Avaliação clínica pré e pós operatória na cirurgia bariátrica

Avaliação clínica pré e pós operatória na cirurgia bariátrica

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dr\tlc sLsl!

"s"Avaliação clínica pré e pós-operatória na CIRURGIA BARIÁTRICA

Thalita Bittar Aline Moraes

Aiexander BenchimolThalita Bittar

' Médica Pesquisadora e Colaboradora do Crupo de Obesidade e Transtornos Alimentares (COTA), do lnstituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE/

Aline Moraes

' Médica Pesquisadora e Colaboradora do Grupo de Obesidade e Transtornos Ali mentares (COTA) do lnstituto Estadual de Diabetes e Endocrìnologia (IEDVPUC-RJ)

' Mestre em Endocrinologia pela Unìversidade Federal do Rìo de Janeiro (UFRJ)

Alexander Benchimol

' Málico Psquisador e Colaborador do Crupo de Obesidade Transtornos Alimen tars (COTA), do lnstituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDEPUC-RJ)

' Ex Secretário Ceral da Federação Latino-Americana de Sociedades de Obesi dade (FLASO)/2005-2008.

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CEP 227 45-012 - Ielefax: ) 5641 870JÀtr,'

Bittar, Thalita

Avaliação clínica pré e pós-operatórias na cirurgia bariátrica / Thalita Bittar,

Aline l\,4oraes, Alexander Benchimol. - ltapevi, SP : AC Farmacêutica, 2009. 136p. : il.

lnclui bibliografia rsBN 978-85-60549-1 4-6

1. Obesidade - Cirurgia. 2. Cuidados pré-operatórios. 3. Cuidados pós-oper atórios. L Moraes, Aline. l. Benchimol, Alexander. ll. Título.

CDD: 617.43 CDU: 61'1.3

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1. lndicações e conlra-indicaçÕes da cirurgia bariátrica,..1
15

2. Avaliação clínica e laboratorial pré-operatória

23

3. Opções cirúrgicas no tratamento da obesidade

6. Seguimento clínico,.......g7

4. Manejo terapêutico e nutricionaj no pré e pós-operatórios imediatos . 35 5. Complicações clínicas precoces e tardias . ,..Sí

7. Estratégias para evitar e tratar o reganho de peso no pós-operatório g7

8. Diagnóstico e tratamento das complicaçÕes cirúrgicas113

9. Misceiânea:

a. Manejo dafertilidade feminina egestação
b.Atividadefísica.,130
131

c. Cirurgia plástica

09-31 36. 29.06.09 01.07.09

AAS,........... Ácido Acetilsaticílico
ACO,,,......,..Anticoncepcional Oral
AlNES,.................... Anti-inflamatórios Não-esteróides
ALT(TGP)AlaninoAminotransferase
AST (TGO)Aspartato Aminotransferase
4VEAcidente Vascular Encefálico
BGA,,... Banda Gástrica Ajustável
BGYRBypass Gástrico em Y de Roux
8tG8a1ão lntragástrico
Cirurgia Bariátrica
Cortisol Livre Urinário

Ltsrn ABREVIAÇÕESDF CoA

cPK

CPRE cT..

DBP
DM,,

Coenzima A

Colangiopancrea tografia Retrógrada
Colesterol Total

Creatino-fosfo Quinase

;;;;;;;; ;;il,;;,ïÏffiïï.:ï:iiffi Diabetes Mellitus

EDA,,.,,... Endoscopia Digestiva Alta
EHNAEsteatohepatite Não-AIcoólica

EPF.,,.....,,,,.Exame Parasitológio de Fezes

,..,Glucagon-lrke Peptide í -

Gama-Glutamil Transferase Peptídeo Semelhante ao Glucagon

GVB. Gastroplastia Vertical com Bandagem

,Hipertensão Arterial SistêmicaHemoglobina Glicada
Hìgh-density Lipoprotein -

Lipoproteína de Alta Densidade

Human lmunodeficiency Vírus -Yírus da ìmunodeÍiciência Humana

Retinol Equív alent

Relação Cintura Quadril

- Equivalente Retinóide

Red cell Distribution Width - Índice de Anisocitose

Ribonucleic Acid - Ácido Ribonucléico

,.,.....Ress0nância Nuclear Magnética
Síndrome dos Ovários Policísticos

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono Síndrome de lmunodeficiência Adquirida

Flavina Adenina Dinucleosídeo Fosíatase Alcalina

HiperparatireoidismoSecundárìo TGTriglicerídeos
Trato GastroìntestinalIBGE,,............. ....lnstìtuto Brasiìeiro de Geografia e Estatística TGI

Total lron Binding Capacity -

,,,..... ;,1,0.,.r r.i.i,r., ;; ffitrïüï ::Hffli::
TOTG,,..............Tesle Oral de Tolerância a Glicose
TRHTerapia de Reposição Hormonal

Capacidade Total de Ligação de Ferro da Transfenina

TSH...Thyroid-stimulating Hornone - Hormônio Estimulador da TÌreóide

Trombose Venosa Profunda

Vesícula Biliar
VCM,,, Volume Corpuscular Médio
,,,, Velocidade de Hemossedimentação
25-0H-D,,,....., ..,,,.....,25-hidroxi-vitamina- D
$-hCG|-human Chorioníc Gonadotropin -

Ultrassonografia Terapia lntensiva Gonadotrofina Coriônica humana-B

Lactate dehidrogen ase -

Desìdrogenase Lática

Low-density lipoprofein - Lipoproteína de Baixa Densidade

0MS,.
P4
PCR

P arathyroid hormone - ParatormônÌo

PY,,..,.......,, Peptídeo Y
RAE,,.......... ..Retinol Activity Equivalent- Equivalente deAtividade Retinóide
RBP,......Retin0id Binding Protein -

Proteína Ligadora de Retinóide

usG ,,
UTI..,,,,
v8...,,,,,Unidade de
,,,....,,,Organi2ação Mundial de Saúde 1,25-0H2-D.,,....., ..,,,.1,25-dihidroxi-vitamina-D
Pressão Arterial

Proteína C Reativa

:APíTULO 1 lNDrcAçoES E CONTRA-rNDrCAçÕES DA CTRURGTA BAR|ÁTRTCA lntrodução

A obesidade é uma doença crônica, multifatorial e progressiva, possui importante associação com a genética, e é muito influenciada por questões ambientais, sendo determinada pelo armazenamento excessivo de gordura corporaì. E definida pelo índice de massa corporal (lMC) acima de 30 Kg/m'? [calculado pela fórmula: Peso (Kg) /Altura2 (m)]. No Brasil, dados do IBGE de 2004 mostram que 6 milhões de pessoas (40% da população adulta) têm sobrepeso. Os obesos representam mais de 10 milhões de brasileiros, inclusive com alta prevalência também nas camadas mais pobres da população, sendo que 8,9% dos homens e 13J% das mulheres têm IMC maior que 30 Kg/m'.

A obesidade é uma doença de alto custo para a saúde pública, representando até 8% do total de gastos. Estima-se que cerca de B0 miì óbitos ocorram por ano no BrasÌl em decorrência de suas complicações. Além disso, possui muitos custos sociais, como afastamento do trabalho, absenteísmo e aposentadoria precoce, bem como custos pessoais para os obesos, que sofrem discriminação no trabalho e nos círculos sociais, sentem-se inibldos a frequentar lugares públicos como teatro, cinemas e restaurantes, e enfrentam dificuldades ao viajarem de ônibus ou avião. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o peso é classificado de acordo com o IMC da seguinte forma (Tabela ):

-tartt 1 - Classificação da Obesidade Segundo o IMC4 <

18,5-24;:9:l 25-29,,9-::,:.,:::

30-34;,9:::a.,, 1,1Ofe.St{.Q,{,9:Çiqir:Ír.tr.::,r::::t:::,:,:r,r,:r,,.,r::::r:::: 35-39;9.,.:::i:

2 0' Obesidade grau l

ObésLfad€,i gfelj,:,:!! :

ÀËliaç:o rlirifa pÍó. Fó5-operaliriã C;ruígir üariitr;.n ' I try

As opçÕes disponíveis para tratamento clínico e controle da obesidade são as modificaçÕes no estilo de vida (dieta e atividade física) e a terapia farmacológica. No entanto, estas medidas muitas das vezes podem não ser suficientes para o controle efetivo do excesso de peso e de suas comorbidades (Tabela 2). Dessa forma, a cirurgia bariátrica - CB (ter- minologia grega onde baros significa peso e láÍrúos significa medicina) torna-se uma opção apropriada para um grupo selecionado de pacientes com obesidade grave.

rearte 2 - Algumas comorbidades assooadas à obesidade Aciclente vascular encefálico (AVE) Hérnias de dlsco

Hirsútismo H pe rten são afteri al si stêm ca

(HAS)conti n ênci a urin ái a rave lnfertilidade

Síndrome dos ovários pollcisÍicos (SOP)

Neop/aslas (m am a, e nclo métrio, coton. esôfago e rim)

Pseudotumor cerebral

Síndrome da apnéìa obstrutivard,qr,tqr!ô'íSl 0Q,r:, Sí ndrome da' hi ípouéntil açãq asso.cíada à obesidade? , Àlali..ã, {lr}ki; . iìór,op€.alória !a a;írrg;i Sârìálriri

Indicações da cirurgia bariátrica

As indicaçÕes preconizadas para a realização da CB, determinadas pela OMS e adotadas pelo Ministério da Saúde, estão descritas na Ìabela 3:

-tsrtt 3 - Critérios de indicação para cirurgia baiátrica Adultos com tMC > 40 Kg/m'sem comorbidades

Adultos com,lM}::> 35 Kglm2 Çom ama ou:m.ais conrg4pldadeq,q.s.sogiadqs

Reslsléncla aos tratamentos conservadores realizados regularmente hápeIoméiós.dolsanosl.ídr.bÍotênpia,psicofeiapiià|',tìatamento farmacologico e atividade física)

Artro p ati s d eg rativ s Asma brônquica

Colelìtíase Depressâo Diabetes mellitus (DM) üpo 2 utsltptdemn

Drenç do refluxo gastrrenfágico

(DRGEI I '"' .". 1 ' t"

Esfase yenosa

Este ato-he patìte n ào- al cooli ca (EHNA)

Motivaçã:ai;,:'áceitaÇ,llo e co,nheCinenÍó, sòblé õs .nSc oé.,da cirurgia

Ausência de contra-indicações

Contra-indicações da cirurgia bariátrica

As contra-indicações para a CB também são determinadas pela OMS.

Podem ser absolutas ou relativas e estão listadas na tabela 4. A idade não é uma limitação para a CB, entretanto, quanto maìs avan- çada, maiores os riscos de complicaçôes pós-operatórias secundárias ao procedìmento e às comorbidades associadas. Em pacientes menores que

,18 anos, sua indicação é controversa, ainda que possível em casos graves, devendo sempre ser analisada de forma cautelosa.

ì.,,1;.'!ìô\li,,i.rurL cpi-n,\.aio.iün1t ;,1.e:.,8í,.ì,':1r I ì

Íffiwwww* *-.K$S

] * rtsete 4 - Contra-indicações da cirurgia bariátrica \{ecrnnik Jt, Kushner RF, Sugerman HJ, conzatez-Campoy M, Coilazo-Ctavet ML, Guven S,vo vq \)r'utgta @bilrÁ Jr, usililer nTj èugeilran nJ, u9tìzarez-uailrPay rvt, u9ltazo-uraver !vrL, uuveil

uoenças pgqutatncas grave:s,':8em,cÕntiolé:,.\,,.::,,r r r.,.::r, )rtr:r: "! suppl 1): 1_83.

Dependência de álcool ou drogas ìlicitasfiil.-rbolic & Baríatric Surgery medical guídelines for clinical practíce for the perioperative nu-

'. ...'....... r 'r- "." ...' >sutti RJ, Gorman RS, Swain JM. Primary care perspective on baríatric surgery. Mayo Clin

Coagulopatias graves

,:lizíWf ]6iê8gaa:hë6áüi*t:::::::::.,:,,:::Insuficiência hepáüca aP'êWtp.|nãílrdég?i9l.1i::W\e€di:íliênioi:i.l,l:,r'::.:rl,,iil.:,,,..,.'.''p',,::u.irl,r iil%0íevifê!iôrt&l:difíC.ul dea.de.bamg"-ên$ô.'déitü!óìiibtefôi0í;,irêrutâdôS

::esp_9.f@gjaaalÍë!,tlaÍy:as,:dé:ltràtamein!çi',,é:fi,úÍ nças:nô::ostilor0Ar,*Oa ,req.ue* das com a CB

'/Vão exlstem dados ou fatores predìtivos sufÌcíentemente estudados ou comprovados. definìndo bom ou mal prognóstìco.

Bi bl iog rafi a Reco men dad a

Cotta-Pereira R, Cotta-Pereira G, Benchimol AK. Tratamento Cìúrgico da Obesíclade. in: En- docrinologia. Guedes EP, l\4oreira RO, Benchimol AK, 2006, Rìo de Janeiro, Editora Rubio, p9.2943

Coutinho, WF. Ábordagen CIínica da Obesidade. in: Endocrinologia. Guedes Ep, lVoreira RO, Benchimol AK, 2006, Rio de Janeiro, Editora Rubio, pg. 25-28.

lnstituto Brasileiro de Pesquisa e Estatística (IBGE), pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2002-2003. Comunicação Social, 16 de dezembro de 2004. Disponível em: <http:// wwwibge.govbr/home/presidencia/noticias/noticla impressao.php?id_noticia=278> Acesso em I de junho de 2009.

I 4 ' lvalialão elírir:a r pór"sprruÌíiria Bari;ití;aiÂul;Ã{:Õ .línica písdpevrlìi.ié C;rrrFìa 8:riá1rira I 'l 5

91116.y$ilh:ai7,gQ',a,,p,:a,cieíte,,pi:eeiòhe.'os críterios para.c:iruryia baiátrica ldentificar os fatores que aumentam o risco operatorio e intervir para sua diminuiçào quando possível

';,:lde;'it!!f!c7!,,,é,;,moüf!,ia|lã!o{ê.s'qq9'possam dimínu!l',a probabi[idadet de sucesso da perda de peso

',:,ldgn!ifiCàr:è;mo.dìficaf ,fàitòrè;s que aumentem o risco de complicações a longo prazo cAPÍruLo 2

AVALTAçÃO CLíN rCA E LABORATORTAL p RÉ-Op ERAïÓRtA Aval i ação clí n ica pré-operato ri a

E importante que o paciente seja avaliado por uma equìpe multidisciplinar de forma minuciosa, capaz de identificar fatores que impliquem em maior risco cirúrgico ou que possam contribuir para ocorrência de complicaçÕes no pós-operatório (Tabelas 1,2 e 3).

TABELA 1 - Objetivos da avaliação da equipe multidisciplinar

-,.=-,q 3 - Fatores que implicam em maior iscp de complicaçoes períoperatuias ïmmbose venosa profunda (TVP) / Estado de hipercoagutabitidade

SAOS não diagnosticada ou não tratada Tabagismo

DAC descompensada ou insuficiência carcliaca congestiva (tCC) &.rperobesldade (lMC > 50 kg/m)

Ánamnese

A anamnese deve ser bastante minuciosa. Os inúmeros aspectos a serem ocservados estão detalhados na tabela 4,

-t..-A 4 - Anamnese pré-operatoria na cirurgia bariátrica i stóia evolutiva do peso

. Epoca do inicio do excesso de peso ou eventos desencadeantes de ganho de peso adicional

. llaior e menòrìtéôôsràeiinlàdtú,1.1;'1;:;.,,1, : ,,,,.,, ,, ', - rp s de tÍaiã nenitas íe.át:*aóe," téAf; :U,autàÇâ,ó,,é,,ie9ul1aaos

Fatores que contribuem para aumento ou reganho do peso . Tempo de manutenção do peso dentro da faixa normal do IMC . EsÍresse,físrò-o.,e p.s..ígül'co

' ComorbidadéS,CfnrCaS àsiòCradas ' , ' :l: :. rrl r:.

. Medicamentos com potencial para ganho de peso (Tabela 5)

Ante ce d nte s p ato g co s . Cirurgìas abdominais previas e suas complicaçoes

. Históia de colelitíase (em caso de positivo realiza-se a colecistectomia durante o procedimento)

. Como rbid ade s c/rnicas assocr,adas resett 2 - Equipe multidisciplinar AoesÍêsisÍa Fisiotelà'peUtà

Cardiotogista Nutricionista ou Nutrólogo Cirurgião Pneumologista Clínìco Psicologo

Endocrinologista Psiquiatra6 " lra!ircãc rlí:iea pre. Ci{r*:a ênriáÍi.a

Historia famíliar

. Pais e parentes com histoia de obesidade H stori a cle patol og s psiq átri ca s

:i:,AiíÍaríã diiiompaiÍëineitÍa- psicossocìal, fatores ambieiíaiis,,e,,fatnilia.iá' ,, Djagnssti cA;, das:p-sr'mpâÍilis;.Ílan,sÍoii a:s ãlimenta,ré s

, Tratamento adequado ou não das comorbidades

| :F1e.g:U1ítda'dedtoìst,.cieloí,1trcfsÍruais,:,t,:,i,,.,1,,,r,,:.ìr::..:.,. '

Historia fisiologica , Qualidade do sono

,r,,1,Upa,dê,mplotdób.1contraôeptiúo!;:;;:.. . Ritmo intestinal

Prática de exercícios listoria Social

. Tabagisno à:irÍualoq,passa4q (a gesgaça4 ao ,r.rbagidmô deve ocarrer. @ menos 2 meses antes da cirurgia)

. Pesqursar sob re abuso de drogas ou álcool

. Renda famitiar (condiçoes financeiras para realização de exames e usoé suplemenÍie$.,:iijÍrícíoiiais,e/ou,vìtániinica-í,,:h,è:rnirjina Aas igrmàcòi m pós-opereit6fie):,' ,':' ": ,,'

:if ilIpry dl::ârê/díeiòSll|inltQQ do;í, (ten p ol' f reau 6 neí a, e::lot r d d e ) , fie:sqliâdq:dê perOarae:íê,sô:áísal iiú'paisíaido, ì t '

/rfiepilépticos.",;,;',:,;,,::,,Y,Éiipi. ì;áto"dè;,s,adja,;,:CaíbàmiaZ:epíiá:.,',,,

Oexrgénrbos Acìdoy-aminobutirico, Buctizìna,Ciproheptadina, rl :irt:'/lsina"llèneslfôl: ": :rrri r': r:ri::r'r"

',',',,. * cs lnibidores se/eÍrvos da recaptação de serotonìna (/sRs) são úteis no tratamento de r-eses de tratamento exíste uma tendêncía há algum reganho de peso, que é variávelÊ-- as drogas da c/asse. , Limitações para a sua realização

Ì * ' Ar:li*q;c díniri r ,]ó.r,peírtir;e il, {l;rurgia !]r;ítrirâ.lí*i.n pó!-opcãi{;r:â nì ai.urfir t}arijtric* - I

I 1.t*1..rrl1la::lltrl,lllllllllllrrl.f!rf :l''r'...::. ì,,,,t-:g1t:!!*111M1!''!!.':: l|'r'r"Irrf"1"

Ex am e f í si co p ré-o peratóri oË"r;rnes complementares

I -. :estes laboratoriais diagnosticam causas secundárias de obesidade,

:: -: :ações metabólicas deconentes do excesso de peso e possíveis defici-

:-. '. rutricionais existentes ainda no pré-operatório, que tendem aagtavat

: cÌrurgia (Tabela 7). Os métodos de ìmagem são importantes na avalia-

:r: ::s comorbidades relacionadas à obesidade e na correção precoce de al-

:=-:: :.s que podem ser causas de complicações pós-operatôrias (Tabela B).

outras patolo- - ': 7 - Exames laboratoriais no pre-operatorio da cirurgia bariátricaI@@4

O exame físico pré-operatório está descrito na tabela 6 rtse te 6 - Exame físico no pré-operatorio da cirurgia bariátrica

Ectoscopia / , Deambulação Dados . Dermatites e feridas por coçadura Antropométricos . EsÍ/gnas de Síndrome de Cushing ou gias genéticas assocradas à obesidade

SlsÍema cardiovascular

SlsÍema respìratono

Abdome

. Dislribuição de gordura (cenÍral versus periferica)

, Circunferências de abdome e quadril . Peso, Altura, IMC

, Frequência cardíaca (FC) . Ritmo cardíaco, pesqulsa de sopros e ex/ra-sísfo/es . Pressão afterial (PA)- utilizar o manguìto apropriado para obesos . Edema de membros inferiores , tJlceras de esÍase venosa

. Expansibilidade torácica , Ausculta pulmonar - pesquisa de slb/os . Circunferência do pescoço- . Anatomia do pescoço (obseruar se é curto)

. Abdome em "avental"

" Pesqulsa de hérnias (inguinais, umbelicais e de parede abdominal) e massa palpáveis

. Hepatimetria

. Hemograma , Coagulograma . Glícemiade jejum , Função renal

(uréia, crcatÌnina) . Eletrclitos (sodio, potássio, calcio, fosforo, magnesio) . Perfìl lÌpídÌco (nlesteroltotal, HDL, LDLe TG) . Função hepáüca (ASTALT, GGT, FAL, bilirubìnas total e frações, proteínastotal e frações) , Vitaminas (Acido fólico,81,812) , Cinetica de feno (ferro, TIBC, fen itina)

. Acido úríco , CPK

, 1,25-OHr-D . T4 Livre

. Sorologia para Hepatites B e C . Sorologìa para HIV . Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 759 de dextrosoll

. B-\CG serico quantitativo e qualitativo (em mulheres no menacme) , Exame parasi- tológico de fezes (EPF)

. EAS e urinocultura

. Pesqulsa cle probabilidade clínica de SAOS: circunferência do pescoço < 43 cm' 43-48 cm - intermediárìa (rìsco 4 a I x naia) ; e > 48 cm - alta (risco 20 x maior)

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