manual de vacinas

manual de vacinas

(Parte 7 de 9)

14.3. Via de administraçªo Subcutânea

14.4. Esquema

Dose única. Reforço a cada dez anos.

A vacina contra febre amarela deve ser aplicada simultaneamente ou com intervalo de duas semanas para as outras vacinas virais vivas. Excetua-se a vacina oral contra poliomielite, que pode ser aplicada simultaneamente ou com qualquer intervalo.

14.5. Eventos adversos mais comuns Dor local, cefaléia e febre.

14.6. Contra-indicaçıes As estabelecidas nas contra-indicações gerais para as vacinas de vírus vivos atenuados e alergia anafilática ao ovo.

14.7. Conservaçªo e validade

Conservar entre +2ºC e +8ºC. Após a diluição, utilizar no prazo máximo de 4 horas, mantendo-se a conservação na temperatura citada acima. O prazo de validade é indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

FUNASA- junho/2001 - pÆg. 49

15. Vacina contra influenza (gripe)

15.1. Consideraçıes gerais

Os vírus da influenza causam doença respiratória aguda, denominada influenza ou gripe, caracterizada clinicamente por febre alta, calafrios, cefaléia, mal-estar, mialgia e tosse seca. Conjuntivite, dor abdominal, náusea e vômitos são freqüentes. Em crianças pequenas o quadro clínico pode simular uma sepse. O mal-estar geral pode persistir por vários dias e até mesmo semanas. Pode ocorrer miosite, com dores musculares e dificuldade de deambulação.

Os vírus da influenza são ortomixovírus, com três tipos antigênicos: A, B e C. O mais importante epidemiologicamente é o tipo A, capaz de provocar pandemias, seguido do tipo B, responsável por surtos localizados. O tipo C está associado com a etiologia de casos isolados ou de pequenos surtos.

Os vírus da influenza A são subclassificados com base nas características de dois antígenos, a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N), havendo três subtipos de hemaglutininas (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2).

A imunidade a estes antígenos - especialmente à hemaglutinina - reduz a probabilidade de infecção e diminui a gravidade da doença quando esta ocorre.

A infecção contra um subtipo confere pouca ou nenhuma proteção contra os outros subtipos.

Durante as epidemias de gripe aumentam as consultas médicas e as hospitalizações por infecções respiratórias agudas. Entre as complicações que podem ocorrer destacam-se a pneumonia, viral ou bacteriana, e a síndrome de Reye, que se caracteriza pela presença de encefalopatia grave, mais comumente observada em escolares, muitas vezes em associação com o uso de ácido acetilsalicílico (aspirina).

As pessoas idosas e aquelas com doenças de base têm maior risco de complicações. A importância das infecções por influenza se torna maior à medida que aumenta a proporção de pessoas idosas, como decorrência da melhoria das condições de vida da população.

São também especialmente vulneráveis às complicações as pessoas imunocomprometidas, tais como os receptores de transplantes, os recém-nascidos internados em UTIs e os pacientes com aids ou mucoviscidose.

Com intervalos variáveis, aparecem subtipos totalmente novos (por exemplo, mudança de H1 para H2), o que se denomina mudança antigênica maior, responsável por pandemias; mudanças antigênicas menores, dentro de cada subtipo, associam-se com a ocorrência de epidemias anuais ou surtos regionais.

As linhagens dos vírus da influenza são descritas segundo o país, região ou cidade onde foram isoladas originalmente, o número do cultivo e o ano de identificação. Por exemplo, A/Hong Kong 1/68 foi responsável por uma pandemia que acometeu milhões de pessoas, no final da década de 1960.

A proteção conferida pelas vacinas contra influenza em indivíduos sadios contra cepas homólogas (isto é, com os mesmos subtipos) é de aproximadamente 75%, com uma variação de 50% a 95%. A duração da proteção é curta, menos de um ano, obrigando a revacinações anuais. Em imunocomprometidos e idosos a eficácia da vacina é menor.

Os dados sobre eficácia, reatogenicidade e segurança das vacinas contra gripe em crianças com menos de seis meses de idade são insuficientes, não se recomendando seu uso nessa faixa etária.

Entre os idosos, a vacina contra influenza pode evitar hospitalizações e mortes por pneumonia, embora a eficácia vacinal entre os mais frágeis dessa população seja avaliada em apenas 30% a 40%.

Em crianças, a influenza confunde-se com muitos outros quadros respiratórios de etiologia diversa, de modo que o impacto da vacinação contra influenza na infância tem maior dificuldade de ser percebido.

Por todas essas razões, a vacina contra influenza não faz parte dos calendários e da vacinação de rotina na infância, indicando-se apenas para proteção dos grupos considerados mais vulneráveis.

FUNASA- junho/2001 - pÆg.50

15.2. Composiçªo e apresentaçªo

Vacinas trivalentes, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados de galinha, contendo 15µg de dois subtipos do sorotipo A e 15µg de uma cepa do sorotipo B.

A composição da vacina é recomendada anualmente pela OMS, com base nas informações recebidas de todo o mundo sobre a prevalência das cepas circulantes. A partir de 1998, a OMS está também fazendo recomendações no segundo semestre de cada ano, para atender às necessidades de proteção contra influenza no inverno do hemisfério Sul.

Existem três tipos de vacinas contra influenza: a)vacinas de vírus fracionados; b)vacinas de subunidades; c)vacinas de vírus inteiros.

Entre nós, utilizam-se apenas as vacinas de vírus fracionados (split) ou de subunidades. Qualquer um desses dois tipos pode ser utilizado em todas as idades.

Na composição das vacinas entram antibióticos, tais como a neomicina e a polimixina, e o timerosal como conservante.

As vacinas contra influenza têm sido fornecidas em seringas já preparadas com 0,25ml e 0,5ml, bem como em frascos multidoses.

15.3. Idade de aplicaçªo A partir dos seis meses de idade.

15.4. Via de administraçªo Intramuscular ou subcutânea.

15.5. Esquema

A vacinação deve ser anual, de preferência no outono, nas regiões de clima temperado. Seguir a orientação anual do Ministério da Saúde.

Quadro 3 - Esquema de administraçªo da vacina contra influenza

IDADE 6-35 meses 3-8 anos

>9 anos e adultos.

(*) Devem ser aplicadas duas doses com intervalo de quatro a seis semanas em crianças com menos de nove anos, quando elas receberem a vacina pela primeira vez.

A vacina contra influenza pode ser aplicada simultaneamente com qualquer das outras vacinas do PNI.

15.6. Eventos adversos mais comuns

Dor local, de pequena intensidade, com duração de até dois dias. Febre, mal-estar e mialgias, mais freqüentes em pessoas que não tiveram exposição anterior aos antígenos da vacina (por exemplo, crianças). Começam seis a 12 horas após a vacinação e podem persistir durante um ou dois dias.

As vacinas constituídas por vírus fracionados ou por subunidades são menos reatogênicas do que as de vírus inteiros. Reações anafiláticas são raras, geralmente em conseqüência da proteína residual do ovo.

FUNASA- junho/2001 - pÆg. 51

15.7. Indicaçıes

No que se refere aos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIEs), a Comissão Assessora de Imunizações do Ministério da Saúde estabeleceu as seguintes prioridades para vacinação:

a)adultos e crianças com seis meses de idade ou mais, com doença pulmonar ou cardiovascular crônicas e graves, insuficiência renal crônica, diabetes melito insulino-dependente, cirrose hepática e hemoglobinopatias; b)adultos e crianças com seis meses de idade ou mais, imunocomprometidos ou VIH-positivos; c)pacientes submetidos a transplantes; d)profissionais de saúde e familiares que estejam em contato com os pacientes mencionados anteriormente. e)pessoas de 60 anos e mais, por ocasião das campanhas anuais.

15.8. Contra-indicaçıes a)ocorrência anterior de reação anafilática a proteínas do ovo ou a outros componentes da vacina. b)doenças febris agudas. Doenças leves e afebris não contra-indicam a aplicação da vacina.

15.9. Conservaçªo e validade Deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC. Não pode ser congelada.

FUNASA- junho/2001 - pÆg. 53

16. Vacina e soro contra raiva

16.1. Composiçªo e apresentaçªo

A vacina contra raiva para uso humano, empregada rotineiramente no Brasil, é a vacina do tipo Fuenzalida-

Palacios, apresentada sob a forma de suspensão a 2% de cérebros de camundongos lactentes, infectados com vírus da raiva fixo – amostras Productions Virus(PV) ou Challenge Virus Standard(CVS) –, inativados por radiação ultravioleta ou por betapropiolactona, com potência mínima de 1,0UI/ml, tendo o fenol e o timerosal como conservantes.

A vacina contra raiva do tipo Fuenzalida-Palacios(que daqui por diante, neste capítulo, passa a ser designada simplesmente por vacina contra raiva) é apresentada sob a forma líquida em ampolas contendo 1,0ml (uma dose para uso em seres humanos).

O soro contra raiva ou soro anti-rábico contém imunoglobulinas específicas extraídas do plasma de cavalos hiperimunizados com a vacina contra raiva. O soro anti-rábico é apresentado sob a forma líquida, em ampolas ou frascos-ampolas, contendo 200UI/ml.

16.2. Idade de aplicaçªo Havendo indicação, a vacina e o soro contra raiva podem ser aplicados em qualquer idade.

16.3. Via de administraçªo

A vacina anti-rábica deve ser administrada por via intramuscular, na região deltóide, podendo ser aplicada, em crianças pequenas, no vasto lateral da coxa. Não deve ser aplicada na região glútea.

Depois da realização de teste cutâneo de sensibilidade*, com resultado negativo, o soro anti-rábico, quando indicado, deve ser infiltrado no ferimento e, caso haja sobra, esta deve ser aplicada por via intramuscular, na região glútea. Na Norma Técnica de Profilaxia Anti-Rábica Humana, do Ministério da Saúde, dispensa-se a realização de teste de sensibilidade, antes de administrar o soro anti-rábico (ver adiante: Eventos adversos).

16.4. Esquema

A vacina contra raiva é aplicada em dose única diária, tanto para adultos quanto para crianças, em esquemas variáveis, de acordo com a indicação para seu uso.

O soro anti-rábico é administrado em dose única de 40UI/kg; cada ml do soro contém 200UI, dose máxima = 3.000UI.

16.5. Eventos adversos

A vacina contra a raiva pode provocar reações locais (eritema, edema e/ou prurido); com pequena freqüência ocorrem febre, cefaléia, artralgias ou adenomegalia. As reações desmielinizantes, com acidentes neuroparalíticos (mielite, polirradiculoneurite ou encefalite) são incomuns em nosso meio. Ocorrendo reações de pequena intensidade (locais ou sistêmicas) será prescrito analgésico, antitérmico e/ou anti-histamínico. Havendo reações alérgicas muito intensas ou manifestações sugestivas de comprometimento neurológico (cefaléia, mialgias, artralgias, diminuição do tônus muscular, parestesia plantar, etc.) - que geralmente ocorrem depois da aplicação de várias doses ou com a repetição do esquema -, deve-se prescrever medicamento(s) sintomático(s), suspender a administração da vacina Fuenzalida-Palacios e completar o esquema com a vacina anti-rábica de cultivo celular (ver Norma Técnica de Profilaxia Anti-rábica Humana).

* Usa-se a mesma técnica descrita para o soro antitetânico (ver Vacina contra Tétano, neste Manual).

FUNASA- junho/2001 - pÆg.54

Em relação ao soro anti-rábico, reações anafiláticas graves (edema de glote, hipotensão e, inclusive, choque anafilático) podem ocorrer em indivíduos anteriormente sensibilizados a proteínas de cavalo. O soro anti-rábico também pode provocar reações locais de caráter benigno (dor, edema e hiperemia transitórios) ou grave (reação de hipersensibilidade, pouco depois da aplicação, com inflamação e necrose muscular acompanhadas de febre, artralgias e urticária). A doença do soro (febre, artralgias, urticária e hipertrofia de gânglios linfáticos) pode manifestar-se, sete a dez dias depois da injeção, em pessoas já sensibilizadas por uma ou mais administrações anteriores de soros heterólogos. Por causa do risco de reações graves determinadas pelo emprego do soro anti-rábico, tanto o teste cutâneo quanto a aplicação da dose total em pessoas com teste de sensibilidade negativo devem ser efetuados em sala de atendimento onde se disponha de recursos para tratamento adequado de reação anafilática (ver Vacina contra Tétano, neste Manual). Conforme citamos, a Norma Técnica de Profilaxia Anti-Rábica Humana do Ministério da Saúde considera que “através da literatura disponível e pela experiência acumulada, é possível inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterólogo tem valor preditivo muito baixo e por isso não é indicado”, enfatizando que “as condutas mais importantes são: interrogatório rigoroso dos antecedentes do paciente, avaliando quadros anteriores de hipersensibilidade, uso prévio de imunoglobulina de origem eqüina e contatos freqüentes com animais, principalmente com eqüinos (por exemplo, nos casos de contato profissional - veterinários) ou por lazer”. Encontra-se descrita minuciosamente na Norma Técnica de Profilaxia Anti- Rábica Humana a conduta que se deve adotar quando são afirmativas as respostas aos itens citados (a última observação registrada é: “garantir infra-estrutura para o atendimento dos casos de choque anafilático”).

16.6. Contra-indicaçıes

A vacina contra raiva do tipo Fuenzalida-Palacios deve ser contra-indicada a pessoas que, ao recebê-la anteriormente, apresentaram reações neuroparalíticas. Além disso, sua administração deve ser suspensa nos indivíduos que apresentem alterações neurológicas no decorrer da aplicação do esquema prescrito. Nessa eventualidade, sob orientação médica, a vacina Fuenzalida-Palacios será substituída por vacina anti-rábica obtida em cultivo de células. Tanto para os indivíduos que apresentaram anteriormente eventos adversos graves à vacina Fuenzalida-Palacios quanto para todos os imunodeprimidos, deve-se preferir o uso da vacina contra raiva de cultivo celular (ver Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais).

O soro anti-rábico deve ser contra-indicado a pessoas com teste de sensibilidade positivo. Nessa circunstância, o soro anti-rábico deverá ser substituído pela imunoglobulina humana anti-rábica, administrada em dose única de 20UI/kg, por via intramuscular. Não havendo disponibilidade dessa imunoglobulina, o soro anti-rábico poderá ser administrado, também sob orientação médica, em esquema de dessensibilização idêntico ao descrito para o soro antitetânico (ver Vacina contra Tétano, neste Manual).

Quando necessário, a vacina contra raiva (a do tipo Fuenzalida-Palacios ou qualquer outra) e o soro anti-rábico (ou a imunoglobulina humana anti-rábica) devem ser administrados a pessoas de qualquer idade, sadias ou doentes, mesmo que estejam grávidas, imunodeprimidas ou em uso de corticosteróides. Durante a vacinação, desde que possível, deve ser suspenso o uso do corticosteróide ou de outros medicamentos imunodepressores. Como já foi mencionado, nas pessoas imunocomprometidas, incluindo os doentes com aids, deve-se dar preferência ao uso de vacina contra raiva de cultivo celular.

Na última edição do Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais do Ministério da Saúde, preparada em 1999, há um capítulo especial sobre as características e as indicações da imunoglobulina humana anti-rábica.

(Parte 7 de 9)

Comentários