóticos e ansiolíticos26

3.3 PRINCÍPIOS GERAIS DE PRESCRIÇÃO DE DROGAS DURANTE O PERÍODO DA

hiperatividade (TDAH) e psicoestimulantes29
FÁRMACOS PARA TRATAR GOTA30
4.4.1 Analgésicos não opióides e anti-inflamatórios não esteróides30
4.4.2 Analgésicos opióides31
4.4.3 Fármacos para tratamento da gota e antiartríticos32
4.5 ANESTÉSICOS E MIORRELAXANTES3
4.5.1 Anestésicos3
4.5.2 Relaxantes musculares34
4.6 ANTI-HISTAMÍNICOS35

4.3.7 Fármacos usados no tratamento dos transtornos de déficit de atenção e 4.4 ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS, ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES E 4.7 ANTI-INFECCIOSOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

4.7.2 Antifúngicos (sistêmicos)43
4.7.3 Antivirais4
4.7.4 Fármacos antiamebíase e antigiardíase45
4.7.5 Fármacos antileshimaniose45
4.7.6 Fármacos antimalária46
4.7.7 Fármacos antitripanossomíase47
4.7.8 Fármacos anti-helmínticos47
4.7.9 Fármacos tuberculostáticos48
4.7.10 Fármacos anti-hanseníase49
4.8 ANTISSÉPTICOS E DESINFETANTES49
4.8.1 Antissépticos49
4.8.2 Desinfetantes50
4.9 DIURÉTICOS50
4.10 FÁRMACOS CARDIOVASCULARES51
4.10.1 Vasopressores51
4.10.2 Antianginosos51
4.10.3 Antiarrítmicos51
4.10.4 Anti-hiperlipêmicos52
4.10.5 Anti-hipertensivos53
4.10.6 Fármacos utilizados para hipertensão pulmonar57
4.10.7 Cardiotônicos e fármacos usados no tratamento da insuficiência cardíaca57
4.1 FÁRMACOS HEMATOLÓGICOS E PRODUTOS DO SANGUE57
4.1.1 Fármacos antianêmicos57
4.1.2 Fármacos que afetam a coagulação58
4.1.3 Substitutos do plasma e frações plasmáticas59
4.1.4 Outros fármacos59
4.12 FÁRMACOS PARA O APARELHO RESPIRATÓRIO60
4.12.1 Antiasmáticos60
4.12.2 Antitussígenos, mucolíticos, expectorantes61
4.12.3 Descongestionantes nasais61
4.13 FÁRMACOS DE AÇÃO GASTROINTESTINAL62
4.13.1 Antiácidos e outras drogas antiulcerosas62
4.13.2 Antieméticos e gastrocinéticos62
4.13.3 Antiespasmóticos63

4.7.1 Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 4.13.4 Catárticos (laxantes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

4.14.1 Corticosteróides6
4.14.2 Androgênios67
4.14.3 Antidiabéticos orais e insulina67
4.14.4 Hormônios tireoideanos e fármacos antitireoideanos68
4.14.5 Contraceptivos68
4.14.6 Ocitócicos, ergóticos, prostaglandinas, uterolíticos e antiocitócicos69
4.14.7 Outros antagonistas hormonais70
4.14.8 Outros hormônios71
4.15 IMUNOSSUPRESSORES E ANTINEOPLÁSICOS72
4.15.1 Imunossupressores72
4.15.2 Antineoplásicos73
4.16 FÁRMACOS QUE AFETAM A HOMEOSTASIA MINERAL ÓSSEA76
4.17 FÁRMACOS PARA PELE E MUCOSAS76
4.17.1 Escabicidas/pediculicidas76
4.17.2 Antifúngicos7
4.17.3 Anti-infecciosos7
4.17.4 Anti-inflamatórios e antipruriginosos78
4.17.5 Fármacos adstringentes79
4.17.6 Agentes queratoplásticos, queratolíticos e antimitóticos79
4.17.7 Agentes bloqueadores ultravioletas79
4.17.8 Fármacos usados no tratamento da acne e psoríase79
4.18 VITAMINAS E MINERAIS80
4.19 FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA OBESIDADE81
4.20 FÁRMACOS PARA USO OFTALMOLÓGICO82

4.14 HORMÔNIOS E ANTAGONISTAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

USADAS EM ENVENENAMENTO83
4.21.1 Geral83
4.21.2 Específicos83
4.2 MISCELÂNEA84
4.2.1 Drogas de vício e abuso84
4.2.2 Fármacos usados no tratamento da dependência às drogas84
4.2.3 Fármacos agonistas e antagonistas colinérgicos85
4.2.4 Agentes ambientais86
4.2.5 Repelente86

4.21 AGENTES TÓXICOS, ANTÍDOTOS E OUTRAS SUBSTÂNCIAS 4.2.6 Alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

4.2.8 Cosméticos89
4.2.9 Fármacos não classificados nas seções anteriores89
REFERÊNCIAS90

4.2.7 Fitoterápicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 APÊNDICE – GALACTAGOGOS E INIBIDORES DA LACTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

É muito frequente o uso de medicamentos e outras substâncias por mulheres que estão amamentando. A maioria é compatível com a amamentação; poucos são os fármacos formalmente contraindicados e alguns requerem cautela ao serem prescritos durante a amamentação, devido aos riscos de efeitos adversos nos lactentes e/ou na lactação. No entanto, com frequência os profissionais de saúde recomendam a interrupção do aleitamento materno quando as mães são medicadas, muitas vezes porque desconhecem o grau de segurança do uso das diversas drogas (também referidas como medicamentos ou fármacos) durante o período de lactação. Por isso, cabe ao profissional de saúde, antes de tomar qualquer decisão, buscar informações atualizadas para avaliar adequadamente os riscos e os benefícios do uso de uma determinada droga em uma mulher que está amamentando.

Visando auxiliar os profissionais de saúde nas suas avaliações quanto ao uso de drogas durante a amamentação, o Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), disponibiliza este Manual contendo informações básicas sobre o uso de drogas durante o período da lactação.

Este Manual, uma atualização a versão editada pelo Ministério da Saúde em 2000, resulta do esforço de um grupo de consultores que realizaram ampla revisão da literatura sobre medicamentos e outras substâncias que podem ser transferidas para o leite materno e seus possíveis efeitos no lactente e/ou na lactação. Sem dúvida, este Manual vem preencher uma lacuna percebida pelos profissionais envolvidos na promoção, proteção e apoio à prática da amamentação e será uma importante ferramenta para o fortalecimento da Rede Amamenta Brasil.

O aleitamento materno é uma prática de fundamental importância para a mãe, a criança e a sociedade em geral, que deve ser sempre incentivada e protegida, salvo em algumas situações excepcionais. Assim, não se justifica, na maioria das vezes, a interrupção da amamentação quando a nutriz necessitar algum tipo de tratamento farmacológico, impedindo desnecessariamente que mãe e criança usufruam dos benefícios do aleitamento materno. A indicação criteriosa do tratamento materno e a seleção cuidadosa dos medicamentos geralmente permitem que a amamentação continue sem interrupção e com segurança. Espera-se que este Manual contribua para que os profissionais de saúde tenham condições de optar, sempre que necessário, por medicações de baixo risco para a mulher, a criança e a lactação, tornando possível o tratamento adequado da nutriz e a manutenção do aleitamento materno.

1 INTRODUÇÃO

O leite materno é fundamental para a saúde da criança pela sua disponibilidade de nutrientes e substâncias imunoativas. A amamentação favorece a relação afetiva mãe-filho e o desenvolvimento da criança, do ponto de vista cognitivo e psicomotor. Apresenta, também, a propriedade de promover o espaçamento das gestações e de diminuir a incidência de algumas doenças na mulher.

Apesar da excelência do leite materno, existem ocasiões em que o profissional de saúde deve considerar o risco/benefício da terapia medicamentosa na mãe que amamenta.

A recomendação para interromper a amamentação na vigência de tratamento medicamentoso da nutriz é muito comum, apesar de, na maioria das vezes, ser possível compatibilizar o tratamento com a manutenção da amamentação. Profissionais de saúde com frequência são influenciados pelos efeitos teratogênicos de uma minoria de drogas usadas durante a gestação. Mas é importante lembrar que, enquanto a placenta permite a passagem de drogas para o feto, o epitélio alveolar mamário funciona como uma barreira quase impermeável.

A maioria das drogas passa para o leite materno, mas em pequenas quantidades; e mesmo quando presentes no leite, as drogas poderão ou não ser absorvidas no trato gastrointestinal do lactente. Só excepcionalmente, quando a doença materna requer tratamento com medicações incompatíveis com a amamentação, esta deve ser interrompida.

Embora o conhecimento sobre o uso de drogas durante o período da amamentação tenha sido muito ampliado, ainda não se conhecem os efeitos no lactente de muitas drogas utilizadas pela nutriz, principalmente de novos fármacos que estão constantemente entrando no mercado. Além disso, para muitas drogas novas ainda não há dados suficientes sobre transferência para o leite materno e segurança para uso no período da lactação. Mas, em geral, há uma tendência em reduzir o número de drogas consideradas incompatíveis com a amamentação.

Este Manual é fruto de uma ampla revisão sobre fármacos e outras substâncias transferidas para o leite materno e seus possíveis efeitos no lactente e/ou na lactação, se conhecidos; tendo como referência as publicações do Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria (w.aap.org/policy/0063.htlm) e da Organização Mundial da Saúde (w.who.int/ child_adolescent_health/documents/55732/en/index.html) e o livro de Thomas Hale (Medications and Mothers’ Milk, 2008); publicações que podem ser consultadas, para maiores detalhes sobre farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos; entretanto, não abordam a utilização de medicamentos homeopáticos.

2 IDENTIFICAÇÃO DAS DROGAS SEGUNDO A CATEGORIA DE RISCO

As categorias de risco das drogas abordadas neste Manual e seus respectivos marcadores são os seguintes:

Desta categoria fazem parte os fármacos cujo uso é potencialmente seguro durante a lactação, haja vista não haver relatos de efeitos farmacológicos significativos para o lactente.

Nesta categoria estão os medicamentos cujo uso no período da lactação depende da avaliação do risco/benefício. Quando utilizados, exigem monitorização clínica e/ou laboratorial do lactente, devendo ser utilizados durante o menor tempo e na menor dose possível. Novos medicamentos cuja segurança durante a amamentação ainda não foi devidamente documentada encontram-se nesta categoria.

Esta categoria compreende as drogas que exigem a interrupção da amamentação, pelas evidências ou risco significativo de efeitos colaterais importantes no lactente.

Recomenda-se para as mães doadoras de leite humano em uso de medicamentos considerarem os mesmos critérios para nutrizes em uso de fármacos durante o período de amamentação definidos neste Manual. Assim, nutrizes em uso de medicamentos compatíveis com a amamentação podem ser selecionadas como doadoras desde que atendam às normas técnicas recomendadas pela Rede Nacional de Banco de Leite Humano http://www.bvsam.icict.fiocruz.br/normastecnicas/doadoras.pdf

3 FARMACOLOGIA E LACTAÇÃO

3.1 MECANISMOS

A passagem de drogas do sangue para o leite materno ocorre por mecanismos envolvendo membranas biológicas, as quais possuem em sua constituição proteínas e fosfolípides. Após atravessar o endotélio capilar, a droga passa para o interstício e atravessa a membrana basal das células alveolares do tecido mamário. Proteínas e lipídeos da membrana exercem influência na velocidade da passagem e na concentração da droga no leite.

Os mecanismos mais prováveis de excreção de drogas para o leite materno, ilustrados na figura 1, são os seguintes:

– Difusão transcelular - moléculas pequenas não ionizadas e hidrossolúveis (etanol, uréia) atravessam os poros da membrana celular por difusão.

– Difusão passiva - moléculas pequenas ionizadas e proteínas menores atravessam a membrana celular basal pelos canalículos de água; é o principal mecanismo para passagem de um fármaco para o leite materno.

– Difusão intercelular - moléculas grandes podem aparecer no leite humano, por exemplo, imunoglobulinas, interferon, cuja passagem ocorre entre as células e não através delas.

– Ligação com proteínas carreadoras - substâncias polares penetram nas membranas celulares ligadas a proteínas carreadoras.

A excreção de drogas para o leite humano e a sua absorção pelo lactente são influenciadas por fatores da nutriz, do lactente e/ou da droga (figura 1).

Nutriz Lactente

Drogas

Função renal/função hepática. Composição e volume do leite. Fluxo sanguíneo para a mama.

Via de administração/peso molecular. Lipossolubilidade/Hidrossolubilidade. Pka (Constante de dissociação).

Absorção no trato gastrointestinal. Função hepática. Função renal.

Figura 1: Fatores que influenciam na excreção de fármacos para o leite materno.

Os fatores maternos têm relação com as condições fisiológicas e de saúde da mulher e com as características do seu leite. As funções renais e hepáticas são importantes, pois influenciam os níveis séricos das drogas e, consequentemente, as suas concentrações no leite. Desta forma, nutrizes com doenças hepáticas ou renais tendem a apresentar e manter por mais tempo níveis elevados dos fármacos na circulação sanguínea.

As proteínas e lipídeos presentes no leite materno podem funcionar como transportadores de medicamentos ingeridos pela mãe. Drogas com grande afinidade por proteínas plasmáticas maternas aparecem em pouca quantidade no leite. A variação na composição lipídica do leite

(leite anterior, leite posterior) influi na quantidade da droga nele contida. O epitélio alveolar mamário representa uma barreira lipídica, mais permeável na fase de colostro (primeira semana pós-parto). O pH do leite humano (6,6 a 6,8) é um pouco menor do que o do plasma, ou seja, mais ácido, o que favorece a concentração de substâncias com características básicas, por mecanismo de ionização.

O volume e a composição do leite, que são variáveis, podem afetar os níveis de drogas excretadas. O leite de mães de recém-nascidos pré-termo tem baixo teor de gordura e alto teor de proteína, o que pode implicar em diferentes concentrações da droga.

Dentre os fatores relacionados com o lactente, a idade tem sido destacada como uma das mais importantes variáveis a serem consideradas no momento de determinar-se a segurança do fármaco para uso durante a lactação. A grande maioria dos efeitos adversos em lactentes devido à medicação materna é descrita em recém-nascidos e lactentes jovens. A relação entre idade do lactente e risco de efeito adverso sofre influência do tipo de aleitamento praticado, se exclusivo ou não, e também do grau de maturidade dos principais sistemas de eliminação de fármacos. Além disso, a barreira hematoencefálica é imatura em recém-nascidos e lactentes jovens, havendo aumento da passagem de fármacos lipossolúveis que atuam no sistema nervoso central. Outros fatores que podem determinar maior risco para o lactente são complicações como hipóxia, acidose metabólica, sepsis e outras doenças, que podem interferir no metabolismo e excreção das drogas pela criança. A taxa de absorção das drogas pelo trato digestório do lactente também influencia no efeito destas substâncias sobre seu organismo. Assim, drogas excretadas em grandes concentrações no leite materno provavelmente não produzirão efeitos sistêmicos no lactente caso não sejam absorvidas.

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