Sistematização de Assistencia de Enfermagem

Sistematização de Assistencia de Enfermagem

(Parte 3 de 4)

1.Auxiliar o cliente na integração dentro do hospital

2.Encorajar o cliente a compartilhar seus sentimentos.

O cliente deverá identificar as formas de aumentar a socialização e compartilhar os sentimentos relativos à rejeição.

Exame físico em comparação com o do dia anterior;

Resultados alterados dos exames laboratoriais;

Exames especiais e / ou intervenções cirúrgicas;

Medicações especiais;

Participação da família no tratamento;

Problemas evidenciados a serem abordados no dia.

É a evolução diária das alterações do

estado de saúde do cliente, baseada em fatos disponíveis da sua resposta às prescrições implementadas. E também, como conseqüência, a identificação de novos problemas e a tomada de decisões para solucioná-la.

Deve ser feito diariamente pelo enfermeiro;

Deve conter os problemas encontrados com o cliente;

Deve seguir o roteiro de seqüências (à seguir);

Deve conter o nome, função e nº do COREN (carimbo).

Dias de internação, motivo da internação, diagnóstico médico de base;

Dias de pós-operatório e tipo de cirurgia;

Atividade física permitida;

Avaliação dos sinais vitais nas 24 horas;

Avaliação da diurese;

Avaliação da função intestinal;

Normas:

Deve ser feita pelo auxiliar de enfermagem, técnicos de enfermagem e / ou enfermeiros.

Deve responder à prescrição de enfermagem.

Deve conter o horário antecedendo o registro. Deve ser clara e concisa.

Deve conter nome, função e COREN de quem está fazendo o registro.

Anotação de Enfermagem

Deve conter: Características encontradas(o que o paciente apresenta);

O que o paciente esta mantendo;

O que o paciente refere;

Relato dos cuidados prestados;

Intercorrências;

Sinais Vitais em lacuna própria;

Características e quantidade encontradas em:

Aspiração traqueal;

Secreções de curativos;

Eliminações fisiológicas.

Observações Importantes

Não conter espaços em branco;

Ao término de cada anotação colocar o nome por extenso e carimbar ao lado, se houver espaço em branco completar o restante da linha com um traço;

Não utilizar carimbos com figuras / desenhos, redondo;

Não pular linhas.

Anotação de Enfermagem

951375

7:0 hrs – Paciente acordado, contactuando, acamado, calmo. Mantendo cateter de O² 5/L/min, acesso venoso periférico em MSD recebendo soroterapia com boa infusão. Refere não ter dormindo a noite. Maria de Souza AE coren

951375

8:30 hrs – Realizado banho no leito, curativo em região sacra com presença de exsudato em média quantidade, sem odor, massagem de conforto. Maria de Souza AE coren

10:0 hrs – Encaminhado paciente para Endoscopia. Maria de Souza AE coren 951375____________________________

Admissão

eletrólitos em MSD. Karen da SilvaAE 100000

15:0 – Recebi plantão retornando do setor de endoscopia, de maca com cateter de O² 31/min, acompanhando pelo funcionário deste setor. Apresenta-se sonolento dispneico e hipotenso. Recebe soro com

hipotensão do paciente. Karen da SilvaAE 100000
15:30 – Avaliado pelo Dr, aumentado O² para 05L/min. Karen
da SilvaAE 100000

15:20 – Comunico a Enfermeira Silvia alteração de dispnéia e

100000

18:0 – Aceitou 30ml de sopa e uma gelatina. Karen da Silva AE

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