Guia de tratamento clínicoda infecção pelo hivem pediatria, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Guia de tratamento clínicoda infecção pelo hivem pediatria e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Guia de tratamento clínico da infecção pelo hiv em pediatria Série A. Normas e Manuais Técnicos 3a Edição Brasília – DF 2007 © 2006. Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série Manuais nº 18 Tiragem: 3a edição - 50.000 exemplares Presidente da rePública Luiz Inácio Lula da Silva Ministro de estado da saúde José Gomes Temporão secretário de Vigilância eM saúde Gerson Oliveira Penna diretora do PrograMa nacional de dst e aids Mariângela Simão diretor-adjunto Carlos Passarelli assessor resPonsáVel Pela unidade de diagnóstico e assistência Orival Silveira Produção, distribuição e inforMações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 – Brasília, DF Disque Saúde / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br Série Programa Nacional nº 11 – PN-DST/AIDS Publicao financiada com recursos do Projeto AD/BRA/03/H34 assessor de coMunicação/Pn-dst/aids Alexandre Magno de A. Amorim editor Dario Noleto Projeto gráfico, caPa, diagraMação e arte finalização Lúcia Helena Saldanha Gomes iMPresso no brasil / Printed in Brazil Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de vigilância em saúde. Programa nacional de dst e aids. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria. Secretaria de Vigilância em Saú- de, Programa Nacional de DST e Aids. – 3a Ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 168 P.: il. – (série Manuais nº18) isbn: 85-334-1312-2 1. síndroMe de iMunodeficiência adquirida. 2. infecções Pelo HiV – criança. 3. teraPia anti-re- troViral de alta atiVidade. i. brasil. Ministério da saúde. ii. brasil. secretaria de Vigilância eM saúde. PrograMa nacional de dst e aids. iii. título. iV. série. nlM Wc 503 Ficha Catalográfica toxicidade.......................................................... 77 falHa teraPêutica................................................ 82 critérios clínicos................................................... 82 critérios iMunológicos............................................ 83 critérios Virológicos.............................................. 83 reconstituição iMunológica iMediata aPós o início da teraPia anti-retroViral........................ 85 considerações Para Mudança do esqueMa teraPêutico........................................................ 85 associações não aceitáVeis.................................. 88 testes de genotiPageM do HiV.............................. 88 descrição das drogas anti-retroVirais de uso Pediátrico................................................ 89 trataMento e Profilaxia das infecções associadas à aids eM crianças............................... 111 infecções bacterianas........................................ 111 infecções Por Patógenos coMuns............................ 111 tuberculose........................................................ 111 Micobacteriose atíPica (mycoBacterium avium-intracellulare)...................... 114 infecções fúngicas............................................ 114 asPergilose......................................................... 114 candidíase.......................................................... 115 criPtococose...................................................... 116 ParacoccidioidoMicose......................................... 116 PneuMonia Por Pneumocystis jiroveci........................ 117 infecções Parasitárias........................................ 117 criPtosPoridiose................................................. 117 isosPoríase......................................................... 118 toxoPlasMose..................................................... 119 infecções Virais e outras Manifestações.............. 119 citoMegaloVirose................................................. 119 HerPes siMPles..................................................... 120 Varicela-zoster................................................... 120 PneuMonia intersticial linfocítica........................... 121 PúrPura troMbocitoPênica iMune............................ 121 Profilaxia de infecções oPortunistas.................... 122 susPensão de Profilaxia Para infecções oPortunistas.................................................... 128 Profilaxia PriMária............................................... 128 Profilaxia secundária........................................... 128 susPensão da iMunoglobulina endoVenosa (iVig) Para Profilaxia de infecções bacterianas graVes........................................... 129 reintrodução de Profilaxias Para infecções oPortunistas e de iMunoglobulina endoVenosa (iVig) Para Profilaxia de infecções bacterianas graVes........................................... 129 iMunizações eM crianças exPostas e infectadas Pelo HiV............................................................. 131 Profilaxia da infecção Por HiV eM crianças aPós exPosição sexual.......................................... 137 notificação coMPulsória de casos de aids eM Menores de 13 anos de idade............................ 143 cuidados coM o Paciente terMinal.......................... 145 bibliografia consultada....................................... 147 anexo............................................................... 163 coMitê assessor.................................................. 167 10 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria Considerando a necessidade de incorporar novos fármacos e de atualizar as novas indicações e esquemas terapêuticos ao Guia de Tratamento da Infecção pelo HIV em Crianças, o Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do Ministério da Saúde realizou, entre no- vembro de 2005 e maio de 2006, reuniões do Grupo Assessor de Terapia Anti-retroviral em Crianças para promover a revisão do documento de Consenso an- terior, elaborado em outubro de 2003. Os novos conhecimentos e a experiência acu- mulada nortearam a elaboração deste Guia. Novos itens foram acrescentados, especialmente no que se refere às co-infecções e aos efeitos adversos do tra- tamento anti-retroviral no feto, recém-nascido e lactente. Estes temas foram desenvolvidos visando fornecer aos profissionais da área uma maior com- preensão de todos os aspectos envolvidos na atenção do lactente jovem infectado pelo HIV. Da mesma forma, incluímos item específico sobre atenção aos adolescentes. As mudanças ocorridas no arcabouço laboratorial, com a possibilidade de utilização do Teste Rápido em maiores de 18 meses e dos novos critérios de utilização da Genotipagem, levaram à in- clusão destes dois itens. Atenção especial foi dada aos aspectos da tera- pêutica, principalmente em relação aos critérios de início e troca de TARV. Pela primeira vez estamos recomendando o início da TARV obrigatoriamente Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 11 com 3 drogas, baseados na necessidade de melhor supressão da replicação viral e nas possibilidades de indução de resistência com 2 drogas. Estamos uti- lizando os critérios da Classificação dos “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC), as- sociados aos critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da “Pediatric European Network for Treatment of AIDS” (PENTA) para definir a intro- dução da TARV. Isto significa privilegiar os critérios clinico-imunológicos nessa definição, utilizando, secundariamente, os virológicos. Para uma melhor compreensão destes critérios sugerimos a leitura destas diretrizes que constam em nossa bibliografia. Apesar dos benefícios da TARV, ela deve ser usada criteriosamente. Do contrário, pode-se incorrer no risco da indução de resistência e, conseqüentemen- te, no esgotamento precoce do arsenal anti-retroviral disponível. Além disso, efeitos adversos importantes e freqüentes já estão bem caracterizados. Um fator fundamental para a eficácia do es- quema terapêutico é a adequada adesão ao tratamen- to por parte da criança e dos responsáveis. Tal questão deve sempre ser considerada quando da individua- lização do esquema prescrito. Na escolha do regime anti-retroviral, devem ser considerados os principais fatores que influenciam na adesão: (1) disponibili- dade e palatabilidade da formulação; (2) impacto do esquema terapêutico na qualidade de vida, incluindo número de medicamentos, freqüência de administra- 12 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria ção e necessidade de ingestão com ou sem alimentos; (3) habilidade dos responsáveis na administração de regimes complexos; (4) potencial de interação com outras drogas e (5) efeitos colaterais. Recomenda-se, dentro das possibilidades de cada serviço, a formação de grupos multidisciplinares dedicados a facilitar a adesão por parte dos pacientes e dos cuidadores. Sabe-se, pela história natural da aids pediátri- ca, que a evolução varia desde crianças rapidamente progressoras até não-progressoras. Múltiplos são os fatores que contribuem para os diferentes padrões de progressão da doença em crianças, incluindo época da infecção, carga viral no estado de equilíbrio, genó- tipo e fenótipo viral, resposta imune e constituição genética individual. Portanto, acompanhamento clí- nico, avaliação imunológica (pela contagem de lin- fócitos T auxiliares, “LT-CD4+”) e virológica (pela amplificação do RNA das partículas virais circulan- tes, ou “carga viral”) seriados são fundamentais para avaliar o prognóstico, orientar decisões terapêuticas e monitorar a eficácia do tratamento. Novas drogas vêm sendo adicionadas aos es- quemas terapêuticos pediátricos, como a Enfuvirtida (inibidor de fusão), o Tipranavir/ritonavir (inibido- res de protease) e o Tenofovir (inibidor da transcrip- tase reversa, análogo nucleotídeo). Não há grande experiência pediátrica em relação a tais medicamen- tos, devido ao curto período de utilização e/ou ao pe- queno número de pacientes participantes de estudos Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 15 C A P I Manejo de Crianças Nascidas de Mães Infectadas pelo HIV As crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV deverão ser atendidas, preferencialmente, em unidades especializadas, pelo menos até a definição de seu diagnóstico. Aquelas que se revelarem infec- tadas deverão permanecer em atendimento nessas unidades, ao passo que as não-infectadas poderão ser encaminhadas para acompanhamento em uni- dades básicas de saúde. O comitê recomenda que mesmo as crianças não-infectadas realizem acompa- nhamento periódico até o final da adolescência em virtude de terem sido expostas não só ao HIV, mas também, durante o período intra-uterino, às drogas anti-retrovirais (D). Essa preocupação reside no fato de não se saberem as possíveis repercussões da expo- sição a tais medicamentos a médio e longo prazo. cuidados coM o recéM-nascido • Imediatamente após o parto, lavar o recém-nas- cido com água e sabão (D). • Aspirar delicadamente, se necessário, as vias aé- reas do recém-nascido, evitando traumatismo em mucosas (B). 16 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I • Devido à possibilidade de ocorrência de anemia no recém-nascido em uso de zidovudina (AZT), recomenda-se a realização de hemograma com- pleto da criança no início do tratamento e após 6 e 12 semanas (A). • Assegurar que, ao ter alta da maternidade, o re- cém-nascido tenha consulta agendada em servi- ço de referência (D). • O aleitamento materno é contra-indicado na criança filha de mãe infectada pelo HIV. Conse- qüentemente, deverá ser assegurado o forneci- mento contínuo de fórmula infantil no mínimo por 12 meses (A). Profilaxia coM zidoVudina Para o recéM-nascido Recém-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV devem receber solução oral de AZT, mesmo que suas mães não tenham recebido anti-retrovirais durante a gestação e/ou parto (A). A quimioprofi- laxia deverá ser administrada, de preferência, ime- diatamente após o nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas de vida (Connor et al., 1994). Não há estudos que compro- vem benefício do início da quimioprofilaxia com a zidovudina após 48 horas do nascimento (Wade et al., 1998). A indicação da quimioprofilaxia após esse período fica a critério médico. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 17 C A P I A administração da solução oral de AZT de- verá ser mantida durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias) (A). As doses e efeitos colaterais da zidovudina em recém-nascidos a termo e pré-termo estão disponí- veis no quadro 10. rotina de acoMPanHaMento clínico e laboratorial da criança exPosta ao HiV O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros 6 meses e, no mínimo, trimestral a partir do 2º semestre de vida (D). Em todas as consultas deve-se registrar o peso, o comprimento e os perí- metros, em especial o perímetro cefálico. A avalia- ção sistemática do crescimento e desenvolvimento é extremamente importante, visto que as crianças infectadas podem, já nos primeiros meses de vida, apresentar dificuldade de ganho de peso. No que concerne ao acompanhamento du- rante os dois primeiros anos de vida, é importante destacar que as crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV também podem ter maior risco de expo- sição a outros agentes infecciosos durante o período intra-uterino e perinatal. Entre estes, destacam-se Treponema pallidum, vírus das Hepatites B e C, vírus HTLV-I, vírus do Herpes Simples, Citomegalovírus, Toxoplasma gondii e Mycobacterium tuberculosis. Nesse sentido, a indicação de métodos diagnósticos 20 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I Os vários consensos e revisões sobre acompa- nhamento das crianças expostas sugerem que este seja feito ao longo do primeiro ano como recomendado por esse consenso e depois, anualmente, até que mais dados acerca da exposição intra-uterina aos anti-re- trovirais estejam disponíveis. A operacionalização das consultas em longo prazo deve ser adaptada às condi- ções de cada serviço, região e condições familiares. Anamnese A anamnese deve ser detalhada e minuciosa, com perguntas acerca das condições habituais de vida da criança, alimentação, sono, comportamento e intercorrências infecciosas recentes ou pregressas. Além desses dados, deve-se explorar tam- bém a presença de sinais e sintomas sugestivos de toxicidade mitocondrial, que podem ser variáveis e nem sempre específicos, quando leves ou mode- rados, porém quando mais graves, pode-se identi- ficar a presença de manifestações neurológicas, in- cluindo encefalopatia, convulsões afebris e retardo do desenvolvimento; sintomas cardíacos devido a miocardiopatia, disfunção de ventrículo esquerdo e gastrintestinais atribuíveis à hepatite (esteatose he- pática), a qual pode ser assintomática ou oligossin- tomática, além de outras síndromes clínicas como miopatia, retinopatia, pancreatite e acidose láctica. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 21 C A P I Exame físico detalhado A avaliação clínica deve sempre conter: peso; comprimento ou estatura; perímetro cefálico (esse até os 4 anos de idade); medida de pressão arterial (em pelo menos uma das visitas deve ser feita nos 4 membros), freqüência cardíaca e respiratória; des- crição e localização de lesões de pele (inclusive de he- mangiomas- medindo-se o seu tamanho e evolução); descrição de alterações estruturais ou anomalias pre- sentes; presença ou não de gânglios (descrição das cadeias envolvidas, tamanho, aspecto e consistência dos gânglios). Relatar outras alterações com detalhes e incluir sempre a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor (Utilizar o roteiro da Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde, disponível na Biblioteca Virtual de Saúde, no seguinte endereço eletrônico: htpp://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publi- cacoes/menina_final.pdf e menino_final.pdf). Consultas com outros especialistas Frente à presença de dados de história e/ou alterações ao exame físico, ou de achados laborato- riais ou de imagem, sugestivos da presença de toxi- cidade mitocondrial, poderá ser necessário acompa- nhamento conjunto com outros especialistas como neuropediatra ou cardiologista infantil. 22 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I Hemograma completo Deve ser solicitado em todas as consultas como indicado na Tabela 1. Após os 18 meses, anualmente, nas visitas de acompanhamento em longo prazo. O efeito adverso hematológico mais comum é a anemia relacionada com o uso da Zidovudina, conforme já descrito anteriormente. Alguns autores chamam a atenção para a pos- sibilidade das alterações hematológicas serem mais intensas quando há exposição a esquemas mais complexos e com duração mais longa. Entretanto, a maioria das publicações disponíveis até o momento avalia as crianças expostas apenas à zidovudina ou terapia dupla intra-útero. Provas de função hepática e glicemia Devido ao risco potencial de alterações me- tabólicas relatadas em crianças expostas, os diferen- tes consensos sugerem que esses exames devem ser realizados ao nascer e a seguir em todas as visitas em que sejam solicitados controles laboratoriais. No consenso britânico também são incluídas avaliações periódicas de uréia + eletrólitos, além da recomen- dação de monitorização de pH e ácido láctico em crianças sintomáticas frente à suspeita de toxicidade mitocondrial, não julgando necessária a sua indica- ção em crianças com boa evolução clínica (D). Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 25 C A P I Acompanhamento da criança exposta ao vírus da hepatite C (VHC) O risco de transmissão do VHC para a crian- ça nascida de mãe co-infectada é elevado, situado ao redor de 15%. O acompanhamento sorológico e vi- rológico devem ser indicados para todas as crianças nessas condições. Deve-se programar inicialmente a avaliação seqüencial das sorologias e ensaios virológicos (PCR- RNA qualitativo) para o HCV. Sugerem-se exames ao nascimento, na idade entre 3 e 6 meses, aos 12 meses e aos 18 meses, lembrando que a sorologia reagente da criança pode representar a transmissão transplacentá- ria dos anticorpos maternos que podem demorar até 12 a 15 meses para clarear nas crianças não infectadas (D). Podem ser adotadas as seguintes definições: 1) Criança soronegativa para o HCV: deverá ter sorologia anti-HCV negativa aos 12 me- ses e HCV-RNA persistentemente negativo; 2) Criança infectada pelo HCV: sorologia anti- HCV persiste reagente > 18 meses e HCV- RNA em níveis detectáveis em duas ou mais ocasiões consecutivas. 26 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I efeitos adVersos associados ao trataMento anti-retroViral Materno no feto, recéM nascido e lactente Apesar de ser inquestionável o benefício da profilaxia da transmissão vertical com o uso de dro- gas anti-retrovirais, deve-se considerar que se trata de uma doença nova, para a qual se usam medica- mentos novos. Além disso, a indicação de profila- xia é realizada em um momento muito delicado: a gestação - onde a mulher encontra-se em condições bastante especiais de saúde, com um novo equilí- brio. A sua homeostase está adaptada para garantir a sua sobrevivência e o desenvolvimento de seu feto/ criança. Assim, o uso de medicamentos ao longo da gravidez deve ser muito criterioso e sempre se cons- titui em um motivo de preocupação. Aspectos como os efeitos das drogas anti-re- trovirais sobre o feto, incluindo o potencial de tera- togenicidade, carcinogêse e ainda, a farmacocinética e a toxicidade de drogas que ultrapassam a barreira transplacentária, devem ser consideradas. O dano potencial para o feto depende de inúmeros fatores que não serão aqui relacionados, contudo é impor- tante destacar que todos esses medicamentos são de uso muito recente e não há dados suficientes ou con- clusivos para definir a sua segurança. Vale ressaltar que a maioria dos estudos, até o momento, é resul- tado de análise de exposições em modelos animais e o valor preditivo de risco de efeito adverso para os Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 27 C A P I humanos não está estabelecido. Sabe-se, por exem- plo, que há cerca de 1200 teratógenos identificados em modelos animais e que, no entanto, somente 30 são identificados como teratógenos humanos. O centro regulador de medicamen- tos dos Estados Unidos (FDA - Food and Drug Administration) elaborou recomendações acerca do uso de anti-retrovirais, segundo os conhecimentos atuais de dados clínicos e pré-clínicos, sendo em sua maioria baseados em estudos em animais. Classifica as categorias das drogas na gravidez em: A dados baseados em estudos adequados, controla- dos, que não demonstraram risco para o feto du- rante o primeiro trimestre de gravidez, não haven- do evidências de risco nos trimestres subseqüentes; B estudos em animais durante a reprodução não revelaram risco para o feto, não existindo estu- dos controlados em humanos; C a segurança na gravidez humana não foi determi- nada; os estudos em animais, ou foram positivos para risco fetal, ou não foram realizados, e a dro- ga não deve ser utilizada a menos que os benefí- cios potenciais superem os riscos para o feto; D há evidência documentada de risco fetal humano baseada em registro de efeitos adversos em in- vestigação clínica ou relatos durante seu uso na prática clínica, e a droga não deve ser utilizada a menos que os benefícios potenciais superem os riscos para o feto; 30 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I terapêutica para os humanos, esteve associada com aumento de tumores de pulmão, fígado e trato genital feminino e no segundo - utilizan- do doses menores, cerca de três vezes da dose terapêutica para humanos, não foi observado aumento do surgimento de tumores. O acompanhamento de mais de 700 crianças com exposição intra-uterina ao AZT por perío- do superior a seis anos não observou a ocorrên- cia de doenças malignas. Desse modo, depois da avaliação aprofundada dos dados disponí- veis, concluiu-se que os benefícios superam os riscos teóricos, porém recomenda-se o segui- mento das crianças até o final da adolescência com exames clínicos periódicos (anuais) (D). EFAVIRENZ Em estudos em primatas, o uso da droga na gestação em doses comparáveis às dos huma- nos esteve associada com defeitos congênitos considerados graves: anencefalia, anoftalmia, microcefalia e defeitos do pálato, sugerindo que seu uso deve ser evitado na gravidez. Exis- tem relatos de cinco fetos/recém-nascidos hu- manos com defeitos do tubo neural (4 casos de meningomielocele e uma Síndrome de Dandi Walker) gerados por mulheres que receberam Efavirenz no início do período gestacional. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 31 C A P I HIDROXIURÉIA Apesar de não ser propriamente droga anti- retroviral, foi utilizada em esquemas conten- do didanosina e, apesar da informação acerca de seu uso na gestação ser limitada, é consi- derado um teratógeno universal, pois há evi- dências de teratogenicidade em várias espé- cies animais com defeitos envolvendo vários órgãos. Deve ser evitada na gravidez (C). INDINAVIR São efeitos adversos descritos com o seu uso: a hiperbilirrubinemia indireta e o aumento do risco de calculose renal. Devido à preo- cupação com o risco de calculose renal nos recém-nascidos, que não podem se hidratar voluntariamente e da exacerbação da hiperbi- lirrubinemia, em especial para os recém-nas- cidos prematuros, recomenda-se evitar seu uso no final da gestação (A). AMPRENAVIR A solução oral contém elevados níveis de pro- pilenoglicol. As grávidas e crianças menores de quatro anos de idade não são capazes de meta- bolizar e eliminar o propilenoglicol de manei- ra adequada, o que pode resultar em acúmulo da droga e efeitos adversos graves tais como: 32 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I hiperosmolaridade, acidose láctica, convulsões e depressão respiratória. O uso dessa formula- ção está contra-indicado em gestantes e crian- ças menores de quatro anos de idade (A). TENOFOVIR Estudos em macacos expostos a esta droga durante a gravidez não resultaram em ano- malias estruturais, entretanto os recém-nas- cidos símios apresentaram níveis mais baixos de fatores de crescimento, diminuição da po- rosidade óssea e comprimento 13% menor quando comparados com os não expostos. A administração pós-natal continuada do Te- nofovir aos recém-nascidos símios foi segui- da por redução significativa do crescimento e toxicidade óssea grave em 25% dos expostos. NELFINAVIR Tanto em uma coorte Suíça como em um es- tudo alemão, já se fazia referência a um pos- sível aumento de risco de hemangiomas em crianças expostas às drogas anti-retrovirais durante a gestação. Um estudo italiano relatou um risco de hemangiomas (> 5 cm) de 4,2% em crianças cujas mães receberam durante a gravidez o esquema terapêutico composto por Zidovudina, Lamivudina e Nelfinavir, com- parado com 0,3% no grupo controle. Esses Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 35 C A P I feito metabólico conhecido, concluindo que apesar de não haver comprovação definitiva, uma relação entre as anormalidades encontradas na criança e o uso de medicação pela mãe pode ser suspeitada. Um estudo que avaliou a quantidade de DNA mitocondrial em grupos de crianças expostas e não expostas a AZT verificou uma razão menor nas crianças expostas, demonstrando que a exposição a essa droga causa uma depleção persistente de DNA mitocondrial. Apesar da disfunção mitocondrial ainda ser considerada uma questão controversa descrita por alguns grupos de pesquisadores e não observada em outras séries, devido à sua gravidade, recomenda-se o seguimento em longo prazo das crianças expostas aos anti-retrovirais em diferentes artigos de revisão e de consensos dos Estados Unidos, Canadá, Brasil e do Reino Unido (D). outros acHados PossiVelMente relacionados Convulsões febris Foi também observado na Coorte Francesa um aumento na taxa de convulsões febris precoces em crianças não infectadas expostas a anti-retrovi- rais, cujo risco cumulativo foi de 11/1000 crianças (1,1%) comparado com risco de 4,1/1000 (0,4%) nas crianças do grupo sem exposição aos ARV. 36 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I Alterações cardíacas As manifestações cardiovasculares se consti- tuem em desafio para os profissionais que atendem essa clientela e variam desde miocardiopatia assinto- mática até quadros de grave insuficiência cardíaca. A terapia anti-retroviral constitui-se, atualmente, em medida que reduz substancialmente a transmissão vertical, todavia o tratamento anti-retroviral com- binado em adultos tem sido acompanhado pelo au- mento de doença cardíaca e coronariana. As crianças expostas a essas drogas intra-útero estão sob risco potencial de sua toxicidade e alterações cardíacas. Nos estudos que relataram disfunção mitocondrial, algumas das crianças também apresentaram miocar- diopatia. Um estudo prospectivo, com base no acha- do experimental de que a exposição intra-uterina à Zidovudina foi relacionada com a presença de mio- cardiopatia mitocondrial em fetos de macacos, ava- liou prospectivamente cerca de 400 crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV, expostas ou não a anti- retrovirais e não encontrou evidências de alterações cardíacas relacionadas à exposição intra-uterina. Adicionalmente, em avaliação da coorte do Grupo de Estudo P2C2HIV- que avalia alterações cardíacas e pulmonares em crianças expostas ou infectadas pelo HIV- verificou-se que crianças nascidas de mães infectadas, independentemente de terem ou não sido infectadas, apresentam anormalidades cardiovascu- lares persistentes, com função ventricular esquerda e cardíaca pior do que crianças do grupo controle. Desse modo, independentemente da exposição a drogas, os autores sugerem o acompanhamento em longo prazo das crianças não infectadas (D). Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 37 C A P I Redução dos níveis séricos de insulina no RN Pesquisadores brasileiros publicaram recente- mente estudo em recém-nascidos expostos à terapia anti-retroviral combinada intra-útero, demonstran- do que os níveis de insulina foram inferiores ao do grupo controle, porém não se verificou diferença na glicemia neonatal nos diferentes grupos. Os auto- res julgam que tais resultados podem ser explicados devido à observação de que a maioria dos ARV di- minui a tolerância à glicose pela secreção e/ou ação diminuída da insulina ou pelo efeito tóxico direto desses agentes sobre as células beta-pancreáticas. Ainda, o uso dos inibidores de protease tem sido relacionado com o surgimento de intolerância à gli- cose e casos de diabetes. Profilaxia PriMária Para a PneuMonia Por pneumocystis jiroveci A pneumonia por P. jiroveci (anteriormente denominado Pneumocystis carinii) é a mais freqüen- te infecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV, sendo a faixa de maior risco aquela compre- endida no primeiro ano de vida, quando o diag- nóstico definitivo da infecção pelo HIV, na maioria das crianças expostas, ainda não pode ser feito. A doença pode manifestar-se rapidamente, causando insuficiência respiratória aguda com alta letalidade, justificando a indicação de profilaxia primária. Em Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 41 C A P I I Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Crianças O diagnóstico laboratorial em crianças deve ser dividido de acordo com a faixa etária em que ini- ciou-se a pesquisa do diagnóstico, como as orienta- ções a seguir (A): crianças coM idade Menor ou igual a 18 Meses: Infectada: A criança com 18 meses ou menos será con- siderada infectada quando for obtido resultado de- tectável em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos seguintes métodos: • quantificação do RNA viral plasmático – carga viral (ver algoritmo da Figura 1); ou • detecção do DNA pró-viral. Estes testes deverão ser realizados a partir de 1 mês de vida. Caso a primeira quantificação de RNA viral plasmática tenha um resultado detectável, deve ser repetida imediatamente. Se a segunda carga viral 42 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I I também for detectável, deve-se considerar a criança infectada com o HIV. Níveis de carga viral abaixo de 10.000 cópias/ ml devem ser cuidadosamente analisados porque podem ser resultados falso-positivos. Não infectada: Considera-se não infectada a criança com idade menor que 18 meses, que tiver como resulta- do duas amostras abaixo do limite de detecção, por meio dos seguintes métodos: • quantificação do RNA viral plasmático - carga viral (ver algoritmo da Figura 1); ou • detecção do DNA pró-viral e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo uma delas após o 4º mês de vida; e • teste de detecção de anticorpos anti-HIV não reagente após os 12 meses. crianças coM idade Maior ou igual a 18 Meses: Infectada Em crianças com idade maior que 18 meses, o diagnóstico será confirmado por meio da realização de um teste de triagem para detecção de anti-HIV 1 e anti-HIV-2 e pelo menos um teste confirmatório (ver figura 2 a). Em caso de resultado positivo, uma Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 45 C A P I I Figura 1. Abaixo do limite de detecção 1 Criança não infectada Repetir o teste após 2 meses (2º Teste) Detectável 2 Abaixo do limite de detecção 1 Criança infectada Criança não infectada Repetir o teste imediata- mente com nova amostra3 (3º Teste) Abaixo do limite de detecção 1Detectável 2 analisar coM cuidado cV < 10.000 cóPias/Ml 46 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I I 1. Manter o acompanhamento clínico nas crian- ças consideradas como não infectadas, de acor- do com as recomendações estabelecidas e fazer sorologia anti-HIV acima dos 12 meses. Caso a criança tenha sido amamentada, o presente algo- rítmo deve ser iniciado 2 meses após a suspensão do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrência de resultados falso-negativos. 2. Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificação do RNA viral plasmático - car- ga viral. Valores até 10.000 cópias/mL sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidado- samente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação em um inter- valo de 4 semanas. 3. Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminação e/ ou troca de amostra, bem como a necessidade de confirmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorização da repeti- ção do teste no menor espaço de tempo possível. * Em crianças cuja primeira amostra tenha sido co- lhida acima dos 4 meses de idade, a 2a coleta pode ser realizada com intervalo mínimo de 1 mês. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 47 C A P I I figura 2a. fluxograMa Para detecção e anticorPos anti-HiV eM indiVíduos coM idade aciMa de 18 Meses. Amostra (Soro ou Plasma) ( - ) EIA 1 Amostra Negativa para HIV EIA 2 E IFI ou IB legenda: EIA = ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO IFI = IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA IB = IMUNOBLOT IC = INCONCLUSIVO I = INDETERMINADO ( - ) = NÃO REAGENTE ( + ) = REAGENTE EIA 2 (-) e IFI (-) ou IB (-) EIA 2 (-) / (IC) e IFI (+) / (I) ou IB (+) / (I) EIA 2 (+) / (IC) e IFI (-) / (I) ou IB (-) / (I) EIA 2 (+) e IFI (+) ou IB (+) Amostra Negativa para HIV-1 ( + ) / (Ic) WESTERN BLOT ( + ) Amostra Positiva para HIV -1 ( - ) Amostra Negativa para HIV -1 ( | ) Amostra Indeterminada para HIV -1 Investigar soroconversão e/ou pesquisar HIV -2 Coletar nova amos- tra e repetir etapa I Et ap a I Et ap a II Et ap a III Amostra Positiva para HIV -1/HIV Coletar nova amostra e repetir a etapa I 50 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I I ProcediMentos seqüenciados Para realização do diagnóstico da infecção Pelo HiV utilizando testes ráPidos eM indiVíduos coM idade aciMa de 18 (dezoito) Meses Com o objetivo de realizar o diagnóstico da infecção pelo HIV, utilizando-se os testes rápidos, é exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqüenciados de acordo com o seguinte algoritmo: Todos os conjuntos de diagnóstico utiliza- dos deverão estar obrigatoriamente registrados no Ministério da Saúde e deverão ter sido submetidos a uma análise de controle. Os serviços de saúde que realizam testes rápi- dos para o diagnóstico da infecção pelo HIV deverão adotar, obrigatoriamente, a realização de dois testes - T1 e T2 - em paralelo, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de sangue total, soro ou plasma. Os dois primeiros imunoensaios deverão apresentar valores de sensibilidade de 100% na análise de con- trole a ser realizada no INCQS/FIOCRUZ. a) As amostras negativas nos dois testes rá- pidos terão seu resultado definido como “Amostra negativa para HIV”; b) As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rápidos terão seu resultado definido como “Amostra positi- va para HIV”; Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 51 C A P I I Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, a amostra deverá ser submetida a um terceiro teste rápido - T3, que deverá apresentar valor igual ou superior a 99,5% de especificidade na análise de controle a ser realizada no INCQS. a) Quando o terceiro teste apresentar resul- tado positivo, a amostra será considerada “positiva para HIV”; b) Quando o terceiro teste apresentar resultado negativo, a amostra será considerada “nega- tiva para o HIV”. Nesse caso, recomenda-se proceder à coleta de uma segunda amostra, 30 dias após a emissão do resultado da pri- meira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqüenciados. Observações: 1) A detecção de anticorpos anti-HIV em crianças com idade inferior a 18 meses não caracteriza infecção, devido à transferência dos anticorpos maternos anti-HIV através da placenta, sendo necessária a realização de outros testes comple- mentares para a confirmação do diagnóstico. 2) Deverão constar dos laudos do diagnóstico da infecção pelo HIV o nome do ensaio e as meto- dologias de cada conjunto de diagnóstico. 3) Todos os conjuntos de diagnóstico deverão ser capazes de detectar anticorpos anti-HIV-1 e an- ti-HIV-2. 52 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I I Observação: Os critérios acima indicados para exclusão da infecção aplicam-se às crianças assintomáticas e que não estejam sendo ama- mentadas pela mãe HIV-positiva. A amamentação, em qualquer perí- odo, é considerada como nova exposição ao HIV e, se ela acontecer, a criança deve ser submetida a nova rotina diagnóstica. reVelação do diagnóstico e confidencialidade A revelação do diagnóstico é um aspecto fun- damental da assistência à criança com infecção pelo HIV, devendo ser tratado como processo gradual e progressivo. Considerando-se que a abordagem deve ser individualizada, o momento apropriado, o nível de informação e a priorização dos assuntos dependerão do contexto psicossocial e familiar em que a criança estiver inserida. O processo da revelação deve ser discutido e planejado com os pais ou responsáveis, podendo requerer várias visitas/consultas para se avaliar o ní- vel de esclarecimento da criança e sua capacidade de enfrentá-lo. De preferência, a revelação deve ser conduzida em situação controlada na presença dos pais e profissionais de saúde capacitados. A confidencialidade da condição de infectado pelo HIV deve ser assegurada em todas as esferas de convivência da criança. Dessa forma, a revelação do diagnóstico no contexto da escola deve se dar ape- nas quando houver benefício para a criança. A ado- ção universal das normas-padrão de biossegurança garante a proteção dos contactantes. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 55 C A P I II • miocardiopatia; • infecção por Citomegalovírus (CMV), an- tes de 1 mês de vida; • diarréia recorrente ou crônica; • hepatite; • estomatite pelo vírus do Herpes Simples (HSV) recorrente (mais do que 2 episó- dios/ano); • pneumonite ou esofagite por HSV, com início antes de 1 mês de vida; • herpes zoster, com 2 episódios ou mais de um dermátomo; • pneumonia intersticial linfocítica (LIP); • nefropatia; • nocardiose; • febre persistente (> 1 mês); • toxoplasmose antes de 1 mês de vida; e • varicela disseminada ou complicada. Categoria C – Sinais e/ou sintomas graves. Crianças com quaisquer das condições lista- das abaixo: • Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes (confirmadas por cultura, 56 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I II 2 episódios em intervalo de 1 ano): sepse, pneumonia, meningite, infecções osteo- articulares, abscessos de órgãos internos; • candidíase esofágica ou pulmonar; • coccidioidomicose disseminada; • criptococose extra-pulmonar; • criptosporidíase ou isosporíase com diar- réia (> 1 mês); • CMV em locais além do fígado, baço ou linfonodos, a partir de 1 mês de vida; • encefalopatia pelo HIV (achados que per- sistem por mais de 2 meses), em razão de: a) déficit do desenvolvimento neuropsi- comotor; b) evidência de déficit do crescimento cere- bral ou microcefalia adquirida identifi- cada por medidas de perímetro cefálico ou atrofia cortical mantida em tomogra- fias computadorizadas ou ressonâncias magnéticas sucessivas de crânio; e c) déficit motor simétrico com 2 ou mais dos seguintes achados: paresias, refle- xos patológicos, ataxia e outros; • infecção por HSV, úlceras mucocutâne- as com duração maior do que 1 mês ou pneumonite ou esofagite (crianças > 1 mês de vida); Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 57 C A P I II • histoplasmose disseminada; • Mycobacterium tuberculosis disseminada ou extrapulmonar; • Mycobacterium, outras espécies ou não identificadas, disseminadas; • Mycobacterium avium ou M. kansasii dis- seminados; • pneumonia por Pneumocystis jiroveci; • salmonelose disseminada recorrente; • toxoplasmose cerebral com início após o 1º mês de vida; • síndrome da caquexia, manifestada por: a) perda de peso > 10% do peso anterior; ou b) queda de dois ou mais percentis nas tabelas de peso para a idade; ou c) peso abaixo do percentil 5, em duas medidas sucessivas; e d) diarréia crônica (duração maior que 30 dias); ou e) febre por 30 dias ou mais, documentada. • leucoencefalopatia multifocal progressiva; • sarcoma de Kaposi; e • linfoma primário do cérebro ou outros linfomas. 60 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I V O Grupo Assessor de Terapia Anti-retroviral em Crianças sugere que, ao planejar o início da terapia ARV, a equipe de saúde considere os seguintes aspectos: • assegurar adesão satisfatória em longo prazo e monitorá-la sistematicamente; • assegurar o menor impacto possível sobre o bem-estar e a qualidade de vida do pa- ciente, com a escolha de esquemas poten- tes, com atividade farmacológica conhe- cida em crianças, boa palatabilidade, boa tolerância e a menor toxicidade possível; • considerar que o potencial de reconstitui- ção imunológica na criança pré-escolar é bastante significativo, devido ao processo de desenvolvimento do timo, o que signi- fica que a equipe de saúde deve estar pre- parada para identificar e tratar adequada- mente as situações clínicas associadas à reconstituição imunológica; • manter como objetivo principal um esta- do de preservação do sistema imune que esteja associado à não-progressão da do- ença clínica, mesmo na impossibilidade de supressão completa da replicação viral, ainda que esta deva ser tentada; • assegurar o tratamento dos pais e irmãos infectados para preservar a unidade fami- liar. A boa saúde dos cuidadores é ponto crítico para a saúde da criança infectada. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 61 C A P I V quando iniciar A maioria das crianças adquire a infecção pelo HIV numa época em que o seu sistema imunológico encontra-se ainda imaturo. A progressão da doença em crianças infectadas verticalmente segue padrão bimodal: precoce, com mediana de idade de início dos sintomas aos 4 meses e tardia, com mediana de idade de início dos sintomas aos 6 anos. Estima- se que cerca de 20% dos lactentes, na ausência de terapia anti-retroviral efetiva, tenham progressão precoce da doença. Entretanto, CD4 e carga viral não são bons preditores de risco para progressão da doença no primeiro ano de vida. Em uma meta- análise, que reuniu dados de cerca de 4.000 crianças seguidas longitudinalmente em estudos de coorte ou em ensaios clínicos nos EUA e Europa, na era pré-HAART, CD4 percentual (CD4%) e carga viral (CV) foram preditores independentes de risco para progressão da doença, exceto no primeiro ano de vida, sendo o CD4% preditor de risco de progres- são/morte mais robusto que a CV. A demonstração, nesta meta-análise, de que risco de progressão da doença ou morte em 12 meses superior a 10% ocor- re em níveis mais elevados de CD4% para crianças abaixo de 36 meses, levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a propor recentemente nova classi- ficação de imunodeficiência em lactentes e crianças (quadro 4). Os dados da meta-análise indicaram que risco de progressão da doença em 12 meses superior a 10%, ocorreu com CV acima de 1.000.000 cópias/ 62 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I V mm3 em menores de 12 meses e acima de 250.000 có- pias/mm3 na faixa etária entre 1-12 anos. Quadro 4. classificação da oMs Para iMunodeficiência associada ao HiV eM lactentes e crianças. Classificação da imunodeficiência Valores de CD4 por idade ≤ 11 meses (%) 12-35 meses (%) 36-59 meses (%) ≥ 5 anos (céls./mm3) Não significativa > 35 > 30 > 25 > 500 Leve 30-35 25-30 20-25 350-499 Avançada 25-30 20-25 15-20 200-349 Grave < 25 < 20 < 15 < 200 ou < 15% Portanto, a decisão sobre quando iniciar a TARV deve levar em consideração a sintomatologia clínica e os parâmetros imunológicos e virológicos, adequados à idade da criança. O quadro abaixo sumariza estas re- comendações (B). Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 65 C A P I V doença principalmente no primeiro ano de vida. A viremia plasmática declina lentamente, mesmo sem terapia anti-retroviral, a uma taxa média de 0,6 log/ ano nos primeiros dois anos de vida e de 0,3 log/ ano até os 4-5 anos de idade. É importante notar que, em pacientes adultos clinicamente estáveis, va- riações nos níveis de carga viral de até 3 vezes (0,5 logaritmo, ou log), no curso de um dia ou em dias diferentes, carecem de relevância clínica. Essa varia- ção biológica, em crianças, pode ser de até 5 vezes (0,7 log) em menores de 2 anos de idade e de até 3 vezes (0,5 log) em maiores de 2 anos. esqueMas recoMendados Para a teraPia anti- retroViral Terapia inicial A terapia anti-retroviral deve ser composta por combinação de pelo menos três drogas anti-retrovi- rais (B). O Grupo Assessor de Terapia Anti-retroviral em Crianças recomenda a combinação de duas dro- gas da classe de Inibidores da Transcriptase Reversa Análogo de Nucleosídeo (ITRN) com uma droga da classe de Inibidores da Transcriptase Reversa Não- análogo de Nucleosídeo (ITRNN) como a terapia inicial em crianças (B). As vantagens deste regime são: potência, facilidade de uso, disponibilidade de formulações genéricas da maioria das drogas, drogas que não requerem refrigeração e preservação da clas- 66 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I V se de inibidores de protease para os regimes de falha. As desvantagens são: discrepância entre a meia vida das drogas (curta nos ITRN e longa nos ITRNN) e a baixa barreira genética dos ITRNN, onde uma sim- ples mutação pode induzir resistência a toda classe. Siglas dos antiretrovirais de uso pediátrico: ITRN = inibidor da transcriptase reversa aná- logo de nucleosídeo (AZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lami- vudina e ABC = abacavir) ITRNN = inibidor da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeo (NVP = nevira- pina e EFZ = efavirenz) IP = inibidor da protease (APV = amprena- vir; ATV = atazanavir; NFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; IDV = indinavir; LPV/r = Lopi- navir + ritonavir; SQV = saquinavir) IF = inibidor de fusão (T-20 = enfuvirtida) esqueMa inicial Para teraPia antiretroViral eM Pediatria. 2 ITRN (preferencialmente AZT + 3TC ou D4T + 3TC ou ABC + 3TC) associados a 1 ITRNN (NVP se < 3 anos / NVP ou EFZ se > 3 anos). Quadro 6. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 67 C A P I V Observações: • Informações detalhadas sobre aspectos farmaco- lógicos dos agentes anti-retrovirais são encontra- das nos quadros 10 a 13. • Preferencialmente manter 3TC nos esquemas iniciais. • Pelo menos um dos ITRN deve apresentar boa penetração no SNC (AZT, ABC ou D4T). • Preservar ddI para os regimes de falha terapêuti- ca. Tal conduta justifica-se pela resistência cru- zada que existe entre o AZT e o d4T. Portanto, um paciente que falha em um regime inicial con- tendo AZT ou d4T pode ser eficientemente res- gatado com um contendo ddI+ABC. Entretanto, não há contra-indicação ao uso do ddI como componente do primeiro regime. • Um regime contendo 3 ITRN (AZT+3TC+ABC) é uma alternativa de regime inicial especialmente em pacientes co-infectados com tuberculose ou pacien- tes com problemas de adesão, como adolescentes. • Deve-se reservar o d4T para as situações de con- tra-indicação absoluta ao uso de AZT. • Os pacientes com indicação de tratamento de tuberculose, em esquemas que incluam rifampi- cina, devem ter a seleção das drogas anti-retro- virais compatibilizada conforme a ocorrência de interações medicamentosas adversas. Dentre a classe de IP, somente RTV e Saquinavir poten- 70 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I V nenhuma exposição aos ARVs. Apresentam víncu- los frágeis com o serviço de saúde e cuidadores. Indivíduos neste grupo freqüentemente apre- sentam agravos sociais diversos, dificuldade em buscar os serviços de saúde, problemas escolares e de inserção profissional. Muitos são identificados a partir de exames anti-HIV realizados no pré-natal, agravando a situação da maternidade/paternidade na adolescência. Grupos marginalizados como popula- ção de rua, profissionais do sexo e usuários de drogas têm ainda maiores dificuldades de acesso aos serviços e freqüentemente chegam em estados avançados da doença. É comum a ocorrência de inquietudes, dúvi- das e questionamentos, requerendo atenção especia- lizada, e a demanda por suporte jurídico e social. O adolescente vivendo com HIV/Aids, como qualquer outro adolescente, deve ter acesso a serviços que permitam assegurar bem estar físico, emocional e mental, liberdade de expressão e livre de abuso, com habilidades e oportunidades para exercer plenamente a vida. O aumento da longevidade trouxe novas im- plicações no desenvolvimento psicossocial e neuro- cognitivo das crianças e de seus familiares, com novos aspectos e significados para os problemas geralmente já enfrentados na infância como esquemas terapêuti- cos disponíveis, adesão ao tratamento, revelação do diagnóstico e planejamento de vida pelas crianças e seus cuidadores. Novos desafios aparecem na ado- lescência, como participação do adolescente nas de- Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 71 C A P I V cisões de tratamento, relacionamentos, vida íntima, vida escolar e carreira profissional. Em relação à TARV, a prescrição de medicação anti-retroviral, bem como a profilaxia e tratamento de infecções oportunistas, devem ser baseadas no estadiamento da puberdade de Tanner (ver Anexo) e não na idade cronológica (D). O adolescente nas fases iniciais da puberdade (Tanner I e II) deve ser tratado segundo as recomendações pediátricas, en- quanto aquele em fase adiantada de maturação sexual (Tanner V) deve seguir as recomendações estabeleci- das para adultos (ver o documento “Recomendações para Tratamento Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes – 2006”, do Ministério da Saúde). Nas fases intermediárias (Tanner III e IV), o tratamento deve ser individualizado a critério médico. Ante as rápidas transformações observadas nos adolescentes, recomenda-se a avaliação da adequação posológica em intervalos regulares para monitoração de toxici- dade e eficácia. Os adolescentes precisam conhecer sua con- dição de infectados pelo HIV e ser totalmente in- formados sobre os diferentes aspectos e implicações da infecção, a fim de cumprir adequadamente as orientações médicas. Além disso, necessitam serem orientados acerca dos aspectos de sua sexualidade e os riscos de transmissão sexual aos seus parceiros. Finalmente, devem ser encorajados a envolver seus pais ou responsáveis em seu atendimento. 72 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I V A adesão do adolescente à terapia anti-re- troviral pode sofrer a influência de algumas pecu- liaridades observadas nessa faixa etária, tais como: a negação e o medo de sua condição de infectado pelo HIV, a desinformação, o comprometimento da auto-estima, o questionamento sobre a resolutivi- dade do sistema de saúde, a eficácia da terapêutica e as dificuldades em obter apoio familiar e social. Com a finalidade de melhorar o acompanha- mento clínico e a adesão ao tratamento, sugerem-se as seguintes estratégias: • Preparar adequadamente o adolescente pa- ra a aceitação e revelação do diagnóstico, de preferência com suporte psicológico; • Negociar um plano de tratamento em que haja envolvimento e compromisso do ado- lescente, informando-o adequadamente sobre questões ligadas ao prognóstico; • Buscar a participação da família, amigos e, eventualmente, de instituições para apoiá- lo durante seu tratamento; • Estimular a criação de grupos de discussão entre a clientela de adolescentes atendida pelo serviço (grupo de adolescentes); • Na escolha do regime anti-retroviral, con- siderar não somente a potência, mas tam- bém a viabilidade do esquema, levando em conta a comodidade posológica e adequa- ção ao horário de atividades do indivíduo; • Esclarecer sobre a possibilidade de efeitos colaterais, prevenção e conduta frente a eles. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 75 C A P I V níveis persistentes de replicação viral implicam em risco significativo de emergência de cepas de HIV resistentes. A manutenção de esquemas anti-retro- virais parcialmente efetivos possibilita a seleção de cepas de HIV com acúmulo de mutações genéticas conferindo resistência a várias drogas e risco de multi-resistência, devido à resistência cruzada entre fármacos da mesma classe. Deste modo, a resposta aos esquemas posteriores torna-se seriamente com- prometida. Porém, sabe-se que esta indetectabilida- de por longos períodos é mais difícil de ser obtida em crianças do que em adultos. Entretanto, conforme enfatizado anterior- mente, os cenários clínicos são diversos, vários fato- res interferem na resposta virológica e nem sempre é possível alcançar a supressão máxima da replicação viral. Crianças em uso de primeiro esquema potente (terapia tríplice) e com boa adesão, em sua maio- ria, atingem a indetectabilidade. Contudo, lactentes apresentando altos níveis de replicação viral e crian- ças maiores com histórico de monoterapia, terapia dupla e/ou multi-experimentadas têm maior difi- culdade em atingir ou manter níveis de replicação viral <80 cópias/ml. Nestes casos, a manutenção da redução da carga viral na faixa de 1,5 a 2,0 log10, aliada à boa evolução clínica e melhora imunológi- ca, indica boa resposta à terapia anti-retroviral. Nos pacientes com boa adesão à terapia anti- retroviral, melhora clínica, recuperação imunológi- 76 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P I V ca e que apresentam resposta virológica parcialmen- te efetiva após 6 meses de terapia, deve-se analisar o histórico e o contexto do paciente, avaliando-se a possibilidade de mudança do esquema anti-retrovi- ral e, caso indicado, solicitar a genotipagem do HIV visando a troca para um esquema mais efetivo. Assim como a indicação para o início de te- rapia anti-retroviral é criteriosa e foi estabelecida considerando-se os diferentes cenários clínico-imu- nológicos, a decisão de mudança de esquema anti- retroviral também deve nortear-se em parâmetros virológicos, imunológicos e clínicos, ponderando-se os riscos versus benefícios e as possibilidades exis- tentes para cada paciente. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 77 C A P V Mudanças na Terapia Anti-Retroviral A mudança está indicada nas situações de intole- rância, toxicidade e falha terapêutica. intolerância Antes de indicar mudança terapêutica baseada em sinais de intolerância, deve-se considerar que os sintomas mais freqüentes, como náuseas, vômitos, dor abdominal e cefaléia, são leves e, geralmente, desapa- recem após as primeiras semanas de uso. Para alguns medicamentos, como a Nevirapina e o Ritonavir, o início do tratamento com doses subterapêuticas e sua elevação gradual podem melhorar a tolerância e dimi- nuir a ocorrência de efeitos adversos. A eficácia clínica, imunológica ou virológica da terapia anti-retroviral não deverá ser avaliada antes de transcorridas 8 a 12 semanas do início do esquema em uso. toxicidade A descrição dos principais efeitos adversos da terapia anti-retroviral é realizada no quadro 7, e o esta- diamento da gravidade das principais alterações clíni- cas e bioquímicas está definido no quadro 8. 80 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P V Quadro 8. Parâmetro Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Hematológico Hemoglobina (g%) Contagem absoluta de neutrófilos (cél/mm3) Plaquetas (cél/mm3) TP TTPA 10,0-10,9 750-1.200 > 75.000 1-1,25 X N (a) 1,1-1,66 X N 7,0-9,9 400-749 50.000-75.000 1,26-1,5 X N 1,67-2,33 X N < 7,0 250-399 25.000 - 49.999 1,51-3,0 X N 2,34 – 3,0 X N Insuficiência cardíaca devida à anemia < 250 < 25.000 ou sangramento > 3 X N > 3 X N Bioquímicos Bilirrubina TGO (AST) TGP (ALT) GGT 1,1-1,9 X N 1,1-4,9 X N 1,1-4,9 X N 1,1-4,9 X N 2,0-2,9 X N 5,0-9,9 X N 5,0-9,9 X N 5,0-9,9 X N 3,0-7,5 X N 10,0-15,0 X N 10,0-15,0 X N 10,0-15,0 X N > 7,5 X N > 15,0 X N > 15,0 X N > 15,0 X N Amilase pancreática Amilase total + lipase (b) Colesterol Triglicérides Glicemia de jejum 1,1-1,4 X N 1,1-1,4 X N 1- ≤ 1,3 X N 1,8-2,2 X N 111-157 mg/dL 1,5-1,9 X N 1,5-2,4 X N >1,3- ≤ 1,6 X N 2,3-5,6 X N 158-247 mg/dL 2,0-3,0 X N 2,5-5,0 X N > 1,6- ≤ 2 X N 5,7-10 X N 248-396 mg/dL > 3,0 X N > 5,0 X N >2 X N >10 X N > 396 mg/dL Gastrointestinal Diarréia Obstipação Náusea Fezes amolecidas Leve Leve Fezes líquidas Moderada Moderada, diminuição de ingestão oral Fezes líquidas e desidratação leve, fezes san- guinolentas Grave Grave, pouca ingestão oral Desidratação requerendo terapia en- dovenosa ou choque hipovolêmico Distensão e vômitos Incapacidade de ingerir alimentos ou líquidos por > 24 horas (a) N = Normal (b) tanto amilase quanto lipase devem estar elevadas no mesmo grau ou maior (por exemplo, se a toxicidade da amilase-situa-se no grau 4, mas da lipase somente no grau 1, a toxicidade pancreática é estadiada no grau 1) TP = Tempo de Protrombina TTPA= Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada graus de toxicidade HeMatológica, gastrointestinal, HePática e Metabólica Para abordageM das reações adVersas aos Medi- caMentos arV (crianças > 3 Meses de idade). Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 81 C A P V Quadro 8. Parâmetro Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Hematológico Hemoglobina (g%) Contagem absoluta de neutrófilos (cél/mm3) Plaquetas (cél/mm3) TP TTPA 10,0-10,9 750-1.200 > 75.000 1-1,25 X N (a) 1,1-1,66 X N 7,0-9,9 400-749 50.000-75.000 1,26-1,5 X N 1,67-2,33 X N < 7,0 250-399 25.000 - 49.999 1,51-3,0 X N 2,34 – 3,0 X N Insuficiência cardíaca devida à anemia < 250 < 25.000 ou sangramento > 3 X N > 3 X N Bioquímicos Bilirrubina TGO (AST) TGP (ALT) GGT 1,1-1,9 X N 1,1-4,9 X N 1,1-4,9 X N 1,1-4,9 X N 2,0-2,9 X N 5,0-9,9 X N 5,0-9,9 X N 5,0-9,9 X N 3,0-7,5 X N 10,0-15,0 X N 10,0-15,0 X N 10,0-15,0 X N > 7,5 X N > 15,0 X N > 15,0 X N > 15,0 X N Amilase pancreática Amilase total + lipase (b) Colesterol Triglicérides Glicemia de jejum 1,1-1,4 X N 1,1-1,4 X N 1- ≤ 1,3 X N 1,8-2,2 X N 111-157 mg/dL 1,5-1,9 X N 1,5-2,4 X N >1,3- ≤ 1,6 X N 2,3-5,6 X N 158-247 mg/dL 2,0-3,0 X N 2,5-5,0 X N > 1,6- ≤ 2 X N 5,7-10 X N 248-396 mg/dL > 3,0 X N > 5,0 X N >2 X N >10 X N > 396 mg/dL Gastrointestinal Diarréia Obstipação Náusea Fezes amolecidas Leve Leve Fezes líquidas Moderada Moderada, diminuição de ingestão oral Fezes líquidas e desidratação leve, fezes san- guinolentas Grave Grave, pouca ingestão oral Desidratação requerendo terapia en- dovenosa ou choque hipovolêmico Distensão e vômitos Incapacidade de ingerir alimentos ou líquidos por > 24 horas (a) N = Normal (b) tanto amilase quanto lipase devem estar elevadas no mesmo grau ou maior (por exemplo, se a toxicidade da amilase-situa-se no grau 4, mas da lipase somente no grau 1, a toxicidade pancreática é estadiada no grau 1) TP = Tempo de Protrombina TTPA= Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada 82 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P V falHa teraPêutica Além do desenvolvimento natural de resistência, inerente a todo e qualquer esquema de TARV de sucesso até então descrito, a falha terapêutica está relacionada freqüentemente à dificuldade de adesão ao tratamento. Essa possibilidade sempre deve ser investigada. É importante ressaltar que não raramente encon- tramos pacientes nos quais a TARV resulta em controle da replicação viral sem se alcançar resposta satisfatória no que se refere à contagem de linfócitos LT-CD4+ e vice- versa, mesmo em pacientes onde há melhora clínica. Falha terapêutica poderia simplesmente ser de- finida como o não alcance de sucesso terapêutico (veja critérios de sucesso acima). Para uma melhor orienta- ção, definimos os critérios de falha terapêutica como os seguintes: Critérios clínicos • Deterioração neurológica; • Falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuropsicomotor; • Novo evento indicativo de progressão clínica (exceto no contexto de reconstituição imu- nológica). Observação: a mudança de categoria clínica com estabilidade imunológica e viral nem sempre implica necessidade de mudança de terapia. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 85 C A P V reconstituição iMunológica iMediata aPós o início da teraPia anti-retroViral Após o início da terapia anti-retroviral eficaz, ocor- re controle da replicação viral de certo modo acelerada e elevação de linfócitos T-CD4+ mais lenta e progressiva. Durante este período e dependendo da recuperação dos LT-CD4+, infecções oportunistas e distúrbios imunoló- gicos latentes e sem expressão clínica, devido à falta de reconhecimento do sistema imunológico, podem se tor- nar aparentes (herpes zoster, tuberculose, dermatite ató- pica, entre outras). Este quadro faz parte do processo de reconstituição imunológica imediata, de duração média de 4 a 12 semanas e não deve ser considerado como falha terapêutica ou resistência viral. considerações Para Mudança do esqueMa teraPêutico 1. Em casos de toxicidade ou intolerância, reduzir a do- se temporariamente, dentro da margem de eficácia terapêutica, ou se necessário, trocar a droga (apenas a droga associada ao evento) e manter o restante do esquema . O Abacavir, em especial, pode desencade- ar reação de hipersensibilidade, que é rara (3 a 5% dos pacientes), porém, potencialmente fatal. 2. No caso de falha terapêutica: Em crianças com carga viral detectável ≥ 5.000 cópias/ml, na vigência de TARV, que apresenta falha virológica, deve-se solicitar a genotipagem para a ade- 86 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P V quação do esquema ARV. Se não houver possibilidade de realização da genotipagem, fazer a troca do esquema conforme as seguintes orientações: 2.1. em esquema duplo: passar para esquema tri- plo, trocando preferencialmente ambos os ITRN; 2.2. em esquema triplo: trocar pelo menos duas drogas, sendo uma de cada classe. 3. Em caso de falha terapêutica, a mudança de esque- ma dever ser feita de acordo com a história pregres- sa de uso de ARV além do resultado de exame de genotipagem. 4. Dados conclusivos sobre eficácia e farmacocinética de algumas associações não estão disponíveis em crian- ças, sendo assim, nem sempre a escolha do esquema terapêutico pode ser rigorosamente dentro das reco- mendações, devendo ser avaliado individualmente. 5. Em pacientes com falha virológica em que a genoti- pagem sugere resistência a múltiplas classes de ARV, deve-se manter a TARV com a melhor combinação possível, com base no conceito de que as variantes de HIV sob pressão medicamentosa têm poder de replicação e virulência menores do que as variantes “selvagens”. Os esquemas propostos para mudanças na tera- pia ARV estão delineados no quadro 9, a seguir. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 87 C A P V esqueMas de trataMento anti-retroViral Para Pacientes eM falHa teraPêutica Tratamento Anterior Esquema de Tratamento Recomendado 2 ITRN 2 ITRN novos (1) + ITRNN ou 2 ITRN (1) + IP (2) ou 2 ITRN + ITRNN 2 ITRN novos (1) + IP (2)** ou 1 ITRN (3) + 1 ITRNt (TENOFOVIR) + IP 3 ITRN ou 2 ITRN novos + IP (2) ou 1 ITRN (3) + 1 ITRNt (TENOFOVIR) + IP (2) 2 ITRN + Nelfinavir ou Ritonavir ou Indinavir ou Indinavir/r ou LPV/r (1º esquema) 1 ITRN (3) + 1 ITRNt (TENOFOVIR) + ITRNN 2 ITRN novos (1) + APV/r ou LPV/r ou + ATAZANAVIR/r (5) 2 ITRN novos + ITRNN ou 1 ITRN (3) + 1 ITRNt (TENOFOVIR) + ou APV/r ou + LPV/r ou + ATAZANAVIR /r(5) (1) Sempre que possível, os dois ITRN deverão ser novos. (2) IP, exceto APV, LPV/r e ATAZANAVIR. ** Preferencialmente LPV/r e Nelfinavir e ATV/r (pacientes com 16 anos ou mais). (3) Preferencialmente ITRN novo. (4) ITRNt = inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleotídeo (TENOFOVIR): estudos disponíveis apenas para pacientes maiores de 18 anos. (5) ATAZANAVIR: liberado apenas para pacientes maiores de 16 anos, porém há estu- dos em andamento para crianças a partir de 3 meses. (6) Utilizar, preferencialmente, um IP ao qual o paciente não tenha sido exposto. (7) Devido à toxicidade da associação de ddI com d4T, esta deverá ser evitada como 1ª escolha. NOTA: Amprenavir, Saquinavir e Indinavir, poderão ser associados, para resgate, a doses baixas de ritonavir, visando a potencialização e redução de volume.O Tenofovir ainda não se encontra libera- do para crianças devido às pesquisas que demonstraram alterações ósseas em animais. Sendo assim, sua liberação está sendo realizada para crianças acima de 18 anos e baseada em genotipagem. Quadro 9. 90 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P V inibidores da transcriPtase reVersa análogos de nucleosídeo/nucleotídeo Para uso Pediátrico. Nome Genérico e apresentação Dosagem Efeitos Adversos Interações Abacavir (ABC) Comprimido 300 mg Solução oral 20 mg/ml fr. 240 ml Neonato: 2 mg/kg 12/12 horas Crianças entre 1 e 3 meses: 8 mg/kg 12 em 12 horas em estudo Crianças > 3 meses a adolescentes 8 mg/kg 12/12h (dose máxima: 300 mg 12/12h) Freqüentes:: náuseas, vômitos, cefaléia, erupção cutânea, febre, anorexia e fadiga Infreqüentes (porém graves): 1 a 3% dos pacientes desenvolvem reação de hipersensibilidade, potencialmente fatal (1) , mais comum nas primeiras 6 semanas de uso Toxicidade mitocondrial. Nota: usar somente associado ao AZT e/ou 3TC Etanol diminui a eliminação do abacavir Didanosina (ddI) Comprimidos 25 e 100 mg. Cápsulas 250 mg EC e 400 mg EC Pó p/ solução oral 10 mg/ml fr.400 ml (administrar 1h antes ou 2h após alimentação, 2 h antes ou após refeições na forma EC) Obs.: Não administrar junto com outros medicamentos, exceto na forma EC Neonato e crianças < 3 meses: 60 mg/m2 12/12h ou 100 mg/ m2 dose única. Crianças: 240 mg/m2 em 1 ou 2 doses (dose máxima 200 mg 12/12h ou 400 mg/dose única) dose usual (SC): 1,1 a 1,4m2:100 mg 12/12h 0,8 a 1,0m2: 75 mg 12/12h 0,5 a 0,7m2: 50 mg 12/12h < 0,5m2 : 25 mg 12/12h Adolescentes /Adultos/: ≥ 60 kg: 200 mg 12/12h e < 60 kg: 125 mg 12/12h ou 250 mg dose única Freqüentes: diarréia, dor abdominal, náusea, vômito Infreqüentes: pancreatite (menos comum em crianças), toxicidade hepática, toxicidade mitocondrial. Raros: neuropatia periférica, distúrbios de eletrólitos e elevação de ácido úrico e enzimas hepáticas, e despigmentação retiniana. Ritonavir ou delavirdina (↓ ab- sorção). Administrar com intervalo mínimo 2h Indinavir (↓ absorção). Administrar com intervalo mínimo 1h Nota: a combinação de ddI+d4T, apesar do potencial para neuroto- xicidade aditiva, tem se mostrado segura e eficaz. Dapsona, cetoconazol, itraconazol, tetraciclinas ou fluoroquinolonas (↓ da absorção). Administrar 2h antes ou depois do ddI. Medicamentos associados com pancreatite, tais como etambutol e pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precaução. Medicamentos associados com neuropatia periférica, tais como etambutol, etionamida, fenitoína, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina devem ser evitados ou administrados com precaução. Quadro 10. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 1 C A P V inibidores da transcriPtase reVersa análogos de nucleosídeo/nucleotídeo Para uso Pediátrico. Nome Genérico e apresentação Dosagem Efeitos Adversos Interações Abacavir (ABC) Comprimido 300 mg Solução oral 20 mg/ml fr. 240 ml Neonato: 2 mg/kg 12/12 horas Crianças entre 1 e 3 meses: 8 mg/kg 12 em 12 horas em estudo Crianças > 3 meses a adolescentes 8 mg/kg 12/12h (dose máxima: 300 mg 12/12h) Freqüentes:: náuseas, vômitos, cefaléia, erupção cutânea, febre, anorexia e fadiga Infreqüentes (porém graves): 1 a 3% dos pacientes desenvolvem reação de hipersensibilidade, potencialmente fatal (1) , mais comum nas primeiras 6 semanas de uso Toxicidade mitocondrial. Nota: usar somente associado ao AZT e/ou 3TC Etanol diminui a eliminação do abacavir Didanosina (ddI) Comprimidos 25 e 100 mg. Cápsulas 250 mg EC e 400 mg EC Pó p/ solução oral 10 mg/ml fr.400 ml (administrar 1h antes ou 2h após alimentação, 2 h antes ou após refeições na forma EC) Obs.: Não administrar junto com outros medicamentos, exceto na forma EC Neonato e crianças < 3 meses: 60 mg/m2 12/12h ou 100 mg/ m2 dose única. Crianças: 240 mg/m2 em 1 ou 2 doses (dose máxima 200 mg 12/12h ou 400 mg/dose única) dose usual (SC): 1,1 a 1,4m2:100 mg 12/12h 0,8 a 1,0m2: 75 mg 12/12h 0,5 a 0,7m2: 50 mg 12/12h < 0,5m2 : 25 mg 12/12h Adolescentes /Adultos/: ≥ 60 kg: 200 mg 12/12h e < 60 kg: 125 mg 12/12h ou 250 mg dose única Freqüentes: diarréia, dor abdominal, náusea, vômito Infreqüentes: pancreatite (menos comum em crianças), toxicidade hepática, toxicidade mitocondrial. Raros: neuropatia periférica, distúrbios de eletrólitos e elevação de ácido úrico e enzimas hepáticas, e despigmentação retiniana. Ritonavir ou delavirdina (↓ ab- sorção). Administrar com intervalo mínimo 2h Indinavir (↓ absorção). Administrar com intervalo mínimo 1h Nota: a combinação de ddI+d4T, apesar do potencial para neuroto- xicidade aditiva, tem se mostrado segura e eficaz. Dapsona, cetoconazol, itraconazol, tetraciclinas ou fluoroquinolonas (↓ da absorção). Administrar 2h antes ou depois do ddI. Medicamentos associados com pancreatite, tais como etambutol e pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precaução. Medicamentos associados com neuropatia periférica, tais como etambutol, etionamida, fenitoína, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina devem ser evitados ou administrados com precaução. Quadro 10. 92 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P V (1) Sempre que houver suspeita dessa reação (febre associada a um ou mais dos seguintes sintomas: rash cutâneo, astenia, náuseas/vômitos, diarréia, dor abdominal, prurido, cefaléia, fadiga, mialgia, febre, calafrios mucosite, sintomas respiratórios, lin- fadenopatia), a droga deve ser suspensa imediatamente e não deverá ser reintroduzida. Esse quadro ocorre, em geral, nas primeiras 6 semanas de terapia. Lembrar que a reação de hipersensebilidade pode ocorrer na ausência de rash cutâneo. Estavudina (d4T) Cápsula 30 e 40 mg Pó p/solução oral 1 mg/ml fr.200 ml Neonato: dose sob estudo em ensaios clínicos (1 mg/kg de 12 /12 h) Crianças até 30 kg: 1 mg/kg 12/12h Crianças > 30 kg até 60 kg: 30 mg de 12/12 h. Adolescentes: < 60 kg: 30 mg 12/12h ≥ 60 kg: 40 mg 12/12h Freqüentes: cefaléia, distúrbios GI e exantema Infreqüentes: Lipoatrofia periférica como parte de síndrome lipodistrófica, neuropatia periférica, pancreatite e toxicidade mitocondrial. Raro: Aumento de enzimas hepáticas. Zidovudina (potencial para redução da atividade anti-retroviral). Evitar uso concomitante. Nota: a combinação de ddI+d4T, apesar do potencial para neuroto- xicidade aditiva, tem se mostrado segura e eficaz. Medicamentos associados com neuropatia periférica, tais como etambutol, etionamida, fenitoína, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina devem ser evitados ou administrados com precaução. Lamivudina (3TC) Comprimido 150 mg Comprimido combinado 3TC 150 mg + AZT 300mg Solução oral 10 mg/ml fr.240 ml Neonatos: 2 mg/kg 12/12h Crianças: 4 mg/kg 12/12h ou 8 mg/kg dose única (dose máxima: 300 mg/dia) Adolescentes (Tanner 4 e 5): 150 mg 12 /12 h ou 300 mg dose única Freqüentes: Cefaléia, fadiga, náusea, diarréia, exantema e dor abdominal Infreqüentes: pancreatite (mais em crianças em fases avançadas usando ou- tras medicações), neuropatia periférica, potencialização da anemia pelo AZT, ↑ enzimas hepáticas, neutropenia Toxicidade mitocondrial. ↑ risco de pancreatite com d4T, INH e fenitoína ↑ risco neuropatia com d4T e ddI SMX-TMP (↑ biodisponibilidade de 3TC). Não há necessidade de ajuste de dose. Tenofovir* (TDF) Comprimido 300 mg Neonatos, crianças e adolescentes < 18 anos: doses em estudo 2 – 8 anos: 8 mg/kg dose única > 8 anos: 6 mg/kg e 175 mg/m2 Máximo: 300mg/dia em dose única. Adolescentes > 18 anos: 300 mg 24/24h. Freqüentes: Náuseas, vômitos, cefaléia e flatulência. Toxicidade renal, hipofosfatemia em > 10 %. Pacientes com risco de compro- metimento renal devem ser monitori- zados com mais rigor. Infreqüentes: Aproximadamente 1% deixam de usar por efeitos adversos gastrointestinais. Raros: Toxicidade óssea em altas doses (osteomalácia e diminução de densidade óssea). Acidose lática grave, hepatomegalia com esteatose. ↑ nível sérico do ddI, devendo ser monitorizada sua toxicidade. Administrar o tenofovir 2 horas antes ou 1 hora após o ddI. Administrar com alimentos para melhorar absorção. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 5 C A P V inibidores da transcriPtase reVersa análogos de nucleosídeo Para uso Pediátrico. Nome Genérico e Apresentação Dosagem Efeitos Adversos Interações Zidovudina (AZT) Cápsula 100 mg Comprimido combinado AZT 300mg + 3TC 150 mg Solução oral 10 mg/ml fr.200 ml Frasco-ampola 10 mg/ml 20 ml Neonatos e crianças < 90 dias: Via oral: Termo: 4 mg/kg de 12 /12 horas ou 2 mg/kg VO 6/6h Prematuros: ≥ 30 semanas: 2mg/kg 12/12 horas durante 2 semanas e após 2 mg/kg de 8 em 8 horas. ≤ 30 semanas: 2mg/kg 12/12 horas durante 4 semanas e após 2 mg/kg de 8 em 8 horas. Via intravenosa: Termo: 1,5 mg/kg IV 6/6h Prematuro: 1,5 mg/kg IV 12/12h Crianças: Via oral: 1 mês até 3 meses: 4 mg/kg de 12/12 horas ou 2 mg/kg de 6 em 6 horas. Acima de 3 meses e Tanner 1-3: 360 mg/m2/dia em duas doses de 12/12h (dose máxima: 600 mg/dia) Via entravenosa: Infusão intermitente: 120 mg/m2 de 6 em 6 horas, ou Infusão contínua: 20mg/m2/h Adolescentes Tanner 4 e 5 e adultos: 250 a 300 mg 12/12h Freqüentes: anemia, neutropenia, intole- rância GI, cefaléia. Infreqüentes: miopatia, miosite, toxicidade hepática, acidose láctica, insu- ficiência hepática fulminante. Raro: toxicidade mitocondrial Estavudina ou ribavirina (potencial para redução da atividade anti-retrovi- ral). Evitar uso concomitante. Ganciclovir, interferon alfa, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pi- rimetamina, citostáticos ou sulfadiazina (↑ risco de toxicidade hematológica). Monitorar anemia e neutropenia Probenecida, fluconazol, atovaquona, metadona ou ácido valpróico (↑ níveis séricos do AZT). Monitorar toxicidade do AZT. Claritromicina (provável ↓ ab- sorção). Administrar com intervalo mínimo de 4h Quadro 10 (continuação). 96 Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria C A P V Efavirenz Cápsula 200 mg Comprimido 600 mg Solução oral 30 mg/ml fr.180 ml (administrar preferencialmente à noite, e na hora de dormir nas primeiras 2 a 4 semanas) Obs.: A biodisponibilidade da solução oral é menor do que comprimidos e cápsulas. Cápsulas podem ser abertas e seu conteúdo adicionado aos alimentos. Melhor evitar o uso em casos de distúrbios psicológicos. Crianças < 3 anos: dados não disponíveis Crianças > 3 anos: - Solução oral: 13 a < 15kg: 270 mg ou 9ml 1x/d 15 a < 20 kg: 300 mg ou 10 ml 1x/d 20 a < 25 kg: 360 mg ou 12 ml 1x/d 25 a 32,5 kg: 450 mg ou 15 ml 1x/d 32,5 a <40 kg: 510 mg ou 17ml 1x/d ≥ 40 kg: 720 mg ou 24 ml 1x/d - Cápsula: 13 a < 15 kg: 200 mg 1x/d 15 a < 20 kg: 250 mg 1x/d 20 a < 25 kg: 300 mg 1x/d 25 a 32,5 kg: 350 mg 1x/d 32,5 a <40 kg: 400 mg 1x/d ≥ 12 anos ou > 40 kg: 600 mg 1x/d Adolescentes: 600 mg (3 cápsulas de 200 mg) 1x/d Freqüentes: erupção cutâ- nea), sintomas neurológicos, pesadelos, alucinações, ↑ transaminases. Raro: contra- indicado em gestantes (teratogenicidade em humanos) Indinavir (↓ níveis séricos de IDV em 31%). Considerar ajuste de dose Nelfinavir (↑ os níveis séricos de NFV em 20%). Não há necessidade de ajuste de dose Ritonavir (↑ níveis séricos de RTV e EFZ). Monitorar toxicidade Saquinavir (↓níveis séricos de SQV). Evitar o uso como único IP. Evitar o uso concomitante com outros ITRNN O efavirenz não deve ser co-admi- nistrado com: astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cisaprida ou alcalóides de ergot. Outras interações significativas: warfarina, claritromicina, rifabutina, rifampicina, etinilestradiol, fenobarbital ou fenitoína. Nevirapina Comprimido 200 mg Suspensão oral 10 mg/ml fr.240 ml Neonatos: (dados limitados) 2 a 5 mg/kg dose única ao dia Crianças: 150-200 mg/m2 dose única ao dia durante 14 dias e após (ausência de erupção cutânea ou outros efeitos adversos) aumentar dose para 300-400 mg/m2 /dia em duas doses (dose máxima: 200 mg 12/12h) Adolescentes: 200 mg 12/12h (iniciar 200 mg 1x/d por 14 dias e ↑ para dose usual, na ausência de erupção cutânea ou outros efeitos adversos) Freqüentes: erupção cutânea (10%) que pode ser leve, moderada e grave (Stevens- Johnson), sedação, cefaléia, distúrbios gastro-intestinais Infreqüentes: aumento das enzimas hepáticas e hepatite, reação de hipersensibilidade. Raros: Hepatoxicidade de maior grau com dano hepáti- co, maior risco nas primeiras 6 semanas de uso. A nevirapina ↓ os níveis séricos de indinavir e ritonavir. Evitar o uso concomitante com ampre- navir, saquinavir ou outros ITRNN Poucos dados de uso com IP, nestes casos é sugerido aumentar níveis de IP em 30% A nevirapina não deve ser co-adminis- trada com rifampicina ou cetoconazol Medicamentos com potencial de interação que requer estreito monitora- mento: rifabutina, contraceptivos orais, midazolam, triazolam, anticoagulantes orais, digoxina, fenitoína e teofilina. Hepatotoxicidade Quadro 11. inibidores da transcriPtase reVersa não-análogos de nucleosídeo Para uso Pediátrico Nome Genérico e Apresentação Dosagem Efeitos Adversos Interações Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria 7 C A P V Efavirenz Cápsula 200 mg Comprimido 600 mg Solução oral 30 mg/ml fr.180 ml (administrar preferencialmente à noite, e na hora de dormir nas primeiras 2 a 4 semanas) Obs.: A biodisponibilidade da solução oral é menor do que comprimidos e cápsulas. Cápsulas podem ser abertas e seu conteúdo adicionado aos alimentos. Melhor evitar o uso em casos de distúrbios psicológicos. Crianças < 3 anos: dados não disponíveis Crianças > 3 anos: - Solução oral: 13 a < 15kg: 270 mg ou 9ml 1x/d 15 a < 20 kg: 300 mg ou 10 ml 1x/d 20 a < 25 kg: 360 mg ou 12 ml 1x/d 25 a 32,5 kg: 450 mg ou 15 ml 1x/d 32,5 a <40 kg: 510 mg ou 17ml 1x/d ≥ 40 kg: 720 mg ou 24 ml 1x/d - Cápsula: 13 a < 15 kg: 200 mg 1x/d 15 a < 20 kg: 250 mg 1x/d 20 a < 25 kg: 300 mg 1x/d 25 a 32,5 kg: 350 mg 1x/d 32,5 a <40 kg: 400 mg 1x/d ≥ 12 anos ou > 40 kg: 600 mg 1x/d Adolescentes: 600 mg (3 cápsulas de 200 mg) 1x/d Freqüentes: erupção cutâ- nea), sintomas neurológicos, pesadelos, alucinações, ↑ transaminases. Raro: contra- indicado em gestantes (teratogenicidade em humanos) Indinavir (↓ níveis séricos de IDV em 31%). Considerar ajuste de dose Nelfinavir (↑ os níveis séricos de NFV em 20%). Não há necessidade de ajuste de dose Ritonavir (↑ níveis séricos de RTV e EFZ). Monitorar toxicidade Saquinavir (↓níveis séricos de SQV). Evitar o uso como único IP. Evitar o uso concomitante com outros ITRNN O efavirenz não deve ser co-admi- nistrado com: astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cisaprida ou alcalóides de ergot. Outras interações significativas: warfarina, claritromicina, rifabutina, rifampicina, etinilestradiol, fenobarbital ou fenitoína. Nevirapina Comprimido 200 mg Suspensão oral 10 mg/ml fr.240 ml Neonatos: (dados limitados) 2 a 5 mg/kg dose única ao dia Crianças: 150-200 mg/m2 dose única ao dia durante 14 dias e após (ausência de erupção cutânea ou outros efeitos adversos) aumentar dose para 300-400 mg/m2 /dia em duas doses (dose máxima: 200 mg 12/12h) Adolescentes: 200 mg 12/12h (iniciar 200 mg 1x/d por 14 dias e ↑ para dose usual, na ausência de erupção cutânea ou outros efeitos adversos) Freqüentes: erupção cutânea (10%) que pode ser leve, moderada e grave (Stevens- Johnson), sedação, cefaléia, distúrbios gastro-intestinais Infreqüentes: aumento das enzimas hepáticas e hepatite, reação de hipersensibilidade. Raros: Hepatoxicidade de maior grau com dano hepáti- co, maior risco nas primeiras 6 semanas de uso. A nevirapina ↓ os níveis séricos de indinavir e ritonavir. Evitar o uso concomitante com ampre- navir, saquinavir ou outros ITRNN Poucos dados de uso com IP, nestes casos é sugerido aumentar níveis de IP em 30% A nevirapina não deve ser co-adminis- trada com rifampicina ou cetoconazol Medicamentos com potencial de interação que requer estreito monitora- mento: rifabutina, contraceptivos orais, midazolam, triazolam, anticoagulantes orais, digoxina, fenitoína e teofilina. Hepatotoxicidade Quadro 11. Nome Genérico e Apresentação Dosagem Efeitos Adversos Interações