Notificação de erro de medicação

Notificação de erro de medicação

ou genéricoPosologiaVia deadministraçãoData início de usoDatafim de usoMotivo do usoLote

Nome comercial (1) Se o medicamento for manipulado, informe a fórmula completa, e, se genérico, é indispensável informar o fabricante.

09. Complete com os produtos envolvidos

Incluir páginas adicionais, se necessário.

CNMM / Unidade de Farmacovigilância. Endereço: SEPN 515, bloco B, 2 andar, sala 2. Edifício Ômega. CEP: 70770-502 Brasília, DF Tel / fax: (61) 3448-1275

Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos Formulário Erro de Medicação

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

01. Data do evento _/_/02. Hora do evento _

Modelo EM 1/2005 - Anvisa 03. Descreva o erro. Inclua descrição/seqüência dos eventos, tipos de profissionais e serviços envolvidos

04. O erro afetou o paciente
1.Sim2.Não. 3.Ignorado.

Se Sim, descrever efeitos nocivos

05. Descreva a evolução do paciente
1.Recuperado2.Recuperado com seqüelas 3.Em recuperação 4.Óbito 5.Ignorado
1.Abreviação2.Nomes Similares 3.Distração 4.Cálculo/Preparação 5.Rotina de Administração 6.Prescrição
7.Equipamentos8.Outros. Citar:
I

06. Indique as causas do erro

Nome ou iniciaisData de nascimento _/_/_
SexoMasculino Feminino Ignorado Idade Dias Meses Anos

07. Dados do paciente ou iniciais (se disponível)

1.Hospital2.Farmácia 3.Clínica 4.Posto de Saúde 5.Ambulatório 6.Residência 7.Outro

08. Indique o local do erro

10. Sugestão de recomendações para prevenir esse erro, ou descreva estratégias ou procedimentos tomados por sua instituição para prevenir futuros erros.

1. Nome
2. Categoria profissionalMédico Dentista Farmacêutico Outros. Qual:
3. Telefone* D () 4. E-mail

1. Dados do notificador (opcional) 5. Endereço ?

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