Dor Oncológica

Dor Oncológica

DOR ONCOLÓGICA

Ricardo Alcantara

1 – Introdução.

A Associação Internacional para o Estudo da Dor considera dor como uma experiência sensorial e emocional desprazerosa associada a um dano tecidual potencial ou real ou descrita em termos desta lesão. Em suma, a magnitude real da dor experimentada pelo paciente envolve, além da lesão orgânica propriamente dita, fatores relacionados ao afeto, ao comportamento, à cognição e à percepção fisiológica da pessoa.

Segundo a OMS(WHO), o câncer é responsável por 10% de todas as mortes, sendo que nos países desenvolvidos chegam a 20% dos óbitos. Cerca de 80% dos pacientes com câncer em estádio avançado apresentam dor moderada ou severa e 50% a 80% deles não têm controle adequado desse sintoma.

A dor oncológica é decorrente de inúmeras causas. Pode ser:

1. Somática, devido à ativação dos nociceptores cutâneos e profundos; é muito precisa, bem localizada e é caracterizada como pontada ou agulhada (exemplo: dor da metástase óssea;

2. Visceral que ocorre por compressão, distensão ou estiramento de vísceras maciças ou ocas; é caracterizada como em pressão ou aperto e está associada à náusea ou vômito; e

3. Neuropática, que ocorre quando há lesão parcial ou completa do sistema nervoso central ou periférico, em conseqüência de processos compressivos, infiltrativo ou mesmo lesão da própria estrutura nervosa.

Aproximadamente, 67% da dor oncológica é devido ao próprio tumor, 5% decorredo tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia) e 22% coincide com a neoplasia.

A dor persistente (Cronificada) ocasiona alterações do sono e do apetite, além de provocar ansiedade, depressão e deterioração física. Por isso, o alívio da dor deve ser feito durante toda a evolução da doença.

2 - Princípios Básicos.

A relação de confiançamédico-paciente é de extrema importância para o tratamento do doente com dor oncológica. O profissional de saúde deve confiar no paciente e demonstrar que acredita nas suas queixas.

a) Avaliação inicial da dor:

  • História da dor:

    • Localização;

    • Intensidade (escala de 0-10);

    • Início, duração e curso;

    • Fatores relacionados;

    • Tipo: somática, visceral e/ou neuropática.

b) História médica:

  • Condições clínicas gerais.

c) História psico-social.

3 - Bases para o tratamento.

A estratégia terapêutica para abordagem da dor oncológica deve ser baseada no uso simultâneo ou sucessivo de métodos adaptados à necessidade de cada paciente. O

tratamento adequado envolve a avaliação constante do paciente e a modificação da terapêutica de acordo com sua necessidade. Em resumo:

  • Confiar no paciente;

  • Re-avaliação freqüente;

  • Não protelar o tratamento;

  • Aplicar instrumentos confiáveis para mensurar a dor e fazer a correlação adequada da escala analgésica aplicada com a escada analgésica da OMS. As escalas aplicadas na Unidade de Dor do Hospital das Clinicas da UFMG são:

4. Escalas de intensidade da dor.

4 – Tratamento.

  1. Antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs):

  • São utilizados quando o paciente começa a sentir dor e também são mantidos quando o paciente está usando opióide, exceto se houver alguma contra-indicação para o seu uso. Como são medicamentos com mecanismos de ação diferentes, essa associação (AINEs e opióide) proporciona melhor efeito analgésico. Os AINEs não proporcionam analgesia satisfatória na dor severa e na dor neuropática. Estão indicados nas dores associadas ao processo inflamatório.

  • Diclofenaco: Voltarem®, Biofenac®, Cataflam® 50mg de 8/8 horas, por via oral;

  • Nimesulida, Ibuprofeno, Tenoxicam, etc.;

  • Nos casos de dor aguda: Via parenteral (injetável).

  1. Paracetamol: Inibe a ciclooxigenase cerebral. A dose é 15mg/kg com intervalo de dose entre quatro e seis horas, por via oral. Pode causar falência hepática dose dependente, não devendo ser prescrito em hepatopatias.

  1. Dipirona: A dose é 15mg/kg com intervalo de dose entre quatro e seis horas, por via oral.

  1. Opióides:

  • Os opióides são os agentes mais importantes para o alívio da dor oncológica;

  • Opióides fracos:

  • Codeína: Codein ® 30-60mg. Intervalo de

dose entre quatro e seis horas, por via oral;

  • Codeína e paracetamol: Tylex®, Codex® 7,5/30: 500mg de paracetamol e 7,5 ou 30mg de fosfato de codeína. Intervalo de dose entre quatro e seis horas, por via oral;

    • Tramadol: Tramal®, Tramadon®, Sensitram®, Sylador® 50-100mg. Intervalo de dose entre quatro e seis horas, por via oral. As doses máximas são: 400mg/dia se a função renal estiver normal; 200mg/dia, com depuração da creatinina menor que 30ml/minuto e 300mg/dia, fracionada, em idosos acima de 75 anos.

  • Opióides potentes:

    • Morfina: É o opióide de eleição para dor moderada e severa;

    • Sulfato de morfina: 1. Dimorf® comprimido: 15 a 30mg acada quatro horas. 2. Dimorf® solução oral: Cada um mililitro (26 gotas) contém 10mg de sulfato de morfina. A dose oral para adultos é de 10 a 30mg a cada quatro horas. A dose média recomendada, na administração por via oral é de 0,3 a 0,6 mg/kg. 3. Dimorf® solução injetável: A dosagem para administração peridural em adultos é de 5mg na região lombar (dose inicial). Pode proporcionar alívio da dor por até 24 horas. Se o alívio da dor não for conseguido dentro de uma hora, administrar com cuidado doses incrementais de 1 a 2mg. Para infusão contínua, a dose inicial recomendada é de 2 a 4 mg/24 horas. Doses complementares de 1 a 2mg podem ser

administradas se o alívio da dor não foi

conseguido inicialmente. 4. Dimorf® LC:

Uma cápsula de 30mg, 60mg ou 100mg a

cada 12 horas. 5. Dimorf® SP:

Administração intramuscular. A dose inicial

deverá ser de 5 a 20mg/70 kg de peso;

    • Oxicodona: Oxycontin ® 30-50mg/12h, por via oral;

    • Metadona: Metadon ® 10-30mg/4 a 12h, por via oral;

    • Não há dose máxima para a morfina;

    • A depressão respiratória não ocorre comumente na presença de dor, porque há um antagonismo fisiológico. Se ocorrer depressão respiratória deve ser usado o antagonista opióide (nalorfina) revertendo tanto o efeito analgésico como o efeito depressivo respiratório. Reduzir em 20% a dose inicialmente usada de opióide;

    • O esquema posológico deve ser simples, individualizado, de horário e por escrito.

  • Tolerância à droga: Leva à necessidade de doses cada vez maiores do medicamento para o alívio da dor. Está mais relacionada com analgesia insuficiente ou doses inadequadas para o controle da dor. No caso de tolerância, trocar de opióide;

  • Não associar agonista com agonista-antagonista;

  • Não utilizar Dolantina® ou placebo;

  • Síndrome de abstinência: É provocada pela interrupção brusca do uso dos opióides.

    • Características: Diarréia, dores e contraturas musculares, suores frios, hipertermia, excitação e agressividade.

    • Tratamento: Substituir o opióide usado por outro de meia vida mais longa como a metadona.

  • Dependência psíquica ou vício: Só pode vir a ocorrer em pacientes com problemas psicológicos e psiquiátricos ou naqueles com história anterior de exposição a drogas. Incidência: Um para 10.000 pacientes;

  • Dependência física: É normal no uso de opióides por mais de três semanas. Porém, é irrelevante no tratamento da dor do câncer, onde é imperativo o alívio da dor e a qualidade de vida;

  • A morfina não é medicação exclusiva de estados terminais e não é o último recurso terapêutico.

  1. Drogas adjuvantes: Otimizam a analgesia de outros fármacos:

  • Antidepressivos: São usados nos casos de dor neuropática com a finalidade de potencializar o efeito do opióide, diminuir ansiedade e depressão e para melhorar o sono.

  • Anticonvulsivantes: São também usados nos casos de dor neuropática ocasionada por compressão ou lesão do sistema nervoso.

  1. Correlação da escala de dor com a escada analgésica:

Correlação da escala visual da dor com a escada analgésica

Fase III: Escala visual de dor 7 – 10.

Dor severa

Dores de pequena intensidade

AINEs

Paracetamol

Dipirona

+/- Adjuvantes

Dores de média intensidade

Opióides fracos

+/- AINEs

+/- Adjuvantes

Dores de forte intensidade

Opióides potentes

+/- AINEs

+/- Adjuvantes

Fase II: Escala visual de dor 4 – 7.

Dor moderada

Fase I: Escala visual de dor 1 – 4.

Dor leve

5 - Definição terapêutica.

a) Tipo de dor: Visceral versus somática versus neuropática.

  • Regras: Os analgésicos devem ser administrados por via oral e nos horários adequados;

    • Amitriptilina: 25-100mg, uma vez ao dia;

    • Carbamazepina: 100-800mg uma a duas vezes ao dia;

    • Dor maior que 7 na escala analgésica: Opióide potente de curta duração (Morfina 15-30mg 4/4h);

    • Dor entre 4 e 7: Opióide fraco associado a AINEs (Tylex 30mg 4/4h);

    • Dor menor que 4: AINEs, paracetamol, dipirona 500mg 4/4h ou 6/6 h.

  1. SOS: 10% da dose diária de morfina nos intervalos.

  2. Re-avaliação do tratamento com morfina:

    • Titulação: Dose diária mais dose SOS;

    • Incrementos: Se a dor for maior que 7 na escala analgésica, aumentar a dose de 50-100%, se for entre 4 e 7, aumentar a dose de 25-50% e se a dor for menor que 4, aumentar em 25%.

  1. Conversão: A relação de morfina oral para morfina venosa é de 3 para 1 ou de 5 vezes;

  2. Fator de conversão para morfina: Codeína = 0,08, oxicodona = 1 e metadona = 3-4;

  3. Efeitos colaterais da morfina: Náusea, constipação intestinal, sedação e depressão respiratória.

6 –Conclusão.

Devem ser considerados quando se desenvolve um programa formal de controle de qualidade na prestação de serviços para o alívio da dor , alguns pontos:

  • Satisfação dos pacientes ao receberem o tratamento da dor e seu impacto na qualidade de vida.

  • Satisfação da família com o tratamento da dor recebido pelo paciente e seu impacto na qualidade de vida.

  • Indicação de profissionais responsáveis pelo controle da dor.

  • Avaliação sistemática da dor por câncer em todos os setores onde os pacientes são tratados.

  • Uso de técnicas diagnósticas adequadas para o tratamento das síndromes dolorosas comuns no câncer.

  • Disponibilidade e adequação de opções do controle da dor em cada setor em particular.

  • Efetividade das opções utilizadas para prevenir e tratar a dor.

  • Avaliação da prevalência e intensidade dos efeitos secundários e das complicações associadas com o controle da dor.

Como há vários modos de abordar a dor do paciente oncológico, permitindo que ele não sinta dor, o tratamento deve consistir no uso de métodos adaptados às necessidades de cada doente, tendo como base os procedimentos menos invasivos.

Referências.

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Enfoque Multidisciplinar. 1ª ed. São Paulo: Roca; 2000.

2. Cancer Facts & Figure. Disponível em:

http://www.cancer.org/downloads/STT/ CAFF2006.

Acessado em 20 de setembro de 2009.

3. DiSaia PPJ, Creasman WTT. Clinical Gynecology, 6ª ed.

Missouri: Mosby; 2002.

4. Hoskins WJ, et al. Principles Practice of Gynecology

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Wilkins; 2000.

5. Loeser JD, Butler SH, Richard C, Turk DC. Bonica's

Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins

Publishers: 2001.

6.American Cancer Society- Oncologic Pain.

7. Educational Review Systems;Revisiting Pain Management in Cancer Patients: Breakthrough Pain and Its Treatment; july 2009.

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