Nutrição em Cirurgia

Nutrição em Cirurgia

Nutrição em Cirurgia Nutrição em Cirurgia

Prof. Fabiel S. Vendramin Prof. Fabiel S. Vendramin

Nutrição em Cirurgia Nutrição em Cirurgia

O estado nutricional do paciente é de O estado nutricional do paciente é de fundamental importância na sua capacidade fundamental importância na sua capacidade de recuperação após o trauma cirúrgico. de recuperação após o trauma cirúrgico.

Paciente Cirúrgico Paciente Cirúrgico

Fatores agressores Fatores agressores

Jejum pré e pós Jejum pré e pós-- operatório. operatório.

Trauma cirúrgico Trauma cirúrgico

Jejum pré Jejum pré-- operat ório operat ório

Evitar broncoaspiração durante a anestesia. Evitar broncoaspiração durante a anestesia.

Período: idade, patologia, tipo de alimento Período: idade, patologia, tipo de alimento esvaziamento gástrico. esvaziamento gástrico.

Tempo excessivo do ponto de vista metabólico. Tempo excessivo do ponto de vista metabólico.

Jejum pré Jejum pré-- operat ório operat ório

Líquido claro, rico em CH, até 2h antes da Líquido claro, rico em CH, até 2h antes da cirurgia. cirurgia.

* Menos sede e fome * Menos sede e fome

* Maior bem estar para o paciente * Maior bem estar para o paciente

* Reduz a ansiedade e o estresse * Reduz a ansiedade e o estresse

* Não aumenta a estase gástrica * Não aumenta a estase gástrica

Melhora Melhora a secreção de insulina no pós a secreção de insulina no pós-- operatório operatório

Jejum pós Jejum pós-- operatório operatório

Paradigma (ultrapassado?) Paradigma (ultrapassado?)

Íleo adinâmico. Íleo adinâmico.

Distensão abdominal e vômitos. Distensão abdominal e vômitos.

Fístulas digestivas. Fístulas digestivas.

Período: 3 a 4 dias Período: 3 a 4 dias (esperar RHA; eliminação de gases). (esperar RHA; eliminação de gases).

Dieta escalonada e progressiva. Dieta escalonada e progressiva.

Efeitos na nutrição Efeitos na nutrição

Jejum pré Jejum pré-- operatório operatório

Jejum pós Jejum pós-- operatório operatório

Dieta escalonada Dieta escalonada

Piora do estado nutricional (aumenta o tempo de internação)

Jejum pós Jejum pós-- operatório operatório

Quebrando o Quebrando o paradígma paradígma

Alimentação precoce (12 a 24h). Alimentação precoce (12 a 24h).

Metanálise Metanálise ––

Cochraine

Cochraine. .

Evidência tipo A. Evidência tipo A.

Aumenta a sensibilidade (e diminui a resistência) Aumenta a sensibilidade (e diminui a resistência) pós pós-- operatória a insulina. operatória a insulina.

Diminui a perda de Nitrogênio. Diminui a perda de Nitrogênio.

Não altera a mortalidade. Não altera a mortalidade.

Fatores agressivos decorrentes da Fatores agressivos decorrentes da cirurgia cirurgia

Perda de sangue, plasma, exsudato. Perda de sangue, plasma, exsudato.

Perda de água e eletrólitos no íleo. Perda de água e eletrólitos no íleo.

Processo de reparação tecidual. Processo de reparação tecidual.

Resposta Resposta

Neuro Neuro-- endócrina endócrina

Trauma Trauma

Cirúrgico Cirúrgico

Hipotálamo Hipotálamo

Hipófise Hipófise

Hormônios Hormônios catabólicos catabólicos

Supra renal, tireóide, pâncreas Supra renal, tireóide, pâncreas

Conseqüência da má Conseqüência da má-- nutrição no nutrição no paciente cirúrgico paciente cirúrgico

Reparação tecidual deficiente. Reparação tecidual deficiente.

Diminuição da imunidade celular e Diminuição da imunidade celular e hu moral hu moral. .

Propensão a infecção. Propensão a infecção.

Maior sensibilidade do fígado aos agentes tóxicos. Maior sensibilidade do fígado aos agentes tóxicos.

Deficiência funcional de diversos órgãos e sistemas. Deficiência funcional de diversos órgãos e sistemas.

A proteína é o nutriente mais importante, como executora de todas as funções orgânicas, sejam enzimáticas, estruturais ou imunológicas

Vantagens da alimentação precoce Vantagens da alimentação precoce

Melhor síntese de albumina e globulinas; Melhor síntese de albumina e globulinas;

Melhor cicatrização; Melhor cicatrização;

Menos complicações infecciosas; Menos complicações infecciosas;

Melhora o fluxo esplâncnico; Melhora o fluxo esplâncnico;

Estimula a motilidade intestinal; Estimula a motilidade intestinal;

Redução da resposta metabólica (fase Redução da resposta metabólica (fase anabólica mais precoce); anabólica mais precoce);

Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional

Medidas antropométricas

Exames laboratoriais Testes imunológicos

Medidas Medidas antropométricas antropométricas

Pregas cutâneas;

Circunferência do braço; Relação peso/altura;

Pregas cutâneas

Relacionada ao acúmulo de gordura; Reflete os estoques adiposos do organismo;

Circunferência muscular do bra

Circunferência muscular do braçço o

Indicador do compartimento muscular Indicador do compartimento muscular esquel esqueléé tico e do compartimento prot tico e do compartimento protéé ico ico corporal. corporal.

Relação peso/altura

Variável mista;

Massa muscular, panículo adiposo e nível de hidratação;

Possibilidade de interpretação erronia (edema no desnutrido);

Métodos de Avaliação Métodos de Avaliação

Nutricional Nutricional

Í ndice de Massa Corporal (IMC) ndice de Massa Corporal (IMC)

É um um í ndice relativo de massa corporal, ndice relativo de massa corporal, ú til til tanto para adultos como crian tanto para adultos como criançç as. as.

Classificação:

Obesidade moderada: 30 -39,9 kg/m 2

Obesidade grave: > 40 kg/m 2

Índice de

Massa

Corporal (IMC)

= Peso (kg)

Altura (m) 2

Par âm etros Bioquí micos Par âm etros Bioquí micos

Albu mina Albu mina (acima de 3,5 (acima de 3,5 g/ ml g/ ml ).

Transferrina Transferrina (acima de 200 (acima de 200 mg/ ml mg/ ml ).

Outr os: Outr os:

Uréia de 24h (Catabolismo protéico total). Uréia de 24h (Catabolismo protéico total).

Excreção de Excreção de creatinina creatinina em 24h (Massa em 24h (Massa muscular global). muscular global).

Par âm etros Bioquí micos Par âm etros Bioquí micos

1. Albumina 1. Albumina

•• ↓↓ na presen na presençç a de desnutri a de desnutriçç ão crônica ão crônica

Transferrina Transferrina

Sua rápida troca e reservas reduzidas fazem Sua rápida troca e reservas reduzidas fazem dela um indicador mais sensível nas dela um indicador mais sensível nas alterações agudas do estado nutricional. alterações agudas do estado nutricional.

Avalia Avaliaçç ão da fun ão da funçç ão imunol ão imunolóó gica gica

Baixa Contagem Total de Linf Baixa Contagem Total de Linfóó citos citos

Anergia Anergia a testes cutâneos com ant a testes cutâneos com antíí genos genos comuns comuns

Mantoux Mantoux ; Caxumba).

; Caxumba). Pá pula pula > 5mm.

Alta sensibilidade Alta sensibilidade

Baixa especificidade Baixa especificidade

Avaliação da Imunidade Avaliação da Imunidade

A desnutrição protéico A desnutrição protéico-- calórica está associada a calórica está associada a uma queda da imunidade uma queda da imunidade humoral humoral e celular. e celular.

• • O O teste teste mais utilizado é a mais utilizado é a

Contagem Total de Contagem Total de

Linfócitos Linfócitos

Depleção moderada: 800 Depleção moderada: 800-- 19 19 céls/m céls/m

Depleção grave: < 800 Depleção grave: < 800 céls/m céls/m

C.T.L. = % linfócitos x leucócitos

Tratamento Dietético pré e pós

Tratamento Dietético pré e pós- - operatório operatório

Conhecimentos nutricionais;

Necessidades básicas; Aspectos do paciente cirúrgico;

Necessidad es básicas Necessidad es básicas

São necessários pelo menos 500 ml/ dia de excreção São necessários pelo menos 500 ml/ dia de excreção urinária para eliminar a carga de solutos. urinária para eliminar a carga de solutos.

As perdas insensíveis são de 500 a 1000 ml/ dia . O As perdas insensíveis são de 500 a 1000 ml/ dia . O metabolismo endógeno produz 300 metabolismo endógeno produz 300 ml/dia ml/dia de água. de água.

É necessário um consumo de 2000 a 3000 É necessário um consumo de 2000 a 3000 ml/dia ml/dia para para produzir 1000 a 1500 ml/ dia de urina. produzir 1000 a 1500 ml/ dia de urina.

Deve Deve-- se adicionar 150 se adicionar 150-- 200 200 ml/dia ml/dia para cada grau para cada grau centígrado de temperatura acima dos 37°c. centígrado de temperatura acima dos 37°c.

Fatores que aumentam as necessidades Fatores que aumentam as necessidades hídricas hídricas

Aumento da transpiração Aumento da transpiração

Aumento da temperatura corporal e da Aumento da temperatura corporal e da freqüência respiratória freqüência respiratória

Perdas insensíveis por diarréia, vômitos, dreno, Perdas insensíveis por diarréia, vômitos, dreno, etc. etc.

Desidratação ou hiper Desidratação ou hiper-- hidratação hidratação

Necessidades diárias Necessidades diárias

Carboidratos Carboidratos

Lipídios Lipídios

Proteínas Proteínas

Kcal/Kg/dia Kcal/Kg/dia

Valor calórico Valor calórico total total

Aspectos dietéticos para o paciente Aspectos dietéticos para o paciente cirúrgico cirúrgico

Aumento de proteínas: 1 Aumento de proteínas: 1-- 2 2 g/Kg/dia g/Kg/dia ;

AAe

Aumento das calorias: Aumento das calorias: >> 3.0 Kcal; maior parte 3.0 Kcal; maior parte por CH por CH (restaura mais rápido o glicogênio hepático). (restaura mais rápido o glicogênio hepático).

Quantidade moderada de Ac. Graxos: AGE Quantidade moderada de Ac. Graxos: AGE

(( polinsaturados polinsaturados) ) de cadeia média de cadeia média (digestão mais (digestão mais fácil). fácil).

Vias de nutrição Vias de nutrição

Oral Oral

Enteral Enteral

Parenteral Parenteral

Fatores associados ao planejamento do Fatores associados ao planejamento do suporte nutricional suporte nutricional

Idade do paciente Idade do paciente

Estado pré Estado pré-- mórbido mórbido

Duração do jejum Duração do jejum

Grau de agressão cirúrgica Grau de agressão cirúrgica

Previsão de retorno a dieta oral Previsão de retorno a dieta oral

Tipos de dietas orais no pós Tipos de dietas orais no pós-- operatório operatório

Líquida Líquida : caldo de carne, chá, suco, água.

: caldo de carne, chá, suco, água.

Líquido Líquido-- pastosa pastosa (leve): sopas e caldos, gelatina, (leve): sopas e caldos, gelatina, café com leite, mingau. café com leite, mingau.

Pastosa Pastosa (branda): sem frutas e verduras ou (branda): sem frutas e verduras ou outros alimentos ricos em resíduos. outros alimentos ricos em resíduos.

Normal Normal (livre): sem restrições (livre): sem restrições

Dietas elementares Dietas elementares : dietas comerciais de mais

: dietas comerciais de mais fácil absorção por dispensar os processos de fácil absorção por dispensar os processos de homogeneização, emulsificação e digestão homogeneização, emulsificação e digestão enzimática enzimática

Via Via oral/enteral oral/enteral

Mais fisiológica, prática e econômica; Mais fisiológica, prática e econômica;

Mantida a capacidade do fígado de captar, Mantida a capacidade do fígado de captar, processar e armazenar os nutrientes; processar e armazenar os nutrientes;

Estimulação Estimulação imunitária imunitária; ;

Evita Evita translocação translocação bacteriana; bacteriana;

Componentes da dieta enteral Componentes da dieta enteral

Fatores a se considerar na NE Fatores a se considerar na NE

Proteção pelo estômago em relação a Proteção pelo estômago em relação a carga osmótica; carga osmótica;

Secreção ácida do estômago evita Secreção ácida do estômago evita contaminação bacteriana; contaminação bacteriana;

Absorção de Absorção de vit vit . . B12 B12 no íleo terminal; no íleo terminal;

Absorção de Absorção de

Ca Ca e e

Fe Fe no duodeno; no duodeno;

Secreção de Secreção de

IgA IgA pelo fígado é estimulada pelo fígado é estimulada pela dieta enteral; pela dieta enteral;

Objetivos da nutrição enteral Objetivos da nutrição enteral

Suprir as necessidades nutricionais do Suprir as necessidades nutricionais do organismo utilizando as áreas funcionais organismo utilizando as áreas funcionais do intestino; do intestino;

Caso não se possa fazer a nutrição Caso não se possa fazer a nutrição totalmente por via enteral, administrar totalmente por via enteral, administrar pelo menos 20% das necessidades pelo menos 20% das necessidades calórico/protéicas calórico/protéicas através dela; através dela;

Opções de administração pela via Opções de administração pela via enteral enteral

Sonda gástrica; Sonda gástrica;

Sonda duodenal; Sonda duodenal;

Gastrosto mia

Gastrosto mia; ;

Jejunostomia

Jejunostomia; ;

NUTRIÇÃO EM CIRURGIA Sondas nasoenterais

Finas, maleáveis e com peso de mercúrio na extremidade distal.

Calibre interno variável de 0,6 a 1,0 cm, comprimento de 50 a 110 cm.

NUTRIÇÃO EM CIRURGIA Vantagens do uso de sondas nasoenterais

Boa tolerância

Manutenção da cárdia fechada;

Posicionamento fácil;

Orifícios próximos a extremidade distal;

Possibilidade de confirmação Permite ingestão oral

Desvantagens Alto custo

Sonda nasoenteral Técnica de introdução

Anestesia;

Lubrificação;

Guia;

Passagem pela narina até orofaringe; Deglutição;

Introdução lenta 50 cm;

Retirada do guia;

Teste;

Fixação da sonda;

Radiografia; Prescrição da dieta.

Princípios da administração de NE Princípios da administração de NE

Iniciar com dieta Iniciar com dieta hiposmolar hiposmolar; ;

Aumentar inicialmente a Aumentar inicialmente a os molaridade os molaridade e depois e depois o volume; o volume;

Melhor tolerabilidade quando utiliza o estômago; Melhor tolerabilidade quando utiliza o estômago;

Tipo de Dietas Tipo de Dietas

Naturais Naturais : Fáceis de obter, menor custo,

: Fáceis de obter, menor custo, validade de 24h; validade de 24h;

Elementares Elementares : fácil absorção, maior custo;

: fácil absorção, maior custo;

Dietas especiais Dietas especiais

Imunodepressão Imunodepressão : aumenta

: aumenta glutamina glutamina e e arginina arginina. .

Insuf Insuf . respiratória . respiratória : aumenta lipídios e reduz CH.

: aumenta lipídios e reduz CH.

Insuf Insuf . renal . renal : aumenta

: aumenta

AAe AAe e reduz eletrólitos. e reduz eletrólitos.

Insuf Insuf . hepática . hepática : aumenta A ramificado e reduz

: aumenta A ramificado e reduz

A aromáticos. A aromáticos.

Trauma/estresse Trauma/estresse : aumenta A ramificados e

: aumenta A ramificados e glutamina glutamina. .

Dietas Dietas

Enterais Enterais

Necessidade de Suporte Nutricional Consegue fazer VO

Dietas NaturaisDietas Elementares Nutrição ParenteralNutrição Enteral

Nutrição Enteral

Obstrução alta do TD; Longa permanência

Não SIM

Sonda Nasogátrica Sonda Nasoduodenal ou Nasojejunal

Estomias (Gastrostomia/ Jejunostomia)

Refluxo GE; Risco de Broncoaspiração

Não SIM

Comentários