Tratamento fisioterapeutico de pós-operatório de menisco medial em paciente idoso: relato de caso

Tratamento fisioterapeutico de pós-operatório de menisco medial em paciente idoso:...

TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PÓS-OPERATÓRIO DE MENISCO MEDIAL EM PACIENTE IDOSO: RELATO DE CASO.

Darice A. Michelute*

Juliana J. Vidotto**

*Acadêmica de sétimo período do curso de graduação em fisioterapia

**Professor da disciplina prática de ortopedia sob a forma de estagio supervisionado em 2009 do curso de fisioterapia da UNIVALI

RESUMO:

A lesão meniscal é uma das patologias mais freqüentes do joelho, podendo ser classificada quanto à etiologia em três tipos: traumática - decorrente de um episódio traumático; degenerativa - decorrente da artrose do joelho; por fadiga - lesões de aparecimento súbito sem causa traumática evidente.¹ Ocorrem com mais freqüência em menisco medial no sexo feminino acima de 50 anos ². Segundo Peterson e Renstrom (2002) em grande parte dos casos de lesão meniscal são realizados menistectomia parcial ou total, sendo que ocorre retardo no retorno as atividades de vida diária quando o paciente trata-se de um idoso. PLAPER, 1995, diz que apesar do procedimento cirurgíco tratar-se de uma meniscectomia como um dos meios cirúrgicos que causam menor agressão a articulação, quando realizado em idoso também ocorre um certo retardo no retorno as atividades.

O presente artigo relata o caso de uma paciente sexo feminino, 62 anos iniciando o tratamento fisioterapêutico com aproximadamente um mês de pós operatório de meniscectomia artroscopica parcial em joelho direito. Foi realizada avaliação fisioterapeutica constando de anamnese,avaliação postural, inspeção, palpação, goniometria, perimetria e teste de força no inicio do atendimento e a mesma foi repetida 10 atendimentos depois demonstrando melhora significativa do caso. Sendo que ao procurar atendimento paciente relatava quadro algico intenso, marcha claudicante, edema em região lateral e medial de patela direita e redução de amplitude de movimento (ADM). Foram realizados alongamentos ativos e passivos, critoterapia, ultrasom, treino de marcha, entre outros.

PALAVRAS CHAVE: menisco, meniscectomia, pós operatório, fisioterapia.

INTRODUÇÃO:

O joelho é uma articulação intermediaria do membro inferior, trabalha essencialmente em compressão pela ação da gravidade. Quando esta em flexão, posição de instabilidade, o joelho esta sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos. (kapandji, 2003 )

Os meniscos são cartilagens presentes na articulação de certos ossos, como

no joelho e na articulação temporomandibular, com a finalidade de absorver o impacto mecânico sobre as extremidades ósseas.

No joelho existem dois meniscos, localizados sobre a tíbia. O mais interno é chamado de menisco medial e o mais externo, menisco lateral. Têm o formato de meia lua, com uma divisão em corno anterior, corpo e corno posterior. (GERMAIN, 2002)

Como cartilagem, apresentam poucos vasos sangüíneos, o que dificulta sua capacidade de regeneração, caso sofram alguma lesão.

Os meniscos tem como função: Absorção de choque e energia (distribuição de carga), proteger a cartilagem articular de cargas compressivas, lubrificação e distribuição do líquido sinovial; Estabilidade articular (aumenta área de contato periférica entre côndilos femorais e tibiais). Principalmente nos últimos graus de flexão e extensão. (KAPANDJI, 2003 )

As lesões de menisco são raras na infância, ocorrendo principalmente no final da adolescência, com pico na terceira e quarta décadas de vida. (CAMANHO, 2007)

Segundo Peterson e Renstrom (2002) O menisco pode apresentar vários tipos de lesões: rupturas parciais, totais e complexas. Além disso, a ruptura do menisco pode ocorrer sozinha ou associada à ruptura de ligamento.

Lesões meniscais são com freqüência causadas por impacto de torção no joelho. Em casos de rotação externa do pé e da porção inferior da perna em ralação ao fêmur, o menisco medial fica mais vulnerável, enquanto em rotação interna do pé a parte inferior da perna, o menisco lateral é mais facilmente lesado. Podem também ocorrer como resultado da hiperextensão ou hiperflexão do joelho. Em indivíduos mais idosos, esse tipo de lesão pode ocorrer durante um movimento normal do corpo, como fletir o joelho, em razão da diminuição da força decorrente de mudanças degenerativas.

A lesão meniscal é uma das patologias mais freqüentes do joelho, podendo ser classificada quanto à etiologia em três tipos: traumática - decorrente de um episódio traumático; degenerativa - decorrente da artrose do joelho; por fadiga - lesões de aparecimento súbito sem causa traumática evidente. (CAMANHO,2008) Acorrem com mais freqüência em menisco medial do sexo feminino acima de 50 anos (CAMANHO, 19997).

Em meniscectomias artroscópicas, é necessário fisioterapia em um pós operatório imediato, pois o proprio ato cirúrgico pode causar hipotonia do quadríceps, alterando a marcha e a realização das atividades de vida diária do paciente, sendo que muitos se privam de realizar movimentos com o joelho por medo, referindo um travamento da patela. ( HALLING, 1993)

Por tanto este relato tem como objetivo descrever o caso clinico de uma paciente idosa pós meniscectomia (30 dias) e sua evolução durante o tratamento fisioterapêutico.

OBJETIVODeste modo, neste estudo buscou-se avaliar os benefícios da fisioterapia em um paciente em pós-operatório de lesão de menisco medial. 

METODOLOGIA:

Paciente do sexo feminino, 62 anos, chega a clinica de fisioterapia encaminhada por ortopedista, com queixa de sensibilidade em um ponto da linha articular medial; dor na área da linha articular medial durante hiperextensão da articulação do joelho e dor na área da linha articular medial durante hiperflexão da articulação do joelho; claudicando e fazendo uso de crioterapia e analgésico (Tylenol) para redução de quadro algico, pós meniscectomia de joelho direito. Paciente foi esclarecido sobre os procedimentos experimentais, assinou um termo de consentimento aceitando a participação e a utilização dos resultados obtidos.

A fisioterapia atua nesse caso através de exercícios específicos que visam estabelecer o equilíbrio dinâmico da articulação do joelho. Dessa forma, são executados tomada de peso sobre a articulação e situações criadas a fim de promover a reeducação do equilíbrio recuperado do joelho (Lemos, 1992).

Foi realizada avaliação fisioterapêutica constando de: anamnese, onde paciente relata hábitos de vida, historia da doença atual e pregressa e sinais vitais.

Avaliação postural dividida em Vista anterior – valgismo de fêmur, hálux valgo, pés pronados, arco plantar caído, patelas rodados externamente, cabeça rodada à esquerda.Vista Posterior – ombro esquerdo mais elevado.Vista Lateral – cifose torácica aumentada, ombros rodados internamente, aumento da lordose cervical, aumento lordose lombar, calcâneo valgo.

Inspeção e palpação realizadas pelo fisioterapeuta observando sinais de inflamação, varizes, cicatrização entre outros, sendo observado - Varizes em MMII, bilateralmente, por toda a extensão dos membros;Sinais inflamatórios em joelho D (calor); - Presença de edema em joelho D;- Paciente deambula sem auxiliares; sem dissociação de cinturas; com olhar para o chão e contato do pé com o solo faz-se de uma só vez. Goniometria das articulação coxo femoral e de ambos os joelhos seguindo o livro Manual de goniometria de Amélia Pasqual Marques utilizando goniômetro da marca Carci, onde pode-se constatar redução de amplitude de movimento (ADM) em joelho e quadril de lado direito.

Perimetria com fita métrica comum, seguindo três pontos acima e abaixo da

referencia deixando 5 cm a cada ponto havendo diferença de aproximadamente 1,5 cm entre o membro inferior direito e esquerdo.

Teste de força avaliado segundo a escala de Kendall de quadríceps, isquiotibiais, adutores e abutores do quadril, flexores e extensores do joelho sendo que apenas quadríceps recebeu grau 3 em ambos os membros. Os outros grupos citados receberam 3 em membro infeiror esquerdo e 2 membro inferior direito.

Após termino da primeira avaliação montou-se conduta terapêutica composta de:

- Crioterapia 20 minutos 3 vezes ao dia.

- Ultrasom em pata ganso direita (semitendinoso, semimembranoso e bíceps da coxa) durante 6 minutos, por ter sido constatado inflamação do mesmo em ressonância magnética realizada durante o tratamento fisioterapêutico.

- Alongamento ativo de isquiostibiais e tríceps sural, em posição decúbito dorsal (DD), com auxilio de theraband; - Alongamento passivo de isquiostibiais e tríceps sural, em DD;- Alongamento ativo de quadríceps, em posição ortostática; - Alongamento passivo de quadríceps em Decúbito Lateral (DL);- Alongamento ativo de adutores do quadril, em posição ortostática;

- Alongamento passivo de adutores do quadril, em DD;- Alongamento passivo de abdutores do quadril, em DD;

De acordo com Lemos (1992), é importante readquirir a amplitude de movimento, assim como, a força, a resistência e a flexibilidade muscular; o que comprova a viabilidade dos exercícios de alongamento e fortalecimento muscular realizados no paciente estudado.- Mobilização patelar, bilateralmente, paciente em DD;

- Mobilização dos tornozelos, paciente em DD;

- Exercício isométrico para quadríceps, sentado, 2 séries de 5 repetições, sustentando o peso com extensão de joelho por 10 segundos;- Exercício isométrico para adutores do quadril com auxílio de uma bola entre os joelhos, em decúbito dorsal com flexão de quadril e joelhos. Paciente aperta a bola e segura por 10 segundos, 2 séries de 5 repetições;- Exercício isométrico para abdutores com auxilio de theratube, na mesmo posição do exercício anterior, paciente abduz e segura por 10 segundos em 2 séries de 5 repetições;

Kisner e Colby (1998), reforça que para recuperar ou melhorar o controle e a força da musculatura do joelho deve-se iniciar com exercícios isométricos de quadríceps e progredir para exercícios isotônicos de baixa intensidade.- Exercício isotônico para quadríceps, em DD, flexão de joelhos e quadril, em 3 séries de 10 repetições;

- Exercício isotônico para abdutores com auxilio de theratube, em DD com flexão de quadril e joelhos, 3 séries de 10 repetições;

- Exercício isotônico para adutores com auxilio de bola entre os joelhos, em DD com flexão de quadril e joelhos, 3 séries de 10 repetições;

- Exercício isotônico com flexão de quadril e joelhos seguidos de extensão, Em DD, paciente com pés em cima da bola suíça, 3 séries de 10 repetições.

- Exercício em degrau, posição ortostática, paciente coloca um pé em degrau e outro ao chão, flexiona os joelhos sem passá-los da linha do hálux e permanece nesta posição por 10 segundo em 3 séries de 5 repetições.

- Exercício ativo-assistido de dorsiflexão e plantiflexão dos tornozelos;

- Reeducação postural com comandos verbais em frente ao espelho;- Exercícios de propriocepção com bola suíça, cama elástica e tábua basculante;

Propriocepção é a aferência dada ao sistema nervoso central pelos diversos tipos de receptores sensoriais presentes em diferentes estruturas. Esses receptores estão presentes em cápsulasarticulares, ligamentos, tendões, músculos, fáscias musculares e pele. (Greve e Amatuzzi, 1999; Lemos, 1992; DeLisa e Gans, 2002)Na verdade, todo comando motor inicia-se do reconhecimento da situação atual do corpo, que envolve sensação de movimento (limiar de percepção de movimento) e posição (senso posicional), a partir da informação vinda dos receptores. Além disso, a aferência proprioceptiva dá ao sistema nervoso central a capacidade de monitorar o efeito de seus comandos, num mecanismo de retroalimentação, até que o movimento seja finalizado (Greve e Amatuzzi, 1999; Fonseca et. al, 2003).- Treino da marcha em barras paralelas e escada.

RESULTADOS:

Após dez atendimentos de 50 minutos cada ocorrendo duas vezes na semana, toda avaliação fisioterapeutica descrita acima foi repetida, sendo confirmado através de Inspeção e palpação redução dos sinais inflamatórios e quadro álgico, melhora da deambulação ocorrendo dissociação de cintura porém ainda realização o apoio com todo o pé. Ganho de ADM nas articulações de ambos os joelhos e quadril de em media 10 a 15 graus.

Redução de 5 cm em relação a perimetria de joelho sendo comprovado redução de edema. Teste de força avaliado segundo a escala de Kendall de quadríceps, isquiotibiais, adutores e abutores do quadril, flexores e extensores do joelho sendo que quadríceps recebeu grau 4 em ambos os membros. Os outros grupos citados receberam 3 em membro inferior esquerdo e 3 membro inferior direito, havendo também ganho de força.

Como os resultados foram considerados satisfatórios a conduta acima continuou a ser realizada dando maior ênfase ao treino de marcha,

conscientização corporal e propriocepção, os exercícios isométricos passaram a ser realizados com a utilização de carga ( caneleira de 1 kg).

CONCLUSÃO:

Perante os resultados obtidos neste estudo e levando em consideração a literatura descrita, concluiu-se que a fisioterapia alcançou o resultado esperado em 20 sessões. Mas para um resultado mais fidedigno, sugere-se realização de novo estudo de caso com um número maior de pacientes, pois assim, torna-se possível comparar os dados adquiridos, e com isso estabelecer critérios estatísticos.

Referências Bibliográficas:

KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular – Miembro inferior. 5 ed. Espana. Maloine, 1999.

PETERSON, Lars; RENSTROM, Per. Lesões do esporte: Prevenção e tratamento. 3 ed. São Paulo. Manole, 2002

PLAPER, Pérola G. Reabilitação do joelho. 1995z

1 CAMANHO GL. Lesão meniscal no paciente idoso. Rev Hosp Clin Fac Med Univ Sao Paulo. 1997;52(3):127-31.

2 CAMANHO, G L; Dor aguda no joelho do paciente idoso. Rev. bras. ortop. vol.43 no.9 São Paulo Sept. 2008

HALLING, A.H., HOWARD, M.E. & Cawley, P.W.: Rehabilitation of anterior

cruciate ligament injuries. Clin Sports Med 12: 329-348, 1993.

GREVE, J. M. e AMATUZZI, M. M. Medicina de Reabilitação Aplicada à Ortopedia e Traumatologia. 1. ed. São Paulo: Manole, 1999, p.766.KISNER, C. e COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos, fundamentos e técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998, p. 415 e 416.

LEMOS, J. C. Exercícios Proprioceptivos em Lesões de Joelho. Fisioterapia em Movimento, 5(1):53-60, 1992.

DELISA. J. A. e GANS, B. M. Tratado de Medicina de Reabilitação, princípios e prática. 3. ed., vol. 1. São Paulo: Manole, 2000.

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