Estreptococos Infecções e tratamento

Estreptococos Infecções e tratamento

Introdução

Os estreptococos são bactérias Gram-positivas em forma de cocos que se dividem em apenas um plano. Como as bactérias não se separam facilmente após o plano de divisão, elas tendem a formar cadeias e, assim, podem diferenciar-se dos estafilococos que comumente se dividem em diferentes planos formando grupamentos semelhantes a cachos de uva. São catalase-negativos, o que também os diferencia dos estafilococos que são catalase positivos. Constituem a principal população de microrganismos da cavidade oral (Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans), além de estarem envolvidos em diversas doenças.

Entre os sistemas de nomeclatura desenvolvidos para os estreptococos destacam-se aqueles baseados características hemolíticas (de acordo com o tipo de hemólise observado quando estreptococos são colocados em meios de cultura contendo ágar sangue) e antigênicas (de acordo com a composição antigênica, que é a base da classificação em grupos sorológicos de Lancefield).

Hemólise e estreptococos

Estudos mostraram que estreptococos isolados de doenças infecciosas de garganta e de pele freqüentemente provocam lise completa das células vermelhas do sangue (hemólise). Este fenômeno era identificado em meio ágar sangue como uma zona clara ao redor das colônias. Outros estreptococos provocavam um tipo de lise incompleta, na qual as células vermelhas se retraem e se tornam esverdeadas (ocorre somente na presença de oxigênio devido à redução da hemoglobina). A hemólise incompleta é denominada alfa hemólise (α-hemólise) e os estreptococos que a produzem foram denominados Streptococcus viridans, enquanto que a lise completa das células vermelhas foi denominada beta hemólise (β-hemólise) e os organismos que a provocam foram denominados Streptococcus hemolyticus. Atualmente sabemos que esses nomes são inadequados e que existem muitas espécies que causam hemólise alfa, outras causam hemólise beta e algumas espécies produzem os dois tipos de hemólise dependendo da cepa e das condições de crescimento. Existem também muitos estreptococos que não são hemolíticos, os chamados

Esquema Sorológico de Grupagem de Lancefield

Como a hemólise não era suficiente para distinguir estreptococos causadores de doença, a Dra. Rebecca Lancefield desenvolveu um método sorológico para a distinção dos estreptococos beta hemolíticos. A classificação dos estreptococos em grupos sorológicos baseia-se nas características antigênicas de um polissacarídeo de composição variável chamado carboidrato C, localizado na parede da célula, que pode ser detectado por diferentes técnicas imunológicas como a precipitação em tubo capilar. Tomando por base esse polissacarídeo, os estreptococos foram divididos em 20 grupos sorológicos (grupos de Lancefield) designados por letras maiúsculas do alfabeto ( A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U e V). Esse método de identificação é amplamente aceito para a identificação dos estreptococos beta hemolíticos. Entretanto, salvo raras exceções, não se mostrou de utilidade prática para a identificação de estreptococos não beta hemolíticos.

Os estreptococos de importância médica são divididos em : estreptococos beta-hemolíticos ( ou estreptococos piogênicos), pneumococos, estreptococos do grupo D e estreptococs viridans.

O Streptococcus pyogenes é caracterizado pela presença do polissacarídeo do grupo A de Lancefield que é um polímero de N- acetilglicosamina e ramnose. Ele pode ser dividido em grupos sorológicos graças à presença de duas proteínas na sua parede celular, a proteína M e a proteína T.

Fatores de virulência

Entre os fatores de virulência relacionados aos Streptococcus pyogenes temos: - fímbria: possibilita a fixação da bactéria à mucosa faringoamigdalina;

- toxina eritrogênica: responsável pelo eritema da escarlatina;

- proteína M: interfere com a fagocitose de modo que amostras ricas nesta proteína são resistentes, tornando-se sensíveis na presença de anticorpos anti-M; - ácidos lipoteicóicos: importantes componentes da superfície dos estreptococos do grupo A, formando fímbrias juntamente com a proteína M; - peptideoglicano: é tóxico para células animais in vitro e in situ;

- estreptolisina S: é a responsável pelo halo de hemólise. Estudos recentes sugerem que ela é responsável pela morte de uma parte dos leucócitos que fagocitam o S. pyogenes; - estreptolisina O: também é uma hemolisina, mas só é ativa na ausência de oxigênio. Parece contribuir com a virulência do S. pyegenes porque pode lesar outras células além das hemácias. - estreptoquinase, desoxirribonuclease e hialuronidase: são enzimas produzidas pela maioria dos S. pyogenes estando provavelmente envolvidas na patogênese das infecções estreptocócicas.

Tipos de infecções a) Faringite Estreptocócica:

O Streptococcus pyogenes é responsável por mais de 90% das faringoamigdalites bacterianas. A doença é caracterizada por um curto período de incubação (2 a 3 dias), febre alta (39 a 40ºC), calafrio, dor de cabeça e, frequentemente, vômitos. As tonsilas ficam avermelhadas podendo apresentar exudado supurativo e os nódulos linfáticos cervicais aumentam de tamanho tornando-se doloridos. Sugere-se que cerca de 20% dos casos são assintomáticos (infecção subclínica).

Duas fases caracterizam o estabelecimento da infecção. Na primeira ocorre a aderência dos microrganismos mediada pelo ácido lipoteicóico, o qual se liga à superfície das células epiteliais via seus lipídios terminais. Existem evidências de que a proteína M e talvez o polissacarídeo C estejam envolvidos na aderência. A seguir, a bactéria tem acesso aos tecidos conjuntivos adjacentes, provavelmente via rompimento microscópico do epitélio, promovendo uma resposta inflamatória imediata e vigorosa desencadeada pelo hospedeiro para eliminar a bactéria. Essa resposta é caracterizada por um exudato fluido (edema) e principalmente, por um infiltrado celular de leucócitos polimorfonucleares (PMN). Na segunda fase da infecção ocorre o espalhamento, onde os estreptococos se multiplicam rapidamente no tecido conjuntivo. A viscosidade do exudado supurativo mantém a infecção localizada, porém, o S. pyogenes produz DNAses, proteases e estreptoquinases que hidrolizam esses componentes e permitem o espalhamento dos microrganismos. Se a infecção não for controlada pela administração de antibióticos apropriados ou através da produção de quantidades suficientes de anticorpos para a proteína M, os microrganismos podem penetrar os nódulos linfáticos cervicais ou nos seios paranasais, chegando a causar septicemia, ou seja, circulação de bactérias virulentas no sangue.

b) Piodermites

Fazem parte do grupo das piodermites estreptocócicas a erisipela, o impetigo e a ectima.

• impetigo: a mais característica é o impetigo, que se inicia como uma vesícula que progride rapidamente para uma lesão recoberta por crosta espessa. Aparentemente o S. pyogenes penetra pela pele através de lesões determinadas por trauma, mordedura de insetos ou por dermatoses. O impetigo não costuma deixar cicatrizes por ser uma infecção superficial e não atingir o tecido subepitelial. O impetigo ocorre com muita freqüência em crianças no verão, sendo de localização preferencialmente facial, embora muitas vezes predomine nas extremidades, espalhando-se para outras áreas do corpo por auto contaminação. Mesmo nas formas extensas raramente o impetigo é acompanhado de manifestações gerais.

• erisipela: é uma infecção estreptocócica aguda de pele envolvendo a mucosas adjacentes algumas vezes. Os locais mais freqüentemente comprometidos são a perna e a face. A lesão é dolorosa, de coloração vermelha intensa, aparência lisa e brilhante e forma e extensão variáveis. Muitas vezes a epiderme se descola, formando bolhas volumosas e tensas com conteúdo amarelo-citrino não-purulento podendo evoluir para ulceração superficial. O mecanismo de transmissão não é conhecido mas a bactéria parece originar-se das vias aéreas superiores do próprio paciente. A duração natural do processo é de alguns dias, raramente atingindo uma semana, quando então começa o período de regressão da doença até o retorno da pele ao aspecto normal. Em indivíduos idosos, a erisipela pode ser acompanhada de bacteremia.

Seqüelas

- Febre Reumática: caracteriza-se por lesões inflamatórias não supurativas envolvendo coração, articulações, tecido celular subcutâneo e sistema nervoso central. Os indivíduos que sofrem um episódio de febre reumática são particularmente predispostos a outros episódios, em conseqüência de infecções estreptocócicas subsequentes das vias aéreas superiores. Evidências sugerem que a febre reumática é uma doença imunológica sendo que infecções estreptocócicas não tratadas são seguidas de febre reumática em até 3% dos casos.

- Glomerulonefrite: pode aparecer depois da faringoamigdalite e das piodermites. Trata-se também de uma doença de natureza imunológica. A freqüência de aparecimento é bastante variável, dependendo muito do sorotipo M do estreptococo causador da infeção prévia. Quando a infeção cutânea é causada por um tipo altamente nefritogênico, a freqüência pode ser superior a 20%.

Tratamento

Vários antibióticos apresentam boa atividade contra o Streptococcus pyogenes, mas o de escolha é a penicilina G. Um aspecto importante da terapêutica pela penicilina é o fato de que, até agora, não ocorreu seleção de amostras resistentes a esse antibiótico, pelo menos em escala significante. Dessa maneira, infecções causadas pelo microrganismo podem ser tratadas sem a necessidade de antibiograma para verificar se a amostra é resistente. Recomenda-se o uso de eritromicina para pacientes alérgicos à penicilina.

Essa espécie é composta por cocos Gram-positivos com forma de chama de vela, agrupados aos pares. Os pneumococos, em geral, possuem cápsula composta de polissacarídeos, cujas diferenças antigênicas permitem caracterizar 84 tipos sorológicos distintos. A tipagem sorológica contribui para o rastreamento epidemiológico das infecções pneumocócicas, evidenciando variações geográficas e/ou temporais na prevalência de diferentes sorotipos. O conhecimento da prevalência dos vários sorotipos em uma determinada região serve de base para o desenvolvimento de vacinas.

Fatores de Virulência - cápsula: representa o principal fator de virulência conhecido dos pneumococos em virtude de sua capacidade antifagocitária; - substância C: não é um fator de virulência mas tem interesse médico;

- adesina: os pneumococos produzem uma adesina que fixa a bactéria a receptores glicoprotéicos existentes nas células epiteliais dos aparelhos respiratório e auditivo; - pneumolisina: trata-se de uma hemolisina semelhante à estreptolisina O do

S. pyogenes cujo papel ainda não foi esclarecido;

- IgA1 Protease: enzima produzida pelos pneumococos capaz de degradar imunoglobulinas que fazem parte de um importante mecanismo de defesa do hospedeiro; - neuraminidase: são substâncias com papel não definido na patogênese das pneumococcias.

Tipos de infecções

O Streptococcus pneumoniae é um dos agentes bacterianos mais frequentemente associados a infeções graves como pneumonia, meningite, septicemia e otite média. Os pneumococos também têm sido relacionados a infeções oculares e, ocasionalmente, isolados de fluido peritoneal, urina, secreção vaginal, exsudatos de feridas entre outros espécimes clínicos.

a) Pneumonia:

Os pneumococos podem ser normalmente encontrados no trato respiratório superior de seres humanos. A partir daí, eles podem ser aspirados para os alvéolos onde a bactéria prolifera e determina a reação inflamatória característica da pneumonia. Isso só ocorre se a bactéria for capaz de escapar da fagocitose. Nos paciente não-tratados e que sobrevivem à infecção, a pneumonia segue curso típico que termina em cura uma semana após o seu início. A cura coincide com o aparecimento de opsoninas séricas específicas que promovem fagocitose do microrganismo envolvido no processo. Cerca de 30% dos pacientes com pneumonia apresentam bacteremia e, em alguns casos, a pneumonia pode causar complicações como artrite, endocardite e meningite.

O indivíduo normal é geralmente bastante resistente à infeção pulmonar pelo pneumococo devido a mecanismos de defesa que incluem o reflexo epiglotal, movimento ciliar, reflexo da tosse, drenagem linfática e os macrófagos que patrulham os alvéolos. Assim, os indivíduos que adquirem pneumonia estão com os mecanismos de defesa comprometidos. A meningite, além de surgir a partir de uma pneumonia bacteriana pode ser complicação de otites, sinusites e endocardites.

b) Otites e sinusites pneumocócicas

São geralmente infeções secundárias a alterações funcionais no ouvido médio e seios, sendo causados por pneumococos normalmente presentes nas vias aéreas superiores.

Tratamento

A penicilina ainda é o antibiótico de escolha, em pacientes alérgicos à penicilina usa-se a eritromicina. Nos últimos anos houve relatos de que muitas cepa tornaram-se resistentes a múltiplos antibióticos, sugerindo transferência mediada por plasmídeos. Devido ao surgimento de tais cepas e à incapacidade de controle da doença em alguns pacientes, uma vacina foi desenvolvida.

Os estreptococos possuidores de antígeno do grupo D eram, antigamente, divididos em duas categorias: os enterococos e os nãoenterococos. Com a alocação dos enterococos em uma novo gênero, os estreptococos do grupo D são, atualmente, em termos de importância médica, representados pelo Streptococcus bovis. Esses microrganismos são positivos para o teste de bile-esculina, para os testes de crescimento na presença de 6,5% de NaCl e produção de PYRase. Apresentam suceptibilidade à antimicrobianos , sendo encontrados normalmente no trato gastro intestinal. Existe uma tendência de se encontrar o S. bovis associado ao câncer de intestino grosso embora não haja evidência de qualquer relação etiopatogênica.

Os Streptococcus viridans constituem um conjunto de microrganismos de caracterização menos definida e padronizada que os demais estreptococos. Entre suas principais características destaca-se: em geral são alfa-hemolíticos, não possuem antígenos dos grupos B ou D, não são solúveis em bile e a maioria não cresce em caldo contendo altas concentrações de sal. Entre as principais espécies temos: Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis e Streptococcus anginosus. A maioria dessas espécies faz parte da flora normal das vias aéreas superiores, em particular, dos diferentes nichos ecológicos da cavidade oral. Como agentes etiológicos são associados à bacteremia, endocardite subaguda , abscessos, infeções do trato genitourinário e infeções de feridas. As espécies Streptococcus sanguis e especialmente Streptococcus mutans tem papel importante na formação de placa dental devido a sua capacidade de sintetizar glicanas a partir de carboidratos.

QUESTÕES 1) Quais são os sistemas de nomeclatura desenvolvidos para os estreptococos? Explique. 2) Quais os fatores de virulência do Streptococcus pyogenes? 3) Quais os tipos de piodermites estreptocócicas? Explique. 4) Qual a principal doença provocada pelo Streptococcus pneumoniae? Qual o tratamento indicado?

5) Quais as principais espécies que constituem os Streptococcus viridans? Qual sua importância para a odontologia?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS NISENGAND & NEWMAN. Microbiologia Oral e Imunologia, 2ª ed, Editora

Guanabara Koogan S. A. Rio de Janeiro,395p, 1997.

TRABULSI et a.l. Microbiologia, 3ª ed, Editora Atheneu. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo horizonte, 586p, 1999.

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