Sistematização de Assistencia de Enfermagem

Sistematização de Assistencia de Enfermagem

(Parte 2 de 4)

Deve conter o nome, função e COREN (carimbo).

Dispnéia aos médios esforços

Sibilos respiratórios

Padrão respiratório ineficaz relacionado à dor e à fadiga.

1) Observar e comunicar alterações do padrão respiratório e presença de cianose de extremidades 2) Manter decúbito elevado 30º 3) Manter em repouso relativo no leito 4) Proporcionar alívio da dor através de uma posição confortável e através de medicações conforme prescrição médica.

Deverá apresentar melhora do padrão respiratório após conforto e medicações.

Alimentação irregular

Aparência emagrecida

•Nutrição alterada- Ingestão menor do que as necessidades relacionado ao isolamento social .

1.Oferecer e auxiliar na aceitação da dieta

2.Pesar diariamente

3.Orientar quanto á importância da alimentação regular

na higiene oral

4.Orientar e auxiliar 4 vezes \dia.

Ao final da internação o paciente deverá ter aumentado sua massa corpórea e estar consciente da importância da alimentação.

Vômitos e evacuações freqüentes

Turgor cutâneo diminuído

Déficit no volume de líquidos relacionado à desidratação.

1.Medir e anotar débito urinário de 8\8 h

2.Oferecer líquidos vo conforme aceitação 3)

O cliente deverá apresentar e manter débito urinário de no mínimo 50ml\hora.

Deverá apresentar mucosa e pele hidratadas.

Deverá apresentar melhora dos níveis da pressão arterial dentro de 24 h.

Evacuações líquidas

Dor abdominal hidroaéreos aumentados

Diarréia relacionado ao aumento do peristaltismo intestinal secundário à infecção

1.Observar e anotar n°e aspecto das evacuações.

2.Orientar quanto á dieta pobre em fibras e a importância da hidratação)

antibioticoterapia

3.Iniciar conforme prescrição médica.

Deverá apresentar redução na freqüência das evacuações, no período de 24h.

FR= 30 mov/ min

Hipertermia relacionado ao aumento do metabolismo e à desidratação.

1.verificar temperatura 4/4 h

2.Oferecer líquidos vo

3.medicar conforme prescrição médica

O cliente deverá apresentar diminuição da temperatura corporal e relatar melhora do mal – estar causado pela febre.

Dermatite perianal sangrante

Integridade da pele prejudicada relacionado à umidade, alteração da nutrição e do

1.Realizar higiene corporal conforme necessidade ( evitar contato de fezes com a pele)

2.Aplicar Dersani em região perianal 3 vezes/dia

O cliente deverá apresentar regressão da dermatite no período de 48 h.

Dorme 4h\noite Faz uso de sonífero

Distúrbio no padrão do sono relacionado à alterações sensoriais

1.Proporcionar atividades de lazer para distração durante o dia, dentro do hospital

2.Medicar para insônia conforme prescrição médica

3.Oferecer ambiente tranqüilo para repouso durante a noite.

O cliente deverá ter um período de sono de no mínimo 8 h durante a noite.

Deverá identificar as atividades recreacionais adequadas.

Mora sozinho

Pouco contactuante

Isolamento social relacionado ao comportamento inaceitável .

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