Cuidado com feridas

Cuidado com feridas

(Parte 1 de 3)

Leila Blanes*

Durante séculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de melhores resultados cicatriciais em menor tempo possível. Em uma revisão de literatura, Andrade1 descreve que já na pré-história vários agentes como extratos de plantas, água, neve, gelo, frutas e lama eram aplicados sobre as feridas. Na Mesopotâmia, elas eram lavadas com água ou leite e o curativo era realizado com mel ou resina. Lã de carneiro, folhas e cascas de árvore eram utilizados para sua cobertura. Os egípcios concluíram que uma ferida fechada cicatrizava mais rápido do que aberta, por isso, utilizavam tiras de pano para manter unidas as margens da lesão. Hipócrates sugeria que as feridas contusas fossem tratadas com calor e pomadas para promover a supuração, remover material necrótico e reduzir a inflamação. No início da era cristã, Celsus preconizava o fechamento primário das feridas recentes e desbridamento das contaminadas para posteriormente poderem ser suturadas. Além disso, classificou os diferentes tipos de lesões de pele e deu detalhes do tratamento de cada uma delas. A introdução das armas de fogo nas guerras européias no século 14 levou ao surgimento de um novo tipo de ferida de cura mais difícil, e Ambroise Paré, na Renascença reformulou seu tratamento. O avanço da química levou a descoberta de compostos de cloro e iodo que foram utilizados para limpeza do material e da pele nos séculos 18 e 19. Atualmente se pretende interferir na biologia molecular, abordando a síntese de substâncias envolvidas nos fenômenos cicatriciais 1,2.

A pele recobre toda a superfície do corpo e é o seu maior órgão. Continua-se com as membranas mucosas que revestem os sistemas digestório, respiratório e urogenital, nos locais onde estes se abrem para a superfície. É dividida em duas camadas distintas, a epiderme e a derme, firmemente unidas entre si. A epiderme é a camada mais externa, composta por três diferentes linhagens celulares: os queratinócitos, os melanócitos e as células de Langerhans. A derme é a camada mais profunda e é formada por tecido conjuntivo3,4.

A epiderme organiza-se em camadas e, a medida que as mais superficiais são eliminadas, as camadas mais profundas são restauradas por divisão celular. É constituída

Figura 1 – Histórico, detalhe de uma taça de Sosias (aprox. 50a.C.), que mostra Aquiles fazendo curativo nas feridas de Pátroclo, cena típica dos campos de batalha, onde os guerreiros tratavam mutuamente de suas feridas (Staatliche Museen, Berlim). Guillen DC et al. Historia del medicamento, fascículo 2, 1987.

por cinco camadas: germinativa, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. A camada germinativa é a mais profunda, e faz limite com a derme, e a camada córnea é a mais superficial. A camada córnea, constituída por células escamosas, cheias de queratina, proporciona proteção contra traumas físicos e químicos. As várias camadas de queratinócitos intimamente unidos uns aos outros, fornecem barreira contra a invasão de microorganismos e água. O pigmento melanina na epiderme, protege os tecidos subjacentes dos efeitos nocivos da luz ultravioleta4.

A derme é uma espessa camada de tecido conjuntivo que se estende da epiderme até o tecido subcutâneo. Nesta camada situam-se os anexos da pele, muitos vasos sangüíneos, vasos linfáticos e nervos. Pode ser dividida em camada papilar, mais externa, e camada reticular, mais interna. A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo fibroblastos e fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sangüíneos, particularmente neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos4.

Esta camada fornece uma base firme para a epiderme e para os anexos cutâneos. As fibras colágenas proporcionam grande força de tensão e as fibras elásticas dão flexibilidade a pele. Os plexos vasculares fornecem sangue para a epiderme, sem penetrá-la. O controle realizado pelo hipotálamo e pelas fibras nervosas simpáticas sobre o fluxo sangüíneo na derme proporcionam um mecanismo de termorregulação. As terminações nervosas sensoriais da derme mantém o indivíduo em contato com o meio ambiente4 .

Uma ferida é representada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou em menor extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico, mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica, que aciona as frentes de defesa orgânica para o contra ataque5.

Sua classificação constitui importante forma de sistematização, necessária para o processo de avaliação e registro. Assim, as feridas podem ser classificadas, de acordo com o tempo de reparação tissular, em agudas e crônicas. As feridas agudas, são originadas de cirurgias ou traumas e a reparação ocorre em tempo adequado, sem complicações. As feridas crônicas, são aquelas que não são reparadas em tempo esperado e apresentam complicações3.

Outra classificação, se refere às estruturas comprometidas, e consiste na descrição anatômica da profundidade da ferida. Este sistema é adotado para estadiar alguns tipos de feridas crônicas, como as úlceras por pressão e as queimaduras. O sistema de classificação por extensão do dano tissular completa o anterior. Engloba a ferida superficial (limitada à epiderme), ferida com perda parcial (limitada à epiderme e porção superior da derme) e a perda total (existe destruição da epiderme, derme, tecido subcutâneo, podendo invadir músculos, tendões e ossos) 3,6.

O processo de reparação tissular compreende dois mecanismos de restauração dos tecidos: a regeneração e a cicatrização.

A regeneração ocorre com reposição tissular "original". O trauma inicial gera uma resposta inflamatória aguda, manifesta através de edema e formação de exsudato seroso, rico em leucócitos, que cessa em menos de 24 horas. As células epidérmicas, das margens da ferida e das invaginações epidérmicas dos folículos pilosos e glândulas sudoríparas e sebáceas começam a proliferar e migrar no leito da ferida, ocluindo rapidamente sua superfície 2,3.

O processo de cicatrização de feridas é composto de uma série de estágios complexos, interdependentes e simultâneos, que são descritos em fases. Do ponto de vista morfológico, identificam-se três fases consecutivas, havendo um dinamismo com sobreposição entre elas3,5.

Fase inflamatória - imediatamente após a lesão há vasoconstrição por 5 a 10 minutos, inicialmente reflexa, propiciando o fechamento dos vasos lesados. Em seguida, as células endoteliais retraem-se e perdem suas conexões, aumentando a permeabilidade vascular e permitindo a passagem dos elementos sangüíneos para a ferida; plasma, eritrócitos e leucócitos através do fenômeno de diapedese. Esta vasodilatação com extravasamento de elementos para o exterior do vaso forma um exsudato, traduzido clinicamente por tumor, calor, rubor e dor, cuja intensidade correlaciona-se com o tipo e grau de agressão. Juntamente com todas estas alterações, que correspondem a resposta vascular, existe uma resposta celular. Algumas células são importantes nesta fase: os neutrófilos são responsáveis pela digestão de bactérias e tecidos desvitalizados e os monócitos transformam-se em macrófagos e auxiliam na fagocitose de bactérias e restos celulares. Após o trauma, são liberados mediadores celulares, os quais estimulam a elaboração de substâncias, que desenvolvem o fenômeno inflamatório (histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas e tromboxanes, linfocinas, interleucina 1 e 2). O fator de crescimento é liberado pelas células epidérmicas e plaquetas. Inúmeros fatores de crescimento e mediadores têm sido estudados e sua influência na cicatrização de feridas2.

Fase de Fibroplasia ou Proliferativa - Nesta fase ocorrem a reparação do tecido conjuntivo e do epitélio. Na reparação do tecido conjuntivo ocorre a formação do tecido de granulação, com proliferação endotelial e fibroblastos. O fibroblasto surge por volta do segundo e terceiro dia após o trauma, sendo uma célula fusiforme, com núcleo oval, de origem controversa. O fibrinogênio do exsudato inflamatório transforma-se em fibrina, formando uma rede, onde os fibroblastos depositam-se e passam a multiplicar-se e a secretar os componentes protéicos do tecido cicatricial. Concomitante a esta fibroplasia, ocorre intensa proliferação vascular. Este tecido formado por fibroblastos, substâncias produzidas por eles e vasos sangüíneos é denominado tecido de granulação, clinicamente apresentando-se com aspecto granuloso e avermelhado. O miofibroblasto é uma célula que está presente no tecido de granulação e confere capacidade contrátil, reduzindo a área cruenta e facilitando a epitelização. A atividade mitótica do fibroblasto praticamente desaparece em torno do 15º dia. Estes passam a secretar as proteínas presentes no tecido de granulação, produzindo componentes da substância fundamental e colágeno. A substância fundamental é formada por água, eletrólitos e glicosaminoglicanos, tem aspecto semelhante a um gel e está distribuído entre fibras do tecido conjuntivo. A formação do epitélio é outro fenômeno que ocorre na fase de fibroplasia. Esta epitelização faz-se pelo aumento de tamanho, da divisão e da migração das células da camada basal da epiderme por sobre a área de reparação do tecido conjuntivo subjacente. Nas feridas com perda total da derme, a epitelização se faz apenas das margens da mesma, pois não há anexos cutâneos remanescentes 2.

Fase de maturação - Nesta fase ocorrem dois eventos importantes: deposição, agrupamento e remodelação do colágeno e regressão endotelial. A remodelação do colágeno inicia-se na formação do tecido de granulação e mantém-se por meses após a reepitelização. As colagenases e outras proteases produzidas por macrófagos e células epidérmicas dão direção correta às fibras colágenas difusas. Há diminuição de todos elementos celulares, inclusive fibroblastos, bem como dos elementos do tecido conjuntivo. A regressão endotelial ocorre através da diminuição progressiva de vasos neoformados, clinicamente a cicatriz se torna menos espessa, passando de uma coloração rosada para esbranquiçada2.

A cicatrização de feridas pode ocorrer por primeira intenção, quando não há perda de tecido e as extremidades da pele ficam justapostas uma à outra, por segunda intenção, que ocorre em feridas onde houve perda de tecido e as extremidades da pele ficam distantes umas das outras, sendo necessário formação de tecido de granulação até que a contração e epitelização aconteçam, ou por terceira intenção, em que a ferida é deixada aberta por um determinado período, funcionando como cicatrização por segunda intenção, sendo suturada posteriormente, como cicatrização por primeira intenção. Este procedimento é empregado geralmente nas feridas cirúrgicas com infecção7,8,9.

Alguns fatores podem afetar o processo de reparação tissular, são chamados de sistêmicos e locais. Entre os fatores sistêmicos destaca-se: a idade, a imobilidade, o estado nutricional, doenças associadas e o uso de medicamentos contínuos, principalmente as drogas imunossupressoras. Esses fatores muitas vezes não podem ser eliminados, mas devem ser controlados. Os fatores locais são: a localização anatômica da ferida, a presença de infecção, tecido desvitalizado entre outros, e são fundamentais na escolha do tratamento local 3,6.

Idade: é um dos aspectos sistêmicos mais importantes, como co-fator de risco tanto para a lesão como para a sua manutenção, ao gerar um impacto no funcionamento de todos os sistemas fisiológicos corporais. A idade avançada está associada a uma série de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas e, muitas vezes, as doenças crônicas, que tornam o indivíduo mais suscetível ao trauma e à infecção3. Alguns estudos afirmam existir maior incidência de feridas crônicas em pacientes na faixa etária acima de 60 anos 10,1,12.

compõe todas as atividades celulares e funções fisiológicas3,13

Estado Nutricional: as proteínas são fundamentais para todos os aspectos da cicatrização. Desde a síntese de colágeno, proliferação epidérmica, neovascularização, etc. A vitamina C é essencial para a hidroxilação da lisina e prolina no processo de síntese de colágeno. É também importante para a produção de fibroblastos e integridade capilar. A vitamina A, é essencial à formação e manutenção da integridade do tecido epitelial. As vitaminas do complexo B são necessárias para a efetiva ligação cruzada entre as fibras colágenas, para função linfocitária e produção de anticorpos. Os oligoelementos como o zinco, ferro, cobre e manganês, são necessários para a formação do colágeno. A água é o mais importante nutriente, uma vez que corresponde a cerca de 5% do peso corporal e

Vascularização: A oxigenação e perfusão tissular são condições essenciais para a manutenção da integridade e sucesso na reparação tissular. Indivíduos portadores de insuficiência arterial ou venosa podem desenvolver ulcerações distais que tendem à cronificação. O fumo também é um componente importante na ocorrência da hipóxia, devido a ação vasoconstritora da nicotina 3,14,15 .

Condições Sistêmicas: uma das mais importantes é o diabetes mellitus, que se destaca pela redução na resposta inflamatória e gera maior risco de infecção. Além disso, a neuropatia reduz a percepção sensorial, aumentando o risco para desenvolvimento de lesões. A insuficiência renal interfere na manutenção da pressão arterial, equilíbrio hidroeletrolítico e processo de coagulação. Existem outras condições sistêmicas como doença reumatológica, hepática, neurológica, intestinal, hematológica, que por mecanismos diretos ou indiretos, influenciam negativamente no processo de reparação tissular ou predispõe o indivíduo a riscos maiores de desenvolvimento de lesões. Alguns tratamentos sistêmicos podem comprometer o processo de reparação tissular, tais como a radioterapia, quimioterapia, esteróides e drogas antiinflamatórias 3.

Infecção: A simples presença de bactérias não caracteriza a infecção, que deve ser diferenciada da colonização. A presença de infecção prolonga a fase inflamatória. A infecção é o maior inimigo da cura de uma ferida. Ao determinar maior destruição de tecidos e retardar o processo de reparação, aumenta a formação de tecido cicatricial, que poderá comprometer a função, a estética ou ambos16. Assim, as culturas devem estar indicadas não só quando há indícios clínicos de infecção local ou sistêmica, mas também em casos de comprometimento ósseo, e de feridas que não cicatrizam, apesar do tratamento adequado 3.

Fatores mecânicos: A pressão, fricção e cisalhamento são forças mecânicas que podem contribuir para romper a integridade tissular. Embora associadas às úlceras por pressão, podem estar relacionadas com as demais úlceras crônicas, especialmente as vasculogênicas ou neuropáticas2,6.

Presença de corpos estranhos: são massas anômalas presentes nos tecidos provenientes não só do exterior, como do próprio organismo. Como exemplo destaca-se os fragmentos de tecidos desvitalizados, materiais de sutura, acúmulo de sangue ou de linfa, entre outros. Os corpos estranhos podem ser eliminados, absorvidos ou retidos, constituindo-se sempre um fator irritante para os tecidos, favorecendo a infecção 16.

Linhas de tensão: Em 1948, Rubbin considerou as linhas de tensão da pele como decorrentes da atividade dos músculos subjacentes e em 1951, Kraissl as identificou como rugas naturais. Estas linhas são perpendiculares à direção da contração muscular, numa determinada região. As feridas, quando dispostas de acordo com as linhas de tensão da pele, situam-se nos pontos de maior repouso, processando-se a sua cicatrização nas melhores condições possíveis 16.

A definição de uma conduta terapêutica sofre influência direta da "história da ferida", ou seja, causa, tempo de existência, presença ou não de infecção. Além disso, deve ser avaliado a dor, edema, extensão e profundidade da lesão, as características do leito da ferida, características da pele ao redor e exsudato. A avaliação da ferida deve ser periódica, e é de fundamental importância acompanhar a evolução do processo cicatricial e a cobertura utilizada6,7. Segue abaixo um quadro indicador para avaliação de úlceras venosas e arteriais,15.

Indicador Venosa Arterial

Localização Terço inferior da perna / maléolo medial Dedos, pé, calcâneo/lateral da perna

Evolução Lenta Rápida

Profundidade leito, margens

Superficial, leito vermelho vivo, margens irregulares

Profundo, pálido, margens definidas

Tamanho Grande Pequena Exsudato Moderado, excessivo Mínimo

Edema Presente Ausente, ou presente devido estase

Dor Pouca ou moderada Extrema Pulsos Presente Diminuídos ou ausente

Figura 3-Realização de medidas da ferida com uso de régua

Embora a reparação tecidual seja um processo sistêmico, é necessário favorecer condições locais através de terapia tópica adequada para viabilizar o processo fisiológico. A terapia tópica de feridas é fundamentada em estudos científicos sobre a fisiologia de reparação tecidual, e norteado pelos seguintes princípios: remover tecidos necróticos e corpos estranhos do leito da ferida, identificar e eliminar processos infecciosos, obliterar espaços mortos, absorver o excesso de exsudato, manter o leito da ferida úmido, promover isolamento térmico e proteger a ferida de traumas e invasão bacteriana. A limpeza e cobertura caracterizam as etapas da terapia tópica 7,9,17.

Entre os diversos princípios da terapia tópica, a remoção não somente da necrose como também de corpos estranhos do leito da ferida constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a serem considerados no tratamento da ferida. De acordo com Yamada 17, enquanto limpeza refere-se ao uso de fluidos para, suavemente remover bactérias, fragmentos, exsudato, corpos estranhos, resíduos de agentes tópicos, o desbridamento consiste na remoção de tecidos necrosados aderidos ou de corpos estranhos do leito da ferida, usando técnicas mecânica e/ou química.

A limpeza da ferida deve ser realizada com uso de técnica e fluido que minimize trauma mecânico e químico. As soluções utilizadas devem ser, preferencialmente aquecidas para evitar a redução da temperatura no leito da ferida. Uma temperatura constante de 37 graus estimula a mitose durante a granulação e epitelização6,7,17,18. Dealey7 cita estudo19 que descreve aumento significativo na atividade mitótica em feridas cujo curativo mantinha a temperatura próxima da temperatura corporal.

A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) 18 preconiza o uso de irrigação suave da solução, em feridas granuladas e limpas, de maneira a não danificar o tecido neoformado. No Brasil, para essa irrigação é utilizado agulha de calibre 12 e seringa de 20ml, ou frasco de soro perfurado de diferentes maneiras. Em feridas profundas, estreitas ou com espaço morto, a limpeza é eficaz com o uso de um cateter conectado a uma seringa, o qual deve ser introduzido com cuidado no local, e irrigado. As soluções utilizadas variam, podendo ser água, solução fisiológica ou solução de papaína, desde que seja de qualidade e livre de contaminantes 3,17,20. Rodeheaver21 afirma que não existe

tempo de contato com a superfície da lesão

necessidade de uso de soluções isotônicas na limpeza de feridas em função do reduzido

É importante observar que a medida que a ferida cronifica, a eficácia da irrigação pode decrescer, já que as bactérias aprofundam-se e fixam-se nos tecidos, sendo necessário utilizar medidas mais agressivas, como desbridamento e antibióticoterapia. 3,21.

Santos3 ressalta os efeitos nocivos dos anti-sépticos em feridas, não só pela citotoxicidade, contribuindo para o retardo na cicatrização, como também por não consistir no mecanismo mais eficiente de reduzir a contagem bacteriana nas lesões.

As feridas crônicas como as úlceras de membros inferiores e por pressão, são colonizadas, e esta colonização não retarda o processo de cicatrização. Contudo, a presença de tecido necrótico predispõe à infecção22.

Figura 4 - Irrigação de solução fisiológica em ferida profunda com uso de catéter conectado a uma seringa

O desbridamento é o processo de remoção de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necróticos com o objetivo de limpeza, deixando em condições adequadas para a cicatrização 3,6,17.

Existem diversos métodos de desbridamento, cujas indicações, contra indicações, vantagens e desvantagens devem ser conhecidas para ser tomada a decisão mais adequada às necessidades do paciente. Destaca-se o desbridamento autolítico (processo que utiliza os próprios leucócitos e enzimas para a degradação do tecido necrótico, é seletivo, confortável, porém lento, e para que ele ocorra é necessário a manutenção do meio úmido); desbridamento enzimático ou químico (envolve a utilização de enzimas proteolíticas que estimulam a degradação do tecido desvitalizado, é seletivo e pouco agressivo; é necessário a manutenção do meio úmido); desbridamento mecânico (consiste na remoção dos tecidos desvitalizados com o uso da força física como na fricção com gazes ou esponja, ou remoção de gazes secas, porém previamente aderidas na lesão) e desbridamento cirúrgico / instrumental (realizado com tesoura ou lâmina de bisturi, dependendo da lesão e condições do paciente pode ser feita a beira do leito, ambulatório ou centro cirúrgico; é considerado o método mais eficaz por remover extensas áreas em curto tempo, pode ter complicações como dor ou sangramento) 3,17 .

A AHCPR18 recomenda que qualquer tecido necrótico observado durante a avaliação inicial ou subsequente deverá ser desbridada, desde que a intervenção seja consistente com os objetivos globais do tratamento e condições clínicas do paciente. Existem algumas situações em que não é recomendado o desbridamento de tecido desvitalizado, como em feridas isquêmicas com necrose seca. Estas necessitam que sua condição vascular seja melhorada antes de ser desbridada. Neste caso, a escara promove uma barreira contra infecção. Outra exceção se faz em pacientes fora de possibilidades terapêuticas que possuem úlceras com presença de escaras, que ao desbridar pode promover desconforto, dor, e devido as condições clínicas, não disporá de tempo e condições para a cicatrização17.

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