manual de vacinas

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Deve-se ressaltar que história e/ou diagnóstico clínico pregressos de coqueluche, difteria, poliomielite, sarampo, rubéola, caxumba, tétano e tuberculose não constituem contra-indicações ao uso das respectivas vacinas.

É importante também dar ênfase ao fato de que, havendo indicação, não existe limite superior de idade para aplicação de vacinas, com exceção das vacinas tríplice DTP e dupla tipo infantil.

1.4. Associaçªo de vacinas

A administração de vários agentes imunizantes num mesmo atendimento é conduta indicada e econômica que, além de facilitar a efetivação do esquema, permite, em reduzido número de contatos da pessoa com o serviço de saúde, vacinar contra o maior número possível de doenças.

Devem ser consideradas diferentemente a vacinação combinada, a vacinação associada e a vacinação simultânea.

Na vacinação combinada dois ou mais agentes são administrados numa mesma preparação (por exemplo, vacina tríplice DTP, vacinas duplas DT e dT e vacina oral trivalente contra a poliomielite, que contém os três tipos de vírus atenuados da poliomielite).Na vacinação associada, misturam-se as vacinas no momento da aplicação, o que pode ser feito, por exemplo,entre determinadas apresentações (marcas) das vacinas contra Haemophilus influenzae do tipo b e vacina tríplice DTP.Chama-se a atenção para o fato de que a autorização para o uso dessas misturas tem que ser precedida de estudos que autorizem seu emprego, específicos para cada produto a ser associado. Na vacinação simultânea, duas ou mais vacinas são administradas em diferentes locais ou por diferentes vias num mesmo atendimento (por exemplo, a vacina tríplice DTP por via intramuscular, a vacina contra o sarampo por via subcutânea, o BCG por via intradérmica e a vacina contra a poliomielite por via oral).

As vacinas combinadas a serem usadas são as registradas e licenciadas para uso no Brasil. A associação de vacinas só é permitida para vacinas e fabricantes específicos, de acordo com as recomendações de cada produto. Em relação às vacinas incluídas no PNI, as aplicações simultâneas possíveis não aumentam a freqüência e a gravidade dos efeitos adversos e não reduzem o poder imunogênico que cada componente possui quando administrado isoladamente.

1.5. Situaçıes especiais 1.5.1. Surtos ou epidemias

Em vigência de surto ou epidemia de doença cuja vacinação esteja incluída no PNI, podem ser adotadas medidas de controle que incluem a vacinação em massa da população-alvo (estado, município, creche etc), sem necessidade de obedecer rigorosamente aos esquemas deste Manual.

1.5.2. Campanha de vacinaçªo

Constitui estratégia cujo objetivo é o controle de uma doença de forma intensiva ou a ampliação da cobertura vacinal para complementar trabalho de rotina.

1.5.3. Vacinaçªo de escolares

A admissão à escola constitui momento estratégico para a atualização do esquema vacinal. A vacinação de escolares deve ser efetuada prioritariamente na primeira série do primeiro grau, com a finalidade de atualizar o esquema de imunização.

1.5.4. Vacinaçªo de gestantes

Não há nenhuma evidência de que a administração em gestantes de vacinas de vírus inativados (vacina contra a raiva, por exemplo) ou de bactérias mortas, toxóides (toxóide tetânico e toxóide diftérico) e de vacinas constituídas por componentes de agentes infecciosos (vacina contra infecção meningocócica e vacina contra hepatite B, por exemplo) acarrete qualquer risco para o feto. As vacinas vivas (vacina contra sarampo, contra rubéola, contra caxumba, contra

FUNASA- junho/2001 - pÆg.18 febre amarela, BCG) são contra-indicadas em gestantes. Contudo, quando for muito alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível risco. Grávida comunicante de caso de sarampo, com condição imunitária desconhecida, deve receber imunoglobulina humana normal (imunização passiva).

Após a vacinação com vacinas de vírus vivos recomenda-se evitar a gravidez durante um mês. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo, ou se houver aplicação inadvertida durante a gestação, o risco é apenas teórico, e assim não se justifica o aborto em nenhum desses casos.

1.5.5. Infecçªo pelo vírus da imunodeficiŒncia humana (VIH) - aids

As pessoas com infecção assintomática pelo VIH comprovada por testes sorológicos poderão receber todas as vacinas incluídas no PNI. Em VIH - positivos sintomáticos, isto é, pacientes com aids, deve-se evitar as vacinas vivas, sempre que possível, especialmente o BCG, que é contra-indicado. Nos pacientes com aids pode-se ainda lançar mão da vacina inativada contra poliomielite, disponível nos Centros de Referências de Imunobiológicos Especiais (CRIEs).

1.6. Eventos adversos após as vacinaçıes

A ocorrência de algum evento adverso após a vacinação (por exemplo, doenças ou sintomas leves ou graves) pode ser causada pela vacina, pois nenhuma delas é totalmente isenta de riscos; com grande freqüência, entretanto, o que ocorre é uma associação temporal entre o sintoma ou a doença e a aplicação da vacina, sem relação de causa e efeito. Por essa razão, prefere-se falar em evento adverso, termo genérico, em vez de efeito ou reação adversa, já que estes últimos termos culpam automaticamente a vacina por tudo o que aconteça após a sua aplicação.

As vacinas são constituídas por agentes infecciosos atenuados ou inativados ou por algum de seus produtos ou componentes que, apesar do aprimoramento dos processos utilizados em sua produção e purificação, podem induzir a reações indesejáveis. A incidência das mesmas varia de acordo com as características do produto utilizado e as peculiaridades da pessoa que o recebe.

Alguns eventos adversos são observados com freqüência relativamente alta, depois da administração de algumas vacinas; no entanto, as manifestações que ocorrem são geralmente benignas e transitórias (febre e dor local decorrente da aplicação da vacina tríplice DTP, por exemplo). Raramente, porém, as reações são graves, podendo determinar o aparecimento de seqüelas ou mesmo provocar o óbito; nem sempre são reconhecidos os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nessas complicações.

Havendo associação temporal entre a aplicação da vacina e a ocorrência de determinado evento adverso, considera-se possível a existência de vínculo causal entre os dois fatos.

É, portanto, indispensável criteriosa avaliação clínica e laboratorial desses casos, para estabelecimento rigoroso do diagnóstico etiológico, com a finalidade de que o evento adverso, a seqüela ou mesmo o óbito não sejam atribuídos à vacina, sem fundamentação científica. Foi implantado pelo Ministério da Saúde o Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação, que orienta a notificação e a investigação desses casos.

O leitor deve consultar, para maiores detalhes, o Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós- Vacinação, publicado pelo Ministério da Saúde.

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2. CalendÆrio de vacinaçªo do MinistØrio da Saœde - ano 2000

2.1. CalendÆrio bÆsico de vacinaçıes de rotina Deve-se utilizar, habitualmente, o calendário de vacinações do quadro seguinte:

Quadro 1- CalendÆrio bÆsico de vacinaçıes de rotina

HB - Contra hepatite B1 HB - Contra hepatite B DTP (tríplice bacteriana)2

Hib - contra Haemophilus influenzae do tipo b4

DTP (tríplice bacteriana)

VOP (Sabin)

Hib - contra Haemophilus influenzae do tipo b

DTP (tríplice bacteriana)

VOP (Sabin)

Hib - contra Haemophilus influenzae do tipo b

HB - contra Hepatite B

S - contra Sarampo FA - Febre Amarela

DTP (tríplice bacteriana) 5VOP (Sabin)

SRC - tríplice viral6 BCG-ID7 dT (dupla adulto)8

R- rubØola monovalente

RS - dupla viral ou SRC - tríplice viral

Tuberculose Hepatite B Hepatite B

Difteria, tØtano e coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) Meningite e outras infecçıes causadas pelo Hib.

Difteria, tØtano e coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) Meningite e outras infecçıes causadas pelo Hib.

Difteria, tØtano e coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) Meningite e outras infecçıes causadas pelo Hib.

Hepatite B Sarampo

Febre Amarela

Difteria, tØtano e coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) Sarampo, rubØola e caxumba

Tuberculose

Difteria e tØtano

RubØola e síndrome de rubØola congŒnita Sarampo, rubØola e caxumba

1.A vacina contra hepatite B deve ser aplicada preferencialmente dentro das primeiras 12 horas de vida, ou, pelo menos, antes da alta da maternidade. Nos estados da Amazônia Legal (Amazonas, Amapá, Acre, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão), Espírito Santo, Santa Catarina, Paraná e Distrito Federal, vacinam-se contra hepatite B os menores de 15 anos. No restante do país, vacinam-se os menores de dois anos. Em todo o território nacional, vacinam-se os grupos de risco, com a primeira dose em qualquer idade, a segunda e a terceira doses, respectivamente, após 30 e 180 dias da primeira dose. Em caso de atraso na aplicação da segunda dose, observar o intervalo mínimo de dois meses entre a segunda e a terceira dose. O mesmo esquema se aplica às outras faixas etárias.

4.O intervalo mínimo entre as doses da vacina contra Hib é de 30 dias. Crianças de 12 a 23 meses que não completaram o esquema de três doses ou que não se vacinaram no primeiro ano de vida deverão fazer apenas uma dose da vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b.

5.O intervalo mínimo entre a terceira dose de DTP e o reforço (quarta dose) é de seis meses.

dois meses

Ao nascer um mŒs quatro meses seis meses nove meses

15 meses

Seis - 10 anos 10 - 1 anos

No pós-parto e pós-aborto imediatos9

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6.A criança que chegar aos 12 meses sem a vacina contra sarampo deve receber, a partir dessa idade, preferencialmente, a tríplice viral. Em não havendo disponibilidade, administrar dose única contra sarampo. Quando houver campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up deverá ser feita mais uma dose da vacina contra o sarampo, sob a forma de vacina contra o sarampo monovalente, ou tríplice viral (saramporubéola-caxumba) ou dupla viral (sarampo-rubéola).

7.Preferencialmente aos 10 anos, podendo ser antecipada para os seis anos, por motivos operacionais.

8.A dupla do tipo adulto (dT), contra difteria e tétano, deve ser aplicada dez anos depois da última dose da tríplice (DTP) e repetida a cada dez anos. Em caso de gravidez, ou ferimentos de alto risco para tétano (ver tratamento profilático contra o tétano acidental), deve-se aplicar dose de reforço se decorridos cinco anos ou mais da última dose.

9.Dispensável caso já tenha recebido a vacina contra rubéola (tríplice víral, dupla viral ou a vacina monovalente).

Notas: a)Vacinação contra febre amarela: toda a população que reside e/ou viaja para as áreas consideradas de risco deve ser vacinada contra febre amarela. No Brasil: Amazônia Legal (Amazonas, Acre, Amapá, Rondônia, Roraima, Tocantins, Pará, Maranhão e Mato Grosso), Mato Grosso do Sul, Goiás e Distrito Federal; no exterior: ver Regimento Sanitário Internacional/OMS. A vacina é administrada em dose única, conferindo proteção após 10 dias. Requer revacinação a cada 10 anos. Nas áreas endêmicas (onde há casos humanos) a idade mínima de vacinação é de seis meses. Nas áreas onde há apenas casos em macacos (áreas enzoóticas ou epizoóticas) a idade mínima de vacinação é de nove meses. b)O aumento do intervalo entre as doses não invalida as anteriores e, portanto, não exige que se reinicie o esquema com qualquer das vacinas do calendário. c)Nenhuma vacina está livre totalmente de provocar eventos adversos, porém os eventos causados pelas vacinas do PNI são mais benignos e menos freqüentes do que os das doenças contra as quais elas protegem. Ver o Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação, do Ministério da Saúde.

2.2. Vacinaçªo de rotina da gestante

A única vacinação de rotina das gestantes é contra o tétano, geralmente combinada com a vacinação contra difteria. Outras vacinações poderão ser consideradas, dependendo de circunstâncias especiais, como a vacinação contra raiva e febre amarela.

Se a gestante já foi vacinada com três doses ou mais de vacina contra tétano (DTP, DT, dT ou T), fazer mais uma dose, se já decorreram mais de cinco anos da última dose.

Se fez menos de três doses, completar três doses.

Se nunca foi vacinada ou se a história vacinal for desconhecida ou não-conclusiva, aplicar três doses da vacina dupla dT, começando na primeira consulta do pré-natal. Pode ser adotado um dos dois seguintes esquemas:

a)três doses aplicadas com intervalo de dois meses, mínimo de um mês, entre a primeira e a segunda doses, e de seis meses entre a segunda e a terceira (esquema 0, 2, 8); b)três doses aplicadas com intervalos de dois meses, mínimo de um mês, (esquema 0, 2, 4).

Nota:Se não for possível aplicar as três doses durante a gestação, a segunda deve ser aplicada 20 dias ou mais antes da data provável do parto. O esquema de três doses, neste caso, deverá ser complementado posteriormente.

2.3. Vacinaçªo de populaçıes indígenas 2.3.1. Vacina oral contra poliomielite (VOP) Esquema igual ao do calendário de rotina.

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2.3.2. Vacina tríplice DTP contra difteria, tØtano e coqueluche Esquema igual ao do calendário de rotina.

2.3.3. Vacina contra Haemophilus influenzaedo tipo b

Esquema igual ao do calendário de rotina, mas em populações indígenas a vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) deve ser estendida a todos os menores de cinco anos. Crianças com 12 meses de vida ou mais e menores de cinco anos nunca vacinadas ou vacinadas com esquema incompleto no primeiro ano de vida (menos de três doses) recebem dose única da vacina contra Hib.

2.3.4. Vacina contra hepatite B Em populações indígenas destina-se a toda a população ainda não vacinada, com o mesmo esquema vacinal de rotina.

2.3.5. Vacina contra difteria e tØtano (dT - dupla bacteriana tipo adulto)

Para os nunca vacinados contra difteria e tétano, pode-se utilizar um dos esquemas de rotina: três doses - 0, 2, 8 meses, com intervalo mínimo de um mês entre a primeira e a segunda doses ou, caso operacionalmente seja mais adequado, 0, 2, 4 meses, com intervalo mínimo de um mês entre as doses. Caso já tenham recebido uma ou duas doses de vacina contra o tétano, quer seja DTP, DTPa, DT, T ou dT, deverá apenas completar as doses em falta, com a vacina dT.

2.3.6. Vacina contra sarampo

Igual ao esquema do calendário básico. Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up poderá ser aplicada uma dose adicional.

2.3.7. Vacina tríplice viral contra sarampo, rubØola e caxumba

Vacinar toda a população indígena entre 12 meses e 10 anos de idade (menores de 1 anos), em dose única. Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up poderá ser aplicada uma dose adicional.

2.3.8. Vacina contra rubØola e sarampo (dupla viral)

Vacinar com uma dose toda a população indígena masculina com 1 anos ou mais de idade; as mulheres, no pós-parto e pós-aborto imediatos e aquelas com 50 anos ou mais (após a menopausa). Em caso de campanhas de seguimento contra o sarampo follow-up poderá ser aplicada uma dose adicional.

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